Les députés au chevet de l'hôpital. La commission d'enquête sur les difficultés d'accès aux soins, mène ses premières auditions. Elle entend Agnès Buzyn, ancienne ministre de la Santé, conseillère maîtresse à la cour des Comptes, et Marisol Touraine, ex-ministre des Affaires sociales. Manque de médecins, fermetures de lits, déserts médicaux, la représentation nationale tente de comprendre les raisons de la crise grave qui touche l'hôpital public. Initiateurs de cette commission d'enquête, les députés Liot font le constat sans appel d'une crise grave et persistante, quatre ans après le Covid, évoquant « un délitement continu des services hospitaliers, qui éloignent de plus en plus nos concitoyens d'un accès aux soins de qualité ». Retrouvez ces auditions en intégralité sur LCP Assemblée nationale.
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00:00:00 Notre commission d'enquête sur les difficultés d'accès aux soins à l'hôpital public,
00:00:03 qui a auditionné la semaine dernière M. Xavier Bertrand,
00:00:07 poursuit aujourd'hui ses travaux avec deux auditions et une table ronde.
00:00:11 Ses travaux sont retransmis sur le site internet de l'Assemblée nationale.
00:00:16 J'informe également nos collègues qui participeraient par visioconférence
00:00:21 que leurs interventions seront visibles et retransmises de la même manière.
00:00:26 Je salue en votre nom à tous Mme Agnès Buzyn, professeure des universités,
00:00:32 conseillère maître à la Cour des comptes et ministre des Solidarités et de la Santé entre 2017 et 2020.
00:00:39 Je rappelle que vous êtes notamment à l'origine en 2017 d'un plan d'action contre les déserts médicaux,
00:00:45 déployé selon plusieurs axes ayant trait au renforcement de l'offre de soins dans les territoires,
00:00:51 à une meilleure organisation des professionnels de santé
00:00:55 ou au renforcement de la télémédecine.
00:00:58 L'hôpital public est, vous le savez, dans une situation extrêmement difficile depuis plusieurs années.
00:01:04 Nos concitoyens, notamment ceux qui vivent dans des territoires pérurbains ou ruraux,
00:01:09 peinent à accéder aux soins et ces difficultés d'accès en préventif ou en curatif
00:01:15 représentent pour eux autant de pertes de chances potentielles.
00:01:19 La situation actuelle est le fruit d'une sédimentation de décisions et de choix.
00:01:24 Certains opportuns et d'autres moins judicieux.
00:01:28 Et vous avez été l'un des acteurs de cette chaîne de décisions et de choix.
00:01:33 C'est à ce titre que la commission d'enquête a souhaité vous entendre aujourd'hui.
00:01:37 Avant de laisser la parole à notre rapporteur, et à moins que vous ne souhaitiez développer un propos liminaire,
00:01:43 dont je vous demanderai alors qu'il soit bref, de manière à laisser le maximum de temps en question aux échanges,
00:01:50 je vous rappelle que l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958,
00:01:57 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires,
00:02:00 impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de déposer sous le sceau du serment,
00:02:06 c'est-à-dire de prêter serment, de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
00:02:10 Je vous invite donc, madame la ministre, à lever la main droite et à dire « je le jure » après avoir activé votre micro.
00:02:16 Je le jure.
00:02:18 Madame la ministre, monsieur le rapporteur, vous avez la parole.
00:02:22 On va laisser madame la ministre exprimer, vous avez 5-10 minutes, et puis après monsieur le rapporteur prendra la suite. Merci.
00:02:29 Merci madame la présidente, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés.
00:02:33 Merci de me donner l'occasion de parler devant vous.
00:02:35 Effectivement, j'ai préparé un petit topo liminaire de moins de 10 minutes, je pense, et peut-être vous dire d'où je parle.
00:02:41 Évidemment, vous m'invitez en tant qu'ancienne ministre de la Santé,
00:02:44 mais auparavant j'ai exercé 30 ans à l'hôpital public, que j'ai quitté en 2017 en devenant ministre.
00:02:51 J'ai occupé plusieurs postes dans le champ de la santé, notamment présidente de l'Institut national du cancer, où j'ai rédigé le troisième plan cancer.
00:03:00 J'ai présidé la haute autorité de santé.
00:03:02 Et puis, plus récemment, j'ai été auprès du directeur général de l'OMS en charge du multilatéralisme.
00:03:10 Et donc, mes propos ont peut-être une vision, au-delà de mon ministère, une vision plus historique et internationale que la plupart des acteurs.
00:03:22 Je voudrais, avant de commencer, combattre quelques idées reçues qui sont bien ancrées et qui pourtant méritent d'être rappelées.
00:03:29 Ce que nous vivons aujourd'hui n'est pas une crise du système de santé.
00:03:33 Contrairement à ce qu'on entend partout, c'est une transformation en profondeur du système de santé.
00:03:37 Cette transformation a lieu dans tous les pays du monde.
00:03:40 Elle est liée aux changements démographiques, aux défis sociaux, épidémiologiques qui s'offrent à tous les acteurs du champ de la santé mondial.
00:03:51 Et c'est notamment particulièrement vrai et sensible dans les pays occidentaux, où les systèmes de santé de l'après-guerre ont été très hospitalo-centrés.
00:04:00 Et donc méritent une transition en profondeur vers plus de soins de proximité, ce qui n'était pas le cas dans les années 50-60.
00:04:09 Deuxième, peut-être contre-vérité, enfin, en tous les cas, vérité qu'il faut rappeler, c'est que l'état de santé d'une population est avant tout lié à son mode de vie.
00:04:19 Ce qu'on appelle les déterminants de santé.
00:04:21 Le système de soins, et notamment l'hôpital, arrive, je dirais, en bout de chaîne et quelque part à la marge par rapport à l'état de santé moyenne d'une population.
00:04:29 Ça, c'est démontré par la Banque mondiale, par l'OMS.
00:04:32 Et c'est la raison pour laquelle, en termes d'investissement de long terme, il convient de renforcer avant tout nos politiques de prévention et de promotion de la santé.
00:04:41 Troisième évidence, et vous la connaissez, le système de santé a une immense inertie en termes de pilotage, qui nécessite une forte capacité d'anticipation de l'ordre de 20 ou 30 ans.
00:04:54 C'est lié à la longueur des études de médecine, c'est lié à la durée de vie de nos structures hospitalières, qui durent entre 70 et 150 ans.
00:05:01 Et en réalité, quand vous réformez l'offre de soins, vous êtes face à des structures immobiles, très compliquées à transformer et à des étudiants qui sont promis à devenir des professionnels, mais dans un horizon de 10-12 ans.
00:05:16 Et donc c'est un pilotage qui est assez lent, je dirais un peu comme un gros paquebot.
00:05:24 Autre évidence, c'est qu'il faut trouver un équilibre entre la qualité des soins, qui est liée à la pratique des professionnels et à la qualité et à la taille critique des plateaux techniques, et l'accès aux soins sur les territoires.
00:05:37 Et en fait, qualité et accès ne vont pas toujours de pair.
00:05:41 Et donc il faut trouver cet équilibre pour assurer des soins de qualité partout, et c'est ce que veulent les ministres de la Santé.
00:05:48 On peut pour cela s'inspirer des pays qui ont les mêmes problèmes géographiques et d'hétérogénéité de répartition des populations.
00:05:56 Je pense notamment aux pays nordiques, qui ont des territoires très étendus.
00:06:00 Je pense à l'Australie, au Canada, qui ont des répartitions de la population très hétérogène et avec lesquelles nous travaillons régulièrement pour comprendre ce qui marche chez eux.
00:06:11 Enfin, hôpitaux et médecine de ville sont intimement liés.
00:06:14 Aucune réforme ne peut toucher à un secteur sans impacter l'autre, et pour des raisons qui sont liées au financement, je vais y arriver, et à l'organisation des parcours.
00:06:24 Enfin, et pour terminer sur ce panorama, les territoires restituent des réalités très différentes en termes de besoins et d'offres de soins.
00:06:32 Et c'est aussi vrai des structures hospitalières qui ont fait des difficultés très variables d'un établissement à l'autre.
00:06:39 C'est la raison pour laquelle il n'y a pas de solution unique, mais des solutions adaptées et différenciées par territoire.
00:06:46 Et c'est aussi la raison pour laquelle les ARS ont été créées, afin d'éviter un pilotage trop centralisé et déconnecté des réalités de terrain.
00:06:54 Alors, je voudrais rappeler pour ceux qui nous écoutent ce que nous accordons budgétairement au système de soins en France.
00:07:02 Lorsque j'étais ministre, le budget de la santé était de l'ordre de 200 milliards d'euros.
00:07:06 Il est actuellement supérieur à 250 milliards d'euros, soit 11,9% du PIB.
00:07:12 En 2022, nous étions le troisième pays de l'OCDE en termes de dépenses de santé, après les États-Unis et l'Allemagne.
00:07:19 Selon les indicateurs, on peut être quatrième ou cinquième.
00:07:22 La moyenne des pays occidentaux consacre 11% du PIB à la santé.
00:07:31 Et dans l'OCDE, c'est plutôt 8%.
00:07:33 Donc, nous sommes au-dessus de la moyenne européenne et de l'OCDE.
00:07:38 La question n'est pas forcément la question du budget global, mais plutôt de l'efficience de notre système.
00:07:47 Autre chose qu'il faut savoir, c'est que partout dans le monde, les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB des pays.
00:07:54 En moyenne, les dépenses de santé augmentent de 4% par an partout.
00:07:58 C'est lié au vieillissement de la population.
00:08:00 Et quand vous gagnez 20 ans de durée de vie moyenne en deux générations, vous avez des gens qui ont des maladies chroniques
00:08:06 et donc qui coûtent beaucoup plus cher au système de santé et à notre capacité de financement.
00:08:13 Et en réalité, peu de pays aujourd'hui ont des croissances de l'ordre de 4%.
00:08:17 Et donc, c'est ce qui crée la tension que l'on ressent entre le budget que nous donnons à la santé
00:08:25 et les besoins exprimés du fait du vieillissement de la population.
00:08:33 Donc, la question qui se pose, c'est est-ce qu'il faut mettre toujours plus d'argent et plus d'argent que ne nous permet notre croissance
00:08:42 au risque de voir la part des dépenses de santé augmenter à 12, 13 ou 17%, voire 20% comme les Etats-Unis aujourd'hui
00:08:50 et au détriment d'autres secteurs, où est-ce qu'on essaye de rester autour de 11,9 ou 12% de notre PIB ?
00:08:56 Et donc, dans ce cas-là, forcément, alors que les besoins augmentent de 4% par an, vous allez créer des contraintes.
00:09:02 Et donc, vous devez trouver des gains d'efficience du système.
00:09:06 Les dépenses de santé, vous le savez, sont votées chaque année dans une enveloppe fermée qui couvre les soins de ville et l'hôpital.
00:09:13 L'enveloppe de ville, en fait, elle est difficilement maîtrisable.
00:09:15 En fait, elle n'est pas du tout à la main des pouvoirs publics.
00:09:17 Elle comprend les arrêts de travail, les transports, les prescriptions médicales, le nombre d'actes infirmiers, médicaux.
00:09:23 Et en réalité, vous ne maîtrisez pas les dépenses de vie.
00:09:25 Donc, quand elles augmentent trop, la contrainte porte essentiellement sur les tarifs hospitaliers.
00:09:31 Et c'est ce qui s'est passé pendant des années.
00:09:35 On a régulé, du fait de l'augmentation des dépenses qu'on appelle de ville, qui sont très très larges,
00:09:40 on a régulé les tarifs hospitaliers.
00:09:42 Et c'est ce qui a creusé la dette des hôpitaux et a réduit leur capacité d'investissement dans les 15-20 dernières années.
00:09:50 Pendant de très nombreuses années en plus, l'ONDAM a été contraint avec une augmentation qui n'était pas au-delà de 2%.
00:09:57 Je dirais que les 15 dernières années, l'ONDAM variait entre 1,5...
00:10:02 L'augmentation de l'ONDAM chaque année variait entre 1,5 et 2,5%, mais plutôt en dessous de 2%.
00:10:08 Ce qui a contribué à réduire la dette de la Sécurité sociale, parce qu'on a réussi à faire des économies,
00:10:14 mais en fait au prix d'une dette qui a été transférée aux hôpitaux,
00:10:18 qui sont des établissements autonomes parce que leurs tarifs ont été baissés et qu'ils se sont endettés.
00:10:23 C'est pour éviter ce cercle vicieux infernal et pour redonner de la marge aux hôpitaux
00:10:28 que j'ai souhaité opérer une réforme holistique du système de santé qu'on appelle Ma Santé 2022,
00:10:32 qui avait été votée à une large majorité en 2019.
00:10:36 Mais malheureusement, la mise en œuvre de la réforme a été totalement arrêtée à cause de l'arrivée du Covid en 2020.
00:10:43 Mais aujourd'hui, aucun des grands principes de Ma Santé 2022 n'est remis en cause.
00:10:48 Au-delà des ressources financières, on ne peut pas comprendre les difficultés que nous traversons
00:10:53 sans réaliser que le problème principal du système de santé est celui des ressources humaines.
00:10:57 Les causes sont cumulatives.
00:10:59 Évidemment, le numerus clausus, mis en place dans les années 1970,
00:11:04 à la demande des médecins qui étaient en grand nombre et qui voyaient leurs revenus diminuer.
00:11:10 Cela a rangé également l'assurance maladie qui, de ce fait, voyait le nombre d'actes diminuer.
00:11:15 Mais on s'est retrouvés à former moins de 4000 médecins dans les années 1990.
00:11:20 Et on a augmenté très progressivement le numerus clausus dans les années 2000,
00:11:25 mais insuffisamment pour éviter ce que nous vivons maintenant.
00:11:31 C'est ce qu'on appelle l'effet Falaise.
00:11:33 L'effet Falaise, c'est tous les médecins qui ont été formés dans les années 68-70
00:11:38 qui partent à la retraite brutalement depuis 2015, avec un vrai croisement des courbes.
00:11:43 C'est-à-dire que nous n'avons pas formé suffisamment de médecins dans les années 1990-2000
00:11:48 pour compenser le départ à la retraite brutal.
00:11:51 C'est pour cela que depuis 2015, on a cette sensation de déserts médicaux
00:11:56 qui s'accentue de façon très importante.
00:11:59 Par ailleurs, il existe une pénurie mondiale de soignants.
00:12:04 L'OMS évalue aujourd'hui à 15 millions le nombre de soignants manquants dans le monde.
00:12:08 Cela devrait atteindre 18 millions de soignants manquants à l'horizon 2030.
00:12:13 Par exemple, il manque 40 000 infirmières en Californie.
00:12:16 Les Américains évaluent à plus d'un million d'infirmières à former dans les 5 années qui viennent
00:12:23 pour que les USA réduisent leur propre déficit et arrêtent d'aspirer des infirmières des autres pays.
00:12:29 Et ça, c'est lié à une consommation de soins qui est augmentée partout dans le monde,
00:12:33 lié au vieillissement de la population mondiale, au doublement de la population mondiale,
00:12:37 au fait que de plus en plus de gens ont des maladies chroniques,
00:12:39 au fait que 3 milliards de personnes sont sorties de l'extrême pauvreté et consomment des soins.
00:12:44 Et donc, en fait, personne dans le monde n'a anticipé dans les années 80-90
00:12:51 ce changement démographique, ce changement épidémiologique,
00:12:54 le doublement de la population mondiale,
00:12:56 et personne n'a doublé ou triplé le nombre de soignants à former dans ces années-là
00:13:01 et qui nous auraient été utiles aujourd'hui.
00:13:04 Enfin, le temps médical disponible se réduit en parallèle
00:13:10 en raison de la modification du rapport au travail des jeunes générations
00:13:13 qui veulent mieux concilier la vie professionnelle et la vie familiale.
00:13:17 Et donc, nous avons aujourd'hui des soignants qui, en termes de temps médical,
00:13:22 même s'ils travaillent plus que la moyenne des Français,
00:13:25 travaillent tout de même moins que les médecins des années 80.
00:13:28 Donc, en réalité, il faudrait arrêter de parler du nombre de médecins,
00:13:31 mais il faudrait parler du temps médical disponible qui, lui, va rester en tension,
00:13:35 même si le nombre de médecins re-augmente.
00:13:38 Je dirais que cette difficulté s'est accentuée avec le Covid,
00:13:43 parce que le Covid a fait découvrir aux jeunes générations le télétravail
00:13:48 et que le métier de soignant est un métier à la personne, en présentiel,
00:13:53 et que de moins en moins de jeunes veulent aujourd'hui
00:13:56 les contraintes liées au travail de nuit ou de week-end.
00:14:00 Et c'est quelque chose qui favorise les difficultés de recrutement
00:14:04 que nous avons aujourd'hui dans tous les métiers d'aide à la personne.
00:14:07 Alors, pour vraiment finir, pour l'ensemble de ces raisons,
00:14:13 mon objectif en arrivant était de conduire une réforme d'ampleur du système de santé
00:14:17 avec des grands principes fondateurs,
00:14:19 que l'exercice devait être coordonné et pluriprofessionnel,
00:14:23 pour qu'il soit plus adapté au parcours complexe et aux personnes âgées polypathologiques.
00:14:28 J'ai, dans Ma Santé 2022, affirmé la place du numérique comme un outil indispensable.
00:14:33 J'ai réorganisé l'offre hospitalière sur le territoire.
00:14:36 Avec la gradation des soins, on y reviendra.
00:14:38 Nous avons adapté la formation pour accueillir des jeunes de tous les territoires et de tous les milieux.
00:14:43 Nous avons acté d'une réforme du financement pour prendre en compte
00:14:47 la qualité des soins et des financements au parcours
00:14:50 et pour nous attaquer à la non-pertinence des actes.
00:14:53 Nous avons créé des professions intermédiaires, donc j'en reparlerai.
00:14:57 Pour cette réforme, nous avons mené une concertation d'un an, en 2018,
00:15:02 avec des professionnels, des élus locaux, des syndicats, des parlementaires, des associations de patients.
00:15:07 C'est ce qui a abouti à la loi d'organisation et de transformation du système de santé votée en juin 2019.
00:15:12 L'objectif était de faire émerger des organisations de professionnels de santé plus efficaces,
00:15:17 mieux territorialisées, les maisons de santé, les centres de santé, les CPTS,
00:15:21 qui épargneraient du temps médical en favorisant des coopérations entre professionnels,
00:15:26 en renforçant le rôle en santé publique des pharmaciens,
00:15:29 en créant une profession intermédiaire comme des infirmiers de pratique avancée,
00:15:33 en remboursant les actes de télémédecine, en gradant les soins sur les territoires
00:15:38 afin de repositionner les activités spécialisées dans des hôpitaux de recours,
00:15:42 donnant ainsi de nouvelles missions pour les hôpitaux de proximité.
00:15:45 J'ai également porté la question fondamentale de la pertinence des soins,
00:15:49 parce que c'est une façon de gagner en efficience,
00:15:52 en essayant de progressivement sortir de la tarification à l'acte pour les professionnels libéraux
00:15:57 ou à l'activité pour les hôpitaux,
00:15:59 qui est purement quantitative vers une tarification forfaitaire
00:16:03 autour de parcours de soins coordonnés et évalués sur leur qualité.
00:16:07 En parallèle, j'ai refusé de réduire les tarifs dès le PLFSS 2018.
00:16:12 J'ai systématiquement rendu aux hôpitaux la totalité de la réserve prudentielle.
00:16:17 En janvier 2020, j'ai signé avec toutes les fédérations hospitalières...
00:16:21 Madame la ministre ?
00:16:22 J'ai fini.
00:16:23 Ah, d'accord, je suis désolée.
00:16:24 J'ai eu une rescat de 4 lignes, un engagement pluriannuel sur les tarifs
00:16:27 pour que les établissements de santé gagnent en lisibilité budgétaire.
00:16:30 J'ai présenté un plan d'investissement pour l'hôpital en novembre 2019,
00:16:35 un plan de refondation des urgences en septembre 2019.
00:16:38 Et je pense qu'aujourd'hui, l'urgence est de mettre en œuvre toutes ces réformes,
00:16:42 parce que le Covid a considérablement retardé la réorganisation de notre système de santé.
00:16:49 Je m'arrêterai là.
00:16:50 Merci à vous, madame la ministre.
00:16:51 Monsieur le rapporteur.
00:16:53 Merci, madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues.
00:16:58 Trois questions pour commencer très rapide.
00:17:01 Dans différentes déclarations que vous avez pu faire, vous parliez de la T2A.
00:17:06 Et à quel point vous en étiez scandalisé en tant que professionnel avant d'être ministre de la Santé ?
00:17:14 J'aimerais que vous nous expliquiez pourquoi, pendant les trois années où vous étiez ministre de la Santé,
00:17:20 vous n'aviez pas revu complètement justement ce système de tarification à l'acte,
00:17:24 s'il vous semblait si inapproprié quand vous étiez professionnel.
00:17:29 Deuxième question, le numerus clausus.
00:17:32 On a un vrai problème sur le numerus clausus.
00:17:35 On voit l'évolution du nombre de diplômés en médecine.
00:17:41 Néanmoins, on voit que celui-ci est insuffisant.
00:17:45 Et malgré la transformation du numerus clausus en numerus apertus,
00:17:48 on se rend compte que ce n'est pas suffisant et qu'il faudrait, en fin de compte, qu'on diplôme,
00:17:54 qu'on ait beaucoup plus d'étudiants en faculté de médecine, la demande étant beaucoup plus forte que l'offre.
00:18:03 Ma dernière question, c'est sur la direction des hôpitaux.
00:18:07 Vous aviez dit qu'il y avait certains mandats, un fort pouvoir de lobbying auprès des élus,
00:18:14 en parlant de certains chefs de service, mais qu'au vu des réformes qui avaient été faites,
00:18:18 on était allé à une autre extrémité où on avait déclassé le corps médical,
00:18:22 qui, je vous cite, a perdu la capacité à s'impliquer dans les décisions de l'hôpital.
00:18:27 Qu'avez-vous fait en tant que ministre ?
00:18:29 Que faudrait-il faire pour que, justement, cette partie entre direction de l'hôpital,
00:18:34 entre présidence de CME qui représente les médecins, entre président de conseil de surveillance qui représente ce corps élu,
00:18:44 il y ait une vraie harmonie, que tout le monde se sente impliqué dans les décisions
00:18:48 et qu'on ait une vraie organisation qui donne des résultats, ce qui n'est pas vrai aujourd'hui ?
00:18:54 Merci, monsieur le rapporteur.
00:18:57 D'abord sur la T2A.
00:18:59 Marisol Touraine, en arrivant, avait également voulu mettre en œuvre une réforme de la T2A.
00:19:04 Elle avait créé un comité qui s'appelait le Coretta, commission de révision de la tarification de l'activité.
00:19:10 J'en faisais partie quand j'étais à l'INCA.
00:19:12 J'ai vu la difficulté de trouver des bons indicateurs pour financer correctement les parcours, etc.
00:19:19 On avait beaucoup travaillé sur la cancérologie.
00:19:21 Au bout de cinq ans, ce Coretta n'avait rien produit.
00:19:25 Quand je suis arrivée, j'ai créé une mission dédiée à la tarification auprès de moi,
00:19:31 faite de professionnels, de directeurs d'hôpitaux, d'économistes, etc.
00:19:34 Nous avons réussi à modifier deux activités.
00:19:40 Nous avons complètement remodelé la tarification de la psychiatrie, notamment publique.
00:19:46 Nous avons totalement modifié la tarification des urgences,
00:19:51 de façon à ce qu'il n'y ait pas un bénéfice pour les urgences à garder quelqu'un sur un brancard la nuit.
00:19:56 Quand je suis arrivée, c'était malheureusement très pervers comme tarification.
00:20:02 Il y a quand même deux secteurs qui ont changé.
00:20:05 J'ai mis en place l'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018.
00:20:11 L'article 51 vise à ce que tous les territoires puissent proposer des projets de tarification au parcours
00:20:17 qui dérogent à la tarification habituelle, de façon à faire des expérimentations de terrain
00:20:21 et modifier progressivement la façon dont nous rémunérons à la fois les hôpitaux,
00:20:26 mais aussi les professionnels libéraux.
00:20:29 Cet article 51 a mis du temps à démarrer,
00:20:33 mais aujourd'hui je crois qu'il y a plus de 200 projets sur le territoire
00:20:36 avec des résultats extrêmement intéressants.
00:20:38 Il faudrait demander à la mission qui s'en occupe quelles sont les pistes d'amélioration.
00:20:44 Enfin, dans les hôpitaux, la loi de 2019 prévoyait de transformer un certain nombre d'hôpitaux en hôpitaux de proximité
00:20:52 pour mettre les plateaux techniques de haute technicité dans des hôpitaux de recours
00:20:56 et garantir une vraie couverture populationnelle de gériatrie, de médecine interne dans ces hôpitaux de proximité.
00:21:03 Il était prévu que les hôpitaux de proximité aient une tarification totalement déconnectée de la T2A.
00:21:09 Alors pourquoi on ne supprime pas complètement la T2A ?
00:21:11 C'est très simple, c'est parce que la T2A est liée au codage et que si vous arrêtez de coder les actes,
00:21:18 c'est-à-dire que si les médecins ou les hôpitaux ne sont pas du tout rémunérés à l'acte,
00:21:27 à ce moment-là vous n'avez plus aucune vision des activités hospitalières.
00:21:31 Vous ne savez pas s'il y a des dérives de pratiques,
00:21:33 vous ne savez pas si tout d'un coup la chirurgie bariatrique explose par rapport à la chirurgie hôpitalement.
00:21:39 En réalité il y a une connexion extrêmement forte entre tarification et codification des activités hospitalières.
00:21:46 Et donc si vous voulez piloter un système, il faut aussi savoir ce qui se passe sur les territoires en termes d'actes,
00:21:51 d'accès en fait à des praticiens.
00:21:55 Et donc il faut garder un peu de T2A, aussi pour motiver les professionnels,
00:22:00 sinon on revient à la tarification globale qui était totalement déprimante pour ceux qui travaillaient beaucoup,
00:22:07 puisque ceux qui ne travaillaient pas avaient exactement leur même budget chaque année à louer de façon automatique.
00:22:13 Donc moi je pense qu'il faut des tarifications très diversifiées.
00:22:19 A été créé l'IFAC, qui était la tarification à la qualité en 2016.
00:22:27 Moi je l'ai considérablement augmentée, c'était autour de 400 millions d'euros de tarification IFAC en 2020, il me semble,
00:22:35 et ça avait vocation à monter à 2 milliards d'euros.
00:22:38 Donc l'idée c'était de trouver des bons indicateurs de qualité, de pertinence des parcours au sein de l'hôpital,
00:22:43 pour apporter une grande part de tarification à la qualité et à la pertinence des soins.
00:22:49 Donc voilà, on a mis des choses en place, mais il ne faut pas imaginer qu'on puisse supprimer la T2A,
00:22:54 je pense que ce serait une erreur. Il faut réduire sa part considérablement,
00:22:58 et avoir des tarifications globales, par exemple grâce aux MIG, aux missions d'intérêt général,
00:23:04 par exemple si vous avez des populations particulièrement précaires, etc.
00:23:08 Donc il faut vraiment adapter la tarification à chaque bassin de vie et aux besoins de la population.
00:23:17 Deuxième question, le numerus clausus, je l'ai supprimé en 2019 par la loi,
00:23:25 il avait été déjà pas mal augmenté, quand je suis arrivée on était autour de 9000 étudiants par an,
00:23:29 l'idée c'était de monter à 12-13 000. Le problème que j'ai eu, c'est que les doyens des facultés de médecine,
00:23:36 et notamment à Paris, étaient très opposés à la réforme,
00:23:41 considérant qu'ils n'avaient pas les moyens de former plus d'étudiants,
00:23:44 ce qui est vrai c'est qu'il faut des formateurs, il faut des places de stage.
00:23:47 Donc vous savez que les universités sont autonomes, c'est elles qui décident du nombre,
00:23:52 et donc c'est plus le ministre qui peut fixer avec le numerus apertus.
00:23:56 Donc vous pouvez dire qu'il n'y a pas de limite, mais si les universités ne veulent pas ouvrir les places,
00:24:02 et bien vous êtes un peu bloqués. C'est moins vrai en province,
00:24:06 c'est pour ça qu'on a démultiplié les lieux de stage, notamment en médecine de ville,
00:24:12 pour faire en sorte que tous les étudiants ne se retrouvent pas à l'hôpital à être 15 autour du lit d'un patient.
00:24:19 Je crois que les doyens voulaient surtout des moyens financiers supplémentaires du côté du messerie,
00:24:25 mais je n'ai pas assisté aux négociations, parce que je suis malheureusement partie en 2020,
00:24:29 donc je ne sais pas comment la réforme a été mise en œuvre.
00:24:32 Troisième question sur la gouvernance de l'hôpital.
00:24:36 J'avais lancé une mission qui avait été donnée à Olivier Clarisse, président de CME de Lyon,
00:24:42 pour qu'il fasse des propositions. Malheureusement je suis partie avant d'avoir vu le rapport,
00:24:48 mais je pense qu'il faut faire attention de ne pas tout mélanger.
00:24:51 Il y a des hôpitaux qui fonctionnent très très bien, et où le couple directeur-président de CME fonctionne magnifiquement.
00:24:58 Il y a des hôpitaux où ça va très mal, et où effectivement la communauté médicale peut être en rupture avec la direction.
00:25:05 Mais au-delà de ça, ce que j'observe aussi, c'est que dans les hôpitaux qui vont mal, il y a souvent des problèmes managériaux.
00:25:11 Et ce n'est pas seulement du fait du directeur de l'hôpital, ça peut aussi être des problèmes managériaux de la communauté médicale elle-même.
00:25:17 Le nombre d'hôpitaux que j'ai visités, qui ne devaient pas avoir de problème,
00:25:22 et qui n'arrivaient pas à garder leur PH parce qu'en fait le chef de service était caractériel, ou qu'il y avait du harcèlement, etc.
00:25:28 C'est pour ça que c'est très difficile aujourd'hui pour l'hôpital public d'avoir une vision unique,
00:25:35 parce que les problèmes sont extrêmement différents d'un territoire à l'autre.
00:25:39 Dans certains cas vous avez du mal à recruter des infirmières, dans d'autres cas c'est des médecins, dans d'autres cas c'est des chirurgiens.
00:25:45 Je crois que les problèmes sont essentiellement managériaux, plus encore que de gouvernance.
00:25:53 Quand j'ai fait le plan investisseur pour l'hôpital, j'avais décidé de débloquer une somme financière à la main des chefs de service,
00:26:02 qui ne passent pas par la direction de l'hôpital, justement pour que les chefs de service puissent choisir
00:26:07 ce qu'ils souhaitaient renouveler en termes de matériel, d'échographie, ou de brancard, ou je ne sais pas quoi.
00:26:13 Parce que je trouvais justement que la délégation des moyens entre la direction des gros hôpitaux et les chefs de service,
00:26:19 souvent trop longues, bloquait. Et donc j'avais mis une enveloppe que j'avais allouée en décembre 2020 de 150 millions d'euros
00:26:26 à la main des chefs de service. Et donc cette somme s'est déployée en 2020. Et malheureusement, certains hôpitaux,
00:26:34 je ne suis pas sûre qu'il est vraiment déployé comme je l'entendais. J'ai eu beaucoup de frictions, notamment avec la PHP,
00:26:40 qui un mois et demi après que j'ai débloqué ses financements, c'était 8 millions pour la PHP, les chefs de service n'en avaient encore jamais entendu parler.
00:26:48 Donc voilà, il y a des problèmes parfois liés à la direction, il y a des problèmes parfois managériaux.
00:26:53 Et je n'ai pas vu le rapport Clarisse pour savoir ce qu'il faut faire.
00:26:58 Nous avons une question de notre collègue Antoine Villieu.
00:27:07 Je vous remercie Madame la Présidente, Monsieur le rapporteur. Madame la Ministre, au début de votre mandat,
00:27:16 vous avez vivement critiqué les politiques de l'hôpital entreprise de vos prédécesseurs.
00:27:20 Le management par le nombre et la norme, tarification à l'acte et notamment les économies imposées,
00:27:26 notamment en n'exigeant pas de l'industrie pharmaceutique, 4 mois de stock de médicaments d'intérêt thérapeutique majeur,
00:27:32 comme pour les masques, les vêtements de protection, les respirateurs, les lits, allant jusqu'aux soignants eux-mêmes.
00:27:38 Cette politique du flux tendu de votre quinquennat ainsi que celui de vos prédécesseurs a fragilisé l'hôpital public.
00:27:44 Avec votre regard, avec un peu de recul, pensez-vous que ces politiques comptables de l'hôpital public peuvent être utiles dans un service public ?
00:27:54 Et quelles sont ses limites ?
00:27:56 Alors effectivement, en fait je pense que j'ai subi l'hôpital entreprise. J'ai entendu des propos quand j'étais médecin qui m'ont horrifié.
00:28:06 Et je suis venue au ministère avec vraiment l'idée de réformer cela. Malheureusement, quand je suis arrivée, j'ai trouvé une dette des hôpitaux qui était abyssale.
00:28:22 Elle était de l'ordre de 30 milliards. Le déficit de l'année était de 1 milliard.
00:28:28 Et j'ai réalisé en fait que la réduction du trou de la sécurité sociale, qui était de 30 milliards dans les années 2000, pour être presque à zéro quand je suis arrivée,
00:28:39 c'était fait au détriment des hôpitaux. En fait, la dette avait été transférée subrepticement entre le budget de la Sécu et la dette des hôpitaux.
00:28:48 Donc la première chose que j'ai voulu faire, c'est redonner des marges financières à l'hôpital public en régulant mieux la médecine qu'on appelle de ville.
00:28:58 Parce que c'est absolument nécessaire. On ne peut pas augmenter indéfiniment les dépenses de santé.
00:29:04 Comme je vous l'ai dit tout à l'heure, on ne peut pas imaginer que les dépenses de santé soient à 20% du PIB.
00:29:09 On a besoin de financement autre. Donc l'idée c'était de mieux réguler médecine de ville pour redonner de la marge à l'hôpital.
00:29:16 J'ai pris l'engagement devant les fédérations hospitalières, toutes les fédérations, je l'ai signé le 6 février 2020 avant de partir,
00:29:23 que les tarifs seraient en augmentation et connus pendant les trois ans qui suivraient pour qu'ils aient une visibilité pour leurs investissements.
00:29:34 J'ai négocié avec Bercy et j'ai obtenu l'arbitrage d'Edouard Philippe à l'époque, c'était en septembre ou octobre 2019,
00:29:42 qu'on reprenne la dette des hôpitaux. Ça n'avait jamais été fait. J'ai obtenu, alors pas la totalité de la dette,
00:29:48 mais j'ai obtenu qu'on reprenne 30% des dettes hospitalières, c'est-à-dire 10 milliards d'euros qui seraient rendus au budget des hôpitaux pour qu'ils puissent réinvestir.
00:29:58 Ça a été une bataille homérique. Je crois que les seules entreprises à qui on a repris la dette, ça doit être la SNCF.
00:30:06 Ça a été ensuite annoncé pendant le Ségur de la Santé, mais c'était moi qui l'avais obtenu en 2019.
00:30:13 Tout le travail que j'ai fait, c'était de rendre de la marge. Après, d'un hôpital à l'autre, les situations financières sont incroyablement différentes.
00:30:22 C'est pour ça que c'est très difficile de parler d'hôpital en général, d'hôpital entreprise.
00:30:28 Il y a des hôpitaux qui font du lean management et qui ont des dettes très importantes, donc ils essayent de faire des économies.
00:30:36 Il y en a d'autres qui vont bien. On ne parle jamais des hôpitaux qui vont bien, mais vous n'en entendez jamais parler, parce qu'il y a des CHU qui sont à l'équilibre, etc.
00:30:44 Je pense qu'il faut qu'on arrête de voir l'hôpital comme une entité unique.
00:30:51 D'ailleurs, quand vous regardez les grèves, j'ai beaucoup regardé les pourcentages de grévistes parmi les soignants dans les différentes grèves hospitalières que j'ai eues.
00:31:00 Ça allait de 2% de grévistes dans certains CHU jusqu'à 60% de grévistes à la PHP.
00:31:06 Ça veut bien dire que les réalités sont extrêmement différentes.
00:31:12 Ce qu'il faut, c'est d'aller voir là où ça marche. Il faut redonner de la marge financière, ça c'est clair.
00:31:17 Mais je pense que la reprise de la dette était une façon de donner d'emblée 10 milliards aux hôpitaux, sans passer par l'ondame, sans avoir à réguler trop la médecine de ville.
00:31:27 Je pense que ça fait longtemps quand même que les ordres ont été donnés aux ARS de ne plus parler de finances quand, par exemple, on ferme un service.
00:31:37 Moi, je leur avais interdit de fermer un service X ou Y sous prétexte qu'il n'était pas rentable.
00:31:42 Je leur avais dit qu'on ne ferme des services que s'il y a des problèmes de qualité des soins et de sécurité des soins.
00:31:47 Mais ça prend du temps parce que quand les gens, pendant 20 ans, ont fait de la régulation financière, il faut leur apprendre progressivement aussi à voir l'hôpital autrement.
00:32:01 Je pense que c'était en train de commencer et je pense qu'aujourd'hui qu'il n'y a pas un ministre qui m'a succédé, même ceux d'avant j'en suis certaine, qui pense vraiment qu'on doit faire des économies à l'hôpital.
00:32:11 Alors, Madame la ministre, merci. Vous êtes très nombreux à poser des questions. Donc je vais vous proposer par groupe de trois juste une minute pour votre question.
00:32:21 On va être obligé de chronométrer. Et puis après, en groupé, on vous laissera cinq minutes, Madame la ministre.
00:32:26 Je suis désolée, mais je voudrais aussi la parole à M. le rapporteur. Et après, nous avons une deuxième audition qui suit.
00:32:33 Donc M. Damien Maudet, on enchaînera avec Mme Sophie Blanc et M. Jean-Claude Raud. Merci.
00:32:41 Merci, Madame la présidente, M. le rapporteur, Madame la ministre. Je suis désolé de vous dire ça, mais quand on vous entend, j'ai l'impression de rentrer à nouveau Edouard Philippe,
00:32:50 qui, juste après la première vague de Covid, arrive devant les soignants, qui étaient pleins d'espoir, et leur dit que le cap qui nous a guidés était le bon.
00:32:58 Et je crois qu'on doit accélérer. J'ai ce sentiment-là, comme s'il n'y avait eu aucune erreur qui avait été faite.
00:33:03 Entre 2017 et 2019, 12 000 lits d'hospitalisation complète ont été supprimés. Entre 2017 et 2019, c'est entre 2 et 4 milliards d'euros d'économies
00:33:10 qui ont été faits sur les hôpitaux. Dans le même temps, en 2018, il y avait des soignants en grève de la fin à Saint-Etienne-du-Rouvray.
00:33:15 Les EHPAD étaient en grève. Il y avait des grèves illimitées dans les urgences avec des lits occupés à 95%. Il y avait même 1000 démissions de médecins hospitaliers.
00:33:22 Sur complément d'enquête, en juin 2023, vous avez dit que les morts inattendues à l'hôpital, c'était dû à des problèmes structurels.
00:33:30 Ma question, c'est de savoir est-ce que vraiment le premier quinquennat d'Emmanuel Macron n'a pas amplifié ces problèmes structurels ?
00:33:35 Deuxième question, vous dites quand même que la pénurie de soignants, c'est peut-être dû au fait du télétravail. La question de parcours sup.
00:33:43 Je suis désolée, chers collègues. On va enchaîner ensuite avec Mme Sophie Blanc, s'il vous plaît.
00:33:48 Merci Madame la Présidente, M. le rapporteur. Je vais essayer d'être très brève, mais juste un mot sur la question qui vous a été posée précédemment sur la politique de l'hôpital entreprise.
00:34:00 Parce qu'elle a quand même transformé défavorablement nos établissements de santé. Et c'est depuis lors qu'on a observé une détérioration progressive de l'accès aux soins dans nos hôpitaux publics.
00:34:12 Liste d'attente pour allonger, délai pour obtenir un rendez-vous allongé également. Et toutes les économies qui ont été imposées ont accentué ces difficultés.
00:34:22 Et les inégalités territoriales se sont accentuées avec des disparités importantes de l'accès aux soins en fonction du lieu de résidence et du niveau de revenu.
00:34:34 Vous n'en avez pas, je trouve, suffisamment parlé, qui est une situation aujourd'hui dans notre pays assez inacceptable.
00:34:40 Donc en tant qu'ancienne ministre, comment justifiez-vous aujourd'hui cet acharnement à poursuivre cette politique comptable qui a détruit le maillage territorial de santé publique ? Je vous remercie.
00:34:53 M. Jean-Claude Roux.
00:34:54 Merci, Mme la Présidente. Mme la Ministre, lorsque vous étiez en responsabilité, vous étiez sans doute celle qui avait la meilleure connaissance de l'état de l'hôpital public,
00:35:03 qui savait ce qui n'allait pas, ce qui allait aussi, et qui portait une grande ambition et donc représentait un véritable espoir pour l'hôpital.
00:35:10 En pleine crise des urgences en 2019, vous êtes allé chercher des arbitrages auprès du ministre des Comptes publics parce que vous saviez que le sous-financement chronique de l'hôpital était la clé ou le verrou.
00:35:20 Pourtant, le financement obtenu était bien en deçà des besoins. Je suppose que vous en aviez conscience.
00:35:26 Avez-vous alerté Bercy sur l'impasse dans laquelle se trouverait l'hôpital public si le financement du plan d'urgence n'était pas à la hauteur ?
00:35:33 Si oui, dans quelle mesure estimez-vous vous être heurté au blocage de Bercy ?
00:35:38 Sinon, pourquoi ne pas avoir investi plus massivement dans l'hôpital public ?
00:35:43 C'était ma première question. Très rapidement, nous avons déjà évoqué l'hôpital entreprise.
00:35:47 Pensez-vous aussi qu'en parallèle s'est développé un système de santé business, une forme de marchandisation qui contribue également à cette croissance ininterrompue du montant du budget dédié à la santé ?
00:35:58 Madame la ministre, vous avez la réponse.
00:36:00 Merci. Sur la première question, franchement, pour en discuter avec tous les ministres, que ce soit Claude Hévin, Roselyne Bachelot, Marie-Sol Thoré, à chaque fois qu'on se rencontre, en fait, on est tous d'accord sur ce qu'il faut faire.
00:36:13 Il n'y a pas des politiques de droite ou de gauche. Tous les ministres essayent de favoriser l'accès aux soins. Il y a une pénurie de soignants mondial.
00:36:20 Elle concerne la France. Nous sommes dans le creux de la vague. Ce n'est pas l'hôpital entreprise. En fait, il manque des médecins partout.
00:36:28 Il manque des médecins à l'hôpital, il manque des médecins dans les déserts médicaux en libéral, il manque des médecins scolaires, il manque des médecins du travail.
00:36:34 Donc, en fait, si on ne comprend pas que le problème principal, c'est qu'on vit avec une pénurie démente et que cette pénurie, elle va mettre encore 5 ans pour être résorbée.
00:36:44 En fait, on ne comprendra pas que quoi qu'on fasse, en fait, ce qu'on est en train de faire, c'est de faire en sorte que ça aille moins mal que si on n'avait rien fait.
00:36:55 Parce que je pense que si on n'avait pas fait toutes ces réformes, aujourd'hui, de territorialisation, etc., de profession intermédiaire, de prime, enfin, il y a tellement de mesures que je ne peux pas les lister là.
00:37:06 En fait, la situation serait bien pire. Aujourd'hui, nous n'aurons pas un médecin généraliste de plus en France jusqu'en 2030.
00:37:13 Le nombre de spécialistes commence tout juste à réaugmenter. Et donc, en fait, tant que nous n'aurons pas un nombre suffisant de médecins, nous sommes en train de gérer une pénurie.
00:37:22 Ce n'est pas des questions financières qui font qu'on ferme des lits. C'est que vous pouvez toujours créer des lits de réa et mettre un matelas.
00:37:28 Si vous n'avez pas de réanimateur et pas d'infirmière, ce n'est pas un lit de réa, en fait, c'est un lit.
00:37:32 Donc, il faut arrêter de parler en termes de fermeture de lit d'abord parce que ce qui compte, c'est le nombre de places.
00:37:38 Moi, j'ai fait les calculs. J'ai repris les calculs de l'adresse. En réalité, il y a plein d'activités qui n'ont plus besoin de lit, notamment la chirurgie qui est devenue considérablement plus ambulatoire qu'avant.
00:37:50 Donc, en l'espace de 10 ans, on a une diminution de 6% du nombre de lits où les gens passent la nuit. 6% en 10 ans.
00:37:59 Vous avez par contre 11% d'augmentation des places d'hospitalisation. Sur une place, c'est-à-dire un lit d'hôpital de jour, vous mettez entre 2 et 4 malades.
00:38:10 Donc, quand vous regardez l'activité de l'hôpital, en fait, elle n'a pas arrêté de croître. Elle a cru, je crois, en l'espace de 10 ans, de plus d'un million de 100 000 séjours.
00:38:20 En l'espace de 10 ans, entre 2013 et 2023, plus de 1,2 million de séjours supplémentaires.
00:38:26 Pareil, le nombre de professionnels qui travaillent à l'hôpital public, quand vous regardez la fonction publique hospitalière, dans nos établissements, elle n'a pas cessé d'augmenter.
00:38:36 Nous avons maintenant plus d'un million 100 fonctionnels à la fonction publique hospitalière.
00:38:42 Donc, il faut arrêter de parler de ces fermetures de lits parce que ce n'est pas l'alpha et l'oméga de la pratique clinique.
00:38:48 Là où on a besoin de lits, et on peut en parler, il y a des endroits où on a besoin de plus de lits, c'est l'aval des urgences.
00:38:54 Parce que là, il y a un vrai problème et c'est là où il nous faut des lits. Mais il ne faut pas créer des lits en chirurgie, il faut des hôpitaux qui soient plus élastiques.
00:39:01 Il faut qu'il y ait des rencats de besoins, qu'ils soient capables de s'armer de lits supplémentaires en faisant venir éventuellement des intérimaires, etc.
00:39:07 Mais on ne va pas remettre des lits dans tous les hôpitaux français parce que d'une part, on n'en a pas besoin.
00:39:13 D'autre part, on n'a pas les soignants pour les faire tourner. Par contre, il faut qu'on soit capable de s'adapter aux besoins et à la demande.
00:39:21 En pratique, on a augmenté le nombre de professionnels, on a augmenté le nombre de places d'hospitalisation et on a augmenté le nombre de passages en l'espace de 10 ans de plus de 10% d'activité.
00:39:35 Donc on n'est pas en train de réduire la voilure, on est en train de transformer l'offre. Et donc on ne reviendra pas à l'état d'avant. Pourquoi ?
00:39:43 Parce que les jeunes professionnels n'ont pas envie de passer leur week-end et leur nuit à l'hôpital.
00:39:50 Donc en fait, ça va considérablement transformer notre capacité d'attractivité si on modifie la façon dont on travaille à l'hôpital.
00:39:59 Et pour avoir vu beaucoup dans ma pratique des patients qui restaient une nuit à l'hôpital pour attendre un scanner, voire deux nuits, voire une semaine,
00:40:06 je sais bien aujourd'hui que tous les lits n'ont pas le même usage. Donc oui, pour augmenter le nombre de lits en aval des urgences ou en soins de suite et de réadaptation, mais pas tout venant.
00:40:17 Je pense que c'est vraiment important qu'on soit d'accord sur la transformation parce que sinon on va rater la cible.
00:40:24 Ensuite, sur les délais d'attente, ce n'est pas parce que l'hôpital est entreprise, c'est parce que tout simplement, il n'y a pas de médecin.
00:40:33 Donc il faut qu'il y ait d'autres soignants aujourd'hui qui prennent un certain nombre d'actes.
00:40:38 C'est pour ça que j'ai créé chez les pharmaciens la capacité de vacciner.
00:40:42 Heureusement que les pharmaciens ont pu vacciner pendant le Covid, que j'ai délégué la prescription des antibiotiques aux pharmaciens,
00:40:49 qu'on a créé des infirmiers de pratique avancée pour prendre en charge les malades chroniques.
00:40:52 Tout ça, c'est une façon de redonner aux médecins du temps médical pour qu'ils se concentrent sur leurs valeurs ajoutées et qu'on délègue des tâches aux assistants médicaux
00:41:01 et aux autres professionnels.
00:41:03 Enfin, sur la crise des urgences, j'ai effectivement fait un pacte pour la refondation des urgences qui avait des mesures multiples,
00:41:12 qui était doté de 750 millions d'euros. Je pense qu'il n'a pas été mis en œuvre.
00:41:17 Donc ce n'est pas vraiment une question de budget, c'est qu'en fait, il n'a pas été mis en œuvre parce qu'au moment de le mettre en œuvre,
00:41:21 le Covid est arrivé et je pense que les professionnels avaient autre chose à faire.
00:41:26 Et puis j'ai rajouté en novembre 2019 1,5 milliard, je crois, de délégation financière pour l'hôpital dans un plan qui s'appelait "Plan Investir pour l'hôpital public"
00:41:39 présenté en novembre 2019, je crois. Et donc, non, en fait, on était en train de déployer les moyens.
00:41:47 Voilà, le Covid est arrivé en percutant tout et en rendant les choses très difficiles.
00:41:54 Une nouvelle question, je pense que vous pourrez également répondre certainement à ce que vous vouliez rajouter.
00:41:59 Madame Muriel Levrault.
00:42:03 Merci, Madame la Présidente, Madame la Ministre.
00:42:08 Votre loi "Ma santé 2022" avait pour objectif la création de 500 à 600 hôpitaux de proximité.
00:42:14 Un hôpital de proximité, en tous les cas pour ma circonscription de Guingamp, c'est un hôpital où il n'y a plus de chirurgie H24, où il n'y a plus de maternité.
00:42:23 Bref, ça n'est pas un hôpital de plein exercice.
00:42:26 Moi, je voulais savoir si, en tant que femme, en tant que femme médecin, en tant que femme médecin-ministre, vous vous inscrivez dans la ligne de l'Académie de médecine
00:42:34 et vous soutenez la fermeture des maternités qui ne pratiqueraient pas 1 000 accouchements par an.
00:42:39 Je souhaite savoir si vous êtes consciente de l'impact des hôpitaux de proximité, c'est-à-dire des hôpitaux qui ne sont pas des hôpitaux de plein exercice,
00:42:49 sur les populations et la rupture d'égalité aux soins que cela induit. Je vous remercie.
00:42:55 Merci, madame Levrault. Monsieur Cyril Isaac-Sibyl.
00:43:00 Merci, madame la présidente. Madame la ministre, tout d'abord, merci. Heureux de vous voir dans ces murs.
00:43:05 Vous distinguez l'hôpital public et la médecine de ville. Alors que pour moi, effectivement, il y a deux systèmes hospitaliers.
00:43:13 Et ce n'est pas la médecine de ville. Il y a le système public et le système privé. On voit bien que la crise de l'hôpital public est ancienne.
00:43:21 Ça remonte à plus de 20 ans. On donne de plus en plus de moyens à l'hôpital public et il ne se porte pas mieux.
00:43:26 Il n'est pas plus attractif pour les soignants. On voit que les hôpitaux privés, en parallèle, augmentent leur activité, reprennent des secteurs
00:43:34 qui étaient plutôt faits par les hôpitaux de privé. Moi, j'ai deux questions. Est-ce que l'hôpital public, plutôt que d'opposer hôpital public et médecine de ville,
00:43:42 effectivement, quelque part, il ne faut pas réfléchir par rapport aux deux systèmes privé-public. L'hôpital public ne doit pas s'inspirer du management réalisé dans les hôpitaux privés,
00:43:51 qui fonctionne plutôt pas mal. Un exemple, c'est la chirurgie ambulatoire. Le privé s'est adapté aux ambulatoires beaucoup plus rapidement que l'hôpital public.
00:44:01 Est-ce qu'on ne devrait pas rapprocher ces deux systèmes en faisant un seul système public ?
00:44:06 Et que pensez-vous du sujet ? Des spics privés non lucratifs, est-ce que ce n'est pas le modèle futur ? Merci, Madame la Présidente.
00:44:13 Merci. Madame Véronique Besse.
00:44:15 Merci, Madame la Présidente. Merci, Madame la Ministre, pour vos propos et votre participation à cette audition.
00:44:22 Moi, j'ai une question vraiment très courte, mais qui résume un petit peu tout ce qui vient d'être dit. Est-ce que vous ne pensez pas qu'en fait, le mal dont souffre l'hôpital public,
00:44:32 c'est avant tout d'être et uniquement d'être dans une logique financière au détriment des patients ?
00:44:38 Vous l'avez dit un peu tout à l'heure, on a tendance à raisonner que par rapport à des logiques financières, à ne voir que ce côté des choses, alors que les hôpitaux sont faits pour soigner.
00:44:52 Et une dernière question pour Emmanuel Fernandez.
00:44:58 Oui, merci, Madame la Présidente. Madame la Ministre, le 29 décembre 2017, Naomi Mwisinga appelait le SAMU 67 pour des douleurs abdominales.
00:45:08 Sa prise en charge trop tardive a conduit à son décès. Vous avez commandé à l'IGAS le 9 mai 2018 une enquête sur l'organisation de la régulation des appels du SAMU du BAHRIN.
00:45:16 Au-delà de la qualité de la prise en charge de l'appel par une assistante de régulation médicale qui ne saurait à elle seule expliquer cette situation dramatique,
00:45:24 la mission de l'IGAS a formulé 9 recommandations. Parmi elles, la 6e recommande de mettre en place au SAMU de Strasbourg une formation aux bonnes pratiques de régulation des ARM
00:45:34 centrées sur l'explication des notions de permanence des soins ambulatoires. Les bonnes pratiques de la permanence des soins ambulatoires nécessitent des ARM rémunérés dignement et en nombre suffisant.
00:45:44 Quelles mesures avez-vous prises dès les recommandations de la mission IGAS pour améliorer les salaires, pas simplement en prime, pour les ARM ?
00:45:52 Comment avez-vous renforcé les équipes ARM dans le sens des recommandations en équivalent temps plein des sociétés savantes SAMU Urgence de France et la Société française de médecine d'urgence ?
00:46:02 Pourquoi la formation diplômante que vous avez mise en place est de niveau 4, soit le niveau BAC et non pas comme les pompiers au 18 de niveau 3 niveau BAC+2 ?
00:46:13 Je vous remercie. Madame Lamy, c'est à vous. Merci, ça marche. Alors concernant les hôpitaux de proximité, je reviens. On vit dans une pénurie mondiale.
00:46:28 Donc il n'y a pas de soignants nulle part et notamment des médecins. C'est la pénurie partout. L'idée, c'est que quand un plateau technique comme une maternité fonctionne avec un accouchement par jour,
00:46:42 les professionnels perdent en pratique et en qualité. Et donc tout démontre aujourd'hui, et un rapport récent de la Cour des comptes le montre aussi, que les toutes petites maternités sont plus dangereuses.
00:46:55 Donc moi, c'est simple. Quand je suis arrivée comme ministre, je voulais que tous les Français soient soignés comme j'aimerais que soient soignés mes enfants ou ma sœur.
00:47:03 Et donc oui, je suis totalement favorable à la fermeture des petites maternités qui sont dangereuses pour les femmes. Et j'ai vu dans tous les autres pays du monde où il y a des distances immenses,
00:47:14 plein d'organisations se mettent en place pour assurer la sécurité des femmes. Vous allez en Norvège, en Finlande, elle fait 5 heures pour aller accoucher.
00:47:22 Mais vous allez tout bêtement en Corse. Quand vous habitez le centre de la Corse, vous allez à Bastia ou à Ajaccio. On met 2 heures de route l'hiver.
00:47:29 Ça n'a jamais choqué personne. Donc en réalité, on s'est mis d'accord avec les élus locaux pour qu'aucune femme n'accouche à plus d'une heure et demie de voiture d'une maternité de qualité.
00:47:41 C'était déjà énormément d'efforts pour faire en sorte que tous les plateaux techniques aient un anesthésiste formé, pas un térimaire, un pédiatre, un chirurgien pour pouvoir opérer.
00:47:52 Et donc oui, il faut fermer les petites maternités. Et ce qui nous gêne aujourd'hui, c'est effectivement des élus locaux – excusez-moi, madame – qui se fichent complètement de la qualité
00:48:01 parce qu'ils vont faire accoucher leur femme ou leur fille au CHU, mais qui pourplairent à leurs administrés. Parce que je l'ai vu dans certaines maternités où j'ai été voir des sénateurs
00:48:11 qui hurlaient, mais leur famille allait accoucher au CHU. Non, moi, je souhaite la même qualité des soins et la même sécurité pour toutes les femmes de France et pour tous les enfants.
00:48:21 Or, la périnatalité aujourd'hui est un problème en France et l'une des causes qui a été identifiée, c'est la dangerosité des toutes petites maternités, parce que les femmes sont moins bien suivies et les enfants aussi.
00:48:32 Voilà. Donc je l'affirme et je le confirme. Deuxième question sur public-privé. Oui, c'est aussi une autre dichotomie. Quand je parle de ville, c'est l'enveloppe de ville.
00:48:47 Quand je parle de ville, je parle de l'enveloppe financière qui s'appelle l'enveloppe de ville. Là, la dichotomie public-privée, elle est énorme. Mais il faut bien voir aujourd'hui que même dans le secteur privé,
00:48:58 la financiarisation du secteur privé aujourd'hui est en train de mettre une pression pas possible sur les professionnels. Et au moins aussi dangereuse qu'elle l'a été à l'hôpital public il y a quelques années.
00:49:09 Parce qu'aujourd'hui, on demande à des chirurgiens du rendement dans les cliniques privées. Ils ont énormément de pression. Et donc le problème, c'est quand on finance une activité sur des actes,
00:49:21 au lieu de la financer sur la pertinence des actes et la qualité des actes. C'est pour ça que la transformation doit être en profondeur sur les méthodes de financement, de façon à éviter
00:49:30 justement cette financiarisation à outrance, où certains voient dans la santé un marché lucratif. Et ça ne peut pas l'être. Ensuite, sur la question de Mme Bess, sur la logique financière,
00:49:45 non, la logique financière, ça fait longtemps qu'elle n'est plus là, en fait. Sincèrement, je pense que la plupart des ministres qui, comme moi, ont exercé, savent très bien que l'hôpital public
00:49:57 doit aujourd'hui assurer une qualité des soins. Et ce qu'il fait aussi, c'est qu'en réalité, il assure une très bonne qualité des soins, une très bonne pertinence des soins.
00:50:06 Aujourd'hui, quand on veut être bien soigné, on va à l'hôpital public, encore maintenant. Donc je crois qu'il faut... C'est un schéma, quelque part, qui est collé aux années 2000 ou 2010.
00:50:18 Ça n'est plus vrai. Sincèrement, je pense que toute la transformation qu'on met en œuvre aujourd'hui, c'est pour sortir de cette démarche comptable à l'hôpital et aller vers des tarifications
00:50:30 qui promeuvent la pertinence et la qualité plutôt que le nombre d'actes. Enfin, sur la régulation, j'ai fait un plan de formation où tous les ARM devaient être formés un an.
00:50:44 Donc j'avais demandé aux sociétés savantes de mettre en œuvre, de se mettre d'accord sur quelle devait être la formation, parce qu'elle n'existait pas.
00:50:54 Donc ça, ça ne se fait pas instantanément. J'avais demandé effectivement aux SAMU de mettre en œuvre ces formations à compter de l'année N+1 de la terrible histoire de Mme Musanga.
00:51:08 On a mis des primes parce que, malheureusement, on est tenu par la grille de la fonction publique. Donc en fait, quand vous êtes dans la grille de la fonction publique,
00:51:18 le seul outil que vous avez à votre main, ce sont les primes. Donc vous faites ça. Mais surtout, ce qu'on a fait depuis, c'est qu'on a mis en place le service d'accès aux soins, le SAS,
00:51:28 dans lequel la régulation est faite aussi par des médecins généralistes du territoire qui s'engagent justement à faire de la régulation la nuit.
00:51:38 Et ça a considérablement modifié aujourd'hui les pratiques dans les endroits où le SAS s'est mis en place. Aujourd'hui, je crois qu'il y a des SAS dans pratiquement tous les SAMU.
00:51:48 Et ça a par exemple démontré que ça réduisait de l'ordre de 10% le nombre de passages aux urgences. Je pense que ça améliore aussi la qualité du rendu téléphonique
00:51:58 grâce à l'implication de ces médecins libéraux dans ce service d'accès aux soins.
00:52:07 – Merci Madame la ministre. Trois questions très rapides. Pensez-vous qu'il faille revenir partiellement sur l'autonomie des universités
00:52:14 afin de leur imposer des quotas de médecins informés et notamment dans les différentes spécialités dont on a le plus besoin ?
00:52:23 Deuxième question, doit-on donner plus d'obligations aux hôpitaux privés par rapport aux hôpitaux publics ? Et si oui, lesquelles ?
00:52:31 Troisième question, êtes-vous pour la création d'un hors-d'âme tel que la proposition de loi qui avait lieu sous la mandature précédente ? Et si oui ou sinon, pourquoi ?
00:52:42 – Alors sur l'autonomie des universités, évidemment la question est bien trop large. Ce que je dois dire, c'est que je suis troublée aujourd'hui
00:52:50 par le choix de spécialité des jeunes qui passent l'examen classant, enfin c'est plus un examen classant d'ailleurs, l'examen final.
00:52:59 Aujourd'hui on voit que les jeunes choisissent essentiellement des spécialités sans garde et la chirurgie esthétique réparatrice.
00:53:07 Donc ça interroge quand même par rapport à ce qu'on connaissait il y a 10 ou 15 ans où les spécialités comme la néphrologie, la cancérologie
00:53:14 étaient quand même choisies en premier. Là on a des choix qui disent beaucoup aussi de la façon dont les jeunes veulent travailler.
00:53:21 Et donc je pense que s'il y a de la régulation à faire, c'est sur le choix des spécialités. Je pense qu'il faut absolument revoir le régime des autorisations.
00:53:29 Notamment parce qu'aujourd'hui l'accès aux soins doit être vu comme un service public de la santé et donc le privé doit y participer.
00:53:40 Je pense qu'on ne doit plus donner d'autorisation à des cliniques privées qui ne participent pas de ce service public et qui par exemple, je l'ai vu en neurochirurgie,
00:53:49 déshabillent des hôpitaux parce qu'il y a des grandes gardes en neurochirurgie une fois par semaine et que les chirurgiens opèrent la nuit etc.
00:53:56 Pour avoir des neurochirurgiens qui là n'ont plus du tout d'obligation de garde, ça n'est plus possible en fait.
00:54:02 Donc les autorisations, elles doivent prendre en compte que le secteur privé doit participer à ce bien commun qui est l'accès aux soins pour tous sur les territoires.
00:54:13 Et le seul outil que nous avons, ce sont les autorisations.
00:54:17 Je suis radicalement contre l'ordam pour avoir observé dans beaucoup de pays qui sont des pays fédéraux,
00:54:25 le coût de la santé qui augmente du fait de la compétition entre lander ou entre cantons en Suisse ou entre régions en Espagne etc.
00:54:35 En fait, l'ordam, au lieu de créer une compétition entre pays qui existe déjà, où ceux qui payent le plus attirent les soignants,
00:54:44 vous avez exactement le même risque entre régions.
00:54:47 Et donc c'est la course à l'échalote de celui qui mettra le plus d'argent dans la santé.
00:54:50 A la fin, la santé coûte beaucoup beaucoup plus cher et reste extrêmement mal répartie sur les territoires.
00:54:55 C'est-à-dire que dans les pays fédéraux, vous avez une hétérogénéité de la répartition des professionnels.
00:55:00 Donc je pense qu'on importera au sein de notre territoire national ce qu'on voit déjà à nos frontières.
00:55:06 Moi, je suis archi contre.
00:55:08 Par contre, qu'il y ait beaucoup plus d'adaptation régionale des MIG, du FIRE à la main des ARS, voire des conseils régionaux, pourquoi pas ?
00:55:17 Si ça s'inscrit dans la vision de l'accès aux soins aussi vue par le ministère.
00:55:22 Pourquoi je dis ça ? Parce qu'il y a aussi, dans certains départements ou dans certaines régions, une vision qui n'est pas suffisamment large
00:55:33 et qui fait qu'on a des élus locaux qui luttent pour qu'on ouvre des autorisations.
00:55:40 Nous savons en fait que ces autorisations vont amener à faire beaucoup d'actes non pertinents,
00:55:44 que ça va augmenter le nombre d'actes de cardiologie interventionnelle non pertinent.
00:55:50 Et donc cette vision, quand même, à un moment, elle doit être au minimum régionale,
00:55:55 certainement pas départementale si on veut assurer une bonne qualité des soins partout sur le territoire.
00:56:01 Madame Levraux, vous l'y est complété.
00:56:04 Oui, merci. Madame la ministre, je voulais savoir sur quelles études vous basez l'idée de la dangerosité des petites maternités,
00:56:12 sachant que c'est plutôt la pénurie de médecins qui va créer des problèmes, mais pas la taille.
00:56:18 Puisqu'il y a 20 ans, c'était 300 accouchements, ensuite on est passé à 500 et maintenant c'est 1000.
00:56:23 Donc c'est bien une question de finance et pas une question de dangerosité, puisqu'en plus...
00:56:28 Une réponse rapide pour madame la ministre.
00:56:30 Elles ont plus de temps pour se former quand elles font moins d'accouchements.
00:56:33 Madame, c'est pas une question de finance, c'est une question de pénurie.
00:56:36 Nous, nous n'avons pas de médecins. Donc on peut toujours maintenir des maternités,
00:56:42 elles ne fonctionnent pas, ou avec des intérimaires qui parfois partent avant la fin de leur garde,
00:56:47 à 5h du matin pour aller travailler dans une clinique, et qui parfois laissent la maternité sans professionnels.
00:56:55 Donc on n'est pas sur un problème. Pourquoi elles sont dangereuses ?
00:56:58 Parce qu'effectivement, on a de moins en moins de professionnels qui ont envie de faire un accouchement par jour.
00:57:03 Quand vous êtes obstétricien, vous avez plutôt envie d'en faire plusieurs qu'un par jour.
00:57:07 Et donc vous n'arrivez pas à tirer des professionnels. Vous avez des professionnels intérimaires.
00:57:12 Et donc vous mettez en danger la vie des femmes et des enfants, parce que ce sont des praticiens
00:57:18 qui ne font pas suffisamment d'actes. Et pour être pertinent, donc les études, il y a la clinique de médecine,
00:57:25 la cour des comptes vient de produire un rapport sur la périnatalité, il me semble.
00:57:30 Et donc la dangerosité, elle est liée au fait qu'il y a une pénurie. Ce n'est pas une question de finances.
00:57:36 C'est ça que j'essaie de vous faire comprendre. On se fiche de l'argent qu'on y dépense.
00:57:41 Mais quand vous n'avez pas de professionnels qui viennent travailler, eh bien c'est dangereux.
00:57:46 Il n'y a pas de plateau technique de bonne qualité quand vous avez des professionnels intérimaires
00:57:52 qui font très peu d'actes. Parce qu'on est bon quand on fait beaucoup d'actes.
00:57:56 Merci Madame la Ministre. Je laisse le mot de conclusion à notre rapporteur.
00:58:01 Eh bien merci Madame la Ministre. Il y avait encore un certain nombre de questions.
00:58:05 C'est vrai que les auditions sont toujours trop courtes. Néanmoins, merci pour les différentes informations
00:58:11 que vous nous avez apportées. Je crois qu'on vous a aussi fait un certain nombre de questions écrites.
00:58:15 Si vous pouviez nous apporter cette contribution aussi, qui permettra encore une fois d'augmenter
00:58:21 les informations qui peuvent être apportées à notre connaissance. Je vous en remercie.
00:58:28 Merci à vous. Merci beaucoup.
00:58:30 Mes chers collègues, je salue en votre nom à tous notre ancienne collègue, Marisol Touraine,
00:58:36 qui fut ministre des Affaires sociales et de la Santé dans des gouvernements dirigés successivement
00:58:42 par Jean-Marc Ayrault, Manuel Valls et Bernard Cazeneuve, c'est-à-dire entre 2012 et 2017.
00:58:48 A ce titre, vous avez porté la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
00:58:54 une loi importante au titre notamment de ses dispositions relatives à la territorialisation de ce système de santé.
00:59:02 Huit ans plus tard, l'hôpital public reste, vous le savez, dans une situation extrêmement difficile.
00:59:08 Dans un rapport publié la semaine dernière et consacré à l'organisation territoriale des soins de premier recours,
00:59:14 qui s'appuie sur une étude très précise des situations de la Véronais, du Castelbriantet et de la Nouvelle-Calédonie,
00:59:22 la Cour des comptes pointe ainsi un accès aux soins de plus en plus contraints
00:59:26 et d'importantes disparités départementales, voire infradépartementales.
00:59:31 Des mesures empilées, peu coordonnées et de moins en moins orientées vers les territoires qui en ont le plus besoin.
00:59:38 La nécessité d'une politique publique, je cite, "à mettre sous tension", avec un affichage clair des résultats à atteindre.
00:59:46 La situation actuelle est le fruit d'une sédimentation de décisions et de choix, certains opportuns et d'autres moins judicieux.
00:59:54 Et vous avez été l'un des acteurs majeurs de cette chaîne de décisions et de choix.
00:59:58 C'est à ce titre que la commission d'enquête a souhaité vous entendre aujourd'hui.
01:00:02 Avant de vous laisser la parole, et à notre rapporteur, et à moins que vous ne souhaitiez développer,
01:00:08 mais vous allez développer votre propos liminaire, je vous demanderai qu'il soit bref,
01:00:13 de manière à laisser le maximum de temps en question aux échanges.
01:00:16 Je vous rappelle que l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958, relative au fonctionnement des assemblées parlementaires,
01:00:23 impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de déposer sous le sceau du serment,
01:00:28 c'est-à-dire de prêter serment, de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
01:00:32 Je vous invite donc, Madame la Ministre, à lever la main droite et à dire "je le jure" juste après avoir activé votre micro.
01:00:37 Je le jure.
01:00:39 Merci Madame Thorénne. Monsieur le rapporteur, vous avez la parole.
01:00:44 Merci Madame la Présidente, Monsieur le rapporteur, Mesdames, Messieurs les députés, Mesdames, Messieurs.
01:00:50 Je vous remercie de votre invitation à m'exprimer devant vous.
01:00:55 Et je le fais, comme vous l'avez rappelé, au titre des fonctions que j'ai occupées de ministre des Affaires sociales,
01:01:01 de la Santé et des Droits des Femmes entre 2012 et 2017.
01:01:06 Je souhaiterais, pour commencer, insister sur trois éléments de contexte.
01:01:11 Le premier, il est personnel. Je souhaite exprimer l'attachement très fort que j'ai toujours éprouvé pour le monde hospitalier,
01:01:21 ce qui s'explique en partie pour des raisons strictement personnelles, puisque je viens d'une famille qui compte de nombreux médecins hospitaliers,
01:01:30 mais aussi pour des raisons politiques, car par-delà les structures, je considère que l'hôpital public porte des valeurs,
01:01:39 des valeurs qui sont celles de la République. Excellence sociale, excellence médicale, c'est cet alliage unique,
01:01:47 qui fait quasiment unique au monde d'ailleurs, qui fait la force et l'identité de notre hôpital.
01:01:53 Un hôpital qui soigne tout le monde, à toute heure, sans exception et sans condition de revenu.
01:02:00 Et c'est cet hôpital qui, aujourd'hui encore, fait barrage à l'émergence d'une médecine à deux vitesses.
01:02:07 Ma conviction était que, lorsque j'étais ministre, que ces valeurs auxquelles je reste profondément attachée comme citoyenne,
01:02:16 nécessitent des choix assumés, et ce sont ces valeurs qui ont guidé les choix que j'ai faits.
01:02:22 Le soir même de ma nomination, je me suis rendue à l'hôpital de La Fontaine de Saint-Denis,
01:02:28 pour marquer d'emblée mon engagement pour les hôpitaux publics dans les zones en tension.
01:02:34 La seconde observation, c'est qu'en 2012, l'hôpital souffrait de la blessure qu'avait constituée la loi HPST,
01:02:41 qui avait donné hôpital, patient, santé, territoire, qui avait donné le sentiment aux professionnels d'être mal reconnus, voire méprisés.
01:02:50 La mise en place de la convergence tarifaire, qui traitait de la même façon le secteur public et le secteur privé,
01:02:59 sans considération pour les missions spécifiques de l'hôpital public, avait exacerbé les tensions.
01:03:05 Mon action a donc visé d'abord à rétablir la confiance et à exprimer aux agents hospitaliers la reconnaissance de l'État.
01:03:13 Ma troisième observation liminaire, je la fais non pas comme ancienne ministre, mais au titre des fonctions actuelles que j'occupe de présidente d'United,
01:03:21 une organisation multilatérale qui est basée à Genève, qui œuvre pour l'accès à la santé dans les pays à bas revenus ou à revenus intermédiaires.
01:03:32 Les débats sur la pénurie de personnel sont très vifs en France et nous aurons assurément l'occasion d'y revenir.
01:03:40 Je voudrais souligner que la pénurie de professionnels de santé est mondiale, dans les pays riches comme dans les pays pauvres.
01:03:48 Elle est présente aux États-Unis, en Allemagne, au Danemark, trois pays, parmi d'autres, dont les modèles d'organisation et de financement sont différents.
01:03:58 Elle est pesante dans la quasi-totalité des pays du Sud, où elle constitue un frein à la mise en place de la couverture sanitaire universelle et à la garantie d'un accès à la santé de base.
01:04:11 Ces réflexions sont internationales. Elles ont fait l'objet de nombreux rapports de l'OMS, le dernier en date pour l'Europe, date de septembre 2022,
01:04:21 et a mené à l'adoption de la déclaration de Bucharest du 22 mars 2023. Je ne dis absolument pas que l'on ne peut rien faire, car on doit, on peut et on doit agir.
01:04:33 Je dis seulement que nous sommes face à des mécanismes qui dépassent le seul cadre français et qui doivent au minimum amener à faire preuve d'humilité dans les diagnostics,
01:04:44 les critiques, comme dans la mise en œuvre des solutions. Donc, au-delà de ces remarques introductives, je souhaiterais vous présenter les éléments clés de la politique que j'ai portée vis-à-vis de l'hôpital autour de trois thèmes.
01:04:58 La reconnaissance de la spécificité de l'hôpital public et l'évolution de son financement, la mise en place d'une politique résolue d'attractivité et d'ancrage dans les territoires,
01:05:11 et la volonté de structurer une politique d'engagement de l'État, ce sera la conclusion. Cette politique s'est inscrite successivement dans le pacte de confiance pour l'hôpital,
01:05:22 dont les travaux ont été lancés en 2012, dans la stratégie nationale de santé adoptée au printemps 2013, et je souligne que c'est la première fois qu'on adoptait une stratégie globale de santé.
01:05:39 Puis, dans la loi de modernisation de notre système de santé que vous avez rappelée du 26 janvier 2016, mais qui a fait l'objet de débats au cours des deux années qui ont précédé.
01:05:50 Parallèlement, des dispositions ont évidemment été adoptées dans les cinq PLFSS qui ont été votées pendant que j'étais ministre.
01:05:58 Donc la reconnaissance de l'hôpital public, c'est dès 2012 les travaux que j'ai lancés pour l'adoption du pacte de confiance pour l'hôpital,
01:06:07 car j'ai considéré qu'il fallait marquer clairement la reconnaissance de l'hôpital public d'une manière assez solennelle.
01:06:15 Cela s'est fait d'abord par la réintroduction du service public hospitalier dans la loi. La mesure n'est pas simplement symbolique,
01:06:23 elle revient à reconnaître que le service public hospitalier est une garantie pour les Français.
01:06:30 Le service public, c'est un ensemble qui ne peut pas être saucissonné en différentes tranches ou en différentes missions,
01:06:37 comme cela avait été le cas dans la loi HPST, et c'est ce qui a été inscrit dans la loi.
01:06:46 C'est parce qu'il y a un service public hospitalier cohérent, global, qu'il doit également y avoir un financement spécifique.
01:06:55 Et c'est le deuxième point sur la reconnaissance de l'hôpital public. J'ai mis fin à la convergence tarifaire qui avait été mise en place.
01:07:05 Je l'ai fait dès 2012. Je ne veux pas m'immiscer dans le débat actuel sur les tarifs entre les différents secteurs, car je n'ai pas les éléments pour le faire.
01:07:18 Je veux simplement indiquer que dès 2012, les MIGAC, c'est-à-dire la rémunération des missions d'intérêt général, ont été revalorisées,
01:07:26 et qu'il m'a paru important que la reconnaissance du service public hospitalier corresponde à un financement particulier, très concrètement.
01:07:35 D'ailleurs, au cours des cinq années de mon mandat ministériel, le positionnement de l'hôpital public s'est renforcé, ses parts de marché ont progressé.
01:07:45 Il y a eu 700 000 séjours hospitaliers de plus dans le public pendant cette période, soit une augmentation de 6 %.
01:07:53 Le troisième élément de la reconnaissance de l'hôpital public, c'est la sortie du tout T2A.
01:07:59 La tarification à l'activité qui a été mise en place au début des années 2000…
01:08:04 Il y a eu des interactivités de même que les vidéoconférences qui n'étaient pas diffusées.
01:08:10 Donc, la tarification à l'activité qui a été mise en place au début des années 2000, je tiens à le souligner, existe dans tous les pays de niveau comparable à la France.
01:08:21 Elle a, je crois, permis une meilleure allocation des ressources, mais elle s'est incontestablement accompagnée d'une très grande complexité administrative
01:08:31 et en tout état de cause a constitué un facteur de crispation entre les soignants et les personnels administratifs.
01:08:39 J'ai donc enclenché un mouvement de réforme qui s'est avéré irréversible, la suite l'a montré,
01:08:46 en instaurant d'abord un financement pour les activités isolées, ensuite un financement à la qualité
01:08:55 et à partir de 2016 un financement spécifique pour les hôpitaux de proximité qui a concerné 250 établissements,
01:09:04 soit environ 25% des hôpitaux, pour leur activité de médecine.
01:09:10 Le rapport qui a été confié à Olivier Véran, alors député, a permis d'amplifier le mouvement avec la réforme du financement des soins palliatifs,
01:09:20 de la médecine ambulatoire ou encore des soins critiques qui ont été ou qui a été la réforme inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017.
01:09:30 La transformation du financement des parcours ou de la recherche était l'étape suivante, elle supposait que soient trouvées des modalités
01:09:40 pour articuler la rémunération des professionnels libéraux et celles de l'hôpital dans le cadre de parcours cohérents et des travaux ont été lancés en ce sens.
01:09:49 Enfin, toujours sur la reconnaissance de l'hôpital public, des moyens considérables ont été mis au service de l'ambition hospitalière.
01:09:58 Moi, je ne rougis pas, je veux le dire parce que c'est un débat qui peut exister et je n'ai aucun problème pour dire que je me suis préoccupée des comptes sociaux.
01:10:08 Et je considère qu'un gouvernement qui ne se préoccupe pas des comptes sociaux ne répond pas à la mission qui est la sienne.
01:10:16 Parce qu'une sécurité sociale ou des systèmes sociaux qui sont durablement déficitaires, il y a un moment où certains proposent de les remettre en question
01:10:27 et de remettre en cause les équilibres même qu'ils portent. Ce n'est pas parce qu'on met de l'ordre dans une maison qu'on veut ensaper les fondements, au contraire.
01:10:36 La politique de redressement des comptes que j'ai menée et qui a abouti à ce que la Sécurité sociale soit quasiment à l'équilibre lorsque je suis partie,
01:10:44 s'est faite sans jamais franchir les lignes rouges que j'avais fixées. Le reste à charge des patients a diminué pendant cette période.
01:10:52 L'hôpital public a accueilli tous les patients qu'on avait besoin, quels qu'ils soient, d'où qu'ils viennent et quelle que soit leur nationalité.
01:11:00 Malgré la contrainte économique réelle, il y avait une volonté politique affichée de soutenir l'hôpital, qui m'a d'ailleurs souvent été reproché, y compris à Bercy,
01:11:10 y compris dans ses murs. Je vous renvoie par ailleurs au débat sur les PLFSS où je cite "En ce qui concerne les soins hospitaliers, vous tournez le dos à toute évolution
01:11:26 au nom de la défense de l'hôpital public. C'est une grossière erreur de stopper la T2A." Autre intervention, Jean-Pierre Dor en 2013.
01:11:34 Toujours Jean-Pierre Dor, en 2015, des gisements considérables d'économie existent, en particulier dans les hôpitaux et vous ne les faites pas.
01:11:41 Bernard Acoyer en 2015, "La France est en surcapacité de lits hospitaliers publics. Chacun le sait, il y a plusieurs dizaines de milliers de lits hospitaliers aigus en trop."
01:11:52 Etc. Je pourrais vous en citer à foison. Et ce n'est pas le choix que j'ai fait. Concrètement, la soutenabilité financière des hôpitaux a été assurée.
01:12:04 Je voudrais simplement indiquer, parce que je ne vais pas vous donner tous les chiffres, je vous les transmettrai par écrit, mais je veux indiquer que la progression de l'ondamme hospitalier
01:12:16 a été de 2,1% en moyenne sur la période, mais avec une inflation moyenne à 0,5%. Ce qui veut dire que la progression de l'ondamme réelle est de 1,6%.
01:12:29 Si vous regardez l'évolution des dépenses en 2018-2019 et 2022-2024, je sors volontairement la période du Covid, vous avez une évolution faciale de l'ondamme hospitalier
01:12:40 qui est à 3,9%, mais avec une inflation moyenne à 3,1%, ce qui fait que vous avez une évolution réelle de l'ondamme qui est inférieure à celle de la période
01:12:50 au cours de laquelle j'étais aux responsabilités. Le personnel hospitalier, contrairement à ce que j'entends parfois, a augmenté pendant cette période de 56 000 personnes,
01:13:01 dont 36 000 soignants. Des revalorisations salariales sont intervenues, même si elles n'ont certainement pas été suffisantes, et ont souvent consisté en primes.
01:13:11 Augmentation de 480 euros net par an par exemple des personnels de catégorie C, je n'entre pas dans les détails, je vous transmettrai tous ces éléments par écrit.
01:13:21 Des investissements ont été réalisés, et contrairement à ce que je dis parfois, seuls les lits de chirurgie ont diminué en raison du développement de la chirurgie ambulatoire.
01:13:33 En 2012, tout le monde, je dis bien tout le monde, considérait que la grande réforme à mener était d'ancrer l'hôpital public dans les territoires, et je crois que c'était juste,
01:13:44 que pour cela il fallait renforcer les liens entre l'hôpital et la médecine de ville, favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire,
01:13:52 qui était très en retard en France par rapport à ce que l'on observait dans les pays d'Europe du Nord, que l'on cite toujours en référence.
01:13:59 36% à l'époque en France en 2011, contre 50%, on atteint 55% en 2016.
01:14:08 Donc il y a effectivement eu une réduction du nombre de lits en chirurgie, mais sinon augmentation de 700 du nombre de lits en médecine,
01:14:18 et pour ce qui est des lits de soins critiques, ils ont augmenté, puisqu'au cours de la période, on passe de 18 200 à 19 300.
01:14:30 Donc c'est une période où, contrairement à ce que l'on peut imaginer, il y a eu une relative stabilisation du nombre de lits,
01:14:38 après une période marquée par une très forte baisse, et avant une période où la baisse va s'accélérer.
01:14:46 Entre 2013 et 2017, il y a une baisse de 3% du nombre de lits, on passe de 412 927 à 400 000, disons à la louche, soit 13 500 lits en moins,
01:14:58 alors qu'au cours de la période précédente, ce sont 38 000 lits en moins qui ont été supprimés, et ensuite 26 000.
01:15:06 Donc je veux dire qu'il faut savoir relativiser.
01:15:11 Le deuxième thème sur lequel je veux insister, et qui je crois est votre priorité, c'est l'ancrage dans les territoires.
01:15:17 Le raisonnement qui a été le mien a été de considérer que pour renforcer l'attractivité de l'hôpital et renforcer le rôle de l'hôpital,
01:15:25 il fallait l'ancrer dans les territoires, et que cela se ferait à travers une politique de valorisation des parcours de soins.
01:15:35 Une stratégie pour l'attractivité de l'hôpital, je vais vite, mais je répondrai à des questions si vous le souhaitez,
01:15:43 ça a d'abord consisté à revoir les mécanismes de gouvernance, je cite le titre.
01:15:48 Cela a ensuite consisté à mettre en place des plans spécifiques pour attirer les professionnels à l'hôpital,
01:15:57 dans tous les hôpitaux, en particulier dans les hôpitaux de proximité et dans toutes les spécialités,
01:16:03 à travers une valorisation y compris financière de l'engagement des praticiens hospitaliers,
01:16:09 dès lors qu'ils s'engageaient dans des spécialités sous-dotées, dans des territoires en manque d'hôpitaux,
01:16:16 et il y avait même un cumul de ces valorisations lorsqu'ils allaient dans des spécialités sous-dotées, dans des territoires sous-dotés.
01:16:26 Et il y a eu donc toute une série de mesures financières, mais pas uniquement d'attractivité.
01:16:32 L'attractivité, ça a été aussi de nouvelles formes d'organisation au service des territoires.
01:16:37 Il s'est agi de réorganiser l'offre de soins à partir de l'ancrage dans les territoires.
01:16:43 C'est le sens de la stratégie nationale de santé qui s'appuie sur deux piliers,
01:16:48 le virage ambulatoire d'un côté, les groupements hospitaliers de territoire de l'autre,
01:16:53 et cet ensemble qu'il faut lire, c'est de réformes.
01:16:59 Toute une série de décisions ou de réformes ont été engagées.
01:17:05 Le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, qui a connu son essor à cette époque,
01:17:09 il y en avait 150 lorsque je suis arrivée, plus de 1250 lorsque je suis partie.
01:17:15 C'est la valorisation financière des praticiens de médecine générale qui sont dans les territoires.
01:17:23 C'est la création des communautés territoriales professionnelles de santé
01:17:28 qui associent dans les territoires les médecins libéraux,
01:17:32 les professionnels médico-sociaux et les professionnels hospitaliers.
01:17:39 C'est la délégation de tâches et c'est évidemment les groupements hospitaliers de territoire,
01:17:45 puisque après une période, la loi HPST qui avait organisé la compétition entre les établissements de santé,
01:17:52 j'ai organisé leur coopération.
01:17:55 Je veux, avant de conclure, vous rappeler qu'à partir de cette période,
01:18:01 on a relâché le numerus clausus, puisque nous l'avons augmenté de 650 places entre 2012 et 2017,
01:18:10 malgré l'opposition radicale de l'Ordre national des médecins et d'un certain nombre de médecins,
01:18:17 qu'on a tendance à avoir oublié aujourd'hui, mais qui était extrêmement vocale cette opposition.
01:18:22 Pour terminer, en conclusion, je voudrais indiquer qu'il me paraît essentiel que l'État,
01:18:33 c'est-à-dire le gouvernement en l'occurrence, s'engage et s'engage sur des résultats.
01:18:39 Ce qui veut dire qu'il faut être capable de déterminer des critères
01:18:43 qui sont les critères les plus importants d'évolution et d'avancement.
01:18:49 C'est en ce sens que j'ai fait du délai d'accès aux soins une mesure structurante
01:18:55 qui a irrigué la politique menée tout au long de ces cinq années, en particulier aux soins d'urgence.
01:19:00 On avait fixé le critère à moins de 30 minutes et cela a adapté toute une série de dispositifs,
01:19:07 mise en place d'un service public de transport, déploiement de médecins correspondants du SAMU.
01:19:13 Il y en avait 150 en 2012, plus de 700 en 2017 et cela a permis l'accès de plus d'un million de personnes
01:19:20 à des soins en moins de 30 minutes.
01:19:23 Voilà ce que je souhaitais vous dire de façon très rapide, trop rapide en tout cas,
01:19:29 au regard de ce qui a été fait. Je n'ai pas notamment évoqué le rôle des ARS,
01:19:34 mais je suis certaine qu'il y aura des questions à ce sujet-là.
01:19:37 Certainement, Madame la Ministre, je vous remercie. Je vais laisser la parole à M. le rapporteur.
01:19:42 Merci Madame la Présidente, Madame la Ministre.
01:19:46 Trois questions très rapides.
01:19:49 Vous assumiez avoir fermé un certain nombre de lits, notamment en chirurgie.
01:19:58 Vous le disiez dans un article du Monde datant de 2022.
01:20:03 Revenez-vous un peu sur cette déclaration et pensez-vous qu'il faudrait rouvrir des lits de médecine.
01:20:12 Dans ce même article, vous parliez de l'idée de rationalisation qu'il y avait sous François Hollande,
01:20:18 avec des économies qui ont été portées pour l'essentiel sur les fonctions support à l'hôpital.
01:20:25 J'aurais voulu savoir pour vous, à l'époque, quelles étaient les fonctions support qui pouvaient être source d'économies dans l'hôpital public.
01:20:36 Vous nous avez parlé des problématiques, des discussions qu'il y avait avec Bercy, du combat même qu'il y avait avec Bercy.
01:20:44 Quel service exactement à Bercy ? Quels étaient l'objet de ces discussions ?
01:20:51 Quel était l'arbitrage final ? Et le Premier ministre prenait-il part à cet arbitrage dans un sens ou dans l'autre à cette époque ?
01:21:01 Ce sont les premières questions. Après j'ai d'autres collègues qui vont en avoir et je reviendrai avec d'autres questions.
01:21:06 Après je vous remercie.
01:21:08 Oui, j'ai dit que des lits avaient été supprimés. Je ne reviens pas sur les déclarations.
01:21:13 Je vous dis que j'assume parce que la chirurgie ambulatoire est une nécessité.
01:21:19 C'est une nécessité qui correspond à la fois à l'évolution de la médecine et à une demande des patients.
01:21:25 Lorsque c'est possible, les patients préfèrent rentrer le matin à l'hôpital, subir une intervention et rentrer chez eux le soir.
01:21:34 Ce qui suppose évidemment qu'il y ait un accompagnement, un soutien, ça dépend de l'intervention qui est faite.
01:21:40 À partir du moment où vous avez une augmentation, et elle a été considérable, de la chirurgie ambulatoire,
01:21:46 il est normal que vous ayez moins de lits permanents de chirurgie, davantage de lits à temps partiel, c'est-à-dire des lits ambulatoires,
01:21:57 donc vous restez dans la journée à l'hôpital, et que vous mettiez des moyens sur le soutien pour le suivi, l'accueil éventuellement, le suivi des personnes à domicile.
01:22:09 Je vous ai donné les chiffres. Il y a eu une augmentation du nombre de lits de médecine, 700, c'est peut-être pas énorme, mais c'est toujours ça.
01:22:18 Le nombre de lits de soins critiques a augmenté de plus de, environ 1200 lits de soins critiques supplémentaires.
01:22:26 Donc il y a eu une baisse du nombre de lits relativement mesurée pendant cette période-là, par rapport à ce qu'on avait vécu auparavant,
01:22:35 notamment au regard de la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire.
01:22:40 S'il y avait eu une baisse du nombre de lits de chirurgie et pas de montée en puissance de la chirurgie ambulatoire, vous me diriez, mais qu'est-ce qui s'est passé ?
01:22:49 La deuxième chose que je voudrais quand même indiquer, vous dites, est-ce qu'il faut rouvrir des lits ?
01:22:53 Moi, je n'ai pas les éléments aujourd'hui pour savoir s'il faut plus de lits.
01:22:57 Ce que je sais, c'est que pour ouvrir des lits, il faut des gens, il faut du personnel.
01:23:02 Et que donc le débat n'est pas un débat théorique sur le nombre de lits, puisque je suis tout à fait prête à considérer qu'aujourd'hui,
01:23:09 encore une fois, moi, ma responsabilité, elle s'arrête en 2017, et mes commentaires, moi, je n'ai pas toujours les informations nécessaires, utiles,
01:23:18 pour commenter ce qui se passe après. Le commentaire n'est pas de mon ressort.
01:23:23 Mais c'est la raison pour laquelle j'ai insisté dans mon introduction sur le fait qu'il y avait une pénurie de professionnels mondiale,
01:23:29 que c'est un enjeu mondial. Si c'était uniquement la France qui était confrontée à ce problème-là, on se dirait, il y a un problème manifestement de nature nationale.
01:23:40 Or, nous sommes là face à un problème qui est beaucoup plus large, beaucoup plus ample que cela, qui appelle donc des réponses
01:23:49 qui doivent être aussi réfléchies compte tenu de ce qui nous entoure. Et c'est la capacité qu'il y aura à attirer ou à maintenir et à attirer de nouveaux professionnels
01:24:05 qui permettra, le cas échéant, d'ouvrir des lits supplémentaires, si ces lits sont nécessaires.
01:24:13 Je suis incapable de vous dire combien de lits, en théorie, il faudrait avoir aujourd'hui.
01:24:21 Fonctions supports, ce sont des fonctions informatiques, des fonctions de blanchisserie, des fonctions de gestion des repas, des fonctions administratives.
01:24:36 Je sais, monsieur le rapporteur, que vous êtes attentif aux hôpitaux de proximité et attaché à l'hôpital de proximité, à l'hôpital qui est l'hôpital tout simplement de votre territoire.
01:24:51 J'étais très attachée aux hôpitaux de proximité. Je me suis battue pour les hôpitaux de proximité.
01:24:58 Et je veux vous dire que sans GHT, sans groupement hospitalier de territoire, il y aurait beaucoup moins d'hôpitaux de proximité aujourd'hui.
01:25:07 Parce que c'est précisément parce qu'on a été capable de faire travailler ensemble et de mettre à disposition des hôpitaux de proximité,
01:25:21 le personnel, y compris médical, des CHU par exemple. Moi, je vais vous donner des exemples très concrets.
01:25:28 Dans mon département, l'Indre-et-Loire, il y avait des hôpitaux, il y a toujours des hôpitaux, à Loches, à Chinon, à Amboise,
01:25:45 qui n'auraient pas pu maintenir des activités si le personnel médical, si les médecins du CHU n'étaient pas allés sur place faire les consultations.
01:25:59 Aucun de ces médecins n'aurait accepté d'être médecin à temps plein à Loches, à Chinon ou à Amboise.
01:26:07 Parce qu'il n'y avait pas assez d'actes, parce qu'il n'y avait pas une diversité d'actes suffisante pour entretenir.
01:26:15 Je pense à des chirurgiens par exemple, vous avez une technicité, mais même les médecins.
01:26:20 Et donc, qui avaient besoin du plateau technique, de la diversité des patients, de la diversité de l'activité du CHU de Tours.
01:26:29 Et ce sont pourtant ces médecins qui acceptaient d'aller une demi-journée, une journée par semaine dans les hôpitaux de proximité.
01:26:39 Le plan d'attractivité dont j'ai parlé rapidement, qui s'adressait, alors pas aux praticiens universitaires, mais aux praticiens hospitaliers,
01:26:49 permettait justement de rémunérer de façon nettement renforcée, jusqu'à 1000 euros de plus par mois,
01:26:57 les praticiens hospitaliers qui acceptaient d'aller du CHU dans des hôpitaux de proximité, une fois, deux fois, trois fois par semaine.
01:27:08 Et donc, je suis absolument convaincue, absolument convaincue, que sans la mise en commun de ces forces,
01:27:17 il n'y aurait pas eu la possibilité de maintenir et de garantir des hôpitaux de proximité.
01:27:24 Bercy, la direction du budget, c'est une histoire classique, ancienne, répétée, mais ce que je voulais vous dire,
01:27:34 et j'ai eu des arbitrages favorables, des arbitrages moins favorables à certains membres, j'ai eu des arbitrages favorables,
01:27:40 ce que je veux vous dire simplement, c'est qu'on trouvait, à l'époque, que j'en faisais trop et que j'en demandais trop pour l'hôpital public,
01:27:51 indépendamment même de ce que trouvait l'opposition de droite ici, dans cette maison.
01:27:57 Alors, nous avons des questions, nous allons commencer par celle de Madame Sophie Blanc, et donc toujours pour une minute. Merci.
01:28:06 Merci, Madame la Présidente, Monsieur le Rapporteur, Madame la Ministre.
01:28:10 La loi Santé de 2015, avec la création des groupements hospitaliers de territoire, les GHT, a été une réforme importante de votre mandat.
01:28:17 Elle visait à mieux structurer le tissu hospitalier en France et à offrir une nouvelle perspective aux petits hôpitaux.
01:28:23 De nombreux petits hôpitaux, d'ailleurs, ont perçu leur intégration comme une perte d'autonomie qui n'a pas assez pris en compte leur spécificité locale.
01:28:31 Le bilan de cette initiative reflète, une fois de plus, les tensions entre des ambitions réformatrices et la réalité opérationnelle du système de santé français.
01:28:41 Alors, comment voyez-vous l'évolution et l'efficacité des GHT depuis leur mise en place, et quels ajustements seraient nécessaires pour optimiser leur fonctionnement ?
01:28:51 Je vous remercie.
01:28:53 Nous allons prendre également la question de Monsieur Cyril Isaac-Sibylla.
01:29:03 Merci, Madame la Présidente. Je pose la même question que la personne qui vous a succédé.
01:29:09 On voit que la crise d'hôpital est ancienne et on donne toujours plus de moyens, et ce n'est pas parce qu'on donne toujours plus de moyens à l'hôpital public qu'il fonctionne mieux.
01:29:18 Et notamment, vous parliez d'attractivité. Malheureusement, on voit qu'il est de moins en moins attractif.
01:29:25 Et donc, ma question, elle est assez simple. Il y a deux systèmes. Il y a un système hospitalier public et un système hospitalier privé.
01:29:34 On voit que le système hospitalier privé est plus attractif, fonctionne mieux. Est-ce que l'hôpital public ne doit pas s'inspirer du management ?
01:29:41 Est-ce qu'il ne va pas rapprocher ces deux systèmes ? Et entre guillemets, c'est ma dernière question, effectivement, c'est est-ce que l'ESPIC, le côté privé non lucratif,
01:29:50 est-ce que ce n'est pas le modèle qu'il faut pousser dans le sens où on voit bien que d'un côté, il y a une fin de gestation, et puis de l'autre côté,
01:29:54 on voit un hôpital public qui est de plus en plus malade. Je vous remercie.
01:29:58 Madame la Ministre.
01:30:00 Il y a toujours des tensions dans la mise en œuvre des réformes. Je crois que le GHT, les GHT ont constitué une réforme absolument majeure, et je le maintiens.
01:30:15 Sans les GHT, vous avez des hôpitaux de proximité qui auraient mis la clé sous la porte. Absolument.
01:30:22 Parce que si on ne peut pas à la fois dire que le problème, c'est le manque de professionnels, vous avez encore une fois, je ne vais pas revenir sur ce que j'ai dit à l'instant,
01:30:32 mais vous avez des professionnels qui n'ont aucun intérêt professionnel justement à aller dans un hôpital de proximité.
01:30:39 Je ne vous parle pas de "on n'a pas envie d'habiter à tel endroit, ma femme ne trouve pas de travail, mes enfants doivent aller dans un lycée".
01:30:45 Je ne vous parle même pas de cela. Je vous parle de l'intérêt professionnel pour un certain nombre de praticiens à exercer, à avoir une patientèle qui soit suffisante.
01:30:57 Je l'ai vécu dans toute une série de départements, et avant même la mise en place des GHT, la solution que nous trouvions pour "sauver" des structures, et j'en ai sauvé.
01:31:08 Certaines ne l'ont pas, ont disparu ensuite, mais je pense à la Drôme, à l'hôpital de Dix, j'ai tout fait pour le maintenir, et nous avions trouvé des accords avec d'autres structures.
01:31:21 Donc indépendamment du GHT, je considère que c'est la coopération interhospitalière, et au-delà de la coopération interhospitalière, la coopération d'ailleurs avec les autres professionnels,
01:31:32 qui est la clé pour pouvoir maintenir des structures. Je dis "avec les autres professions" parce qu'un hôpital, ce n'est pas quelque chose qui est suspendu en dehors du tissu social et médical.
01:31:46 Il faut évidemment des professionnels, mais il faut aussi qu'il y ait des médecins libéraux, il faut qu'il y ait des maisons de retraite, que ce soit un lieu de vie.
01:31:55 Et pour faire un lieu de vie, il faut de la coopération entre les hôpitaux et entre les structures hospitalières et les structures non-hospitalières.
01:32:06 Quels ajustements ? C'est à vous de répondre. Moi, je ne sais pas aujourd'hui, je ne travaille plus du tout sur ces questions-là, et je me garderai bien de rentrer dans le détail de tout cela.
01:32:19 Je ne crois pas que le secteur privé soit plus attractif que le secteur public. Personnellement, je ne le crois pas.
01:32:26 En revanche, je crois qu'il y a dans le secteur public, au-delà des problèmes de gouvernance qui sont souvent mis en avant et qui ont constitué un gros sujet de préoccupation au tournant des années 2010,
01:32:46 je crois qu'il y a une question de fluidité de l'organisation, surtout dans les grosses structures.
01:32:53 Et de ce point de vue-là, c'est vrai qu'on peut regarder ce qui se passe du côté des ESPIC, qui ont des missions de service public extrêmement fortes,
01:33:03 et qui ont, à côté de ça, une fluidité ou une flexibilité organisationnelle qui est souvent considérée comme assez attractive par les professionnels.
01:33:16 Donc, c'est un point réel. Mais j'insiste, les ESPIC, ils ont des missions de service public, vraiment, ce qui n'est pas forcément le cas, même pas obligatoirement le cas des établissements privés.
01:33:28 Ensuite, nous avons une question de Muriel Levreau, et nous enchaînerons après avec Emmanuelle Fernandez.
01:33:40 Merci, madame la présidente, monsieur le rapporteur, madame la ministre. Je reviens sur les GHT, puisque la réalité sur le terrain, c'est que la création des GHT a engendré, sans tenir compte des bassins de vie réelle,
01:33:51 la création d'une multitude d'instances, avec pour conséquence un ralentissement des décisions et de lourdeur administrative.
01:33:57 Je vais prendre un exemple concret, très rapidement. Le projet médico-soignant partagé 2023-2028 de l'hôpital de Guingamp, qui acte, entre autres, la fin de la permanence des soins,
01:34:06 la fin de la chirurgie H24 et la fin des accouchements, a été rejeté par la commission médicale d'établissement, par le comité social et économique et par le conseil de surveillance,
01:34:15 parce qu'il ne répondait pas aux besoins de la population. Pourtant, il a été validé par le GHT, dans le mépris le plus total.
01:34:22 C'est un exemple parmi d'autres, et ça se passe partout pareil. La Cour des comptes a d'ailleurs soulevé dans un rapport en 2020 que les groupements hospitaliers n'ont pas permis de réduire les inégalités de santé.
01:34:33 On sait cependant qu'ils ont permis de réaliser des économies. Est-ce que ce n'était pas là l'objectif non avoué ? Alors que c'était leur premier objectif,
01:34:42 pourquoi n'ont-ils pas permis de réduire les inégalités d'accès aux soins ? Autre question, pourquoi avoir maintenu l'AT2A ?
01:34:49 Et dernière question, comme pour Mme Buzyn, considérez-vous qu'il faille fermer les maternités qui ne pratiquent pas 1 000 accouchements par an sur tout le territoire ? Je vous remercie.
01:35:00 Oui, Emmanuel Fernandez.
01:35:04 Merci, Mme la Présidente. Mme la Ministre, j'aurais une question sur le bilan attiré du virage ambulatoire que votre loi de 2016, dite de modernisation de notre système de santé, devait notamment contribuer à accompagner et à accélérer.
01:35:16 Véritable leitmotiv des gouvernements successifs depuis le début des années 2000, ce virage ambulatoire était présenté comme l'alpha et l'oméga pour réformer la santé dans le pays et permettre de redresser la barre des finances publiques.
01:35:27 L'objectif ? Moins de lits, moins de personnel pour moins de coûts. Pourtant, dans son rapport de 2018 sur le virage ambulatoire, la Cour des comptes souligne le grand retard pris sur le volet médecine et la substitution trop lente à l'hospitalisation conventionnelle avec nuité.
01:35:42 Le rapport stipule que les économies qui pouvaient en être attendues n'ont pas été constatées. Par ailleurs, nos collègues du Sénat ont mené en 2022 une commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France.
01:35:54 Les soignants interrogés dans le cadre de cette commission ont remonté le fait que l'ambulatoire nécessite une plus grande vigilance, implique un turnover de patients très important et crée une déshumanisation de la prise en charge.
01:36:06 Ma question, avec le recul, est constatant un système actuel qui coûte autant voire plus pour une qualité de soins moindre. Que modifieriez-vous aujourd'hui à votre action de ministre ?
01:36:16 Et pour terminer, une question d'Antoine Villieu.
01:36:19 Merci Madame la Présidente. Madame la Ministre, ma question va être très courte puisqu'elle va reprendre celle de Monsieur le rapporteur à laquelle vous n'avez pas répondu. Je pense que vous avez simplement oublié.
01:36:28 Qui étaient ces fameux interlocuteurs à Bercy ? Parce que tout le monde nous en parle. On a eu Xavier Bertrand qui remet la faute sur Bercy. Tout le monde parle de Bercy.
01:36:36 Mais au final, on n'arrive pas à identifier ce fameux service. Et je pense que ce serait intéressant de pouvoir les auditionner dans cette même commission, vu qu'apparemment, ce sont eux qui dirigent la politique du ministère de la Santé.
01:36:48 Donc quel était le service ? Quels étaient vos interlocuteurs à Bercy, s'il vous plaît ?
01:36:53 Je vais commencer par répondre à cette question, puisque j'ai donné la réponse à Monsieur le rapporteur. C'est la direction du budget, de façon tout à fait classique. Et ce n'est pas eux qui dirigent.
01:37:03 Moi, j'ai toujours considéré que lorsqu'un ministre sait où il veut aller, il a les moyens de discuter. Je vous ai dit qu'à Bercy, on considérait que je défendais trop l'hôpital. Je m'en suis tenue là.
01:37:17 Voilà, à Bercy, à la direction du budget et ailleurs d'ailleurs. Ici, on considérait que je défendais trop l'hôpital. Mais je pense que j'étais une ministre assez solide et d'ailleurs respectée, y compris à la direction du budget, parce que je savais ce que je voulais et je savais où j'allais.
01:37:36 Sur les GHT, s'il y a des lourdeurs administratives, il faut les régler. S'il y a des décisions qui sont prises qui ne correspondent pas aux demandes, il faut les régler.
01:37:49 Ce n'est pas parce qu'on crée une structure que toutes les décisions de la structure sont en soi bonnes. Ce que je veux défendre et que je continuerai à défendre, c'est le principe de la coopération.
01:38:04 Je considère que l'atomisation n'est pas une bonne façon de voir les choses, que chacun chez soi, chacun dans sa maison, chacun dans sa forteresse, ce n'est pas une bonne façon de voir les choses.
01:38:16 Pourquoi ? Parce que c'est les plus forts qui s'en sortent. Et les plus forts, ce n'est pas les petits hôpitaux dans les territoires, c'est les hôpitaux les plus gros.
01:38:25 Si vous voulez qu'il n'y ait que des CHU, ce qui est la logique d'un certain nombre de rapports, y compris de la Cour des comptes.
01:38:34 Vous avez un certain nombre de personnalités qui ont été d'ailleurs, qui pour le coup me critiquaient énormément, qui défendaient l'idée de très grosses structures.
01:38:46 Vous parliez des maternités, mais pas uniquement des maternités, de tout. C'est-à-dire considérer qu'au fond, on devait être capable de mettre en place un système
01:38:55 qui serait un système totalement différent, autour de très gros bastions, très gros, super CHU si j'ose dire, et où il n'y aurait pas d'hôpitaux de proximité,
01:39:06 et où les gens se déplaceraient. Alors, je ne vais pas, ils ne pensaient pas que les gens devaient forcément n'avoir aucun point d'entrée de mini-urgence ou médecins libéral, etc.
01:39:17 Mais ils considéraient que, au fond, l'hôpital de proximité était une notion qui appartenait au siècle dernier. Et que cette notion devait disparaître.
01:39:27 Et donc, si vous laissez faire la logique, j'allais dire le marché, mais si vous laissez faire la logique, les médecins, les infirmières, les aides-soignantes,
01:39:38 elles vont d'abord dans les grosses structures. Les grosses structures qui ont de la recherche, qui ont des plateaux techniques, qui ont les moyens d'être plus en pointe,
01:39:48 y compris par rapport aux compéraisons internationales, vont absorber toutes les forces vives. Donc c'est ça mon message, enfin ma conviction, c'était, et cela reste,
01:40:00 l'idée de la coopération. Voilà, je ne peux pas rentrer dans un discours technique sur les GHT. Pour moi, l'objectif, ce n'était pas de faire des économies.
01:40:07 C'était de sauver des structures. C'était de donner plus de force à l'hôpital public et de lui donner plus de force par, je me répète, la coopération,
01:40:16 alors que je considère que la loi HPST, qui avait été là auparavant, avait au contraire organisé la mise en concurrence, la mise en compétition,
01:40:26 pour avoir un vocabulaire moins désagréable, mais ça revient au même, des établissements de santé au sein d'un même territoire.
01:40:33 Et pour moi, au sein d'un même territoire, l'idée, c'était de faire travailler ensemble et que c'était de cette manière-là qu'on pouvait, en disant ce que chacun devait faire,
01:40:43 ou chaque structure devait faire et pouvait faire, parce que, évidemment, et personne ne le demande d'ailleurs, un hôpital de proximité ne peut pas faire ce que fait un gros CHU
01:40:52 et vice-versa. Donc, je considère que la coopération est la clé. Est-ce que je suis favorable à la... Est-ce que je crois que la fermeture des maternités de moins de 1000 lits est une bonne chose ?
01:41:10 Honnêtement, je ne sais pas quel est le nombre de lits. Ce que je sais... Qu'est-ce que j'ai dit ? Oui, pardon, l'accouchement, enfin, bref. Est-ce que c'est 1000 le seuil ? Je n'en sais rien.
01:41:21 Est-ce qu'il faut un seuil qui soit partout le même ? Je n'en sais rien. Ce que je sais, c'est qu'il faut la sécurité, évidemment, et que, malheureusement, parfois,
01:41:34 il faut fermer des structures parce qu'on n'a plus le personnel et que, si vous n'avez pas le personnel, vous le fermez. Et donc, la question se déplace.
01:41:42 Elle devient comment je fais pour qu'il y ait du personnel dans ces structures-là. Cela dit, je trouve que, par exemple, la maternité de 10 que j'ai maintenue,
01:41:55 elle a été fermée après, à ma connaissance. C'est dans la Drôme. Elle a été fermée après, mais elle était très emblématique à cette époque-là des combats.
01:42:05 C'était en montagne. Je trouve ça assez désolant parce que je pense que les femmes qui habitent par là mettent, à mon avis, nettement plus d'une heure
01:42:14 pour arriver dans les centres hospitaliers. Donc, c'est une organisation complètement différente qui existe dans certains pays. Il ne faut pas se le cacher.
01:42:23 Je veux dire en Suède, évidemment, pour des raisons évidentes. Au Canada, en Suède, dans les grands pays avec des faibles densités démographiques,
01:42:33 vous avez des mises en place de structures qui sont assez différentes et qu'il faut regarder parce qu'il n'y a pas de raison de considérer que ça ne doit pas se regarder.
01:42:45 Le virage ambulatoire, je pense qu'il y a deux choses différentes. Il y a la médecine et la chirurgie. Je vous ai parlé de le virage ambulatoire.
01:42:58 Il était dans la thématique de la Stratégie nationale de santé. Ça renvoyait un peu à la chirurgie ambulatoire. Ça, c'est ce dont je vous ai parlé.
01:43:08 Mais la clé, c'était l'idée de la médecine ambulatoire, c'est-à-dire de faire en sorte que les gens aillent voir un médecin généraliste plutôt que les urgences hospitalières.
01:43:19 C'était qu'il y ait toute cette structure-là, la mise en place de parcours de soins, que l'hôpital ne fasse pas ce que devraient faire les médecins libéraux,
01:43:27 ce qui suppose qu'il y en ait des médecins libéraux, qui soient là, qui fassent des gardes, etc. Je voudrais quand même, et là je reprends aujourd'hui ma casquette actuelle,
01:43:40 la question du, qu'on ne parle pas de virage, mais de mise en place de systèmes autour des soins de premier recours, c'est la question qui domine toutes les réflexions
01:43:54 dans tous les pays du monde, riches, pauvres, les pays européens, les pays riches extra-européens, je les pratique un peu moins, les pays européens,
01:44:08 et dans les pays du sud, quand on veut mettre en place un système, quand on aide à la construction d'un système de santé aujourd'hui,
01:44:16 on essaye d'éviter d'avoir des systèmes qui soient uniquement hospitalo-centrés, parce qu'il faut des dispensaires. On n'est pas du tout dans les mêmes configurations
01:44:27 que ce qu'on a en France, ce n'est pas du tout la même chose, mais ce que je veux dire, c'est que dans des pays de niveau de développement équivalent à celui de la France,
01:44:34 en Europe, la question de comment on peut mettre en place, opérer la transformation de systèmes qui sont hospitalo-centrés vers des systèmes,
01:44:44 parce qu'il n'y a pas que la France qui l'est, vers des systèmes qui donnent plus de place à la médecine de premier recours, c'est une question majeure.
01:44:52 Et ce n'est pas une question majeure pour des questions d'économie, c'est une question majeure pour des questions de réactivité, de santé publique,
01:44:59 de suivi de cohortes de population, de prévention. On sait que les défis de santé auxquels on a à faire face, c'est le diabète, l'obésité, le tabac,
01:45:13 les addictions, etc.
01:45:17 Vous avez à nouveau des questions. On va commencer par Mélanie Thaumin.
01:45:22 Merci Madame la Présidente. Madame la Ministre, je voulais vous poser une question qui va sans doute être dans la continuité de mes collègues,
01:45:32 sur l'aménagement du territoire, la consolidation et la présence du service public hospitalier, qui bien souvent apparaît comme la dernière lumière de ce service public,
01:45:41 allumé la nuit quand il n'y a pas d'autres alternatives aux soins dans un certain nombre de territoires.
01:45:47 Alors le maintien de ces services hospitaliers pour les plus sensibles, les services de cardiologie, les urgences, le MCO,
01:45:55 eh bien on voit bien que selon la volonté des chefs d'établissement, tout cela diffère, vous l'avez très bien dit, parce qu'il existe une concurrence entrechue,
01:46:04 une concurrence aussi parfois entre certains territoires. On l'a vu dans la mise en application de la Loiriste, que cela avait fragilisé certains territoires,
01:46:13 quand des règles sont difficilement applicables pour des petits hôpitaux, alors que pour les grands chus, c'est peut-être plus facilement absorbable.
01:46:23 Et puis on sent bien aussi que la volonté politique des ARS diffère, sans doute par défaut d'ancrage ou par défaut de dialogue social en pleine crise hospitalière.
01:46:31 Ça c'est un vrai sujet. Je me permets juste de poursuivre un tout petit peu.
01:46:37 Oui, mais vous êtes encore quatre derrière, donc on ne va pas respecter les horaires.
01:46:42 La parole du ministère quand on a souligné ces points, c'est que vous n'avez qu'à construire en local des solutions.
01:46:51 Alors nous enchaînons maintenant avec M. Jean-Claude Raux. Je suis désolée.
01:46:54 Est-ce que je peux juste poser ma question quand même ?
01:46:56 Allez-y, mais on a juste une minute pour poser la question. Il faut juste respecter les chronos. Merci.
01:47:02 Merci, c'est gentil à vous, Mme la Présidente.
01:47:05 Donc selon vous, Mme la Ministre, quelle autorité politique décide et comment on peut améliorer la gouvernance des hôpitaux,
01:47:11 notamment à travers ceux qui connaissent les besoins d'un territoire, en particulier les élus locaux et les acteurs de la médecine de ville ? Je vous remercie.
01:47:20 Donc M. Jean-Claude Raux.
01:47:22 Merci, Mme la Présidente. Vous l'avez dit, Mme la Ministre, il faut rester humble et modéré dans les critiques au vu de la complexité et de l'ampleur de la crise
01:47:31 ou comme le qualifiait Mme Buzyn juste avant vous, de la transformation du système de santé.
01:47:36 Cependant, la situation que nous connaissons est aussi le fruit de décennies, je ne dirais pas d'inaction,
01:47:42 mais de décisions qui n'ont pas toujours cherché à piloter nos politiques de santé par les besoins, mais laissé prospérer l'offre.
01:47:49 J'allais vous interroger sur le numerus clausus, vous en avez dit un mot tout à l'heure, avec les 250 places et aussi les objections très, très fortes.
01:47:59 Alors est-ce qu'il y a d'autres leviers que vous n'avez pas pu actionner ? Je pense notamment au rétablissement de la permanence des soins, pour ne citer que cet exemple.
01:48:09 Vous nous avez aussi expliqué, cela se comprend, avoir dû composer avec les comptes sociaux.
01:48:16 Donc diriez-vous que vos cinq ans de mandat ont correspondu à une recherche de rationalisation de l'hôpital public et à des mesures d'économie ou d'austérité ?
01:48:24 Et enfin, vous nous expliquiez que l'hôpital public était un barrage à l'émergence d'une médecine à deux vitesses.
01:48:32 Ne croyez-vous pas que le barrage a cédé depuis longtemps et que nous sommes de fait aujourd'hui dans un système avec une médecine à deux, voire même trois vitesses ?
01:48:42 Merci, merci M. Rowe. Une question de M. Eric Allosé.
01:48:45 Merci, merci bien, merci Mme la Ministre. On est frappé par la convergence d'analyses que vous faites avec la ministre qui vous a précédé, mais qui vous a succédé dans le temps, au poste de ministre,
01:48:56 sur la question de la pénurie qui prédomine plutôt que les restrictions budgétaires, sur la sécurité des maternités, sur les soins ambulatoires, sur la nécessité d'équilibre des budgets,
01:49:05 beaucoup de choses en commun entre les deux ministres. Alors à la fois rassurant, puisque ça montre qu'il y a sans doute quelque chose de vrai derrière tout ça,
01:49:12 mais ça ne nous rassure pas d'un point de vue structurel, parce que les problèmes sont là. Alors moi j'ai une question à vous poser. Vous vous êtes exprimé sur le rapport public-privé.
01:49:21 Moi je voulais vous interroger sur le rapport ville-hôpital. Bien sûr, on parle de l'hôpital, mais on sait très bien qu'il y a des passerelles entre les deux dans le fonctionnement et peut-être aussi dans les budgets.
01:49:30 Donc moi je voulais savoir quelles mesures vous aviez éventuellement prises lorsque vous étiez ministre. Est-ce que vous avez rencontré des difficultés pour articuler la médecine de ville et la médecine hospitalière,
01:49:41 pour alléger la charge de l'hôpital finalement, et si ça pouvait conduire à des arbitrages budgétaires entre les deux secteurs, ville et hôpital ?
01:49:49 Monsieur Damien Maudet.
01:49:52 Oui, Madame la ministre, en 2013 vous avez proposé, vous avez même fait voter une loi contre la financiarisation. La loi dit que les labos doivent appartenir majoritairement à des biologistes,
01:50:05 sauf pour les groupes qui ont su profiter d'une brèche juridique qui existait depuis 2001, et ainsi vous avez supprimé la concurrence pour les groupes qui pouvaient posséder des labos.
01:50:17 Aujourd'hui il y a 6 groupes de laboratoires de biologie médicale qui possèdent 75% des labos contre 16% en 2010.
01:50:25 À l'époque de la loi, le chercheur Antoine Lemarie a interrogé un de vos ex-conseillers, qui dit que la loi de 2013 était uniquement politique,
01:50:34 les règles prudentielles de la loi n'étaient inapplicables, et en participant à sa rédaction, je savais que cela ne changerait rien.
01:50:39 Je voulais savoir si vous, quand vous avez rédigé cette loi, vous saviez que ça ne changerait rien, et que même au contraire, ça allait profiter aux gros groupes qui avaient déjà investi dans les laboratoires d'analyse.
01:50:48 Et nous terminerons à nouveau par Madame Murielle Levreau.
01:50:52 Merci Madame la Présidente. Alors c'est juste un mot, puisque à juste titre, vous avez parlé de la maternité de Dix que vous aviez maintenue.
01:51:01 Et il faut savoir qu'elle a été fermée par la suite, et que le lendemain de la fermeture de cette maternité, un enfant, un bébé est mort,
01:51:10 parce que la maman n'a pas pu parvenir jusqu'à la maternité qui était trop loin.
01:51:14 C'est bien pour réaffirmer l'impact des décisions qui sont prises par les ministres, c'est vraiment très important.
01:51:22 Et donc pour revenir également sur ce qu'a dit Madame Buzyn tout à l'heure sur la nécessité de fermer, il y a un véritable impact sur vos décisions.
01:51:32 Madame la Ministre, c'est à vous.
01:51:35 J'ai toujours considéré que les décisions des ministres avaient un impact. J'ai toujours considéré que ces décisions pouvaient m'amener à rendre compte devant la justice,
01:51:52 ou en tout cas devant l'opinion, mais y compris devant la justice. Je n'ai jamais considéré qu'être ministre c'était quelque chose de secondaire,
01:52:02 de comment dire, que l'on prenait des décisions qu'on ne pouvait pas appliquer ou qu'on faisait les choses comme une marionnette.
01:52:10 C'est pour ça que je veux dire à Monsieur Modé que les conseillers qui s'expriment de façon anonyme, je ne sais pas si dans l'article il donne son nom,
01:52:19 moi je ne sais pas ce que ça veut dire. Et moi je tiens à dire que je n'ai jamais pris une décision en considérant que peut-être que ça ne marcherait pas
01:52:31 et que c'était même aussi bien si ça ne marchait pas, que je ne savais pas comment ça pouvait fonctionner. Je ne comprends pas cette façon de fonctionner,
01:52:37 cette façon de faire, je ne sais pas de qui il s'agit, mais je suis extrêmement sévère avec ce genre de propos et avec ce genre de démarches.
01:52:44 Ça n'a jamais été la mienne, je n'ai jamais reculé devant la difficulté, qu'elle soit politique, technique ou quoi que ce soit.
01:52:51 D'ailleurs les interlocuteurs de l'époque vous le diront. Je n'étais pas une interlocutrice toujours facile, mais j'étais une interlocutrice toujours honnête,
01:53:00 qui tenait sa parole et qui faisait ce qu'elle disait qu'elle essaierait de faire. Donc là-dessus je dois dire que je suis extrêmement frappée
01:53:10 que quelqu'un ait pu dire ça et je ne sais pas qui est ce collaborateur, en tout cas il ne méritait pas de l'être.
01:53:14 Ça pouvait profiter qu'il y avait une logique qui consistait à dire qu'on allait permettre la fusion de certaines structures,
01:53:26 et oui, l'idée qu'on irait vers six groupes et que ce serait irréversible, je ne sais pas.
01:53:31 Je veux dire, à l'époque, ça n'était pas ça l'objectif. L'objectif était précisément de permettre la sécurité d'ailleurs,
01:53:37 et de permettre qu'il y ait des soins, si on peut parler de soins pour des examens, de bonne qualité, qui soient apportés partout.
01:53:49 Donc je ne sais pas si l'enfant qui est mort est mort parce que la maladie... Non, je veux dire, je ne sais pas.
01:54:02 Parce qu'il y a des enfants qui meurent, malheureusement, des bébés qui meurent malheureusement, y compris dans des très grands hôpitaux
01:54:09 et dans des très grandes structures avec tous les plateaux techniques et alors qu'ils sont à cinq minutes, vous voyez, de dire c'est... Voilà.
01:54:16 Mais je pense que cette question du maillage territorial, elle est clé et qu'elle passe, comme le disait aussi M. Allosé,
01:54:26 par non seulement la coopération interhospitalière, mais par la structuration ville-hôpital.
01:54:35 Ça a été le cœur de la stratégie nationale de santé. Ça a été toute une série de mesures, le pacte territoire santé,
01:54:43 avec des moyens financiers pour le développement des maisons de santé, les moyens pour le déploiement.
01:54:51 C'était les débuts du numérique. Je dis c'était les débuts parce qu'on n'avait pas les moyens techniques qu'on a aujourd'hui
01:54:57 et qui ont été formidablement accélérés par la crise que nous avons vécue.
01:55:02 Tous les outils qui existent aujourd'hui, ils ont été mis en place à cette époque.
01:55:08 La communauté territoriale des professionnels de santé, les CTPS, ça a été mis en place à ce moment-là.
01:55:14 Les lettres de liaison ville-hôpital, ça a été mis en place à ce moment-là.
01:55:21 Donc toute cette structuration, elle est absolument essentielle et c'est à ce moment-là qu'on a mis les choses, qu'on a lancé les choses.
01:55:32 Je pense d'ailleurs que c'est dans une, que la qualité des relations entre les médecins de ville et l'hôpital,
01:55:39 qui est très variable selon les territoires, très variable, est un des facteurs positifs ou négatifs de l'offre de soins dans un territoire.
01:55:50 Quand ça marche bien entre les médecins de ville et l'hôpital, alors il y a une dynamique qui se met en place et c'est des choses positives.
01:55:59 Écoutez, monsieur le député, je ne sais pas s'il y a des décennies d'inaction.
01:56:05 Il y a un moment où il faut savoir.
01:56:08 Ou on n'a rien fait, ou on a fait des choses qui n'étaient pas bien, mais ça ne peut pas être les deux.
01:56:12 Parce qu'il y a des décisions qui ont été prises.
01:56:14 Et je voudrais quand même rappeler qu'aucune des décisions mises en place entre 2012 et 2017,
01:56:21 les décisions structurantes, elles n'ont pas été remises en cause.
01:56:25 Et depuis, je peine un peu à voir ce qui a été fait en termes de structuration.
01:56:32 Je le disais, les GHT, les CPTS, les maisons de santé, la ROSP qui vient, la rémunération sur les objectifs de santé publique,
01:56:44 tout ça, ça se met en place.
01:56:45 Le numerus clausus a été évidemment déployé davantage après, mais ça a été lancé, c'est 650 et pas 250 places.
01:56:53 Pour ce qui est de la permanence des soins, effectivement je considère que ça a été une mauvaise mesure que de l'avoir supprimée en 2002, 2003, je ne sais plus, 2004, je ne sais plus exactement.
01:57:07 Je n'avais pas les moyens politiques, moi je le dis très simplement, de rétablir.
01:57:16 J'avais des priorités, on ne peut pas tout faire parce qu'il y a un moment où sinon plus rien ne se fait.
01:57:21 Et que politiquement il faut pouvoir faire avancer les choses.
01:57:24 Et que mes relations n'ont pas toujours été simples avec les professionnels libéraux.
01:57:29 Donc voilà, je constate que ça n'a pas bougé depuis.
01:57:33 Bon, donc, moi je veux bien recevoir des leçons, mais encore faudrait-il savoir au nom de quoi.
01:57:40 Certains producteurs de rapports sont particulièrement expérimentés dans cet art-là.
01:57:49 Qui décide ? Ça dépend de quoi ?
01:57:54 La politique, les grandes orientations stratégiques, elles sont définies par le gouvernement, par le ministre avec l'appui du gouvernement.
01:58:02 Les ARS doivent mettre en place les politiques.
01:58:07 Il y a des ARS de niveau, de qualité différente.
01:58:11 Moi je défends beaucoup les ARS.
01:58:13 Je sais qu'on les conteste beaucoup.
01:58:15 On les contestait beaucoup à l'époque.
01:58:17 Les élus les contestent beaucoup.
01:58:19 Elles ont été très contestées pendant la crise du Covid.
01:58:21 Moi je les défends.
01:58:23 Je trouve qu'il y a plein de gens formidables qui travaillent et qui n'ont qu'une préoccupation, c'est de faire fonctionner les territoires.
01:58:30 Maintenant, il y en a qui ont le sens des relations avec les élus et d'autre part.
01:58:37 Qui ont la capacité à sentir des évolutions de terrain ou pas.
01:58:42 Je crois que des choses ont évolué d'ailleurs.
01:58:45 À mon époque, je suis certaine que le niveau des directeurs d'ARS était globalement excellent.
01:58:55 Il y en a qui étaient meilleurs que d'autres.
01:58:57 Ils étaient très bons et je pense que c'est toujours le cas.
01:59:00 Dans chaque département, les délégués départementaux des ARS étaient de niveau beaucoup plus variable.
01:59:08 On me dit qu'une professionnalisation a été engagée.
01:59:12 Honnêtement, je n'en sais rien.
01:59:14 Mais ça c'est très important parce que dans chaque département, c'est aussi là que se fait le contact avec les élus.
01:59:21 Mais je crois vraiment que les bonnes décisions, elles se prennent sans qu'on ait forcément besoin d'un cadre hyper structuré et formel.
01:59:30 Quand ça se passe bien, vous avez un directeur d'ARS, éventuellement d'ailleurs un préfet, des élus,
01:59:35 les professionnels de santé qui se mettent autour d'une table et qui se disent "voilà comment on va pouvoir faire les choses".
01:59:41 Donc c'est vrai qu'il y a des capacités d'innovation et d'imagination dans les territoires qu'il ne faut pas balayer d'un revers de la main.
01:59:49 Tout ne tombe pas.
01:59:50 On ne peut pas d'un côté dire "le gouvernement a tendance à toujours tout décider pour tout le monde"
01:59:56 et quand le gouvernement ou le ministère vous dit "mais qu'est-ce que vous impulsez au niveau local"
02:00:03 dire "mais pourquoi on nous dit d'impulser au niveau local".
02:00:06 Je pense que le gouvernement, le ministère, il est aussi là pour faciliter l'impulsion,
02:00:13 les initiatives locales qui peuvent être prises par les différents acteurs.
02:00:18 Madame la ministre, monsieur le rapporteur.
02:00:21 Deux questions madame la ministre pour finir.
02:00:25 Vous êtes à l'origine des GHT, pensez-vous qu'il est normal aujourd'hui
02:00:31 qu'un directeur puisse être responsable d'une douzaine d'établissements ?
02:00:37 Est-ce cohérent et est-ce qu'une personne qui a 10, 12, 13 établissements sous sa responsabilité
02:00:44 peut être au fait des problématiques de chacun et de chacune des établissements
02:00:48 et ne faudrait-il pas mettre une limite au nombre d'établissements qu'un directeur général puisse gérer ?
02:00:56 Et deuxième question rapide, la concurrence, la complémentarité entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés.
02:01:03 Pensez-vous que l'on puisse demander à des hôpitaux privés de faire plus dans la permanence des soins ?
02:01:14 Et si oui, à quel niveau ?
02:01:17 Pour ce qui est du nombre d'établissements qu'un directeur d'hôpital peut diriger,
02:01:23 je ne suis pas sûre que la bonne façon de faire ce soit d'indiquer un nombre,
02:01:29 de dire 5 oui, 6 non, enfin voilà.
02:01:33 Il y a aussi des réalités locales, je ne sais pas à quoi vous faites allusion,
02:01:40 quand je pense au département qui était le mien mais le GHT allait au-delà,
02:01:45 il y avait quand même des directeurs adjoints, donc il n'était pas tout seul dans son bureau.
02:01:51 Si quelqu'un est tout seul et prétend pouvoir tout décider, tout regarder, tout voir sur 12 établissements,
02:01:58 ça paraît beaucoup mais j'aimerais bien regarder, enfin voyez, je pense qu'il faudrait regarder un tout petit peu plus près,
02:02:04 mais vous l'avez sûrement fait parce que j'imagine que ça renvoie à des choses vécues, la manière dont ça fonctionne.
02:02:11 Public-privé, le système français est organisé autour, pour ce qui est de l'hospitalisation de trois secteurs
02:02:26 et pour ce qui est de la médecine de façon générale, le privé et le public.
02:02:30 Et donc c'est vrai que ce n'est pas toujours facile, il faut que chacun apporte sa contribution,
02:02:36 vous ne pouvez pas imposer les mêmes règles au privé puisque si vous imposez des règles de service publique au privé,
02:02:42 ça devient du public. Voilà, maintenant qu'on puisse réfléchir à des contreparties par rapport à des engagements financiers qui existent,
02:02:57 oui, maintenant, je pense que la question centrale, c'est celle aujourd'hui, c'est celle de la, me semble-t-il, la permanence des soins,
02:03:07 qu'elle soit hospitalière ou para-hospitalière ou péri-hospitalière, je ne sais pas comment il faut dire.
02:03:12 Il y avait, c'était d'ailleurs en, non ce n'était pas en Bretagne puisque c'était à Nantes,
02:03:19 donc je ne sais pas si on peut dire que c'est la Bretagne ou pas la Bretagne,
02:03:22 mais je me souviens en Loire-Atlantique d'avoir vu à l'époque, donc ça a pu changer dix fois,
02:03:28 des structures de permanence des soins qui étaient ratachées, qui étaient inscrites physiquement dans les hôpitaux et qui marchaient très bien.
02:03:38 Maintenant, je ne sais pas du tout si ça a perduré, si ça a continué.
02:03:42 Donc c'est à cela qu'il faut, je crois, réfléchir. Des maisons de garde qui sont des anti-chambres, si j'ose dire, de l'hôpital,
02:03:52 c'était des idées qui tournaient beaucoup à l'époque, faire en sorte qu'il y ait une espèce de premier tri obligatoire dans ces structures-là.
02:04:00 Voilà, toutes les idées peuvent exister et je considère que le privé doit évidemment pouvoir apporter sa contribution.
02:04:08 Maintenant, pour terminer, je voudrais quand même insister sur le fait que le grand débat, c'est celui de l'attractivité pour le personnel, les personnels,
02:04:18 et que ça suppose de réfléchir à toutes les suggestions qui sont liées à l'exercice professionnel à l'hôpital, les week-ends, les soirées,
02:04:28 parce qu'on ne tombe pas forcément malade entre 8h du matin et 8h du soir.
02:04:32 Ce sont des contraintes et il faut les reconnaître comme telles et voir les réponses qu'on peut y apporter.
02:04:39 Merci, Madame la Ministre. Je laisserai le mot de la fin à M. le rapporteur.
02:04:44 Merci, Madame la Présidente. Merci, Madame la Ministre, pour cette audition.
02:04:48 Nous vous avons aussi envoyé une liste de 14 questions, s'il était possible d'avoir votre contribution écrite
02:04:56 qui permettra bien entendu de compléter tout ce qui a été dit aujourd'hui.
02:05:02 Le sujet est un sujet compliqué. Vous étiez en pause pendant 5 ans, 5 longues années, 2012-2017.
02:05:08 C'est vrai que la médecine, c'est aussi une évolution très, très rapide et on n'est pas forcément toujours en capacité de voir les conclusions des décisions qui ont été prises.
02:05:20 C'est la raison pour laquelle on a proposé cette commission de pouvoir auditionner tous les ministres depuis Xavier Bertrand
02:05:26 et de pouvoir, pour nous parlementaires, se faire justement une idée un peu plus claire et précise des actions des différents ministres
02:05:32 et des conséquences qu'elles ont aujourd'hui sur notre système de santé.
02:05:35 Merci pour votre contribution à cette audition.