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00:00:00Chirurgien orthopédiste, chirurgien des sportifs à Bordeaux, Mérignac, et puis Rony Lopez
00:00:11qui nous a rejoint aussi, mais je ne le vois pas sur tout le diable, sur toutes les têtes,
00:00:15mais qui est chirurgien orthopédiste et chirurgien des sportifs à Nantes.
00:00:20Ils ont tous les deux une énorme expérience en pathologie de la cheville, du pied et des
00:00:25sportifs.
00:00:26Stéphane va nous parler sur le topo de fin de matinée de tous les problèmes ligamentaires
00:00:36à tous les niveaux, c'est-à-dire la prise en charge en aiguë, l'instabilité chronique,
00:00:44les différentes techniques.
00:00:45Et puis en début d'après-midi, Rony nous parlera essentiellement de ce qu'on a vu
00:00:52ce matin, mais sur le versant chirurgical, c'est-à-dire le conflit, et puis les lésions
00:00:57ostéocondrales.
00:00:58Rony Lopez est membre du bureau de la Société francophone d'arthroscopie et il est directeur
00:01:05d'un symposium qu'il a mené depuis trois ans avec une étude prospective et rétrospective
00:01:10sur les lésions ostéocondrales, avec, Rony nous dira sans dévoiler les résultats qui
00:01:16vont apparaître pour le congrès de décembre, mais avec une série qui est une grosse série
00:01:23sur les changements des mentalités et des prises en charge sur les lésions ostéocondrales
00:01:27qui sont un problème beaucoup plus complexe qu'on ne pense.
00:01:32Donc Stéphane, c'est à toi.
00:01:36Bon, donc on va aborder un sujet qui est, on va dire, extrêmement important, quelles
00:01:43que soient les populations étudiées, je parle en tant qu'entente en termes de santé
00:01:48publique et en termes de fardeaux socio-économiques, comme c'est souvent décrit dans la littérature.
00:02:00On va parler de l'entorse de cheville et de ses complications.
00:02:09Je vous rappelle que l'entorse de cheville, c'est le premier traumatisme du membre inférieur,
00:02:16quelle que soit la population étudiée, c'est 20% des entrées aux urgences de traumatologie,
00:02:24c'est totalement sous-évalué, et Emmanuel Horan, quand il parle dans cette statistique,
00:02:35il dit que l'entorse de cheville, ce n'est pas au premier plan.
00:02:37Moi, je crois que ce n'est pas vrai, parce que si on prend en compte les études qui ont été faites
00:02:43et qui montrent que la moitié des footballeurs professionnels et la moitié des basketteurs
00:02:49professionnels, quand ils ont une entorse de cheville, ils ne vont même pas voir le médecin,
00:02:54on peut multiplier par deux toutes les statistiques qu'on a.
00:02:56C'est-à-dire que c'est de toute façon extrêmement sous-évalué.
00:03:05Ça concerne uniquement le traumatisme initial, on va revenir sur le traumatisme initial.
00:03:14Le traumatisme initial concerne le ligament talofibulaire antérieur, en premier lieu,
00:03:19et puis après, il y a d'autres ligaments qui peuvent être atteints,
00:03:23mais c'est en premier lieu le ligament talofibulaire antérieur.
00:03:29Je ne sais pas, je vais me mettre comme ça, parce que je n'ai pas de vision,
00:03:33vous m'entendez ? Je ne sais pas si vous m'entendez ou si tout va bien.
00:03:37Est-ce que vous pouvez me…
00:03:39Si on t'entend, on voit très bien.
00:03:42On t'entend et on voit ton écran.
00:03:44Bon, d'accord. Je vais faire comme ça, parce que je pense que c'est mieux, parce que je vois les gens.
00:03:49Je reviens très rapidement sur les critères d'Ottawa qui, à mon avis, ne sont pas assez utilisés,
00:03:57parce qu'on a tendance à les négliger.
00:04:00Je trouve que ce n'est pas forcément bien.
00:04:03Ils sont toujours d'actualité. Il faut les utiliser.
00:04:06Ça permet de diminuer la prescription de radios et je pense que c'est très bien.
00:04:10L'examen clinique du cinquième jour est aussi très important.
00:04:16Là, on est dans les généralités sur l'entendance de cheville.
00:04:22Il y a une spécificité, une sensibilité qui est beaucoup plus importante que l'examen immédiat.
00:04:29Il faut parler du rôle de l'échographie dans la prise en charge de l'entendance de cheville.
00:04:36C'est un nouvel outil qui est extrêmement intéressant.
00:04:40Il permet de faire assez facilement des diagnostics de rupture du ligament,
00:04:49en particulier en aiguë, puisqu'il existe beaucoup d'inflammations et beaucoup d'œdèmes.
00:04:53Ça augmente la qualité de l'image.
00:04:56Après le traitement de l'entorse, il faut rappeler que la seule chose qui compte à long terme dans une entorse de cheville,
00:05:07c'est la cicatrisation du ligament.
00:05:10C'est ça qui va déterminer ou non l'existence de séquelles.
00:05:15Soit le ligament cicatrise et il n'y aura plus de problème, soit le ligament ne cicatrise pas et il y aura des tas de problèmes.
00:05:22Rappelez aussi que la maturation du collagène, c'est un an et qu'il est utile, après un épisode d'instabilité,
00:05:28d'avoir une aide ou une attelle pendant la première année.
00:05:36C'est-à-dire que c'est pas mal d'avoir une petite chevillière protectrice.
00:05:43On va parler de la question de savoir ce qu'on fait dans un premier épisode d'entorse de cheville.
00:05:55Il faut bien prendre la définition de ce qu'est un premier épisode d'entorse de cheville.
00:06:01Moi, par exemple, dans ma clientèle, je n'en vois pas beaucoup des premiers épisodes.
00:06:07Quand on interroge bien les patients, souvent, la plupart du temps, ils ont une histoire d'entorse de cheville dans l'enfance, dans l'adolescence.
00:06:19C'est très important à explorer ça au cours de l'interrogatoire.
00:06:25Il y a toujours un déni.
00:06:27Souvent, les patients, on leur dit, vous n'avez pas fait un épisode pendant votre adolescence ?
00:06:34Ils répondent oui, un petit, peut-être.
00:06:37Tout ça, c'est un peu sous-estimé la plupart du temps.
00:06:41Je crois que le vrai épisode qui survient sur une cheville qui est vierge et où le malade a rompu son ligament,
00:06:55en fait, il est assez rare dans ma pratique.
00:06:58Et après, savoir s'il faut l'opérer ou pas.
00:07:02Aujourd'hui, il y aurait des papiers et une justification à aller opérer les premiers épisodes d'entorse de cheville
00:07:11quand il s'agit de sportifs de haut niveau ou de professionnels.
00:07:16Pourquoi ? Parce que ça diminue le tableau d'instabilité après l'opération.
00:07:26C'est-à-dire que si on opère, on a une maîtrise plus importante de la stabilité de la cheville.
00:07:32On diminue le risque de nouvel épisode.
00:07:35Et en fait, la rééducation, finalement, n'est pas plus longue qu'une entorse grave de cheville.
00:07:41Donc là, il y aurait une justification à aller opérer les personnes à forte demande sportive
00:07:48dans les premiers épisodes d'entorse de cheville.
00:07:52Et là, ce qui est recommandé aussi dans la littérature, c'est d'essayer d'adresser les patients
00:07:58plutôt dans des équipes spécialisées dans ce traitement-là,
00:08:02plutôt que dans des équipes qui ne sont pas habituées à traiter chirurgicalement.
00:08:10Ceci étant dit, je vous propose maintenant de vous parler du modèle de l'instabilité chronique de cheville
00:08:25tel que l'imagine Hertel, tel qu'il l'écrit en 2019.
00:08:32Je vais m'inspirer de ses travaux pour la suite de mon intervention.
00:08:43Jay Hertel, c'est un médecin canadien qui a formé un groupe qui s'appelle l'Encole Consortium,
00:08:52qui est extrêmement actif dans l'instabilité chronique de cheville et dans la recherche,
00:08:58et qui a essayé de conceptualiser de façon moderne ce qui se passe après une entorse de cheville.
00:09:08L'entorse de cheville, on en revient à l'entorse.
00:09:12L'entorse, c'est la lésion tissulaire primaire.
00:09:17La cause de l'entorse, aujourd'hui, on pense que c'est plutôt une inversion,
00:09:23une rotation interne du pied plutôt qu'une inversion.
00:09:26La lésion initiale au niveau du ligament, c'est un stretching ou une rupture des fils de collagène
00:09:34au niveau du ligament talofibulaire antérieur.
00:09:37C'est là que ça commence.
00:09:39Et cette lésion du collagène, c'est une lésion de structure qui entraîne une réponse inflammatoire
00:09:47et qui entraîne aussi une altération sensitivomotrise, et ça c'est très important.
00:09:54Une fois que cette lésion a lieu, il y a un tas de phénomènes qui se pâlent par ce qu'on va appeler mécanique.
00:10:03Il existe des déficits mécaniques.
00:10:06Les déficits mécaniques, c'est toutes les lésions tissulaires,
00:10:12et c'est la composante biologique du modèle biopsychosocial de Hertel.
00:10:20Au niveau des tissus, ce qu'il existe, c'est qu'il existe une laxité pathologique.
00:10:26Cette laxité pathologique s'apprécie par les tests cliniques,
00:10:30le tiroir antérieur, le test d'inversion en flexion dorsale,
00:10:34et cette laxité, on sait aujourd'hui qu'elle diminue,
00:10:38elle est importante une fois que le ligament est cassé,
00:10:41et qu'elle diminue au cours du temps.
00:10:45Il y en a une qui est résiduelle, il y a toujours une laxité résiduelle,
00:10:49mais il y a quand même une pseudo-guérison, c'est-à-dire qu'il y a une diminution de cette laxité.
00:10:55L'autre problème de la laxité pathologique de la cheville par rapport à celle du genou,
00:11:01et ça c'est un très gros problème, c'est qu'il n'existe pas de test fiable.
00:11:08La sensibilité, la spécificité du tiroir antérieur et du test d'inversion,
00:11:13elle n'est pas très bonne.
00:11:15Il n'y a pas le GER-test ou le tiroir antérieur du genou
00:11:19qui est si spécifique d'une atteinte du ligament croisé antérieur.
00:11:23Et ça c'est la première des difficultés qu'on a dans l'examen clinique de cheville.
00:11:29On parle aussi de la restriction arthro-kinématique.
00:11:35En fait, l'arthro-kinésie, si j'ai bien compris,
00:11:40c'est le fait qu'une articulation, en particulier l'articulation de la cheville,
00:11:47quand elle est en position de relâchement complet,
00:11:54c'est-à-dire légèrement en flexion plantaire d'à peu près 30 degrés,
00:11:58les ligaments ne sont pas du tout en tension.
00:12:01Et il existe une capacité articulaire.
00:12:04Cette capacité articulaire permet des glissements,
00:12:08ce qu'on appelle le glide du talus,
00:12:10c'est-à-dire des glissements antéropostérieurs.
00:12:12Quand il existe une dérestriction arthro-kinématique,
00:12:18ça veut dire qu'il y a une atteinte de ce glide,
00:12:21il y a une restriction,
00:12:22et ça se traduit par une diminution de la flexion dorsale.
00:12:26La diminution de la flexion dorsale, ça fait partie des restrictions osteo-kinématiques.
00:12:31Ça veut dire que là, on est dans une restriction.
00:12:38C'est très important de voir à l'examen clinique la flexion dorsale,
00:12:42parce que cette flexion dorsale est corrélée à la diminution de la capacité articulaire.
00:12:49Il existe aussi, et là je vous parle de tous les phénomènes,
00:12:53je vous rappelle que là je vous parle de tout ce qui se passe
00:12:55quand on a une instabilité chronique de cheville,
00:12:57quand on a eu une entorse, c'est après une entorse.
00:12:59Donc il existe, après une entorse, aussi une diminution de la course du triceps sural.
00:13:05Il existe une diminution des mobilités articulaires.
00:13:09La course du triceps sural, c'est au niveau du muscle,
00:13:16et la diminution de la mobilité articulaire,
00:13:18ce sont les conséquences de l'atteinte des articulations, en particulier du cartilage.
00:13:24Il existe le déficit mécanique aussi, qui se traduit par les lésions secondaires, tissulaires.
00:13:32C'est-à-dire quand un ligament casse, il peut y avoir d'autres choses qui cassent.
00:13:35L'instabilité peut même entraîner des lésions secondaires,
00:13:41des tendoniopathies défibulaires,
00:13:43une lésion ostéocondrale du dôme de l'astragale et du tibia.
00:13:46Il peut y avoir une atteinte du ligament médial.
00:13:49Très souvent, au cours de l'instabilité chronique de Chui,
00:13:52quand les malades sont instables trop longtemps, il existe une atteinte du ligament médial.
00:13:58Comment ? Allo ?
00:14:00Allo, allo ?
00:14:05Non, c'est bon, c'était Anthony qui avait activé son micro sans faire exprès.
00:14:13Il existe aussi des lésions des ligaments des autres articulations autour de la cheville
00:14:20et il existe des lésions d'arthrose.
00:14:23Tout ceci, c'est ce qu'on peut trouver dans la littérature.
00:14:26Ce ne sont pas des inventions.
00:14:29Après, dans tout ce qui est mécanique, ce qui se passe aussi,
00:14:36c'est qu'il y a une adaptation des tissus à l'instabilité chronique.
00:14:39Dans les ligaments, on peut observer des métaplasies.
00:14:45Au niveau du cartilage, on peut observer des modifications du cartilage
00:14:49qui s'adaptent à la nouvelle mécanique de la cheville.
00:14:56Il y a une adaptation aussi des muscles intrinsèques du pied.
00:14:59Tout ceci a été prouvé par des études.
00:15:03On vient de parler du déficit mécanique qui est secondaire à la lésion tissulaire primaire
00:15:10qui est l'entorse de cheville.
00:15:12Il existe, en plus de ces déficits mécaniques, des déficits de perception.
00:15:18Les déficits de perception sensorielle secondaires à l'entorse de cheville sont de deux ordres.
00:15:26Il y a ceux qui sont au niveau de la somatosensation,
00:15:30c'est-à-dire qu'ils vont édifier une construction physiologique particulière,
00:15:37c'est-à-dire que c'est dans l'ordre de l'inconscient.
00:15:39Et il y a ceux qui vont gêner la vie du patient,
00:15:42qui sont la douleur, qui est une construction psychophysiologique,
00:15:47et ce qu'on appelle la kinésiophobie, qui est une construction psychosociale,
00:15:51c'est-à-dire la peur d'aller vers des activités qu'on faisait avant.
00:15:56On a pas mal de choses.
00:15:58La première chose, c'est qu'on a un trouble de la somatosensation
00:16:02au niveau des neurorécepteurs articulaires et ligamentaires.
00:16:07Ça veut dire qu'à partir du moment où ces neurorécepteurs sont atteints,
00:16:12le patient a une incapacité à contrôler sa cheville
00:16:17et il a une incapacité à organiser une réponse musculaire adaptée.
00:16:21Donc ça veut dire qu'il y a un risque de récidive important.
00:16:24Il y a une diminution, ça a été prouvé,
00:16:26une diminution de la sensibilité plantaire aux différents stimuli.
00:16:31C'est-à-dire que les patients qui ont une instabilité chronique de cheville,
00:16:35ils ont une sensibilité plantaire qui est moins importante que les sujets sains.
00:16:41Il y a un trouble à intégrer et à analyser plusieurs sources sensorielles.
00:16:46Et ça, c'est par exemple ce qui est dépisté par les tests monopodeaux
00:16:50qu'on fait fermer les yeux aux patients.
00:16:52La construction de la douleur n'est pas simplement due aux nocicepteurs périphériques.
00:17:00Il y a aussi une activité au niveau du cerveau.
00:17:07Il y a un réseau cérébral puissant qui se met en route,
00:17:11qui explique la douleur chronique.
00:17:14Et on comprend par là qu'il y a une interaction avec le stress
00:17:19et le comportement du patient.
00:17:22Dans les déficits de perception sensorielle,
00:17:25il y a aussi la perception de l'instabilité.
00:17:28Et là, c'est important de dire qu'il y a des outils aujourd'hui
00:17:31qui permettent une évaluation de cette instabilité,
00:17:35qu'il est important de savoir utiliser quand on suit un patient en rééducation,
00:17:40par exemple, ou quand on le traite.
00:17:43Il y a deux scores d'instabilité qui font consensus
00:17:49pour l'Oncle Consortium.
00:17:51C'est le Camberland Oncle Instability Test,
00:17:54qui est un test de 9 items.
00:17:56Et on dit qu'il y a une instabilité chronique quand il est inférieur à 24.
00:18:01Et il y a aussi l'identity Foot and Oncle Instability,
00:18:04qui est 10 items et dont on dit qu'il y a une instabilité
00:18:07s'il est supérieur à 11 sur 37.
00:18:10Il est très important aussi dans l'étude de la perception de l'instabilité
00:18:14de repérer chez le patient ce qui est de l'ordre de la kinésophobie,
00:18:19parce que la kinésophobie, c'est ce qui va être un obstacle au travail de rééducation.
00:18:24Dans les déficits de perception sensorielle,
00:18:28il y a aussi la réduction des activités fonctionnelles.
00:18:32Et ça, ça a été prouvé par le score FAM,
00:18:35c'est un score fonctionnel au niveau de la cheville,
00:18:40qui est validé en français,
00:18:42et dont les études ont montré que chez les patients qui sont atteints
00:18:45d'instabilité chronique de cheville, il y a une diminution de ce score.
00:18:49Il y a aussi chez les patients qui sont atteints d'une instabilité chronique
00:18:52de cheville, une diminution des scores de qualité de vie,
00:18:55une diminution du SF36, du SF12,
00:18:58et aussi des sports plus spécifiques aux populations de sportifs,
00:19:01tous ces tests diminuent.
00:19:03Donc nous avons, suite à la lésion tissulaire,
00:19:07le déficit mécanique dont nous l'avons vu,
00:19:10tous les déficits de perception que vous pouvez voir,
00:19:14ça entraîne tout ça, ça entraîne aussi des troubles moteurs.
00:19:18Et ces troubles moteurs, ils interviennent à toutes les échelles.
00:19:21Ils interviennent à l'échelle de la contraction musculaire,
00:19:24ils interviennent à l'échelle de la mobilité,
00:19:27et ils interviennent à l'échelle de l'activité physique.
00:19:30Les réflexes altérés, ils sont déjà altérés au niveau médulaire,
00:19:35c'est-à-dire qu'il y a une réponse tardive du réflexe monocydatique
00:19:39au niveau médulaire.
00:19:41Après, il y a des études qui ont montré qu'il y a une inhibition neuromusculaire,
00:19:45c'est-à-dire que non seulement médulaire, mais aussi supraspinale,
00:19:48c'est-à-dire qu'une atteinte du ligament et l'installation
00:19:52d'une instabilité chronique de cheville,
00:19:54ça entraîne des troubles des muscles proximaux,
00:19:56et ça entraîne des troubles aussi des muscles du tronc.
00:19:59Ça a aussi une inhibition au niveau du cortex,
00:20:02c'est-à-dire qu'il y a des modifications cérébrales
00:20:06du recrutement des neurones suite à une instabilité chronique de cheville
00:20:11sur les aires motrices des muscles de la cheville.
00:20:19Il y a aussi une faiblesse musculaire, ça a été démontré.
00:20:23Il y a une diminution de la force en inversion, en éversion,
00:20:29en flexion plantaire, pas en flexion dorsale,
00:20:34mais ces trois secteurs sont diminués.
00:20:37Il y a un déficit postural dont on a parlé,
00:20:41qui est le test unipodal, le test en étoile,
00:20:45les yeux ouverts et les yeux fermés sont perturbés.
00:20:48Il y a une altération du mouvement à la marche et au jogging.
00:20:53Ce qui se passe, c'est que juste avant que le pied se pose sur le sol,
00:20:59le fait d'avoir eu une entorse de cheville,
00:21:02ça entraîne une inversion un peu plus importante
00:21:06et une flexion plantaire un peu plus importante,
00:21:10juste avant que le pied touche le sol.
00:21:13C'est dû au retard de la contraction des fibulaires
00:21:17et ça met la cheville dans une position dangereuse vis-à-vis d'une récidive.
00:21:25Ces problèmes arrivent aussi dans les activités rapides
00:21:29où il existe une répercussion sur la hanche et sur le genou.
00:21:35Quand le pied arrive sur le sol, quand il y a une réception sur le sol,
00:21:41à la phase d'absorption du pied au niveau du sol,
00:21:45il y a moins de répartition latérale chez les patients
00:21:48qu'une instabilité chronique de cheville,
00:21:50c'est-à-dire qu'il y a une pique de contrainte augmentée à ce niveau-là
00:21:54et donc plus de traumatisme, probablement, au niveau du cartilage par exemple.
00:22:02Et six, il y a une réduction des activités physiques.
00:22:06Il y a une étude qui m'a beaucoup interpellé,
00:22:10c'est une étude qui a été faite sur les collégiens
00:22:13qui a montré que des collégiens qui sont porteurs d'une instabilité chronique de cheville,
00:22:19ils font 1200 pas par jour de moins que ceux qui ont une cheville qui est intègre.
00:22:27Donc voilà, on vient de démembrer tout ce qui se passe au niveau du corps
00:22:36suite à une entorse de cheville.
00:22:39Sur ce corps, va agir des facteurs personnels en plus.
00:22:48Il y a des facteurs démographiques.
00:22:50On sait qu'il y a plus de chances d'avoir une instabilité chronique de cheville
00:22:56chez les personnes jeunes.
00:22:58Il y a une prédominance, par exemple, chez les filles, chez les adolescentes.
00:23:02Et on sait que les personnes qui ont un BMI élevé
00:23:06ont plus de chances aussi d'avoir un traumatisme au niveau de ce ligament.
00:23:11Il faut prendre en compte aussi les facteurs personnels,
00:23:13l'histoire du patient, la comorbidité, le déficit structural,
00:23:17par exemple l'hyperlaxité constitutionnelle,
00:23:21et la réponse d'un individu à ces différents accidents.
00:23:27Il y a aussi les caractéristiques du patient à conserver.
00:23:31Dans les caractéristiques du patient, ce qui est important pour l'instabilité chronique de cheville,
00:23:36c'est l'alignement de l'arrière-pied, l'existence de rétractions musculaires,
00:23:41en particulier du triceps surale, et la forme du pied,
00:23:45et tout particulièrement ces formes de pied qui sont des pieds creux,
00:23:49qui sont un facteur favorisant d'accidents, d'instabilité.
00:23:54Et puis il y a aussi le profil psychologique,
00:23:57il y a l'anxiété des patients,
00:24:00et surtout aussi la capacité d'un patient à rebondir devant l'adversité.
00:24:08Chose connue dans le football, l'aspect psychologique, je parle.
00:24:14Et puis après, il y a les facteurs environnementaux,
00:24:20il y en a quatre qui sont importants dans l'instabilité chronique de cheville,
00:24:29c'est l'activité physique, et tout particulièrement les activités à forte demande au niveau de la cheville,
00:24:36et les deux sports qui sont extrêmement pourvoyeurs d'intorse de cheville,
00:24:43c'est le basket et le football, c'est à peu près 40 à 50% des traumatismes dans ces deux sports.
00:24:50Il y a aussi les trajets quotidiens,
00:24:54par exemple un patient qui va aller tous les jours à son travail à pied,
00:25:01et le nombre de pas qu'il fait, ça fait partie des facteurs environnementaux à prendre en compte.
00:25:07Il y a l'entourage social aussi, qui est important à prendre en compte,
00:25:11et surtout pour la réponse au traitement.
00:25:14Et aussi il y a les systèmes de couverture santé,
00:25:17qui deviennent malheureusement, même en France, de plus en plus importants à considérer pour le suivi des patients.
00:25:27Je vous ai démembré un peu tout ça,
00:25:32parce que le nouveau modèle de Jay Hurtel qui a été présenté en 2019,
00:25:38comme je vous le montre aujourd'hui,
00:25:41il est fait pour dire qu'un patient c'est une combinaison unique de tous ces troubles,
00:25:50c'est-à-dire mécaniques, sensitifs, moteurs, environnementaux,
00:25:54et histoire de l'individu.
00:25:56Tout ça, ça fait un tableau unique,
00:26:00et ce qu'ils appellent une neurosignature unique,
00:26:06qui est spécifique d'un patient.
00:26:10Et ce qu'on peut dire sur cette neurosignature,
00:26:15qui est l'interaction de tout ce que je viens de vous dire,
00:26:20c'est qu'avant le trauma, il y a une homéostasie.
00:26:23Et que les facteurs qui influencent cette homéostasie,
00:26:28d'abord c'est le trauma,
00:26:30par exemple, il peut y avoir des facteurs
00:26:33influençant négativement l'homéostasie qui sont la douleur,
00:26:37et puis il y a des facteurs qui influencent cette homéostasie de façon positive,
00:26:41et c'est le traitement.
00:26:44Le traitement, c'est d'essayer de rendre positif,
00:26:50de faire évoluer cette neurosignature vers le positif.
00:26:55Alors qu'est-ce qu'une guérison ?
00:26:58C'est une question très importante,
00:27:01parce qu'il n'y a pas eu beaucoup de définition
00:27:04d'une guérison d'une instabilité chronique de cheville,
00:27:07et ça c'est un des problèmes de la recherche et de la clinique dans ce domaine.
00:27:12Alors, pour le l'onglencal consortium,
00:27:15une guérison, c'est aucune douleur lors des activités,
00:27:19c'est un score femme qui est supérieur à 95%,
00:27:23c'est un Cumberland, c'est-à-dire un score d'instabilité qui est supérieur à 28%,
00:27:27ou un NDFI supérieur à 10%,
00:27:30et c'est quelqu'un qui n'a eu aucune récidive ou sensation d'instabilité
00:27:34dans les 12 derniers mois.
00:27:36On peut accepter une laxité résiduelle, parce qu'il y en a souvent,
00:27:40on ne sait pas ce qu'elle devient à long terme,
00:27:42mais tout le reste, c'est ce qu'il faut avoir pour parler de guérison.
00:27:45Et puis après, je vais vous parler du tableau le plus grave,
00:27:48c'est qu'après 12 mois d'évolution,
00:27:50c'est un patient qui présente toujours des entorses à répétition,
00:27:54une instabilité, une douleur, un œdème,
00:27:57une diminution des mobilités, une diminution de la fonction,
00:28:00des scores d'instabilité qui sont diminués,
00:28:04et un score fonctionnel qui est inférieur à 90%.
00:28:08Ça, c'est le tableau le plus grave.
00:28:12Mais en fait, ce qui se passe après une entorse de cheville,
00:28:17c'est qu'il y a une multitude de tableaux.
00:28:19C'est-à-dire que, c'est ce que je vous parlais tout à l'heure
00:28:23avec le concept de neurosignature,
00:28:26c'est qu'en fait, finalement, le résultat après une instabilité chronique de cheville,
00:28:31le tableau clinique d'un patient,
00:28:33il se situe dans cette grande flèche que vous voyez sur la diapo en bas,
00:28:37entre le rouge qui est l'instabilité chronique de cheville
00:28:41et le vert qui est la guérison à 12 mois sans symptômes,
00:28:45avec des patients qui peuvent avoir des récidives d'entorses,
00:28:48d'autres qui peuvent avoir des épisodes fréquents d'instabilité,
00:28:52d'autres, un épisode occasionnel d'instabilité,
00:28:55ou des changements qui ne sont même pas perceptibles par le patient lui-même.
00:29:00Mais il ne faut pas oublier qu'en fait,
00:29:02le but du traitement, c'est d'obtenir cette guérison à 12 mois.
00:29:07Voilà. Donc, ce que je voudrais qu'on sorte de ça,
00:29:14et ce qu'il faut retenir,
00:29:17c'est que l'instabilité de cheville, c'est un problème extrêmement fréquent,
00:29:22assez difficile, en fait, à vraiment bien appréhender,
00:29:27souvent nié dans le milieu du sport,
00:29:31parce que je vous assure que vous avez tous vu des vidéos comme ça,
00:29:36et quand on voit un patient comme ça, avec ce traumatisme-là,
00:29:40ça, ce n'est pas une entorse de cheville.
00:29:43Ça, c'est un patient qui a une instabilité chronique de cheville,
00:29:47qui fait un match et qui, à un moment, n'arrive pas à contrôler sa cheville,
00:29:51et la cheville part.
00:29:5324 heures après, la cheville, elle est normale.
00:29:55Il n'existe pas d'œdème, de choses comme ça.
00:29:58Donc ça, pour moi, ce n'est pas une entorse,
00:30:02c'est une instabilité de cheville, une instabilité chronique de cheville.
00:30:06Et c'est un patient qui, à mon avis, doit être opéré,
00:30:08parce qu'il n'a plus de ligaments.
00:30:10Alors, on l'est, c'est une clinique, on en a parlé,
00:30:13je ne vais pas revenir dessus.
00:30:15Malheureusement, on n'a pas la fiabilité de l'examen du genou,
00:30:21et moi, pour vous dire franchement,
00:30:24je compte beaucoup sur l'échographie,
00:30:28parce que j'ai la chance d'avoir des échographistes,
00:30:33des radiologues qui font très bien des échographies de cheville,
00:30:35mais je pense que quand on n'a pas cette chance-là,
00:30:38je pense que l'IRM est importante.
00:30:41Je pense qu'à mon avis, il est important, dans la cheville,
00:30:44quand on parle de chirurgie, et on verra plus tard pourquoi,
00:30:49il est important d'essayer de compléter l'examen clinique
00:30:52par un examen, je dirais, approfondi des parties molles,
00:30:55et en particulier des ligaments, d'avoir un bon bilan ligamentaire,
00:30:58parce que l'examen clinique n'est pas très, très fiable.
00:31:02Et ce qu'on a à notre disposition pour avoir un bon examen ligamentaire,
00:31:07c'est l'échographie et l'IRM, je dirais.
00:31:10Après, dans les examens complémentaires qu'on peut faire en plus,
00:31:14traditionnellement, on faisait ce qu'on appelle l'AME-View.
00:31:18Alors l'AME-View, c'est une radiographie un peu spécifique
00:31:22dont l'intérêt est d'essayer de dépister les ostéophytes
00:31:26qui sont dans la partie entéro-médiale de la cheville,
00:31:30là où vous voyez les petites flèches ici.
00:31:32Et vous voyez, par exemple, à droite, ça, c'est le même patient.
00:31:37Et vous voyez que si on fait un cliché de profil strict,
00:31:40on ne voit aucun ostéophyte.
00:31:42Mais si on fait le cliché, c'est-à-dire l'AME-View,
00:31:45on est capable de mettre en évidence ces ostéophytes au niveau médial.
00:31:51Je rappelle, parce que simplement que tout ceci,
00:31:55ça rentre dans le cadre du conflit antérieur,
00:31:57que le conflit antérieur de cheville est caractérisé en médial
00:32:02par plutôt un conflit osseux,
00:32:04et en latéral plutôt par les parties molles.
00:32:10Bien évidemment, les ostéophytes sont plutôt plus présents dans les parties molles.
00:32:22Je pense qu'au niveau du traitement,
00:32:24je ne vais pas parler du traitement médical puisqu'on va parler du traitement chirurgical,
00:32:28mais je pense que la prise en charge d'un malade,
00:32:32si on revient au modèle que je vous ai présenté tout à l'heure,
00:32:35c'est d'avoir probablement un traitement médical d'abord à la carte d'un patient,
00:32:45c'est-à-dire étudier, faire le diagramme que Jayarthale propose avec l'environnement,
00:32:51essayer de dépister les déficits propres à chaque patient
00:32:59et de travailler sur un programme de rééducation propre du patient.
00:33:04Je pense que c'est comme ça qu'il faut concevoir aujourd'hui
00:33:07le premier traitement qui doit être médical d'une instabilité chronique de cheville.
00:33:14Le chirurgien intervient en second temps
00:33:18si jamais il existe des symptômes qui sont résistants au traitement médical
00:33:26et qu'il existe une lésion ligamentaire.
00:33:29Finalement, c'est un peu comme le croisé antérieur,
00:33:31c'est aussi simple que le croisé antérieur,
00:33:33c'est-à-dire que vous avez un échec du traitement médical,
00:33:38vous avez une lésion ligamentaire,
00:33:40ça veut dire que si on veut s'en sortir,
00:33:43il faut opérer pour redonner une compétence des ligaments.
00:33:49Au niveau du traitement chirurgical,
00:33:55il y a eu énormément de techniques qui ont été décrites
00:33:59et aujourd'hui ce qu'on peut dire,
00:34:01c'est qu'il y a deux techniques qui sont encore valables,
00:34:07c'est les techniques de réparation et les techniques de reconstruction.
00:34:11On a exclu aujourd'hui de l'arsenal thérapeutique
00:34:14toutes les techniques de reconstruction non anatomique,
00:34:18c'est-à-dire des techniques où il s'agissait d'aller détourner un tendon
00:34:25pour bloquer, parce qu'il y avait cette idée de blocage de la cheville.
00:34:32Les chirurgiens, il y a quelques années,
00:34:35ils ne s'occupaient pas de restaurer l'atomie,
00:34:37ce qu'il fallait c'est que la cheville soit bloquée,
00:34:39d'ailleurs on était content quand ça ne bougeait plus.
00:34:43Et tout ça, on sait aujourd'hui que ces techniques,
00:34:46dans la littérature internationale ça s'appelle l'Evans,
00:34:49en France ça s'appelle le Castin,
00:34:51on sait que ces techniques-là, au bout de dix ans,
00:34:54elles ne donnent que 30% de satisfaction aux patients
00:34:58et il y a plein de patients qui ont des gros problèmes à dix ans
00:35:02probablement parce que la technique n'est pas anatomique
00:35:07et qu'il y a eu un travail articulaire pendant des années
00:35:09qui s'est fait d'une façon pas très bonne
00:35:13et après c'est extrêmement difficile à gérer les douleurs chez ces patients.
00:35:18Donc effectivement, le Castin ça donne un super résultat à un an ou à deux ans,
00:35:25le footballeur il peut finir sa carrière,
00:35:27mais après bonjour la galère,
00:35:29il vaut mieux essayer de traiter des patients
00:35:33en faisant des techniques le plus proches possible de l'anatomie,
00:35:38c'est ce qui paraît le plus raisonnable aujourd'hui.
00:35:42Donc en gros, il y a les techniques de réparation qui sont possibles
00:35:45quand on a encore un ligament à réparer
00:35:48et les techniques de reconstruction qui s'imposent
00:35:52quand il n'y a plus du tout de ligament à réparer.
00:35:56Alors, il y a aussi une actualité,
00:36:00qui n'est peut-être plus vraiment une actualité maintenant,
00:36:02mais aujourd'hui il y a une petite révolution
00:36:06qui est en train de se passer au niveau de la cheville
00:36:10et on a la possibilité de faire des interventions sous arthroscopie
00:36:17et on est plusieurs chirurgiens à penser
00:36:24qu'il est probable qu'à la cheville plus qu'ailleurs,
00:36:28c'est-à-dire plus qu'encore au genou ou à l'épaule,
00:36:31le fait d'opérer un malade sous arthroscopie est extrêmement intéressant
00:36:36parce que la chirurgie à ciel ouvert de la cheville,
00:36:39je vous rappelle qu'elle est trois fois plus dangereuse
00:36:42que toute chirurgie autre articulée.
00:36:45C'est-à-dire qu'on a trois fois plus de chances
00:36:47d'avoir des complications infectieuses cutanées
00:36:51quand on opère une cheville que quand on opère un genou
00:36:53ou quand on opère une épaule.
00:36:55Donc ne pas ouvrir prend probablement encore plus de sens
00:37:00dans la cheville qu'au niveau du genou ou au niveau de l'épaule.
00:37:07On a fait avec Thomas et Ronny depuis plusieurs années
00:37:12un énorme travail au niveau de la diffusion
00:37:16des techniques arthroscopiques de cheville.
00:37:19On a créé un groupe en 2013 qui est un groupe international.
00:37:26On a fait aussi des travaux au sein de la SFA,
00:37:30c'est-à-dire de la Société Française d'Arthroscopie.
00:37:34Je pense qu'on peut dire aujourd'hui qu'en France,
00:37:37on est un peu leader dans la ligamentoplastie de cheville
00:37:41sous arthroscopie.
00:37:42On a prouvé qu'on était capable de former des jeunes.
00:37:45On a fait des études qu'il n'y a pas un seul pays a fait
00:37:49au niveau de la ligamentoplastie.
00:37:54Je pense que franchement, et je le dis vraiment franchement,
00:37:58il faut se méfier des discours internationaux
00:38:00parce que vraiment je crois qu'en France,
00:38:02on a un niveau qu'il n'y a pas ailleurs dans le monde
00:38:07au niveau de la ligamentoplastie de cheville.
00:38:09Alors en gros, qu'est-ce qu'on peut offrir aux patients
00:38:13sous arthroscopie aujourd'hui pour traiter la cheville ?
00:38:17Il y a d'abord les opérations de réparation.
00:38:21Vous voyez ici le ligament calcanéofibulaire
00:38:26qui est réattaché par une petite encre
00:38:29et le ligament talofibulaire ici
00:38:31qui est réattaché par une autre encre.
00:38:33C'est ce qu'on appelle l'opération de Brostrom
00:38:35et vous voyez aussi qu'on rajoute du tissu par-dessus
00:38:38et c'est ce qu'on appelle l'augmentation tissulaire
00:38:41pour renforcer la suture.
00:38:43C'est vraiment le golden standard.
00:38:45C'est l'opération la plus pratiquée au monde
00:38:48pour traiter l'instabilité chronique de cheville
00:38:51et aujourd'hui, on peut totalement la faire sous arthroscopie.
00:38:56Techniquement, c'est prouvé
00:38:58et ce qui est prouvé, c'est qu'à priori,
00:39:01il y a moins de complications
00:39:03et les résultats sont similaires aux techniques à ciel ouvert.
00:39:07Le deuxième tableau clinique,
00:39:09c'est quand il n'existe plus de ligament.
00:39:12Vous voyez par exemple ça,
00:39:13c'est typiquement un patient avec la gouttière externe.
00:39:15Là, vous avez la malléole.
00:39:17Et là, vous voyez, il n'y a plus rien.
00:39:19C'est-à-dire qu'ici, vous voyez les tendons fibulaires
00:39:21ce qui est totalement anormal
00:39:23de voir des tendons fibulaires sous arthroscopie de la cheville.
00:39:26Ça veut dire que vous voyez qu'il y a une communication
00:39:28entre l'articulation de la cheville et les tendons fibulaires
00:39:31ce qui veut dire que là, il n'y a plus du tout de ligament.
00:39:34Et dans ces conditions-là, on peut réaliser
00:39:37exactement sur le modèle de la chirurgie
00:39:40qu'on fait au niveau du croisé antérieur,
00:39:42une chirurgie qui a été décrite par Masato Takao en 2005
00:39:46à ciel ouvert
00:39:48et que j'ai décrite sous arthroscopie complètement
00:39:53et qu'aujourd'hui, on enseigne.
00:39:55Il y a des jeunes qui la font en France sans problème.
00:40:01Voilà la technique de reconstruction
00:40:04toujours sous arthroscopie par plusieurs voies.
00:40:09Et donc, le principe de l'intervention, en fait,
00:40:12c'est d'essayer de créer trois tunnels
00:40:16aux endroits où le ligament natif naît
00:40:22et de mettre une greffe à la place de ce ligament
00:40:26dans une position anatomique.
00:40:29Et plus le tunnel osseux sera mis au niveau de la vraie insertion,
00:40:37plus le montage sera anatomique.
00:40:39L'idée, c'est d'essayer de coller le plus possible
00:40:42auprès de l'anatomie dans un modèle d'intervention
00:40:46que l'on connaît bien au niveau du croisé
00:40:50et qui est fait depuis très très longtemps.
00:40:54Donc, surtout, les messages, c'est
00:41:01arrêtons de négliger les entorses de cheville
00:41:05et arrêtons de négliger l'instabilité chronique de cheville
00:41:09dans le sport, dans le monde, partout, c'est grave.
00:41:13Nous, ce qui est désespérant pour nous, les chirurgiens,
00:41:16c'est d'avoir affaire aux malades encore beaucoup trop tard,
00:41:20c'est-à-dire qu'il y a encore beaucoup trop de fois
00:41:23où on voit les malades à des stades tardifs
00:41:27où on ne peut plus rien faire et c'est extrêmement frustrant.
00:41:30Je pense que, par exemple, quand on voit James Dunley
00:41:35qui est capable de montrer qu'une prothèse de cheville sur cinq
00:41:39mise aux Etats-Unis est secondaire à une entorse de cheville,
00:41:42ça veut dire qu'on a tout raté,
00:41:44ça veut dire qu'on n'a pas traité les malades comme il fallait, c'est ça.
00:41:47L'idée, c'est d'essayer de convaincre tout le monde
00:41:51à essayer de faire en sorte que le traitement,
00:41:54de privilégier le traitement conservateur
00:41:57au détriment du traitement palliatif,
00:42:02parce que quand on arrive trop tard,
00:42:05ça ne sert plus à rien de réparer les ligaments
00:42:08et la seule possibilité qu'on a, c'est soit de mettre une prothèse,
00:42:11soit de faire une arthrodèse qui est dramatique pour moi
00:42:14et personnellement, je déteste ça, faire cette intervention.
00:42:18Alors, je me suis permis de faire un petit,
00:42:22si on a le temps, je ne sais pas si j'ai le temps,
00:42:25mais je me suis permis de faire trois petites diapos
00:42:29sur l'intervention chirurgicale du footballeur,
00:42:33parce que je suis chirurgien et on parle de prise en charge chirurgicale
00:42:37et je voudrais vous parler un petit peu, en général,
00:42:40de ce que ça implique, chez un chirurgien,
00:42:43d'opérer un footballeur.
00:42:46D'abord, il faut parler de ce que ça implique
00:42:49de faire opérer un footballeur chez le médecin du sport,
00:42:52parce qu'il ne faut plus, et là, moi,
00:42:55je n'avais pas pris conscience de ça au début de ma carrière,
00:42:58mais je sais aujourd'hui que quand un médecin du sport
00:43:02adresse un patient,
00:43:05quand c'est un médecin d'un club prestigieux,
00:43:09quand il adresse un patient à un chirurgien,
00:43:12il a un peu la pression, il doit avoir confiance,
00:43:15parce qu'il a un peu, on va dire entre guillemets,
00:43:18l'écrouille sur la table, lui aussi.
00:43:21Je pense qu'effectivement, il y a une relation de confiance
00:43:24qui est extrêmement importante et qui est d'autant plus importante
00:43:28que le niveau est élevé
00:43:31et qu'il existe des implications financières pour le club.
00:43:37Tous les chirurgiens ont envie d'opérer des footballeurs.
00:43:40On a tous envie d'opérer des footballeurs.
00:43:43D'abord pour notre égo,
00:43:46parce qu'un chirurgien a généralement un gros égo,
00:43:50pour avoir son nom dans le journal, c'est important,
00:43:53mais pas simplement que pour ça.
00:43:56C'est aussi un chirurgien qui a envie d'opérer des footballeurs
00:43:59parce que ça rassure les autres patients.
00:44:02Parce que quand un chirurgien opère des footballeurs,
00:44:06il va être rassuré.
00:44:09C'est du vécu.
00:44:12Quand on est introduit dans le milieu de la chirurgie du sport,
00:44:15on a tendance, en tant que chirurgien,
00:44:18à protéger son précaré et à empêcher des choses.
00:44:21Je voulais vous parler
00:44:24de quelque chose qui s'est passé au dernier congrès
00:44:27de la Société française de traumatologie du sport
00:44:30qui m'a fait un peu réfléchir sur les relations
00:44:33entre le sport, le milieu du foot
00:44:36et le milieu chirurgical.
00:44:39C'était un chirurgien qui présentait
00:44:42le cas d'un patient opéré par une nouvelle technique.
00:44:45C'était un chirurgien de Lapitier, je crois.
00:44:48Je ne sais plus. Je crois que c'est ça.
00:44:51Et qui présentait un cas au congrès de la SFTS
00:44:54d'un patient qui avait été opéré d'une nouvelle technique.
00:44:57C'était un échec complet, le patient.
00:45:00La technique, d'ailleurs, n'était pas terrible.
00:45:03Je pense qu'à mon avis, c'était une technique
00:45:06sous arthroscopie.
00:45:09Je pense que si on avait été plusieurs chirurgiens
00:45:12du genou de la SFA,
00:45:15on n'aurait jamais proposé ce genre de technique.
00:45:18Il concluait sa conclusion
00:45:21c'était de dire
00:45:24que pour les footballeurs, ce qui est important
00:45:27c'est d'avoir des techniques qui sont éprouvées.
00:45:30Il faut faire attention entre éprouvée et ancienne.
00:45:33J'aurais eu envie de lui répondre à ce chirurgien
00:45:36qu'aujourd'hui, avec le recul,
00:45:39quand on regarde l'histoire
00:45:42de la chirurgie du sport en France,
00:45:45je pense qu'on peut dire que
00:45:48je ne sais plus en quelle année ça a eu lieu.
00:45:51Je crois que c'était entre 1990 et 2000.
00:45:54Je crois que Zidane a été enlevé
00:45:57par une chirurgie à ciel ouvert.
00:46:00Je pense que c'était une erreur.
00:46:03Il faut faire attention à ce genre d'argument.
00:46:06Je pense que la prise en charge
00:46:09des footballeurs doit être d'abord basée
00:46:12sur des travaux scientifiques
00:46:15et sur l'enseignement de la cheville.
00:46:18Je pense que, par exemple,
00:46:21comme Sonnery Côté qui a fait un travail extraordinaire
00:46:24sur le genou, il est légitime
00:46:27à opérer des sportifs de haut niveau.
00:46:30Pas parce qu'il est connu dans le milieu du foot,
00:46:33mais parce que derrière, il y a un travail scientifique,
00:46:36il y a l'ASFA,
00:46:39il y a tout ça.
00:46:42Je vais parler pour nous,
00:46:45pour les chirurgiens de la cheville français.
00:46:48Je pense qu'à l'ASFA,
00:46:51on a aujourd'hui une certaine légitimité
00:46:54à traiter la cheville du sportif.
00:46:57D'abord, on est meilleur que les autres.
00:47:00Je pense que la France a prouvé
00:47:03qu'elle était capable de former des jeunes.
00:47:06Il y a des petits jeunes en France
00:47:09qui font des ligamentoplasties de cheville
00:47:12qu'il n'y a pas un seul chirurgien américain
00:47:15ou anglais sera capable de faire.
00:47:18C'est pour ça que je plaide
00:47:21pour qu'on arrive à cultiver des réseaux vertueux
00:47:24franco-français, pas parce que c'est franco-français,
00:47:27mais parce qu'au niveau de la cheville,
00:47:30on peut proposer quelque chose de meilleur.
00:47:33Je trouve que ce n'est pas normal que, par exemple,
00:47:36quand le PSG fait un congrès,
00:47:39il invite des chirurgiens de cheville anglais
00:47:42Je ne sais pas si j'ai le temps de continuer.
00:47:45Je peux m'arrêter là, si vous le voulez.
00:47:48Le deuxième volet de ce que j'avais à dire,
00:47:51c'était que j'avais comme sujet le tendon fibulaire.
00:47:54Ça tombe bien parce qu'il n'y a pas beaucoup de science
00:47:57derrière la cheville.
00:48:00C'est-à-dire qu'il n'y a pas beaucoup
00:48:03d'informations sur le tendon fibulaire.
00:48:06C'est-à-dire qu'il n'y a pas beaucoup
00:48:09de science derrière le traitement
00:48:12des tendons fibulaires.
00:48:15Toutes les indications sont faites
00:48:18sur peu de cas et peu de science.
00:48:21Ce qu'on peut dire, c'est qu'on a pris
00:48:24avec Thomas Bauer deux directions
00:48:27différentes, mais qui sont des directions
00:48:30endoscopiques.
00:48:33La première, c'est que Thomas Bauer
00:48:36fait une technique de creusement de la gouttière
00:48:39et moi je fais une technique de réparation.
00:48:42Je voulais vous présenter cette technique
00:48:45qui aurait pu justement être contestée
00:48:48par des collègues qui n'auraient peut-être
00:48:51pas forcément pris la même option que moi,
00:48:54c'est-à-dire une option endoscopique
00:48:57sur un malade qui n'aurait peut-être pas
00:49:00forcément pris la même option que moi,
00:49:03c'est-à-dire une option endoscopique
00:49:06sur un patient aux demandes sportives
00:49:09importantes. Vous voyez ici l'exemple
00:49:12d'un joueur de rugby qui présente
00:49:15une luxation des fibulaires qui est
00:49:18apparue lors du démarrage de sa course
00:49:21et que j'ai pris en charge.
00:49:24Je ne peux pas avancer le film,
00:49:27malheureusement.
00:49:30Voilà le traumatisme
00:49:33et voilà ce qu'on a trouvé
00:49:36sous endoscopie
00:49:39et ce qui va me permettre
00:49:42d'illustrer ce qu'on peut faire
00:49:45chez les sportifs de haut niveau
00:49:48sous arthroscopie.
00:49:51Vous voyez ici la poche de déconnexion
00:49:54qui permet d'éliminer ce qui est
00:49:57de l'endoscopie.
00:50:00Vous voyez ici la poche de déconnexion,
00:50:03ça c'est la maléole latérale et la poche
00:50:06de déconnexion, les tendons fibulaires
00:50:09et vous voyez ici le rétinaculum
00:50:12qui est détaché avec un morceau d'os
00:50:15et c'est comme une lésion de bancard
00:50:18pour l'épaule, c'est-à-dire qu'ici
00:50:21vous avez la maléole, les tendons fibulaires
00:50:24et le morceau d'os de l'autre côté
00:50:27et cette possibilité pour les tendons fibulaires
00:50:30de sortir de leur logement
00:50:33pour aller sur la face latérale de la maléole.
00:50:36Alors là, dans un cas comme ça,
00:50:39il n'y a pas d'autre solution que d'opérer,
00:50:42je pense, je crois que ce n'est pas bon
00:50:45de les garder en traitement médical
00:50:48et il faut aller réparer le rétinaculum.
00:50:51Alors là, vous voyez ici,
00:50:54les fils qui sont mis sur la maléole
00:50:57et les fils qui sont passés dans cette partie
00:51:00qui est la partie détachée, la partie du rétinaculum
00:51:03et vous voyez ici comment on peut
00:51:06sous arthroscopie sans ouvrir la gaine
00:51:09ce qui est quand même très intéressant
00:51:12réparer ce rétinaculum en essayant
00:51:15d'être le plus discret possible chirurgicalement
00:51:18Je vais un petit peu accélérer
00:51:21mais vous voyez ici le repositionnement du rétinaculum
00:51:24au niveau de là où il était
00:51:27et à la fin
00:51:30la réduction du fragment osseux
00:51:33ici
00:51:36qui est maintenu par la suture
00:51:39Donc ça c'est pour vous montrer
00:51:42qu'il est tout à fait possible de traiter
00:51:45des sportifs de haut niveau
00:51:48en faisant de l'endoscopie
00:51:51que ce soit au niveau de la cheville
00:51:54ou au niveau des ligaments fibulaires
00:51:57Je dis ça parce que j'ai entendu
00:52:00certaines personnes, certains chirurgiens
00:52:03qui commencent à dire que pour opérer les sportifs
00:52:06les footballeurs professionnels
00:52:09il faut le faire à ciel ouvert
00:52:12Je pense que ce n'est pas vrai
00:52:15il faut se méfier de ce genre de discours
00:52:18et vérifier qu'il s'agit bien de chirurgiens
00:52:21qui connaissent les techniques arthroscopiques
00:52:24avant de porter la moindre conclusion
00:52:27Je vous remercie
00:52:30Merci Stéphane
00:52:33pour toutes ces notions
00:52:36J'ai des questions
00:52:40Je voudrais juste qu'on reparle de ton cas
00:52:43que tu nous as montré sur les tendons fibulaires
00:52:46parce que tu disais bien tout à l'heure
00:52:49que sur le tennisman qu'on voyait
00:52:52qui s'est tordu la cheville
00:52:55que ce n'était pas une entorse
00:52:58que c'était une instabilité
00:53:01C'est fréquent d'avoir une luxation spontanée
00:53:04au démarrage des fibulaires
00:53:08On sait que c'est associé
00:53:11J'y pensais quand j'ai regardé la vidéo
00:53:14Quand tu l'as regardée sous arthroscopie
00:53:17tu as été voir l'amigament ?
00:53:20Non, mais c'est vrai
00:53:23tu as raison
00:53:26ce traumatisme tel qu'il est là
00:53:29on a du mal à l'expliquer
00:53:32on ne sait pas pourquoi les tendons fibulaires lâchent
00:53:36Tu as l'impression qu'il y a beaucoup de luxations spontanées
00:53:39au démarrage des fibulaires
00:53:42sans autre atteinte ligamentaire de la cheville ?
00:53:45J'ai été assez surpris
00:53:48de voir des gens dont l'accident fibulaire
00:53:51est un accident inaugural
00:53:54C'est un traumatisme assez banal
00:53:57C'est pas forcément des footballeurs
00:54:00mais la pathologie fissuraire
00:54:03Je pense qu'il y a des vrais accidents
00:54:06de rupture du rétina culum
00:54:09comme une atteinte ligamentaire primitive
00:54:12C'est possible
00:54:18Est-ce que tu trouves un intérêt
00:54:21de faire des télos
00:54:24pour l'évaluation objective
00:54:27de la laxité de la cheville ?
00:54:30Ce que j'ai lu pour le moment
00:54:33et ce qu'on a pu parler
00:54:36c'est de dire que malheureusement
00:54:39c'est pas spécifique
00:54:42et c'est pas sensible
00:54:45ce qui est dommage
00:54:48J'ai arrêté de les faire
00:54:51les télos s'en faisaient
00:54:54et je trouve que c'est pas assez fiable
00:54:57Toutes les séries du Symposium
00:55:00de la Société francophone d'arthroscopie
00:55:03qui a été publiée en 2017
00:55:06qui ont écrit les résultats cliniques
00:55:09La limite de cette série
00:55:12outre le fait qu'elle soit multicentrique
00:55:15c'est qu'entre tous les participants
00:55:18et les chirurgiens
00:55:21on n'avait pas les mêmes critères
00:55:24d'évaluation objective de la laxité
00:55:27Certains c'était l'examen clinique comparatif
00:55:30ça n'objective pas une laxité
00:55:33Certains avaient un télos
00:55:36mais ça n'avait pas été retenu
00:55:39Ensuite il y avait l'imagerie
00:55:42On compte beaucoup sur l'aspect du LTFAS
00:55:45à l'IRM mais c'est un aspect statique
00:55:48Ce que voulait dire Stéphane
00:55:52L'arthroscopie est le dernier outil diagnostique
00:55:55Ce n'est pas un outil diagnostique
00:55:58mais quand vous allez mettre votre caméra dans l'articulation
00:56:01vous allez voir votre ligament, le LTFA
00:56:04On a décrit une classification
00:56:07qui a été publiée et validée
00:56:10où on arrive à voir le LTFA résiduel
00:56:13Il y a 4 stades
00:56:16Il y a un stade où il est encore attaché
00:56:20Il y a l'avulsion
00:56:23Le stade 3 et 4 part sur un autre domaine
00:56:26Il n'y a plus la bonne qualité du tissu
00:56:29Avec le crochet, on le déchire
00:56:32Si vous le retendez, ça ne marchera pas
00:56:35Il faut passer sur une vraie ligamentoplastie
00:56:38Sinon, c'est le stade 4
00:56:41Il n'y a plus de plan ligamentaire
00:56:44En plus, sous arthroscopie, on peut faire le testing
00:56:47sur la visualisation et les caractéristiques mécaniques
00:56:50et l'aspect dynamique
00:56:53Il faut faire une arthroscopie pour voir comment est le ligament
00:56:56Non, mais on reste sur notre faim
00:56:59sur l'évaluation objective de la laxité
00:57:02et encore plus en virus
00:57:05Il y a le problème de la soute alienne
00:57:10Rony, tu as peut-être quelque chose à dire
00:57:13sur cette évaluation de la laxité ?
00:57:16Oui, bonjour à tous
00:57:19Je suis d'accord
00:57:22C'est très difficile
00:57:25Dans ma pratique, il y a quelque chose qui a changé la donne
00:57:28C'est l'examen clinique en décubitus ventral
00:57:31Il va falloir l'évaluer
00:57:34J'ai une fellow qui va bosser dessus
00:57:37Mais je trouve véritablement
00:57:40que j'ai une reproductibilité
00:57:43bien plus fiable que celle que j'avais
00:57:46quand j'examinais les jambes pendantes
00:57:49parce que les jambes sont allongées sur le ventre
00:57:52on plie le genou, il n'y a pas de rétraction
00:57:55ils ne sont pas contractés
00:57:58On évalue bien mieux parce qu'on les voit de profil
00:58:01et une cheville de profil c'est plus facile à examiner
00:58:04qu'une cheville de face
00:58:07Il va falloir le valider
00:58:10Je pense que ça peut changer la donne
00:58:13sur la sensibilité de nos examens cliniques
00:58:16Aujourd'hui, c'est mon premier choix
00:58:19dans mon algorithme décisionnel
00:58:22C'est mon examen physique du patient
00:58:25S'il est conforté ou non en fonction de l'examen paraclinique
00:58:28je vais m'orienter vers d'autres examens
00:58:31Si l'IRM ou l'arthroscanner avec lequel ils arrivent
00:58:34me dit qu'il y a des lésions ligamentaires différentes
00:58:37Je m'arrête là
00:58:40Si à l'inverse, je n'ai pas la même idée
00:58:43et que je suis assez sûr ou surpris de la discordance
00:58:46je vais m'orienter vers l'échographie
00:58:49par un spécialiste osteoarticulaire
00:58:52Je suis entièrement d'accord
00:58:55René était venu dans le service il y a 2 ans
00:58:58avec Stéphane pour faire un visiting professor
00:59:01et il nous avait montré qu'il examinait la laxité
00:59:04Je n'utilise pas ou très peu de ventral
00:59:07et j'avoue que je m'y suis mis
00:59:10C'est plus simple, il n'y a pas de contractions
00:59:13On a beau dire au patient de se relâcher
00:59:16il ne se relâche pas
00:59:19En ventral, c'est beaucoup plus simple
00:59:22Je vous invite à le faire
00:59:25pour la laxité latérale du calcanéofibulaire
00:59:28et l'analyse fine entre la part de la soute alienne
00:59:32Il y a une question pour René ou Stéphane
00:59:39Quelle est la place pour vous d'une évaluation ISO
00:59:42sur une instabilité de cheville ?
00:59:45C'est pas encore très bien défini
00:59:48A priori, l'isocinétisme
00:59:51il semblerait moins important
00:59:54C'est Fournier qui dit ça
00:59:57C'est ceux qui vendent la chaussure meule
01:00:00Pour le moment, je ne sais pas ce que tu en penses
01:00:03les tests qu'on facture au patient
01:00:06c'est important de le préciser
01:00:09j'ai du mal
01:00:12les miens dans ma région
01:00:15ils ne sont jamais bons
01:00:18les patients vont bien
01:00:21et ils reviennent plus tard
01:00:24c'est un problème
01:00:27il faut faire de la rééducation
01:00:30je ne sais pas trop
01:00:33ton pinard n'est pas bon
01:00:36ça fait beaucoup
01:00:39je pense que c'est un vrai outil
01:00:42d'évaluation
01:00:45sur lequel on travaille
01:00:48j'ai une étude en cours
01:00:51je leur fais un test
01:00:54on est en train de faire deux choses
01:00:57on n'a rien sur le sujet
01:01:00à Nantes, on a mis tous les footballeurs pro
01:01:03sur le Myolux
01:01:06on n'a pas de base de données
01:01:09on ne sait pas à quoi ça ressemble
01:01:12avec un accéléromètre
01:01:15c'est ça le plus important
01:01:18il faut définir mieux la physiologie
01:01:21est-ce qu'un avant-centre a le même test ISO
01:01:24qu'un stopper
01:01:27on étendra le sujet
01:01:30c'est la première chose
01:01:33la physiopathologie
01:01:36on est en train de les évaluer
01:01:39on a démarré une étude
01:01:42on fait un test ISO en préop
01:01:45à 1 mois, 3 mois et 6 mois
01:01:48pour voir les courbes d'évolution
01:01:51et voir si on a une récupération plus rapide
01:01:54que dans les tests ISO de genoux
01:01:57tout est à défricher
01:02:00je n'ai pas d'avis sur la question
01:02:03on travaille
01:02:06avec Alain FREY
01:02:09et les clubs dont le PSG
01:02:12on va mettre en place le même type d'études
01:02:15on n'en sait rien
01:02:18on ne sait pas ce que ça donne en post-opératoire
01:02:21on ne peut rien comparer
01:02:24il faut comparer au préop
01:02:27un avant, un arrière
01:02:30ils ont tous des choses différentes
01:02:33il y a un gros travail
01:02:36de démembrement à faire
01:02:39ça c'est le facteur de bons ou mauvais pronostics
01:02:42on peut vous dire que ça va récupérer
01:02:45en temps de temps sans opérer
01:02:48mais pour l'instant on n'y connait rien
01:02:51je voudrais revenir
01:02:54sur ce que Bertrand m'a demandé
01:02:57le foot and ankle
01:03:00le FAM
01:03:03il est disponible sur internet
01:03:06il a été validé
01:03:09en français
01:03:12par une étude
01:03:15je n'ai pas trouvé d'article
01:03:18me disant que le camberland a été validé
01:03:21en français
01:03:24c'est un travail qu'il faudrait qu'on fasse
01:03:27et l'IDFAI
01:03:30je ne pense pas qu'il ait été validé
01:03:33en français
01:03:36je pourrais vous faire passer
01:03:39les PDF
01:03:42j'en profite pour revenir
01:03:45avec ma question
01:03:48quand tu vas opérer un sport de haut niveau
01:03:51sur une ligamentoplastie
01:03:54où tu vas refaire LTFA et quelqu'un de neofibulaire
01:03:57avec une plastie aux ischios jambiers
01:04:00à combien de temps il reprend le footing
01:04:04il faut bien comprendre
01:04:07qu'on est au début
01:04:10de notre expérience
01:04:13par rapport au genou
01:04:16on est dans les années 80
01:04:19on ne sait pas trop encore
01:04:22ce que j'ai fait au début
01:04:25je me suis calqué sur le croisé antérieur
01:04:28et je disais
01:04:316 mois
01:04:34et je m'aperçois
01:04:37avec Thomas
01:04:40on est parti
01:04:43après une ligamentoplastie
01:04:46on avait un plâtre
01:04:49et on rééduquait
01:04:52et petit à petit
01:04:55on commence à changer
01:04:58de culture
01:05:01et on essaie de se calquer
01:05:04sur les protocoles qui ont été faits au genou
01:05:07une rééducation précoce
01:05:10une immobilisation plus légère
01:05:13il y a des travaux qui ont montré
01:05:16que quand vous avez une ATEL Aircast
01:05:19quand l'appui est autorisé
01:05:22il y a plus d'immobilisation
01:05:25que quand le pied est en l'air
01:05:28l'effet de mortaise
01:05:31fait que les ligaments
01:05:34n'ont plus de contraintes
01:05:37une immobilisation de 3 semaines
01:05:40avec une Aircast
01:05:43et appui autorisé
01:05:46c'est pas mal
01:05:49les sortes sont en train de diminuer
01:05:52à 3 semaines
01:05:55il n'y a plus d'immobilisation
01:05:58pour la reprise du sport
01:06:01les brostroms
01:06:04je les fais reprendre à 3 mois
01:06:07un professionnel
01:06:10je le fais reprendre à 3 mois
01:06:13une ligamentoplastie c'est entre 3 et 6 mois
01:06:16au début c'était 6 mois
01:06:19j'ai dirigé une thèse
01:06:22on a fait retour au sport
01:06:25après ligamentoplastie de cheville
01:06:28brostrom ou ligamento au disquio
01:06:31la moyenne c'est 5 mois
01:06:34avec une tendance à une récupération plus tôt
01:06:37après les brostroms
01:06:40mais on ne s'intéresse pas aux mêmes patients
01:06:43ils n'ont pas les mêmes dégâts
01:06:46on est très efficace sur la douleur
01:06:49très rapidement avec les brostroms
01:06:52les gens avaient plus mal
01:06:55mais il y avait des récidives
01:06:58c'était peut être pas la bonne technique
01:07:01pour stabiliser la cheville
01:07:04en revanche on est très efficace
01:07:07sur la stabilité avec la ligamento
01:07:10mais en termes de douleur
01:07:13le vrai critère significatif
01:07:16pour la reprise du sport
01:07:19c'est la motivation en préopératoire
01:07:22comme toujours on s'intéresse au foot
01:07:25et aux sportifs de club ou de haut niveau
01:07:28vous aurez toujours des résultats plus rapides
01:07:31avec ces gens là
01:07:34parce qu'ils sont coachés différemment
01:07:37avec la petite nuance près
01:07:40c'est la motivation qui fait la récupération
01:07:43plus rapide sauf si il y a un problème
01:07:46de récupération, de raideur, d'algo
01:07:49l'autre chose sur la reprise du sport
01:07:52on est en train de faire une étude
01:07:55sur la ligamentisation
01:07:58on sait très bien avec le croisé
01:08:01qu'il y a des délais incompressibles
01:08:04avant la reprise sur le terrain
01:08:08et on ne sait pas du tout ce qui se passe
01:08:11pour nos ligamentoplasties dans la cheville
01:08:14et on fait une étude avec Alexandre Hardy
01:08:17sur l'élastométrie et le signal
01:08:20il est IRM à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an
01:08:23pour savoir si le signal change
01:08:26est-ce que ça va être comme le croisé
01:08:29sur l'image IRM
01:08:32est-ce que ça va être corrélé avec l'élastométrie
01:08:36peut-être que l'an prochain je vous donnerai les résultats
01:08:39pour l'instant on est en train de mettre ça en place
01:08:42pour avoir des critères objectifs de feu vert
01:08:45pour le terrain
01:08:48aujourd'hui on ne sait pas si ça se ligamentise
01:08:51si c'est une plastique passive
01:08:54ou si ça se transforme
01:08:57il y a de grandes chances
01:09:00pour que ce soit exactement comme le croisé
01:09:03on ne voit pas pourquoi
01:09:06je dirais même que l'environnement
01:09:09autour des ligaments de la cheville
01:09:12est plus favorable que celui du croisé
01:09:15puisqu'on est en grande partie extra-articulaire
01:09:18alors que dans le genou on est en intra-articulaire
01:09:21donc ça veut dire que biologiquement
01:09:24un croisé a beaucoup moins de chances de cicatriser
01:09:27que notre plastique du ligament latéral
01:09:30ce qui est certain
01:09:33c'est que moi en termes de délai
01:09:36je dis aux patients
01:09:39c'est un petit ligament croisé
01:09:42et les gens comprennent ça
01:09:45depuis le début
01:09:48on est surpris par ce paradoxe
01:09:51on n'y connait pas grand chose sur la ligamentisation
01:09:54mais ça va clairement plus vite
01:09:57aujourd'hui on voit bien
01:10:00je rebondis sur ce que dit Thomas
01:10:03ceux chez qui ça marche le mieux
01:10:06c'est le rugbyman professionnel
01:10:09de très loin, c'est des mecs qui ne s'écoutent pas
01:10:12qui vont à 2000 à l'heure, qui sont ultra motivés
01:10:15qui bossent 10h sur 24
01:10:18eux à 3,5-4 mois ils sont sur le terrain
01:10:21je pense qu'on ne maîtrise pas tout
01:10:24il y a des paramètres qui vont nous permettre
01:10:27de faire un cas start
01:10:30sur lesquels on va avancer
01:10:33pour moi le nerf de la guerre
01:10:36chez le joueur de bon niveau
01:10:39c'est qu'autant il ne peut pas tolérer une instabilité de genoux
01:10:42il va se faire opérer tout de suite
01:10:45autant une instabilité de cheville
01:10:48quand tu lui dis que tu en as pour 5-6 mois
01:10:51c'est qu'il n'arrive pas à se décider
01:10:54c'est sûr
01:10:57et ce n'est pas la même pathologie
01:11:00le basketteur on n'aura pas de mal à le convaincre
01:11:03lui il ne peut plus jouer
01:11:06il a 80% de risque de récidive
01:11:09le footeux qui s'entraîne comme un malade
01:11:12ce sont des terriens, ils ont des muscles au niveau du squelette jambier
01:11:15qui sont bien plus puissants
01:11:18ils sont moins nombreux sur une petite surface
01:11:21ils sont plus concentrés sur leurs appuis
01:11:24ce qui va les amener à se faire opérer les footeux professionnels
01:11:27c'est la perte de performance
01:11:30c'est pas les entorses
01:11:33c'est que les mecs sont plus bons
01:11:36parce que l'hélier va faire son crochet toujours à droite
01:11:39et au bout d'un moment ça ne passera plus
01:11:42il va toujours s'entrer du pied gauche
01:11:45je suis d'accord avec toi
01:11:48le mec ne voudra pas se faire opérer pour une instabilité chronique
01:11:51après probablement qu'on a un vrai travail d'éducation
01:11:54parce que si le mec a 33 ans et qu'il ne veut pas se faire opérer
01:11:57parce qu'il lui reste deux ans de carrière
01:12:00c'est pas très grave
01:12:03à l'inverse le jeune qui a 18 ans et qui a déjà une instabilité chronique de cheville
01:12:06je pense qu'on a un rôle important à jouer
01:12:09en lui disant tu ne feras pas 15 ans de carrière comme ça
01:12:12je suis d'accord avec Rony
01:12:15notre responsabilité à nous
01:12:18c'est de montrer que c'est grave
01:12:21je le redis encore
01:12:24c'est ce que j'ai voulu vous montrer
01:12:27dans ce que je vous ai présenté
01:12:30on parle quand même de quelque chose de grave
01:12:33même si c'est complètement banalisé
01:12:37je vous assure que c'est le monde le mercredi 9 décembre
01:12:40le week-end d'arthrose à 35 ans
01:12:43parce qu'il a commencé à se tordre la cheville il y a 18 ans
01:12:46on se dit qu'on a été mauvais sur le message qu'on a donné
01:12:49c'est ce que dit Rony, c'est ce que dit Stéphane
01:12:52c'est que maintenant le message on leur dit
01:12:55un croisé, t'auras un croisé
01:12:58on t'opère en fonction de quand on peut s'organiser
01:13:01une suivi, globalement c'est le même raisonnement
01:13:05sauf à la nuance près
01:13:08il y a quand même un potentiel de cicatrisation
01:13:11qui n'est pas parfait mais qui va leur permettre de continuer à jouer
01:13:14donc on ne peut pas les forcer
01:13:17je crois qu'il y avait Pascal qui voulait parler
01:13:20ton micro Pascal
01:13:26bonjour Rony, bonjour Stéphane
01:13:29je voulais me confirmer un peu
01:13:33avec toutes les pathologies
01:13:36chez le joueur de haut niveau c'est la baisse de performance
01:13:39qui est notre bras de levier
01:13:42c'est quelque chose que j'utilise couramment au quotidien
01:13:45en lui disant tu joues à combien de pourcentage de tes moyens
01:13:48et si t'es à 60% même si t'es un bon joueur
01:13:51ça va perdre de son charme et financièrement tu vas commencer à ne plus avoir les mêmes contrats
01:13:54et là tu commences à avoir un bras de levier dans la discussion avec eux
01:13:57après je voudrais revenir
01:14:00j'ai fait le topo au départ
01:14:03par rapport à l'état d'esprit
01:14:06par rapport à cette pathologie je reviens déjà sur la banalisation
01:14:09de la prise en charge initiale dans beaucoup de services
01:14:12et beaucoup d'endroits et à partir du moment où on banalise cette pathologie
01:14:15sur le plan global
01:14:18même avec nos sportifs de haut niveau
01:14:21c'est plus compliqué de leur faire prendre conscience que c'est grave
01:14:24donc il y a un vrai travail pédagogique global
01:14:27même au niveau de la population générale
01:14:30et c'est pour ça que dans mon topo j'ai parlé de problème de santé publique
01:14:33sur comment considère-t-on une entorse de chouille dans un service d'urgence
01:14:36en France aujourd'hui
01:14:39comment est-ce qu'on la bilante, comment est-ce qu'on l'encadre
01:14:42et comment est-ce qu'on la traite en fonction de son degré de gravité
01:14:45donc déjà si on évolue dans la population générale comme ça
01:14:48ça sera même plus facile d'avoir du poids
01:14:51dans la population des sportifs de haut niveau
01:14:54et malheureusement aujourd'hui
01:14:57l'autre élément qui va les amener à se faire opérer
01:15:00c'est les conséquences, c'est-à-dire les lésions associées
01:15:03parce que celles-là vont engendrer un moment de la douleur
01:15:06et elles vont augmenter l'incapacité fonctionnelle
01:15:09c'est-à-dire que comme vous venez très bien de le dire
01:15:12tant qu'on est dans une capacité
01:15:15qu'ils arrivent à maîtriser par une bonne proprioception
01:15:18et une bonne habitude de leur pratique sportive
01:15:22et qu'ils restent à 80-90% voire 100% de leurs moyens sportifs
01:15:29on a du mal à leur faire comprendre
01:15:32par contre dès qu'ils commencent à avoir une cheville douloureuse
01:15:35qui sur les appuis les gêne
01:15:38et voir une cheville qui de temps en temps devient un petit peu
01:15:41frictionnaire
01:15:44c'est là qu'ils commencent à ressentir la gêne et le handicap
01:15:47mais malheureusement
01:15:50c'est déjà un peu tard
01:15:53donc il y a énormément de travail à faire
01:15:56à tous les niveaux
01:15:59pour pouvoir, comme tu l'as dit Stéphane
01:16:02faire comprendre qu'une entorse grave est une entorse grave
01:16:05et qu'elle soit bilantée financièrement correctement
01:16:08et qu'on puisse envisager les choses
01:16:11avec les particularités du football professionnel
01:16:14que Rony t'as évoquées qui sont tout à fait justes
01:16:17c'est pas la même chose qu'un gamin de 18 ans
01:16:20qui est en début de carrière
01:16:23et l'autre élément
01:16:26et je l'ai dit sur d'autres sujets
01:16:29notamment les genoux
01:16:32lorsqu'on parle de sport professionnel et d'un footballeur professionnel
01:16:35je dirais que presque tout le monde s'en fout
01:16:38dans quel état se passe sa cheville à 45 ans
01:16:41et lui le premier
01:16:44si on lui dit
01:16:47t'as 33 ans, c'est ta dernière année de contrat
01:16:50si on t'opère et que tu t'arrêtes
01:16:53s'il sait qu'il aura du mal à rebondir et à retrouver un contrat professionnel
01:16:56alors que là il peut prolonger 2 ans
01:16:59peut-être il se fait pas opérer
01:17:02et si ça aggrave sa situation et qu'à 45-50 ans
01:17:05il est obligé d'avoir recours à d'autres thérapeutiques
01:17:08parce qu'il a un handicap dans sa vie de tous les jours
01:17:11On est entièrement d'accord
01:17:14et je rebondis sur ton topo de ce matin
01:17:17je sais pas si Rony et Stéphane étaient là
01:17:20je crois que la banalisation c'est vraiment une catastrophe
01:17:23la banalisation c'est depuis le début
01:17:26on banalise aux urgences
01:17:29on dit ça doit être une entorse
01:17:32on fait pas les examens complémentaires
01:17:35on va pas vérifier
01:17:38la chose la plus importante pour savoir
01:17:41s'il y avait une entorse grave ou pas grave
01:17:44c'était l'examen à 5 jours, on le sait tous
01:17:47dans le cadre de ce DIU tout le monde le sait
01:17:50tout le monde ira mettre un coup d'échographe
01:17:53mais dans la population générale c'est pas ce qui va se passer
01:17:56et t'avais parlé des travaux de Renaud Gouillou
01:17:59il pousse à fond là-dessus
01:18:02et je pense qu'il a raison
01:18:05une fois de plus pour éviter de banaliser
01:18:08il faut chercher beaucoup
01:18:11et on trouvera plus de choses et on les traitera mieux
01:18:14mais je pense que les choses sont en train de changer
01:18:17sur la prise en charge des entorses
01:18:20ça va nous prendre encore beaucoup de temps
01:18:23parce que c'est encore trop banalisé
01:18:26ce qui est compliqué aussi
01:18:29c'est qu'avec notre démographie médicale
01:18:32et la demande de santé générale
01:18:35à laquelle on est confronté
01:18:38on n'a pas toujours la capacité de les revoir à J5, J7
01:18:41du tout
01:18:44Bertrand c'est la fin ?
01:18:47oui c'est l'heure de la pause
01:18:50on se retrouve à 14h
01:18:53en repartant sur la chirurgie
01:18:56tu seras là aussi Thomas ?
01:18:59très bien