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NewsTranscription
00:00Ça fonctionne ?
00:02Pour moi c'est ok.
00:04Ça défile ?
00:06Ça marche, ça marche.
00:08Ok. Donc bonjour à tous déjà.
00:10Tu peux en plein écran peut-être Alexandre ?
00:12J'avais l'impression d'être en plein écran.
00:14Je ne crois pas qu'il soit...
00:16Je vais faire autrement.
00:18Peut-être que tu partages l'écran entier.
00:20Ouais.
00:22Je vais faire autrement.
00:24Je vais faire autrement.
00:26Peut-être que tu partages l'écran entier.
00:28Ouais.
00:30Hop.
00:40C'est mieux ?
00:42Ouais c'est ok.
00:44C'est parfait.
00:46Ça marche. Donc bonjour à tous.
00:48Déjà je remercie les organisateurs
00:50de m'avoir convié pour parler
00:52de ce topo
00:54qui me tient à cœur.
00:56C'est vraiment une pathologie
00:58que j'aime beaucoup
01:00qui peut paraître
01:02dans les esprits anecdotiques
01:04chez le footballeur
01:06mais on va voir que ce n'est pas du tout anecdotique
01:08et que comme le disait Michael
01:10les pathologies du membre supérieur
01:12chez le footballeur
01:14c'est vraiment une incidence
01:16qui est en train d'augmenter
01:18avec probablement l'intensification
01:20du niveau de jeu et des contacts
01:22chez les joueurs.
01:24Effectivement quand on voit
01:26les derniers rapports épidémiologiques
01:28on s'aperçoit que les traumatismes
01:30d'épaule sont en augmentation
01:32d'incidence avec vous voyez
01:34entre la coupe du monde 2002 et 2006
01:36une incidence
01:38qui a quasiment doublé
01:40avec vous voyez un autre rapport
01:42entre 2014 et 2017
01:44avec quand même 8,4%
01:46d'incidence
01:48des traumatismes du membre supérieur
01:50dans les blessures chez les joueurs
01:52de vision allemande
01:54et vous le verrez le cas particulier
01:56bien sûr des gardiens de but
01:58où l'incidence là
02:00des traumatismes d'épaule
02:02est beaucoup plus élevée avec 1,5%
02:04des blessures et vous allez voir
02:06un retentissement ce qui paraît assez logique
02:08beaucoup plus important
02:10chez ces joueurs qui vont être très gênés
02:12dès qu'ils vont avoir une blessure
02:14au niveau du membre supérieur.
02:16Donc
02:18même si cette incidence
02:20chez les joueurs de champs
02:22elle reste vous voyez inférieure à 10%
02:24une des particularités de la traumatologie
02:26du membre supérieur
02:28c'est qu'elle entraîne souvent
02:30une invalidité prolongée
02:32c'est à dire que c'est
02:34des traumatismes qu'on va qualifier
02:36de sévères dans les classifications
02:38avec des temps
02:40hors pratique du sport
02:42du football en particulier
02:44supérieur à 28 jours
02:46avec vous voyez une moyenne de
02:488,5 jours pour les traumatismes
02:50du membre supérieur
02:52et dans
02:54ces lésions sévères
02:56donc avec
02:58une durée supérieure à 28 jours
03:00sans pratique du football
03:02on retrouve dans 84%
03:04des cas les luxations glénohumérales
03:06donc c'est vraiment parmi ces traumatismes
03:08du membre supérieur sévère
03:10la pathologie qui va
03:12vous embêter en tant que médecin de club
03:14c'est la luxation glénohumérale
03:16avec une incidence forte
03:18sur la pratique
03:20du football pour vos joueurs
03:22dans 10% des cas
03:24ces luxations glénohumérales
03:26elles vont entraîner une fin de saison
03:28pour vos joueurs donc vous voyez que c'est vraiment
03:30assez problématique
03:32comme pathologie
03:34dans la plupart des cas elles vont survenir
03:36en match avec
03:3864% d'incidence pendant les matchs
03:40plutôt en début de saison
03:42et plutôt chez les joueurs
03:44jeunes
03:46donc un petit peu d'anatomie
03:48c'est important de comprendre
03:50ce qui stabilise
03:52l'articulation glénohumérale pour
03:54ensuite comprendre pourquoi
03:56est-ce que après une luxation
03:58on va avoir des soucis de récidive
04:00et quel type de
04:02traitement on va pouvoir proposer
04:04à nos joueurs pour stabiliser
04:06leurs épaules
04:08il est important
04:10de différencier deux grands types de stabilisateurs
04:12qui sont les stabilisateurs actifs
04:14qui vont avoir un rôle
04:16principalement dans l'arc
04:18moyen de mouvement
04:20qui sont principalement composés par
04:22la coiffe des rotateurs, le muscle
04:24deltoïde et les muscles scapulaux thoraciques
04:26donc je vous rappelle dans les arcs moyens de mouvement
04:30dans les mouvements extrêmes
04:32donc principalement en abduction
04:34rotation externe
04:36c'est vraiment les stabilisateurs passifs
04:38qui vont avoir un rôle
04:40avec les ligaments glénohuméraux
04:42et principalement
04:44le ligament glénohuméral inférieur
04:46mais également la capsule articulaire
04:48le labrum
04:50principalement à son pôle entero-inférieur
04:52pour la luxation antérieure
04:54et la glène
04:56pareil au niveau entero-inférieur
04:58pour les luxations antérieures
05:02donc l'examen clinique
05:04d'un joueur
05:06on va dire instable qui a présenté
05:08une instabilité
05:10ce qui va être très important
05:12à mon sens
05:14ça va être vraiment l'interrogatoire
05:16pour définir
05:18plusieurs choses
05:20premièrement on va s'attacher
05:22à définir le type d'instabilité
05:24en effet
05:26quand on parle d'épaule instable
05:28il y a différents grands cadres
05:30le premier cadre
05:32on va dire le plus classique
05:34ça va être la luxation
05:36le terme déjà de luxation
05:38ce qui est intéressant c'est que dans la littérature
05:40il n'est pas complètement univoque
05:42c'est à dire que
05:44est-ce qu'un joueur qui vous dit
05:46mon épaule s'est déboîtée et elle s'est remise
05:48spontanément
05:50est-ce que c'est vraiment une luxation ou pas
05:52alors
05:54moi j'ai tendance à utiliser
05:56comme terminologie
05:58parce que c'est ce qu'on retrouve assez souvent dans la littérature
06:00la notion de est-ce que
06:02oui ou non, il a fallu l'intervention
06:04est-ce que quelqu'un a remis
06:06l'épaule en place ou pas
06:08si quelqu'un a remis l'épaule en place
06:10je considère que c'est une luxation
06:12si l'épaule s'est remise spontanément
06:14je considère que c'est une subluxation
06:16si on veut être vraiment
06:18strict il faudrait
06:20à chaque fois avoir une
06:22radiographie luxée pour parler
06:24de véritable luxation
06:26par opposition à la subluxation
06:28dans les faits
06:30il n'y a pas toujours de radiographie
06:32objective pour documenter la luxation
06:34donc moi j'aime bien
06:36cette définition de
06:38est-ce qu'un tiers a remis l'épaule en place ou pas
06:40pour différencier la luxation
06:42de la subluxation
06:44un cadre qui va être
06:46plus difficile
06:48à mettre en évidence
06:50et qu'il va falloir du coup rechercher
06:52bien à l'interrogatoire
06:54c'est la question de l'épaule douloureuse
06:56instable, c'est à dire que ça va être une épaule
06:58qui s'est éventuellement
07:00luxée à un moment
07:02mais qui actuellement ne se luxe plus
07:04et qui ne présente pas
07:06de subluxation objective
07:08pour le patient mais
07:10qui est douloureuse
07:12donc en gros c'est l'épaule qui est instable, douloureuse
07:14mais où il n'y a pas véritablement
07:16de luxation à proprement parler
07:18et ça c'est vraiment à l'interrogatoire
07:20qu'on va pouvoir
07:22interroger le patient avec
07:24une appréhension ou des douleurs
07:26à la position de l'armée
07:28ou à la rotation externe
07:30donc ça c'est vraiment l'interrogatoire qui va nous aider là dessus
07:32ensuite un point
07:34absolument fondamental
07:36surtout pour nous chirurgiens
07:38c'est la question
07:40de savoir si cette luxation
07:42est volontaire ou non
07:44en effet si il y a la moindre
07:46notion de
07:48regarder je peux me luxer
07:50l'épaule spontanément et volontairement
07:52ça c'est vraiment
07:54quasiment une
07:56contre-indication stricte à la chirurgie
07:58parce que si le patient
08:00peut se luxer l'épaule volontairement
08:02si vous l'opérez
08:04il est quasiment sûr qu'il pourra
08:06se luxer l'épaule également
08:08volontairement après la chirurgie
08:10et là on va se retrouver dans une situation très
08:12compliquée. Ensuite on va rechercher
08:14des facteurs déclenchants
08:16donc en gros le mécanisme
08:18qui va entraîner la luxation
08:20ou la subluxation
08:22donc ce qui va être intéressant c'est de savoir en gros
08:24la cinétique
08:26et le niveau de traumatologie
08:28du traumatisme
08:30c'est à dire qu'en gros si c'est
08:32une cinétique faible c'est à dire en gros
08:34je me luxe en dormant ou je me luxe
08:36en voulant m'habiller ou des choses comme ça
08:38c'est
08:40un cadre où on va tendance
08:42à avoir recours à la chirurgie
08:44plus rapidement parce qu'on est devant une épaule
08:46très instable
08:48qu'on n'arrivera probablement pas
08:50à stabiliser avec un traitement
08:52orthopédique ou rééducatif
08:54Un autre facteur
08:56déclenchant absolument fondamental
08:58à rechercher
09:00c'est vraiment
09:02la question de l'épilepsie
09:04qui n'est pas forcément très fréquente
09:06chez les joueurs de haut niveau
09:08mais chez les joueurs loisirs qu'il faudra absolument
09:10rechercher parce que
09:12une épilepsie non contrôlée
09:14est pour moi
09:16une contre-indication stricte à la chirurgie
09:18parce que si vous avez
09:20un épisode convulsif
09:22sur une épaule opérée, à mon sens
09:24l'épaule se reluxera
09:26et là ce sera vraiment un problème
09:28donc j'ai tendance à demander
09:30systématiquement aux patients
09:32au moins deux ans
09:34sans crise avant de proposer une chirurgie
09:36Ensuite
09:38on va rechercher le nombre d'épisodes
09:40donc le nombre d'épisodes
09:42pourquoi le nombre d'épisodes
09:441 parce que
09:46plus vous vous luxez, plus vous
09:48avez de risque de vous reluxer
09:50et ça c'est très important parce que
09:52plus vous vous êtes luxé et moins
09:54vous aurez de chance avec un traitement
09:56orthopédique ou rééducatif
09:58d'arriver à passer le cap et il faudra
10:00s'orienter plus rapidement
10:02vers la chirurgie
10:04le nombre d'épisodes également pourquoi
10:06parce que c'est un facteur préductif
10:08des résultats de la chirurgie
10:10en effet, plus vous vous êtes
10:12luxé l'épaule et moins
10:14les résultats de la chirurgie de
10:16bancartes seront bons
10:18donc ça c'est très important
10:20plus vous vous êtes luxé l'épaule, si vous opérez derrière
10:22pour faire un bancarte
10:24et bien plus vous allez avoir de taux de récidive
10:26nombre d'épisodes
10:28également pourquoi, parce que
10:30plus vous vous êtes luxé l'épaule
10:32et ça c'est très important
10:34comme message à faire passer aux joueurs
10:36plus vous vous êtes luxé l'épaule et plus
10:38vous avez de chance de vous être créé
10:40des lésions cartilagineuses sur l'articulation
10:42glénohumérale qui vont
10:44secondairement augmenter
10:46votre incidence d'arthrose glénohumérale
10:48plus il y a de luxations
10:50et plus il y a de risque d'arthrose glénohumérale
10:52plus tard
10:54ensuite bien sûr rechercher la direction
10:56est-ce que la luxation
10:58elle est antérieure
11:00est-ce que la luxation elle est postérieure
11:02ou est-ce qu'elle est multidirectionnelle
11:04ça il va falloir le rechercher
11:06à l'interrogatoire et enfin
11:08et ça c'est très important
11:10pour moi, la présence de douleurs
11:12ou non associées à l'instabilité
11:14parce que ça
11:16pour moi la douleur associée à l'instabilité
11:18c'est un facteur prédictif
11:20plutôt péjoratif
11:22post-opératoire
11:24si le patient est douloureux
11:26en plus de son instabilité
11:28je suis un peu plus modéré
11:30sur le résultat
11:32de ma chirurgie
11:34donc ensuite
11:36on va passer à l'examen physique
11:38donc l'examen physique
11:40vous avez deux épaules
11:42donc il doit être bilatéral et comparatif
11:44bien sûr on va
11:46s'attacher à comparer
11:48l'épaule touchée avec l'épaule contralatérale
11:50qui est supposée saine
11:52on va rechercher les mobilités
11:54qu'elles soient actives ou passives
11:56et ça c'est très important
12:00les mobilités donc l'élévation
12:02l'abduction et surtout
12:04et pour moi c'est le plus important
12:06la rotation externe 1
12:08qui est avec le bras coude au corps
12:10on va chercher à avoir un maximum
12:12de rotation externe
12:14donc c'est le petit schéma là que vous voyez
12:16au milieu à droite
12:18donc la RE1
12:20qu'on va comparer à la rotation externe
12:22de l'autre côté
12:24c'est très important
12:26que ce soit pour la reprise du sport
12:28ou pour envisager une chirurgie
12:30de ne pas avoir
12:32une épaule raide
12:34c'est à dire d'avoir une rotation externe
12:36on va dire
12:38qui est comparable avec le côté
12:40contralatéral
12:42également cette rotation externe
12:44on le verra plus tard, elle est intéressante
12:46parce que si vous avez une rotation externe 1
12:48qui va jusqu'à
12:5090 degrés ou plus
12:52on va considérer que l'épaule
12:54est à considérer comme
12:56hyperlaxe
12:58donc ça c'est important dans votre diagnostic
13:00de l'épaule de vos patients
13:02donc bien évaluer
13:04les mobilités
13:06rotation externe 1 qui est le schéma ici
13:08et rotation externe 2
13:10qui se teste pour moi
13:12plutôt en décubitus
13:14dorsal sur table
13:16le bras
13:18avec une abduction à 90 degrés
13:20et donc une rotation externe
13:22toujours en bilatéral et comparatif
13:24vous verrez que
13:26c'est pas forcément ce qui est
13:28décrit dans tous les livres
13:30mais je vous encourage
13:32vraiment pour tout ce qui est
13:34testing de l'épaule
13:36à un maximum
13:38examiner vos patients en décubitus
13:40dorsal, pourquoi ?
13:42parce qu'en fait en décubitus dorsal vous allez
13:44stabiliser votre scapula
13:46et donc vous allez pouvoir vous focaliser vraiment
13:48sur l'articulation glénomémérale
13:50en annulant
13:52le rôle de la scapula
13:54et vous verrez plus tard que ça va
13:56vous simplifier un petit peu votre analyse
13:58donc comme on a dit
14:00limitation articulaire
14:02on parle de raideur
14:04c'est pour moi une contradication temporaire
14:06à la chirurgie mais également
14:08ça doit être pour moi un frein à la reprise
14:10sportive
14:12à l'examen clinique il va falloir rechercher également
14:14des lésions neurologiques
14:16donc lésions neurologiques de l'ensemble
14:18du plexus bien sûr
14:20mais quand vous aurez une lésion du plexus
14:22en général les gens vont s'en plaindre assez rapidement
14:24alors que
14:26parfois on a des atteintes du nerf axilaire
14:28que vous allez pouvoir
14:30dépister cliniquement
14:32à l'examen et dont les patients ne se
14:34plaignent pas forcément
14:36donc le nerf axilaire je vous rappelle qu'il va
14:38avoir un rôle dans la sensibilité
14:40du moignon
14:42de l'épaule
14:44donc pareil vous allez toucher le moignon de l'épaule
14:46côté atteint
14:48et côté sain et demander au patient s'il sent
14:50de façon symétrique et on est
14:52souvent surpris de s'apercevoir que les patients
14:54ont des petites paresthésies au niveau du nerf axilaire
14:56dont ils ne se plaignent pas forcément
14:58l'atteinte motrice du nerf axilaire
15:00bon là les patients vont s'en plaindre
15:02un petit peu plus rapidement c'est une atteinte
15:04sur le deltoïde
15:06donc avec une perte du
15:08galbe de l'épaule et
15:10des difficultés en abduction
15:12sur le
15:14côté touché
15:16donc ensuite on va passer
15:18au testing donc le testing
15:20là c'est
15:22très important de
15:24faire la part des choses entre pareil deux
15:26deux
15:28termes qui sont bien
15:30distincts et où il faut bien
15:32faire attention à savoir
15:34de quoi on parle c'est la notion
15:36de laxité et la notion d'instabilité
15:38une épaule laxe
15:40donc une épaule on va dire souple n'est pas
15:42forcément instable et ça c'est très
15:44important parce que c'est pas parce que
15:46vous avez une augmentation
15:48de la laxité de votre épaule que
15:50forcément votre patient va être
15:52instable et ce qu'on opère c'est
15:54vraiment l'instabilité et non pas la laxité
15:56donc c'est vraiment
15:58une différence à faire
16:00dans votre analyse clinique de vos patients
16:02donc on va
16:04également chercher
16:06à bien différencier la laxité
16:08physiologique donc typiquement les patients
16:10qui peuvent être hyperlaxes
16:12de naissance donc par exemple un patient
16:14qui va avoir une rotation externe 1
16:16supérieure ou égale
16:18à 90 degrés
16:20des deux côtés sans s'en plaindre
16:22ça évidemment
16:24c'est pas du tout une pathologie
16:26il faut pas du tout chercher à la traiter
16:28d'une manière chirurgicale
16:30ou autre c'est juste la façon dont
16:32le patient est fait et ça doit pas être
16:34un motif
16:36de plainte
16:38ou de soucis
16:40par contre on va évaluer
16:42et on peut retrouver des laxités qui sont
16:44pathologiques donc forcément on va dire
16:46asymétriques par rapport au côté contralatéral
16:48qui sont là effectivement
16:50possiblement sources
16:52d'augmentation du risque d'instabilité
16:54et qui doivent être notées dans votre examen clinique
16:56donc qu'est-ce qu'on va rechercher
16:58comme signe d'hyperlaxité au niveau de l'épaule
17:00alors déjà il faut faire attention
17:02un patient hyperlax
17:04avec les signes de Beighton
17:06que vous connaissez
17:08n'est pas forcément un patient
17:10hyperlaxe au niveau de l'épaule donc il faut vraiment
17:12rechercher des signes d'hyperlaxité de l'épaule
17:14spécifiquement et pas des signes d'hyperlaxité
17:16globale
17:18donc les signes d'hyperlaxité au niveau de l'épaule
17:20on va pouvoir rechercher un tiroir
17:22antéropostérieur donc vous allez
17:24en fait mobiliser
17:26votre tête humérale
17:28et la translater de façon antérieure et
17:30postérieure
17:32pour rechercher une hypermobilité
17:34par rapport au côté contralatéral
17:36ou une hypermobilité bilatérale
17:38ensuite je vous en parlais
17:40l'hyperrotation externe 1
17:42donc je vous rappelle
17:44coup de corps, donc pas d'abduction
17:46coup de corps, on fait la rotation externe 1
17:48et si elle est supérieure
17:50stricte à 85°
17:52donc en gros supérieure ou égale à 90°
17:54l'épaule va être considérée
17:56comme hyperlaxe, soit hyperlaxe
17:58physiologique si cette lésion
18:00est bilatérale, soit hyperlaxe pathologique
18:02ensuite on va rechercher un
18:04sulcus sine, donc c'est l'image
18:06que vous avez en bas à droite
18:08donc vous voyez l'épaule de gauche
18:10en fait vous allez faire une traction
18:12au niveau du membre
18:14soit au niveau du coude, soit au niveau de la main
18:16tirée dans l'axe de l'épaule
18:18et vous voyez apparaître, vous voyez une dépression
18:20sous-acromiale qui est considérée
18:22comme le sulcus sine
18:24et qui démasque
18:26une laxité inférieure de l'épaule
18:28cette laxité inférieure
18:30de l'épaule, elle peut être également
18:32testée en hyperabduction
18:34comme vous le voyez sur la photo
18:36du haut, avec donc
18:38un bras qui va venir contrôler
18:40l'ascapula pour éviter
18:42une ascension de l'ascapula
18:44et donc une abduction de l'épaule
18:46qui va être faite de façon passive
18:48et si vous avez une hyperabduction
18:50supérieure à 110°, vous pouvez
18:52avoir une hyperlaxité
18:54qui peut être soit physiologique si elle est bilatérale
18:56et comparative, soit pathologique
18:58si elle est unilatérale
19:00et asymétrique, et ça, ça s'appelle
19:02le test de Gaget, qui est un chirurgien
19:04français
19:06soit vous avez
19:08une hyperabduction qui va être
19:10supérieure à 110° de façon bilatérale
19:12et donc une hyperlaxité
19:14un signe
19:16de laxité pathologique, ça va être
19:18soit un test asymétrique
19:20avec une hyperabduction supérieure
19:22à 110° de façon unilatérale
19:24ou bien un différentiel
19:26entre les deux côtés supérieur à
19:2820°
19:30Donc, toujours
19:32dans l'examen clinique, il va falloir
19:34et ça c'est très important parce que
19:36on passe souvent à côté
19:38on a souvent des patients qui nous sont
19:40adressés pour des instabilités
19:42et qui en fait n'ont pas une instabilité
19:44glénohumérale ou ont une instabilité
19:46glénohumérale mais induite par
19:48autre chose
19:50que ce pour quoi on nous
19:52les adresse, il faut faire attention
19:54à bien tester la coiffe, on en a parlé
19:56la coiffe, c'est un stabilisateur de votre épaule
19:58donc surtout chez vos
20:00patients plus âgés, si vous avez
20:02une instabilité glénohumérale, il faut
20:04systématiquement rechercher une atteinte de la
20:06coiffe des rotateurs qui va
20:08survenir lors de votre
20:10luxation, de votre
20:12premier épisode de luxation
20:14et qui secondairement va être en fait un facteur
20:16de récidive majeure
20:18et donc chez ces patients, le
20:20traitement en fait il sera simplement de réparer
20:22leur coiffe et non pas de stabiliser
20:24à proprement parler leur articulation glénohumérale
20:26avec un latarget
20:28ou un bancarte comme on le fera
20:30chez les patients plus jeunes sans atteinte
20:32de coiffe des rotateurs. Ensuite
20:34palper bien vos vertables cervicales
20:36et vos articulations acromioclaviculaires
20:38en effet on a parfois des
20:40patients qui vont vous dire
20:42j'ai une épaule instable, je sens
20:44qu'elle bouge alors qu'en fait c'est
20:46leur articulation acromioclaviculaire
20:48qui bouge et pas leur glénohumérale
20:50et enfin
20:52rechercher systématiquement une dyskinésie
20:54scapulothoracique avec la classification
20:56de Kibler qui
20:58vous allez le voir, peut vous donner
21:00des instabilités glénohumérales induites
21:02par défaut de
21:04stabilisation de votre scapula.
21:06Voilà typiquement un exemple
21:08que j'avais eu
21:10à l'hôpital Ambroise Paré, un patient
21:12jeune qui se présente
21:14avec une instabilité vous voyez
21:16très rapide, donc dès qu'il
21:18se met en abduction, il a
21:20une subvulsation glénohumérale
21:22qui se met en place, donc là
21:24il m'était adressé par un médecin
21:26qui connait pourtant bien l'épaule
21:28et qui m'avait dit voilà, donc patient
21:30jeune, instabilité glénohumérale
21:32à répétition,
21:34il faut lui stabiliser l'épaule
21:36par un latarget
21:38un bancard, enfin peu importe.
21:40Sauf que quand vous examinez votre patient
21:42et que vous le mettez de dos, vous vous rendez
21:44compte qu'en fait
21:46l'instabilité glénohumérale
21:48parce qu'effectivement il se subluxe l'épaule
21:50elle est probablement due à un problème
21:52un petit peu plus profond, vous voyez que les stabilisateurs
21:54de l'escapulat là, c'est pas
21:56terrible, et
21:58pourquoi je vous parlais de toujours examiner
22:00vos patients en
22:02décubitus dorsal,
22:04parce que justement vous voyez typiquement
22:06chez ce patient, quand vous le mettez
22:08en décubitus dorsal
22:10en stabilisant du coup sa scapula, vous voyez que
22:12je peux l'amener en position d'abduction
22:14en rotation externe, sans pour autant
22:16lui luxer l'épaule, là où
22:18tout à l'heure, avec une simple abduction
22:20il se luxait l'épaule hyper facilement.
22:22Donc c'est vraiment, là,
22:24ça nous permet vraiment de comprendre
22:26que son problème vient vraiment
22:28de ses stabilisateurs
22:30de scapula et non pas du tout
22:32de sa glénohumérale.
22:36Ensuite on va passer au test
22:38spécifique,
22:40le test bien sûr
22:42que vous devez absolument connaître,
22:44c'est le test d'appréhension,
22:46qui se teste pour moi
22:48en décubitus dorsal, même si
22:50vous le verrez dans certains
22:52livres,
22:54en position assise ou même en position
22:56debout, je vous encourage vraiment
22:58à aller tester en décubitus dorsal pour annuler
23:00l'effet de la scapula et vous
23:02focaliser vraiment sur la glénohumérale.
23:04On va
23:06aller mettre le bras
23:08en abduction rotation externe
23:10et, vous voyez comme ceci,
23:12et on va
23:14rechercher chez le patient,
23:16je vous encourage vraiment à regarder le visage
23:18du patient et vous pouvez
23:20voir que leur expression va changer
23:22avec soit l'apparition
23:24d'un rectus de douleur
23:26ou bien d'un rectus de peur d'appréhension
23:28et donc il faut vraiment demander
23:30au patient qu'est-ce que vous ressentez ?
23:32Est-ce que vous ressentez de la douleur ? Est-ce que vous ressentez
23:34de l'appréhension ? Est-ce que vous avez l'impression
23:36que l'épaule va se luxer ?
23:38Attention, l'appréhension n'est pas
23:40la douleur, donc si vous avez de la
23:42douleur, il faut faire très attention.
23:44Il peut y avoir de la douleur
23:46en position d'appréhension
23:48mais cette douleur, vous devez demander
23:50est-ce qu'elle est antérieure ou postérieure ?
23:52En effet, une douleur
23:54postérieure au test d'appréhension
23:56signera plutôt
23:58un signe de potentiel
24:00conflit postérosupérieur
24:02voire de slap lésion
24:04plutôt qu'une instabilité
24:06glénohumérale. Donc
24:08abduction rotation externe 2
24:10sur le dos et on cherche
24:12chez le patient la présence d'une
24:14appréhension ou d'une douleur.
24:16Si douleur, bien faire attention
24:18est-ce que c'est une douleur antérieure
24:20ou une douleur postérieure.
24:22Enfin, vous pouvez
24:24adjoindre le test qui s'appelle
24:26le relocation test. Vous voyez
24:28l'examinateur va prendre
24:30sa main droite et appuyer
24:32à la partie antérieure de l'épaule
24:34pour mimer le rôle
24:36du ligament glénohuméral
24:38inférieur
24:40et de la capsule antérieure
24:42pour essayer de repousser la tête
24:44à sa partie
24:46de façon plus postérieure
24:48et là le patient va vous dire
24:50ça va mieux, l'appréhension
24:52a disparu ou la douleur a disparu.
24:54Une variante que vous trouverez
24:56dans les livres, c'est
24:58en gros le relocation
25:00test inversé, c'est à dire
25:02que vous allez mettre le patient en abduction
25:04rotation externe 2 en appuyant
25:06sur la partie antérieure de l'épaule
25:08et lâcher votre appui
25:10progressivement pour démasquer
25:12l'appréhension ou la douleur.
25:14Je ne vous conseille pas cette technique
25:16pour la simple et bonne raison que
25:18si vous êtes trop en
25:20abduction rotation externe, parfois si vous lâchez
25:22trop brusquement, vous pouvez tout simplement
25:24luxer votre patient ou bien
25:26créer des douleurs importantes
25:28et créer un petit peu une défiance
25:30au niveau de votre patient.
25:32Il faudra également chercher
25:34un test d'appréhension
25:36postérieure pour démasquer une instabilité
25:38postérieure qui peut être soit
25:40associée, soit
25:42de façon isolée et donc
25:44ça va être avec en gros
25:46l'inverse de l'abduction rotation externe
25:48pour démasquer
25:50l'instabilité antérieure.
25:52On va avoir donc une adduction
25:54antépulsion et
25:56rotation interne. Vous voyez
25:58toujours patient en décubitus
26:00dorsal et on va mettre le bras en
26:02adduction rotation interne
26:04et vous allez avoir de la même façon
26:06une appréhension
26:08et ou une douleur
26:10qu'il faudra bien caractériser
26:12chez vos patients.
26:16Donc ça c'est pour
26:18l'examen, on va dire
26:20physique à proprement parler.
26:22Vous voyez que c'est déjà un examen
26:24qui est assez vaste et
26:26qui doit être fait de façon spécifique
26:28parce qu'il faut faire attention aux
26:30diagnostics différentiels et bien
26:32caractériser vos instabilités si vous voulez
26:34être sûr de bien pouvoir traiter vos patients.
26:36Ensuite aujourd'hui
26:40initialement c'était plutôt pour
26:42les sportifs de haut niveau mais moi maintenant
26:44j'ai vraiment tendance à le faire
26:46déjà un par curiosité scientifique
26:48et deux parce que je pense que c'est un plus
26:50quand on y a accès.
26:52J'ai tendance à ajouter des tests
26:54pour
26:56mes patients. Ces tests
26:58ça va être des tests fonctionnels
27:00avec un test que j'aime beaucoup
27:02qui est le
27:04CK CUES test plus
27:06ou moins modifié. Donc ça c'est
27:08un test fonctionnel assez
27:10simple à réaliser pour vos patients.
27:12Moi j'ai
27:14pas mal de kinés avec qui je travaille
27:16à qui je demande maintenant de réaliser ce test.
27:18Ça va être en fait, ça va consister
27:20à mettre le patient en
27:22position de pompe comme vous voyez sur
27:24la photo en haut à droite.
27:26Pour les femmes en cas
27:28d'impossibilité vous pouvez poser
27:30la pompe en haut même si c'est un peu plus simple
27:32et donc ça va avoir tendance à être un petit peu
27:34moins discriminant.
27:36Dans le CK CUES
27:38test standard on va dire
27:40ce qui était recommandé c'était
27:42un mètre entre les deux
27:44bras. Vous pouvez marquer
27:46un marquage au sol ou autre.
27:48Moi je préfère un petit peu le CK
27:50CUES test modifié
27:52où en fait ça va pas être un mètre
27:54de façon standard mais ça
27:56va être calculé en fonction de la taille
27:58ce que je trouve un peu plus logique
28:00parce que quand vous avez un patient qui est tout petit ou un patient
28:02qui est très grand c'est évidemment plus facile
28:04ou moins facile
28:06d'écarter les bras d'un mètre.
28:08Ensuite pendant 15 secondes
28:10on va demander au patient d'aller toucher
28:12successivement avec
28:14sa main droite et sa main gauche
28:16et avec sa main gauche sa main droite
28:18et l'objectif va être
28:20de pouvoir faire 21 répétitions en
28:2215 secondes.
28:24Évidemment
28:26il y a plein d'autres tests
28:28vous pouvez faire des Y tests ou autre
28:30mais moi je trouve que ce CK
28:32CUES test là il me
28:34satisfait bien et j'ai tendance
28:36à le faire chez les patients
28:38soit en avant reprise
28:40pour les traitements orthopédiques
28:42ou fonctionnels d'instabilité
28:44d'épaule ou bien
28:46en post-opératoire pour
28:48mes butées avant la reprise
28:50du sport.
28:52Un autre test auquel j'hésite pas
28:54à avoir recours c'est
28:56le test isocynétique
28:58avec une quantification
29:00du ratio entre
29:02les rotateurs internes et les rotateurs externes.
29:04Alors
29:06déjà un je cherche
29:08à avoir le ratio donc rotateur externe
29:10et rotateur interne et également
29:12pareil je vais me servir
29:14de la comparaison du côté
29:16sain et du côté touché
29:18avec un objectif de 10%
29:20de déficit avant la reprise
29:22du sport
29:24pour soit le traitement fonctionnel
29:26ou orthopédique et également
29:28en post-opératoire.
29:30Honnêtement
29:32pour faire également du genou je suis
29:34toujours surpris de voir
29:36à quel point
29:38aujourd'hui la reprise
29:40du foot ou autre d'ailleurs
29:42du sport après une opération
29:44du ligament croisé ou un traitement d'ailleurs
29:46rééducatif d'une rupture du ligament croisé
29:48est extrêmement bien codifié
29:50avec un nombre de tests
29:52incalculables là où
29:54aujourd'hui chez quasiment
29:56l'intégralité des chirurgiens de l'épaule
29:58on retrouve encore
30:00des objectifs temporels
30:02de reprise du sport avec
30:04des adages comme
30:06après une butée on peut reprendre à 3 mois
30:08ou après un bancarte on peut reprendre à 6 mois
30:10tout ça je pense que c'est juste
30:12du retard qu'on a
30:14pris en tant que chirurgien de l'épaule par rapport au chirurgien
30:16du genou et que l'avenir
30:18ça passera par des tests
30:20standardisés pour encadrer la reprise
30:22du sport que ce soit
30:24après un épisode de luxation d'épaule
30:26traité fonctionnellement
30:28ou bien chirurgicalement
30:30et il y a aujourd'hui
30:32très récemment un papier qui est sorti
30:34dans le JSES
30:36qui montre que les patients
30:38après une chirurgie de l'épaule
30:40ils ont des tests
30:42isocynétiques à 6 mois de leur chirurgie
30:44qui sont avec des déficits
30:46parfois jusqu'à 30%
30:48donc qui sont
30:50dans la littérature totalement
30:52en contradiction avec une reprise
30:54de la compétition
30:56chez des gens qu'on envoie joyeusement
30:58sur les terrains sans
31:00inquiétude aucune
31:02donc ce test isocynétique
31:04vraiment n'ayez pas peur
31:06de l'utiliser que ce soit pour votre diagnostic
31:08pour rechercher un déficit
31:10chez les patients instables
31:12dans le suivi
31:14et également
31:16voire même pour la rééducation
31:18l'isocynétique c'est un très bon
31:20outil de rééducation
31:22ça coûte cher et c'est pas accessible partout
31:24mais si vous en avez l'occasion
31:26n'hésitez pas à vous en servir
31:30donc ça on a parlé
31:32du bilan clinique chronique
31:34chez un patient instable
31:36de façon chronique
31:38mais
31:40il y a également le bilan clinique
31:42de la luxation aiguë
31:44parce que ça aussi ça va vous arriver
31:46sur un patient qui va se luxer
31:48dans un premier épisode
31:50ou dans une récidive
31:52sur le terrain
31:54et ça il faut savoir le gérer
31:56ce qui est étonnant c'est que c'est
31:58assez peu documenté dans la littérature
32:02typiquement la question de la rééduction
32:04sur le terrain
32:06aujourd'hui il n'y a pas de guidelines
32:08clairs sur est-ce que
32:10un patient qui présente
32:12une luxation d'épaule
32:14sur le terrain est-ce qu'il vous faut
32:16ou pas le réduire sur le terrain
32:18alors je sais que
32:20c'est une discussion assez animée qu'on a
32:22pendant ce DU
32:26tous les deux ans
32:28avec des gens qui disent non mais moi
32:30évidemment que je réduis sur le terrain
32:32et des gens qui disent bah non évidemment que je ne réduis pas
32:34sur le terrain
32:36je vous assure que c'est une discussion
32:38qu'il ne faut pas avoir trop
32:40de certitude
32:42les éléments qui peuvent servir
32:44à décider
32:46sont les suivants
32:48ce qu'il faut savoir c'est que plus tôt
32:50vous allez réduire votre épaule
32:52et moins vous aurez de déficit
32:54musculaire après la réduction
32:56donc ça c'est important
32:58notamment chez le joueur de haut niveau
33:00la rééducation
33:02sera plus simple si vous réduisez
33:04plus tôt
33:06plus vous réduisez tôt
33:08et également moins vous aurez de lésions neurologiques
33:10donc on pense
33:12évidemment au nerf axilaire
33:14qui est par argument de fréquence
33:16le plus souvent touché
33:18donc voilà ça c'est
33:20les arguments qui poussent vers
33:22une réduction plus tôt donc éventuellement
33:24une réduction sur le terrain
33:26également la pratique
33:28fait mais ça c'est pas documenté
33:30dans la littérature que plus vous réduisez
33:32tôt et plus ça va être facile
33:34donc en gros
33:36par expérience un patient qui vient de se luxer
33:38vous allez pouvoir le réduire
33:40instantanément sur le terrain sans avoir recours
33:42forcément à
33:44une sédation
33:46ou une entalgie forte
33:48pour le réduire dans de bonnes conditions
33:50évidemment
33:52le facteur limitant
33:54et le risque
33:56de la réduction sur le terrain
33:58c'est la fracture
34:00associée à la luxation si vous avez
34:02une fracture
34:04du col de l'humérus
34:06associé à votre luxation
34:08et que vous le réduisez sur le terrain
34:10et bien là objectivement
34:12c'est une catastrophe
34:14parce que vous pouvez vous retrouver avec
34:16une réduction de luxation avec la tête
34:18de l'humérus qui va rester
34:20en position entero-inférieure
34:22et une réduction
34:24de votre diaphyse humérale
34:26et là vraiment vous avez
34:28un pronostic de
34:30vascularisation pour votre tête
34:32de l'humérus qui va être vraiment
34:34catastrophique et donc
34:36possiblement une évolution
34:38de l'épaule de votre joueur qui va être
34:40vraiment problématique
34:42donc moi d'un point de vue pratique
34:44ce que
34:46je recommande
34:48aujourd'hui en France avec
34:50un accès quand même assez facile
34:52et assez simple
34:54à une imagerie au moins
34:56radiographique, je recommande
34:58chez les patients
35:00si c'est un premier épisode
35:02d'avoir recours à une radiographie, si c'est une
35:04récidive, donc avec donc une
35:06instabilité qu'on va considérer plus simple
35:08et donc possiblement moins traumatique
35:10d'avoir recours possiblement à une réduction
35:12sur le terrain, mais encore une fois
35:14n'ayez pas trop de
35:16certitude, si vous avez une fracture
35:18associée ça peut vraiment être une
35:20catastrophe, une réduction sur le terrain
35:22donc toujours pareil
35:24après l'épisode aigu bien
35:26faire attention à ce que vous
35:28diagnostiquez, à savoir une luxation
35:30donc je vous rappelle
35:32une réduction par un tiers, une subluxation
35:34une épaule qui se déboîte et se
35:36remboîte spontanément ou bien
35:38un dédarme syndrome, alors qu'est-ce
35:40que c'est que le dédarme syndrome, le dédarme syndrome
35:42ça va être, c'est souvent
35:44plutôt sur une
35:46récidive que sur un premier épisode
35:48et en fait
35:50ça va être l'apparition
35:52chez le patient
35:54de paresthésies et de sensations de fourmis
35:56au niveau du côté touché
35:58et le plus souvent
36:00c'est un mécanisme de contact
36:02direct sur le moignon de l'épaule
36:04donc typiquement en football
36:06de l'épaule contre épaule ou bien une chute
36:08directement sur le moignon de l'épaule
36:10et qui en fait est un signe
36:12de subluxation
36:14de l'épaule qui va
36:16entraîner des paresthésies au niveau du membre
36:18supérieur, ensuite
36:20bien décrire le mécanisme, comment est-ce
36:22que l'épaule s'est luxée, subluxée
36:24ou l'apparition du dédarme syndrome
36:26et rechercher, je vous rappelle
36:28des complications qui peuvent être
36:30vasculaires, nerveuses au niveau du plexus
36:32mais et surtout
36:34par argument de fréquence, une atteinte du nerf axilaire
36:36Si
36:38vous avez recours à une réduction
36:40on va dire dans un milieu
36:42médicalisé
36:44les études récentes
36:46montrent qu'un
36:48très bon produit
36:50pour réduire vos épaules
36:52ça va être le metoxiflurane
36:54qui a montré
36:56la même efficacité que
36:58le propofol pour la
37:00réduction de vos patients et
37:02une meilleure récupération
37:04dans les suites de la réduction
37:06Vous pouvez si l'épaule est
37:08très instable vous contenter
37:10d'une
37:12entalgie
37:14on va dire simple, après moi
37:16vraiment je trouve que
37:18ces sédations légères
37:20elles sont
37:22très intéressantes dans le sens où votre réduction
37:24va possiblement être moins traumatique
37:26qu'avec une simple entalgie
37:30Ensuite il va y avoir la question
37:32de votre bilan d'imagerie
37:34donc avant la réduction
37:36vous avez ou vous n'avez pas fait
37:38de radiographie standard pour
37:40éliminer une fracture associée à votre
37:42luxation
37:44dans votre bilan secondaire
37:46il faudra systématiquement avoir recours
37:48à une radiographie après
37:50la réduction pour
37:52objectiver la réduction
37:54de votre épaule, c'est vraiment
37:56absolument fondamental
37:58aussi expérimenté que vous
38:00soyez, sachez que si
38:02vous n'avez pas de radiographie avec
38:04l'épaule réduite
38:06il sera considéré que vous n'avez
38:08pas réduit votre épaule d'un point de vue
38:10médico-légal donc systématiquement une radiographie
38:12après réduction
38:14Au niveau de la radiographie
38:16standard vous allez pouvoir
38:18avoir recours, donc ça c'est un petit peu
38:20la technique
38:22old school
38:24à la radiographie
38:263 rotations, rotation interne
38:28rotation externe et rotation neutre
38:30pour démasquer
38:32des lésions osseuses
38:34aujourd'hui je pense
38:36moi personnellement
38:38je n'ai quasiment plus recours
38:40à cette radiographie 3 incidences
38:42et je bascule
38:44quasiment instantanément
38:46sur une imagerie en coupe
38:48plus ou moins injectée
38:50et moi ma préférence
38:52va vraiment
38:54au scanner voire à l'arthroscanner
38:56pour un diagnostic
38:58des lésions osseuses
39:00donc moi mon examen
39:02favori c'est vraiment le scanner
39:04et plutôt le scanner non injecté
39:06sauf si vraiment
39:08j'ai un doute sur une notion d'instabilité
39:10que ce n'est pas quelque chose de très clair
39:12et ou là
39:14on va avoir tendance à injecter le scanner
39:16pour démasquer des lésions
39:18du bourrelet, lésion du bourrelet
39:20qu'on appelle lésion de bancarte
39:22c'est l'image que vous avez
39:24en bas à gauche, vous voyez la glenne du patient
39:26sur la gauche, la tête humérale
39:28sur la droite et donc
39:30votre bourrelet glénoïdien vous voyez
39:32qui est décroché de la partie
39:34antérieure de la glenne et
39:36qui correspond à la lésion de bancarte
39:38pourquoi je ne fais pas
39:40d'arthroscanner de façon systématique
39:42et bien tout simplement
39:44parce que cette lésion de bancarte
39:46vous voyez que dans la littérature
39:48elle est retrouvée dans 95%
39:50des cas après un épisode
39:52de luxation donc sauf
39:54cas particulier avec un doute
39:56vrai sur une instabilité ou non
39:58je n'ai pas recours à
40:00un arthroscanner parce que déjà c'est un examen
40:02invasif qui est plus irradiant
40:04qu'un scanner standard et donc
40:06je préférerais un scanner standard
40:08qui me permettra de plus une reconstruction
40:103D de la glenne ce que ne
40:12permet pas l'arthroscanner
40:16plus simple également
40:18et moins irradiant, une technique
40:20qui peut être intéressante c'est l'incidence
40:22de chartes, donc l'incidence de chartes
40:24c'est quoi ? C'est on va mettre
40:26l'épaule en hyperabduction
40:28un petit peu comme si vous vous rappelez
40:30le test de Gaget
40:32et on va comparer
40:34cette hyperabduction du côté
40:36sain et bien au côté
40:38pathologique pour rechercher
40:40une hyperabduction du côté
40:42lésé qui signera donc une hyperlaxité
40:44du pôle inférieur de l'articulation
40:46glénohumérale
40:48le scanner
40:50il nous servira également
40:52à documenter les lésions osseuses
40:54ces lésions osseuses elles vont être
40:56en miroir, dans l'instabilité
40:58antérieure elles porteront sur le pôle
41:00postéro supérieur
41:02de la tête humérale et entéro
41:04inférieur de la glène
41:06et pour l'instabilité
41:08postérieure elles porteront
41:10sur la partie antérieure
41:12de l'humérus et sur la partie
41:14postérieure de la glène
41:18donc là vous avez une image de l'incidence
41:20de chartes, vous voyez
41:22un patient en hyperabduction avec
41:24une hyperabduction pathologique
41:26côté droit et on pourra faire
41:28un delta de ces
41:30deux angles et vous voyez
41:32que dans la population saine
41:34ce delta sera systématiquement inférieur
41:36à 14 degrés et donc
41:38s'il est supérieur à 14 degrés
41:40on pourra considérer cette hyperabduction
41:42comme pathologique
41:44donc là vous voyez
41:46je vous ai mis une imagerie
41:48en recoupe d'un arthroscanner
41:50donc vous voyez l'arthroscanner
41:52et vous voyez au niveau
41:54antéro inférieur, là vous voyez
41:56apparaître d'un coup des lésions
41:58cartilagineuses, vous voyez que le cartilage
42:00a disparu et en plus de ça
42:02une lésion avec un éculement de la glène
42:04au niveau antéro inférieur
42:06qui signera donc
42:08des séquelles d'instabilité
42:10d'épaule
42:12qui donc nous orienteront après
42:14secondairement pour être capable
42:16d'évaluer le risque
42:18de récidive chez le patient
42:20mais également quel type
42:22de chirurgie on pourra proposer
42:24chez ce patient pour avoir les meilleurs résultats
42:28donc comment quantifier
42:30le défect glénoïdien
42:32parce qu'on va s'en servir après
42:34pour pouvoir choisir
42:36la meilleure stratégie thérapeutique
42:38pour votre patient
42:40et bien on utilise la technique
42:42du best fit circle
42:44c'est à dire qu'en coupe
42:46parasagitale
42:48on va retrouver
42:50une coupe avec
42:52la glène, vous voyez, et en fait
42:54la glène a de façon normale
42:56une forme un petit peu de poire
42:58et donc on va
43:00faire un cercle qui va
43:02prendre la partie postérieure
43:04de la glène et qui sera
43:06capable de nous montrer
43:08ce qu'aurait dû être
43:10la forme de la glène de façon normale
43:12et donc de déterminer
43:14le pourcentage de
43:16défect du côté
43:18atteint. Donc soit
43:20on fait la technique du best fit circle
43:22qui est une technique qui nécessite
43:24un scanner uniquement du côté touché
43:26ou bien si vous voulez
43:28être encore plus précis vous pouvez faire
43:30un scanner de l'épaule
43:32contralatérale, en effet il a été montré
43:34que la largeur de la glène
43:36en comparatif
43:38des deux côtés ne variait
43:40que de 1%, donc si vous
43:42mesurez la glène du côté
43:44contralatéral vous aurez
43:46à 1% près
43:48la largeur normale
43:50qu'aurait dû avoir votre glène
43:52du côté pathologique.
43:54Concernant
43:56le versant huméral
43:58là on va
44:00pouvoir se contenter
44:02de radiographie
44:04vous voyez sur cette radiographie
44:06pareil on va faire une technique du best
44:08fit circle avec
44:10le rapport P sur R
44:12R étant le rayon
44:14de ce cercle et P
44:16la profondeur
44:18de l'encoche que vous retrouvez
44:20au niveau du pôle
44:22postéro supérieur
44:24de l'humérus
44:26dans cette épaule
44:28ayant présenté des luxations
44:30entéro inférieures.
44:32Voilà,
44:34ça c'est pour l'examen clinique et ensuite on parlera
44:36des différents mécanismes
44:38et du traitement
44:40de l'instabilité
44:42glénohumérale.
44:50Merci Alexandre,
44:52super topo,
44:54merci beaucoup.
44:56Je pense qu'on a vraiment fait le tour
44:58de la
45:00physiopathologie,
45:02ça c'était ton topo diagnostique,
45:04c'était vraiment l'examen clinique,
45:06c'était important, après on verra le traitement tout à l'heure.
45:10Tu as un topo traitement
45:12après,
45:14tu voudras enchaîner peut-être ?
45:16J'ai un topo avec
45:18un mécanisme vraiment
45:20chez le footballeur plus spécifiquement,
45:22un traitement chez le footballeur
45:24plus spécifiquement.
45:26On enchaînera peut-être après,
45:28je finirai sur
45:30les lésions ingrates sternoclaviculaire
45:32et acromioclaviculaire après.
45:34J'ai hâte de voir ton topo
45:36sur les acromioclaves honnêtement.
45:38C'est un peu le même,
45:40c'est toujours un tout petit peu
45:42frustrant,
45:44sur la glénohumérale,
45:48c'était très clair j'ai l'impression,
45:50tu as peu de questions.
45:52Sur l'examen clinique, c'est vrai que moi j'ai tendance
45:54à utiliser
45:56le relocation test dans les deux sens,
45:58tu m'as fait un peu peur en me disant
46:00que j'allais peut-être luxer des patients
46:02en les relâchant, mais c'est vrai que
46:04j'ai tendance à le faire
46:06du côté contralatéral qui est
46:08sain pour les déstresser,
46:10ça c'est valable pour tout l'examen clinique de l'épaule,
46:12il ne faut pas hésiter à les examiner
46:14du côté sain,
46:16ce qui permet d'expliquer
46:18ce qu'on va leur faire, pour ensuite
46:20faire l'examen clinique contralatéral
46:22sur le côté qui est touché.
46:24Leur demander surtout de faire l'examen
46:26actif avant l'examen passif,
46:28c'est à dire que l'appréhension,
46:30moi je la teste déjà en demandant aux patients de mettre la main
46:32sur la tête, de mettre
46:34le coude en arrière, ce qui permet
46:36déjà de voir s'il y a une appréhension,
46:38ce n'est pas une vraie armée, mais ça reste
46:40un test d'armée déjà spontané.
46:42Vous allez voir si le patient déjà
46:44a une raideur, a une appréhension,
46:46a reculé le coude, et ça ça sera déjà
46:48un signe, et on n'ira pas très loin finalement
46:50dans l'examen clinique, et c'est vrai qu'on a
46:52très peu de signes, et signes d'hyperlaxité
46:54que tu as montré,
46:56effectivement la rotation latérale
46:58elle s'étudie un peu mieux
47:00à plat
47:02sur la table, il faut savoir
47:04qu'à partir du moment où vous mettez votre patient à plat,
47:06vous allez avoir une petite rétropulsion
47:08sur votre examen clinique,
47:10parce qu'en fait le coude va reculer un peu,
47:12et vous allez systématiquement augmenter
47:14votre rotation latérale, pour ça qu'il faut
47:16vraiment pour un diagnostic d'hyperlaxité avoir
47:18une main et un avant-bras qui passent
47:20sous le plan de la table, pour faire un diagnostic
47:22d'hyperlaxité, avec
47:24ça c'est une laxité externe, parce que c'est vrai
47:26que l'hyperlaxité, c'est en fait
47:28l'association de deux laxités
47:30ou d'une laxité dans
47:32deux directions.
47:34Historiquement ça avait été
47:36bien expliqué par Gilles Walsh
47:38il y a longtemps, mais l'hyperlaxité
47:40ça veut dire qu'on a une laxité dans moins de directions.
47:42La laxité antérieure c'est effectivement
47:44une augmentation de la rotation externe,
47:46donc on a une augmentation de la rotation latérale
47:48parce qu'on a une capsule,
47:50ou en tout cas une laxité antérieure importante.
47:52La laxité inférieure, elle est étudiée
47:54par le signe du Sion,
47:56pour moi elle est aussi un peu étudiée par le signe
47:58de Gagec, qui est un signe
48:00pour moi plus de
48:02quand il est douloureux d'instabilité
48:04et quand il est un peu augmenté
48:06et surtout de façon bilatérale, pour moi
48:08je trouve que c'est aussi un signe de laxité.
48:10Et à partir du moment où il devient symptomatique,
48:12douleur ou appréhension,
48:14ça devient un signe
48:16d'instabilité
48:18et non plus d'hyperlaxité.
48:20Moi je ne vous conseille pas de le faire
48:22si vous ne le faites pas régulièrement,
48:24c'est pas toujours bien vécu parce que ça
48:26stresse un peu, il faut appuyer
48:28assez fort pour stabiliser la clavicule
48:30et l'escapula.
48:32Je le fais mais je trouve qu'il est
48:34assez stressant pour le patient.
48:36Pour l'armée, je trouve que
48:38le Relocation Test est aller-retour
48:40et
48:42bon moi je le fais,
48:44j'aurai peut-être une luxation un de ces quatre
48:46mais pour l'instant j'en ai pas
48:48trop eu.
48:50Pour les bilans d'imagerie,
48:52je suis d'accord avec toi, moi j'ai tendance,
48:54je vois que François est là, il nous donnera
48:56peut-être son avis.
48:58L'injection c'est toujours un peu difficile
49:00de demander une injection
49:02à un patient,
49:04c'est vrai qu'on est beaucoup,
49:06on le verra sur la coiffe tout à l'heure, sur des examens
49:08de moins en moins invasifs,
49:10écographiques, IRM pour éviter l'injection,
49:12je ne suis pas sûr qu'il y ait trop
49:14d'incidence, passer un certain délai
49:16à opérer un patient qui a eu une injection
49:18quelle qu'elle soit, mais attention.
49:20Et puis en termes de confiance, c'est vrai que proposer
49:22des examens, il y a des radiologues
49:24dans l'auditoire, mais c'est vrai qu'à partir du moment
49:26où on propose des examens non-invasifs,
49:28le patient
49:30nous remercie
49:32parce qu'ils ont parfois
49:34connu l'arthroscanner et avoir une IRM,
49:36ils trouvent ça quand même plus sympa.
49:38C'est vrai qu'avec le scanner, on peut probablement bien évaluer
49:40simplement les
49:42encoches, après sur la glenne
49:44ce n'est pas toujours évident sans injection de produits
49:46de contraste, on ne voit pas tout,
49:48et après sur les petites encoches,
49:50sur les instabilités qui ne sont pas
49:52forcément très nettes,
49:54pour laquelle on a des épaules douloureuses
49:56instables, où la direction
49:58est parfois difficile, il ne faut pas hésiter à faire un scanner
50:00bilatéral, parce que
50:02j'ai vu des cas où on ne dédouanait pas
50:04l'encoche vraiment facilement
50:06au scanner sur le côté touché,
50:08et dès qu'on faisait le scanner du côté contrôle
50:10latéral, il y avait une vraie asymétrie entre
50:12les deux, et donc l'encoche
50:14ce n'est pas si évident que ça, parce qu'elle n'est pas localisée
50:16toujours au même endroit, et c'est vrai que faire un scanner
50:18contrôle, de temps en temps, moi ça m'a permis
50:20de régler le problème deux fois.
50:22Alors il y a
50:24peut-être des questions, c'est vrai que c'est un super
50:26topo, merci beaucoup,
50:28l'arthroscanner n'aurait-il
50:30pas un intérêt dans la recherche des lésions tendineuses
50:32associées ?
50:34Je suis assez d'accord,
50:36quand même,
50:38les lésions tendineuses associées, on en a
50:40parlé, parce que c'est
50:42effectivement un diagnostic différentiel
50:44hyper important, parce que si
50:46vous mettez une butée,
50:48ou si vous faites un bancarte à quelqu'un
50:50avec une rupture massive de coiffe
50:52suite à une luxation,
50:54ça va être une catastrophe.
50:56Après, les lésions de coiffe,
50:58ça touche quand même dans l'instabilité
51:00plutôt les patients de plus de 45 ans,
51:02et on aura
51:04quand même de façon systématique
51:06à l'examen clinique
51:08des signes d'atteinte
51:10de la coiffe.
51:12Je ne ferai pas d'arthroscanner
51:14de façon systématique
51:16chez tous mes patients, par contre,
51:18effectivement, c'est une bonne remarque, chez les patients qui
51:20présentent une symptomatologie
51:22de coiffe, ou chez les
51:24patients de plus de 45 ans avec
51:26un examen clinique un petit peu douteux,
51:28une IRM ou un arthroscanner
51:30seront effectivement plus intéressants
51:32qu'un scanner pur pour diagnostiquer
51:34une lésion de coiffe associée.
51:40On n'a pas d'autres questions.
51:42Je ne sais pas
51:44si on fait un
51:46tout petit break avant de reprendre.
51:48Alors,
51:50quelqu'un lève la main.
51:52Je crois...
51:54On peut peut-être faire un petit
51:56break. C'est Miguel qui a
51:58levé la main.
52:00Alors,
52:02vous voulez faire un petit break ?
52:06Une petite pause de 5-10 minutes ?
52:08Vous voulez qu'on reprenne ?
52:10On enchaîne sur l'instabilité après ?
52:12Sur le traitement ?
52:14Et on pourra finir
52:16pas très tard
52:18sur les lésions
52:20acromoclaviculaires
52:22et sternoclaviculaires.
52:24Ok.
52:26On reprend d'ici.
52:28Tu nous donnes le top départ Alexandre ?
52:30C'est toi qui gère ?