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00:00:00Je pense qu'on peut y aller, Gilles t'en as pour combien de temps, à peu près trois
00:00:12quarts d'heure ?
00:00:13Oui, j'ai écouté justement un petit peu la fin de l'étau de repressement, c'est aussi
00:00:20un petit peu dense, mais peut-être qu'il faudra, on élagera au fur et à mesure pour
00:00:24essayer vraiment de conserver l'essentiel.
00:00:27Ok, comme tu le sens, l'idée c'est d'aller tranquillement jusqu'à 17h30, si t'as deux
00:00:33parties, ta poignée et les mains, peut-être qu'on peut faire une petite pause entre les
00:00:40deux pour les questions si ça te va.
00:00:43Aucun problème, vous fonctionnez comme ça, c'est-à-dire que je fais mon topo d'une traite
00:00:50on va dire, et qu'à la fin, il y aura peut-être quelques questions et puis on fera les questions.
00:00:58Souvent, mais après quand on est en présentiel, on fait des choses un petit peu interactives.
00:01:02Là, quand je dis d'une traite, c'est le topo par exemple sur le poignet d'une traite,
00:01:06et ici, c'est en fin de topo.
00:01:09D'accord, super, super, merci, merci à toi.
00:01:11Donc, on commence alors, vous voulez ?
00:01:13Oui.
00:01:14D'accord, très bien.
00:01:16Merci en tout cas de nous avoir invités, c'est toujours un plaisir de pouvoir partager
00:01:22notre travail et notre passion, d'autant plus que c'est des articulations qui ne sont pas
00:01:26toujours très bien connues, et notamment dans le monde milieu du football qui n'est
00:01:32pas le premier sport en termes de pathologie de la main, on voit notamment par rapport
00:01:39à ce que l'on peut voir au niveau du genou, de la hanche ou de l'épaule par exemple,
00:01:44la main, c'est vraiment une toute petite faible partie, c'est 5% en comptant la main
00:01:50et le coude, pour vous dire, donc c'est finalement relativement assez faible, ça concerne davantage
00:01:55souvent le gardien de but, mais les joueurs de champs peuvent aussi également être concernés
00:02:02par un traumatisme de la main, et par rapport à ça justement, ce qui va être important
00:02:08c'est de connaître les différents types de lésions que l'on pourra avoir, mais également
00:02:13le mécanisme lésionnel, le mécanisme lésionnel ce sera typiquement ça, c'est soit le ballon
00:02:17qui arrive directement en force contre la main et contre le poignet, qui peut entraîner
00:02:22des dégâts qui peuvent être assez importants, on voit quand même régulièrement, ou alors
00:02:28une chute au décours d'un tacle ou au décours d'un saut d'une personne sur le poignet qui
00:02:33également peut entraîner des mécanismes et des dégâts importants, donc même au football
00:02:38on pourra, vous le verrez, voir des traumatismes de la main et du poignet qui peuvent être
00:02:43plus ou moins sévères.
00:02:44Alors c'était le mécanisme lésionnel, les principales lésions que l'on va constater
00:02:51c'est d'une part des lésions au niveau de l'os, c'est des fractures qui vont concerner
00:03:00le radius distal et les fractures qui vont concerner les os du carpe et plus, pas spécifiquement
00:03:06mais particulièrement l'os scaphoïde, on pourra voir aussi des lésions ligamentaires,
00:03:12vous verrez que les ligaments du poignet sont extrêmement mal connus en général par des
00:03:16médecins mais même par des orthopédistes, il y a beaucoup d'orthopédistes qui ne connaissent
00:03:19pas les ligaments du poignet, il y en a une trentaine qui ont été décrits, donc plus
00:03:23on a des ligaments qui sont décrits, moins on les connaît, c'est souvent le cas, et
00:03:26vous verrez que j'insisterai sur deux structures ligamentaires qui sont absolument importantes
00:03:34et primordiales à connaître pour tout type de médecin, et on pourra aussi observer,
00:03:42c'est vraiment beaucoup plus rare, des lésions tendineuses, on en parlera, on dira juste
00:03:46deux mots sur ça.
00:03:47Par rapport au radius, c'est une fracture que tout le monde connaît, la fracture du
00:03:52radius distal, ça concerne à peu près 200 000 interventions par an en France, donc c'est
00:03:56énorme, c'est 20-25% de la traumatologie générale, c'est la deuxième fracture en
00:04:02fréquence après la fracture du col, donc c'est vraiment très fréquent, et vous connaissez
00:04:06tous la fracture dite de poutocole qui survient chez la personne âgée et qui survient la
00:04:11plupart du temps dans une zone qui est dite métaphysaire, c'est juste au-dessus de l'articulation,
00:04:16dans la zone qui est la plus porotique, et dans le cas des traumatismes chez le sportif,
00:04:23le footballeur, mais tout autre sportif, vous verrez que les fractures sont complètement
00:04:26différentes de celles que vous avez dû voir dans votre vie ou que vous avez l'habitude
00:04:30de voir dans votre vie, parce qu'elles ne concernent pas justement cette métaphyse inférieure,
00:04:34mais plutôt l'épiphyse osseuse, et notamment toute l'articulation, parce que ce sont des
00:04:41fractures à haute énergie et à haute cinétique, donc ça ne sera rien à voir, et c'est d'autant
00:04:48plus compromettant que c'est souvent des puzzles articulaires que l'on objective,
00:04:54j'en ai fait encore une juste là, il y a une heure de ça, et le challenge va être de
00:05:00justement reconstituer tout ce petit puzzle articulaire afin de faire en sorte qu'il y ait
00:05:04moins de problèmes dans les sites opératoires, et vous verrez qu'il faudra s'armer d'une belle
00:05:09imagerie, on vous parle de l'imagerie tout à l'heure pour le coup, mais ce sera pareil dans ce cas-là,
00:05:12et vous verrez qu'on pourra même aller au-delà de l'imagerie, faire directement un bilan arthroscopique
00:05:17pour vraiment bien analyser la fracture, pour mieux la prendre en charge, pour mieux la réduire.
00:05:21Il faudra bien sûr avoir à l'esprit le fait de devoir chercher des lésions associées,
00:05:28les lésions associées à ces fractures articulaires, elles sont multiples, elles peuvent être cartilagineuses,
00:05:32elles peuvent être ligamentaires, elles peuvent être osseuses, donc tout ça il faudra que l'on
00:05:36recherche tous ensemble, et le but à la fin c'est bien sûr de mettre en place, enfin de faire en
00:05:42sorte que la fracture soit bien prise en charge, mais c'est surtout, et c'est là souvent le dilemme
00:05:48des sportifs, notamment des sportifs de haut niveau, c'est la délai de reprise, c'est la première
00:05:53question qu'on nous pose, moi j'ai opéré un type du Paris FC il y a quinze jours, la première
00:05:59question qu'on vous pose c'est pas est-ce que ça s'est bien passé, c'est quand est-ce qu'il retourne
00:06:02sur le terrain, donc on verra qu'il y a des impératifs de reprise, il y a des impératifs
00:06:06d'immobilisation, et puis il y aura des incidences, des impératifs économiques de la part des clubs
00:06:10qui nous demanderont souvent de faire en sorte qu'ils reviennent le plus rapidement possible.
00:06:16Alors comme je vous le disais, la fracture du radius distal, elle va nécessiter justement
00:06:23qu'on analyse et qu'on précise bien le type de fracture auquel on a affaire, pour ça donc il
00:06:28faut avoir un bilan, une imagerie assez rigoureuse, la radiographie de face et de profil ça vous
00:06:35paraît évident, mais je vous assure que dans beaucoup beaucoup beaucoup de cas on n'a jamais
00:06:39une bonne face et jamais un bon profil, donc toujours très difficile de pouvoir des fois
00:06:43analyser sa fracture de façon assez basique, et dans ces fractures à haute cinétique qui sont
00:06:50des fractures articulaires, le scanner sera quasiment systématique, notamment avec une
00:06:56reconstruction 3D pour pouvoir planifier la chirurgie que l'on va mettre en place et pour
00:07:00pouvoir justement mieux comprendre et mieux savoir ce que l'on va faire pour remettre en place tous
00:07:05les petits morceaux et pouvoir les stabiliser. Donc pour ça on a une classification, je ne vais
00:07:12même pas trop vous en parler parce qu'en fait cette classification, je ne la connais même pas,
00:07:15elle ne sert à rien, ce sont des fractures qui sont classiques, vous les connaissez, les fractures
00:07:20de Poutocole, les fractures de Guérin-Smith, c'est des trucs assez classiques, marginale antérieure,
00:07:24marginale postérieure, et pourquoi ce n'est pas très important, parce qu'une classification en
00:07:28chirurgie en général, elle a un sens à partir du moment où elle va orienter une prise en charge
00:07:34thérapeutique, et dans le cadre du fracture du poignet, il y a beaucoup de classifications,
00:07:39c'est la classification de l'AO et une autre classification ici, qui ont été décrites mais
00:07:43qui ne vont pas conditionner la prise en charge thérapeutique, donc personne ne les connaît,
00:07:47mais je devais vous les mettre en place. En tout cas, deux choses qui sont très importantes et
00:07:53ça c'est vraiment fondamental sur ces fractures du poignet et qui est assez mal connue, c'est
00:07:58vraiment s'attacher à bien regarder ce qu'on appelle ici la variance ulnaire, c'est à dire
00:08:03qu'il va falloir bien faire attention si au décours d'intervention, l'ulna est bien en dessous
00:08:09du radius, ou en tout cas un peu plus proximal que le radius, c'est ce qu'on appelle une variance
00:08:13ulnaire positive, parce que quand c'est l'inverse, quand il y a une inversion, ça peut poser pas mal
00:08:21de problèmes dans les suites post-opératoires. Vous verrez que l'arthroscopie aussi va être un
00:08:25bon complément pour pouvoir analyser une fracture, ça c'est typiquement une fracture comme je l'ai
00:08:30fait tout à l'heure, c'est une fracture où il y a ce qu'on appelle un step-off, c'est à dire une
00:08:34marche d'escalier intra-articulaire, c'est à dire qu'on remet la fracture en place, on pense que
00:08:37c'est correct, on fait des contrôles per opératoire qui nous montrent que c'est plutôt pas mal, et
00:08:42quand on fait un contrôle en mettant une caméra, on se rend compte qu'en fait on a une vraie marche
00:08:46d'escalier intra-articulaire qui peut péjorer le résultat final, et donc vous voyez qu'avec
00:08:51de petits crochets, on va pouvoir progressivement remettre parfaitement en place l'interligne
00:08:55articulaire afin d'obtenir un ensemble parfaitement homogène. Alors pour la réduction c'est assez
00:09:01facile, dans la plupart du cas de toute façon on ne pourra pas mettre des broches sur ce type
00:09:04de fracture parce que ce sont de vrais puzzles articulaires et ce ne sera pas assez solide
00:09:09comme matériel chirurgical. Il faudra procéder en amont à une réduction de la fracture qui peut
00:09:18même se faire sur un terrain de foot et on met une latelle en place surtout pour limiter
00:09:23le phénomène douloureux et l'odème autour de la période du traumatisme et la chirurgie se fait
00:09:31par un petit abord antérieur où on met en place une plaque. On va souvent, comme je vous le disais,
00:09:36contrôler sous arthroscopie que la fracture est parfaitement réduite et après stabiliser
00:09:42cette plaque avec des vis pour faire en sorte qu'on ait une réduction articulaire parfaitement
00:09:47anatomique. Alors comme je vous le disais, ce qui va être important aussi c'est d'aller à la
00:09:54recherche systématique de lésions associées. Je vous le disais, les lésions associées sont de
00:10:00plusieurs types, elles peuvent être liées à des petits fragments intra-articulaires qui restent
00:10:05en place dans l'articulation et vous voyez que la fréquence peut être de 15 à 30 % donc ce n'est
00:10:11pas anodin, surtout que ça peut avoir un impact non négligeable sur les suites et surtout c'est
00:10:16ça qui va être important, c'est d'aller à la recherche systématique de petites lésions
00:10:21ligamentaires que l'on va voir juste après, notamment à la recherche d'une atteinte du
00:10:25ligament triangulaire ou du ligament scapholinaire qui sont deux ligaments dont l'importance
00:10:30considérable dans la physiopathologie du poignet. Par ailleurs aussi on s'attachera à
00:10:38traiter des fractures de la styloïde ulunaire quand cela est nécessaire ou d'autres types de
00:10:44fractures osseuses concomitantes. En post-opératoire, la durée d'immobilisation
00:10:51et le type d'immobilisation va beaucoup dépendre du type de fractures, de la réduction que l'on a
00:10:56mise en place et de ce qu'on appelle la solidité du montage chirurgical, c'est-à-dire que plus le
00:11:01montage chirurgical que l'on a mis en place va être solide, plus on pourra permettre une
00:11:06rééducation précoce. Par contre des fois, comme c'était mon cas tout à l'heure, on avait une
00:11:11atteinte ligamentaire associée à la fracture osseuse, on devra immobiliser au moins trois
00:11:19semaines le poignet afin de faire en sorte que l'atteinte ligamentaire se cicatrise. Si en
00:11:24revanche on est sur le cadre d'une fracture qui est extra-articulaire et qu'on a immobilisé par
00:11:29une plaque comme je vous l'ai montré tout à l'heure, à ce moment-là aucune immobilisation
00:11:33particulière n'est nécessaire parce qu'on part du principe qu'une fracture extra-articulaire,
00:11:37la plupart du temps il n'y a pas d'atteinte ligamentaire et donc à partir du moment où la
00:11:41plaque fait office d'attelle interne, on peut dire aux patients de commencer à bouger progressivement
00:11:46son poignet. Donc ça c'était ce qui concernait les fractures du radius et on va s'attaquer
00:11:56maintenant aux fractures des petits os du CARP. Alors je vais juste vous parler sur cette entité
00:12:04des fractures du scaphoïde et en soi les fractures du scaphoïde mériteraient même un topo à part
00:12:08entière. Je ne sais pas si vous savez, les os du CARP c'est les sept petits os qui sont
00:12:13représentés sur deux rangées des os du CARP. Je vous referai un petit schéma fonctionnel tout à
00:12:18l'heure quand on verra les traumatismes ligamentaires et parmi ces petits os du poignet
00:12:23on a particulièrement celui-ci qui s'appelle le scaphoïde qui a un os assez particulier. Il a
00:12:29une forme de haricots contorsionnés et qui présente la particularité d'avoir une vascularisation
00:12:36extrêmement mauvaise et précaire. Je ne sais pas si vous savez mais voyez c'est le réseau
00:12:42vasculaire qui vient nourrir le scaphoïde et qui nourrit le scaphoïde que uniquement par sa base,
00:12:48si bien que plus un traumatisme ou une fracture survient sur la partie proximale du scaphoïde,
00:12:55cette partie-là, moins elle aura tendance à consolider. C'est extrêmement important.
00:13:02Les radiographies seules peuvent ne pas être suffisantes pour objectiver la fracture et on a
00:13:12tendance à demander une IRM ou un scanner. Selon les recommandations, l'IRM est davantage
00:13:20recommandé que le scanner mais dans ma pratique courante je préfère demander un scanner qui a
00:13:24une définition beaucoup plus millimétrique et qui me permet de mieux voir les fractures. L'IRM,
00:13:30des fois, on a juste un hypersignal central, on ne sait pas si c'est une fracture ou c'est une
00:13:34contusion. Je préfère en tout cas en général faire un scanner, c'est assez simple. En tout cas,
00:13:39ce que je veux dire par là c'est qu'au moindre doute, n'hésitez pas à vous aider d'une imagerie
00:13:43supplémentaire, ne vous contentez pas de simples radios qui pourraient vous dire que les radiographies
00:13:47sont normales. Vous savez, les fractures du scaphoïde peuvent secondairement apparaître
00:13:53sur la radiographie donc n'hésitez pas à demander dès les premiers jours un scanner ou une IRM afin
00:13:58d'éliminer ce diagnostic. Pourquoi c'est important de l'éliminer ce diagnostic ? Parce qu'il y a
00:14:06quasiment très peu de place au traitement orthopédique désormais. Alors là, je vous ai mis
00:14:11vraiment un schéma affreux d'une main immobilisée avec le pouce. Déjà, c'est plus nécessaire de
00:14:17prendre le pouce quand il immobilise le scaphoïde. Ça aussi, ça pourrait être démontré relativement
00:14:23facilement, mais les immobilisations pour les fractures du scaphoïde sont surtout indiquées
00:14:27à partir du moment où on a des fractures de la base. Comme je vous le disais, cette base-là,
00:14:31cette partie toute distale du scaphoïde, en tout cas sa base, est bien vascularisée. Mais à partir
00:14:36du moment où on commence à prendre en charge une fracture corporelle et encore plus une fracture
00:14:41apicale, le traitement chirurgical est très largement proposé de nos jours parce qu'il
00:14:46permet d'une part d'améliorer considérablement les chances de consolidation, mais d'autre part,
00:14:53il va permettre d'éviter une immobilisation qui peut être prolongée jusqu'à trois mois. Lorsque
00:14:58l'on fait les visages percutanés, on n'immobilise plus les gens et donc c'est quand même un confort
00:15:04assez non négligeable. On pourra également ici faire, en plus d'un visage percutané, un contrôle
00:15:12arthroscopique pour pouvoir rechercher des lésions ligamentaires lorsqu'on a un doute par rapport à ça.
00:15:18Juste deux mots aux fractures du scaphoïde. Surtout, n'hésitez pas à faire une imagerie
00:15:26complémentaire. Si les fractures sont au niveau du pôle apical, c'est un traitement chirurgical
00:15:32qui ne se discute pas parce qu'elles ne consolideront jamais. Quand elles sont corporelles et même si
00:15:37elles ne sont pas déplacées, on a tendance quand même à proposer un traitement chirurgical parce
00:15:41que ça permet d'éviter une immobilisation prolongée et surtout ça permet de considérablement
00:15:45améliorer la consolidation de cette fracture. On va passer aux lésions ligamentaires du poignet.
00:15:54Comme je vous le disais en préambule, il y a une trentaine de ligaments qui ont été décrits sur
00:16:03ces deux rangées des os du carpe et une trentaine de ligaments que je ne connais pas moi-même,
00:16:09je vous rassure tout de suite. Parmi ces 30 ligaments, comme je vous le disais,
00:16:14il y a deux ligaments qui vont être fondamentales à connaître. D'un côté, le ligament triangulaire
00:16:22qui va faire office de ménisque du poignet, c'est un fibrocartilage comme un ménisque,
00:16:27ça joue un rôle d'amortisseur et de stabilisation, on le verra plus tard. L'autre élément extrêmement
00:16:34important, c'est ce ligament-là qui est le ligament scapholinaire, on l'appelle un peu le pivot
00:16:39central du poignet, c'est l'importance au poignet d'un ligament croisé au niveau du genou ou d'une
00:16:43coiffe de rotateur si vous voulez, quelque chose d'absolument fondamental et parce qu'il va
00:16:51permettre d'assurer une forme de cohérence sur ces petits os du poignet. Je sais bien que c'est un
00:16:58début de pathologie du football, mais on a tendance pour décrire cette physiopathologie du poignet
00:17:05qui est assez complexe, à la décrire en disant qu'elle simule en quelque sorte une mêlée de rugby,
00:17:12une mêlée de rugby où on aurait justement une première rangée qui s'apparenterait à une
00:17:18première ligne de rugby avec deux piliers et un talonneur au milieu, et ces trois os sont reliés
00:17:25par des ligaments interosseux qui sont le ligament lunotrichétral qui a une importance
00:17:29qui est assez moindre, mais surtout le ligament scapholinaire qui a vraiment une importance
00:17:33très importante, et cette première ligne est soutenue par une deuxième ligne qui est constituée
00:17:40par des ligaments qui sont dites STT, les ligaments scaphotrapezotrapezoïdien, et des
00:17:46ligaments ici qui sont trapezoamatome, trichétroamatome, entre le trichétrum et l'amatome,
00:17:54donc ça soutient la première rangée, et enfin on aura une troisième ligne, pas une troisième rangée,
00:18:02mais une troisième ligne qui sont ce qu'on appelle les ligaments extrinsèques du poignet,
00:18:05c'est le radius cafocapitate, c'est des ligaments qui sont entre le radius et les rangées des
00:18:11audicapes qui vont enlacer l'ensemble des deux rangées précédemment citées et apporter une
00:18:17forme de cohérence spatiale à tout ça, et quand tout ça est bien en place, comme je vous le disais,
00:18:22c'est une parfaite mêlée de rugby, vous voyez, avec deux rangées qui se mettent l'une côte à côte,
00:18:30et qui comme là est parfaitement stable et cohérente, et surtout elle est bien stable
00:18:42aux contraintes et aux traumatismes. En revanche, quand on a un petit maillon qui cède sur cette
00:18:51petite mêlée, notamment si on a une atteinte du ligament scapholinaire, on aura une mêlée
00:18:56qui sera beaucoup plus fébrile, beaucoup moins stable, et qui va, vous verrez, complètement
00:19:05vriller, tourner, et là c'est panique à bord, avec des conséquences, comme vous voyez,
00:19:11qui peuvent être assez conséquentes. Le mécanisme bélégènel, comme je vous en parlais au début,
00:19:20ce sont les mêmes décrits que tout à l'heure, c'est-à-dire que ce sont soit des chutes au
00:19:26décours d'un tacle, soit un traumatisme directement, le ballon avec une force vient sur le poignet,
00:19:32et on a souvent des patients qui se présentent en aiguë, avec un tableau assez peu démonstratif,
00:19:39des gros poignets douloureux, on dit vaguement, c'est une entorse, c'est rien, mettez une attelle,
00:19:43mais justement il faut savoir ne pas négliger ces poignets qu'on étiquette entorse simple,
00:19:51parce que, comme je vais vous montrer, on peut avoir des lésions ligamentaires qui sont assez
00:19:59sévères et dont les conséquences ne seront pas négligeables. Dans le cas du ligament scapholinaire,
00:20:05le mécanisme est simple, c'est toujours un mécanisme de rupture d'avant en arrière,
00:20:12avec des lésions qui peuvent être plus ou moins complètes. Comme je vous le disais,
00:20:17la rupture du ligament scapholinaire va progressivement désaxer ou déstabiliser,
00:20:24ou dissocier les os du cap les uns par rapport aux autres, et va entraîner une détente progressive
00:20:30des différentes lignes qu'on a vues tout à l'heure, que ce soit les ligaments extrinsèques
00:20:34ou les ligaments STT. Et justement cette dissociation va entraîner ce qu'on appelle
00:20:42un écart scapholinaire, que vous connaissez peut-être, qui est assez typique et qu'il faut
00:20:48savoir remarcher. Ça a été décrit par quelqu'un qui s'appelait Terry Thomas,
00:20:51qui lui-même, on se moquait de lui parce qu'il avait des dents un petit peu écartées,
00:20:55et puis vous voyez aussi comme ça. Donc il faut savoir toujours rechercher cette
00:21:01petite dissociation scapholinaire, mais rarement ça arrive en début de traumatisme. Et au décours
00:21:08de cette dissociation scapholinaire, on va avoir un scaphoïde qui est en général orienté à 45°,
00:21:17qui va avoir tendance à basculer, à se coucher. Comme vous allez le voir sur la partie d'ici,
00:21:22vous voyez ici c'est stable, et là le scaphoïde qui va avoir tendance à se subluxer et à se coucher,
00:21:27et qui va avoir tendance à buter sur la partie postérieure du radius, et entraîner une arthrose
00:21:33du poignet. C'est ce qu'on appelle l'effet rocking chair. Ici avec une arthrose qui est
00:21:43postérieure. Le semi-lunaire, lui, va avoir tendance à basculer dans l'autre sens. On a
00:21:50vu que le scaphoïde allait vers la marche postérieure du radius. Le semi-lunaire va aller
00:21:55plutôt de le côté antérieur, et c'est ce qu'on appelle une déformation dite en dizzy. Et après,
00:22:00l'ensemble du cap va lui-même avoir tendance à remonter, puisqu'on va avoir un écart entre le
00:22:04scaphoïde et le semi-lunaire. Le scaphoïde qui va se coucher vers la partie postérieure,
00:22:08le semi-lunaire qui va basculer vers la partie antérieure, et les quaicutatums qui vont remonter,
00:22:12c'est ce qu'on appelle un collapsus carpien, qui entraînera à terme une arthrose du poignet.
00:22:18Donc vous voyez, les conséquences d'une simple lésion ligamentaire qu'on étiquette juste en
00:22:21torse, peuvent être relativement embêtantes. Il faudra surtout rechercher des douleurs situées
00:22:28en regard de l'intervalle scapholunaire, ici. C'est assez important. Avec un signe de Watson,
00:22:34c'est cette partie-là qui est positive, pas toujours facile à définir. Mais c'est surtout
00:22:40cette douleur-là, c'est une douleur élective assez typique d'une atteinte du ligament scapholunaire.
00:22:46Les patients, quand vous leur dites « vous avez mal où ? », ils vous montrent cette zone-là,
00:22:49ils vous montrent un doigt, un point, et c'est qu'il y a potentiellement une atteinte du ligament
00:22:52scapholunaire. Pour le mettre en évidence, le bilan d'imagerie est important. On a vu qu'on
00:22:58pouvait avoir un écart scapholunaire qui apparaît notamment dans les clichés qui sont dynamiques.
00:23:02Vous allez le voir ici. On voit même ici des zones un petit peu d'arthrose qui commencent à
00:23:09apparaître. Mais c'est surtout l'arthroscanner qui va nous faire le diagnostic avec l'image
00:23:13ici d'un ligament qui normalement est en continuité entre le scapholine et ce lunaire. Vous voyez ici
00:23:18qu'il y a une fuite de produits de contraste avec un ligament qui est rompu parce qu'on a une
00:23:22avulsion carrément, c'est-à-dire que c'est détaché de la partie luminaire et donc ça permet de faire
00:23:29le diagnostic et puis ça permet aussi de visualiser l'existence éventuelle d'une arthrose associée.
00:23:34Comme vous pouvez le voir ici, on commence à avoir un petit dégât cartilagineux. L'IRM peut
00:23:39être aussi un bon examen, mais beaucoup moins précis que l'arthroscanner. Le traitement de ça,
00:23:48je ne suis pas sûr que ce soit complètement dans le topo, mais c'est important de connaître. Les
00:23:53atteintes du ligament scapholinaire chez un patient jeune, c'est une indication chirurgicale qui ne se
00:23:56discute quasiment pas. Donc, le type de traitement qu'on va apporter, ça va beaucoup dépendre du
00:24:02délai lésionnel, de l'âge du patient, des motivations aussi sportives. Mais ce qui est
00:24:06important, c'est qu'il faudra au moins débrider une lésion, notamment dans le cas des lésions
00:24:14partielles, on débride sous arthroscopie. Voilà, c'est ça, c'est un ligament scapholinaire. Vous voyez
00:24:17qu'il est rompu juste sur sa partie, on va dire, intermédiaire. La partie extérieure, elle n'est pas
00:24:22là, elle n'est pas très bien montrée. Ça, c'est la partie intérmédiaire. Vous voyez ici, après, on va
00:24:26voir une lésion complète du ligament scapholinaire et un peu à l'image de ce que l'on fait sur la
00:24:32coiffe des rotateurs. Ça, c'est l'image qui est juste derrière ici. Il faut filer le ligament avec
00:24:40un fil et le réamarrer sur le cubitus, l'ensemble sous arthroscopie. Ça peut se faire, bien sûr,
00:24:47assez louvert, mais nous, dans notre expérience, on le fait sous arthroscopie puisque les suites
00:24:51sont beaucoup plus simples. À un stade chronique, à un stade d'arthrose, malheureusement, on ne pourra
00:24:55pas faire ces gestes de reconstitution ligamentaire ou de débridement. Il faudra procéder à ce qu'on
00:25:00appelle des arthrodèses partielles, qui sont de différents types et en fonction des différents
00:25:05stades d'arthrose. C'est un peu dense, je suis désolé, j'espère que vous suivez encore. L'autre
00:25:16atteinte ligamentaire, je vous en parlais tout à l'heure et qui est extrêmement importante à
00:25:20connaître. Je vous ai dit, il y a deux atteintes ligamentaires importantes. L'atteinte du ligament
00:25:23scapholinaire, qui est le pivot central, qui est le ligament croisé du genou au niveau du poignet,
00:25:29bien sûr. L'autre atteinte qui est très importante également, c'est une atteinte du ligament
00:25:33triangulaire. Le ligament triangulaire, c'est un fibrocartilage et c'est vraiment l'amortisseur
00:25:39du poignet. C'est le ménis du poignet. Il est situé ici, juste en dessous de la tête cubitale et
00:25:43lorsque vous tombez, il va absorber à peu près 30% des contraintes lors de la chute à lui tout seul.
00:25:49Et c'est comme ça qu'au décours de ses chutes, il peut être lésé. Un autre mécanisme où il peut
00:25:57être aussi abîmé, c'est les mécanismes de torsion, on appelle ça de twist, où il pourra
00:26:02entraîner une atteinte périphérique. D'ailleurs, vous verrez que la prise en charge des atteintes
00:26:08du ligament triangulaire ressemble fortement à la prise en charge des ménisques au niveau des genoux.
00:26:13La seconde clinique, ce qui est un terrain important, c'est une douleur qui est située en
00:26:18regard du compartiment ulinaire du poignet. C'est le bord ulinaire du poignet. Malheureusement,
00:26:22je ne vous l'ai pas montré, mais c'est sur cette zone-là. L'autre chose qui sera extrêmement
00:26:26importante de vérifier, c'est tester la stabilité de l'articulation radioulinaire dynastale.
00:26:34Le ligament triangulaire a deux rôles, un rôle d'amortisseur lors de chutes et un rôle de
00:26:40stabilisateur de l'articulation radioulinaire dynastale. On a une instabilité radioulinaire,
00:26:44et donc il faut savoir les examiner, il faut savoir les évaluer parce que c'est ce qui peut
00:26:51beaucoup gêner les patients. Comme je vous le disais tout à l'heure, la seule chose que je
00:26:59voulais vous dire, il y a plein de choses qui sont importantes, mais ce qu'il faut surtout
00:27:03reconnaître, c'est de savoir observer ce qu'on appelle la variance ulinaire. La plupart du temps,
00:27:09le radius descend plus bas que le cubitus. On a une variance ulinaire qui est positive,
00:27:14le radius descend plus bas que le cubitus. Lors d'une fracture, et on voit ça souvent dans les
00:27:19séquelles des fractures, des fois on a donc une impaction, une ascension du radius, notamment
00:27:24chez les personnes un peu plus âgées, et on va avoir un cubitus, un ulna, qui va avoir tendance
00:27:28à être de façon parallèle, ou en tout cas va être spontanément allongé par rapport à ce qu'il
00:27:36est, et on va y avoir une inversion de l'index radiocubital inférieur. Cette inversion va entraîner
00:27:40une atteinte du ligament triangulaire qui se trouve entre les deux. C'est souvent une perforation,
00:27:43et peut entraîner une petite arthrose ici, sur le lunatome, c'est ce qu'on appelle un conflit
00:27:48ulno-carpien. Et ça, ça s'objective très bien sur les IRM ou sur les arthroscanères. Là,
00:27:55on voit très bien sur cette arthroscanère une atteinte du ligament triangulaire. Là,
00:27:58on a une variance qui est normale, mais on voit qu'on a une atteinte périphérique. Le ligament
00:28:02triangulaire est censé s'insérer sur la styloïdaine nerve, il est censé s'insérer comme
00:28:06ici, sur ce qu'on appelle la portion foveale. Et là, on voit qu'on a une avulsion complète du
00:28:11ligament triangulaire. Là, c'est l'inverse. On voit que l'insertion foveale, c'est une IRM,
00:28:18et que l'insertion styloïdaine est plutôt bonne. En revanche, on a une variance qui est plutôt
00:28:23neutre et on voit très bien la perforation centrale du ligament triangulaire, qui peut
00:28:29correspondre à une lésion périphérique du ménisque et à une lésion centrale d'un ménisque.
00:28:36L'ensemble pourra bien sûr, après vous verrez, être testé et traité uniquement par arthroscopie
00:28:43désormais. Là, vous voyez une belle image arthroscopique d'une lésion centrale. Ça,
00:28:47c'est un ligament triangulaire avec un aspect, je vous dis, un peu discoïde de ménisque.
00:28:51Ces lésions centrales pourront nécessiter un débridement, alors que les lésions périphériques,
00:28:59vous voyez, ça c'est un débridement d'une lésion centrale, alors que les lésions périphériques,
00:29:03au contraire, vont nécessiter la mise en place de fils et de réinsertions qui peuvent être
00:29:09transosseuses. C'est ce que l'on fait uniquement sous arthroscopie. Ça, c'est une réinsertion
00:29:17transosseuse. On met une encre, un peu comme une coiffe de rotateur, et on réamarre dans l'os,
00:29:21dans la fovea, le ligament triangulaire. La différence entre les deux, c'est que là,
00:29:26bien sûr, comme une petite ménisectomie, il n'y a pas besoin d'immobilisation particulière,
00:29:32alors qu'ici, il y a une immobilisation qui est nécessaire de 4 à 6 semaines,
00:29:35avec une rééducation qui va être quand même beaucoup plus longue que sur une simple
00:29:38lésion centrale. À un stade chronique, notamment lorsqu'on a une variance lunaire qui est
00:29:44extrêmement négative, on pourra raccourcir sous arthroscopie. Ça, c'est la têtulinaire qui fait
00:29:50saillir au travers du ligament triangulaire qui est ici, alors que normalement, elle n'est pas
00:29:54censée apparaître. On va raboter complètement la têtulinaire qui est en dessous pour la remettre
00:29:59à un niveau en dessous du radius et pour éviter un phénomène de conflit avec le lunatome,
00:30:05comme je vous le disais, qui est plutôt de ce côté-là. Enfin, les lésions tendineuses au niveau
00:30:14du poignet, et c'est la dernière diapositive, elles sont beaucoup plus rares en l'occurrence
00:30:19au football. Elles sont davantage présentes au niveau de la boxe, c'est ce qu'on appelle le
00:30:25boxer knuckle. On a une luxation des bandelettes sagittales de l'extenseur qui nécessite
00:30:30systématiquement un traitement chirurgical, de la même façon qu'une instabilité de l'extenseur
00:30:35du cap qui peut survenir dans un mécanisme d'overtwist, de torsion du poignet. Et enfin,
00:30:41certaines tendinopathies fissuraires peuvent nécessiter des petits peignages tendineux,
00:30:44c'est extrêmement rare, mais ce sont des choses qui peuvent arriver. Voilà, j'ai fini sur la partie
00:30:51du poignet. Est-ce qu'il y avait des questions peut-être particulières ? Vous m'entendez ?
00:31:03Oui, parfait. Merci beaucoup pour ton topo, il y avait énormément de choses.
00:31:10Il y a beaucoup de choses, je crois.
00:31:11Non, mais justement, c'est ça qui est très bien. Tu as une ou deux questions sur la conversation,
00:31:19sur le côté droit, et puis moi, je te propose peut-être une ou deux précisions après. Quel
00:31:24est le mécanisme lésionnel du ligament scapholunaire ? C'est ta première question.
00:31:27C'est classique, c'est ce que je vous disais tout à l'heure. La plupart du temps,
00:31:32c'est des chutes, c'est des chutes à haute cinétique, des chutes de la hauteur. Ils ne se
00:31:37font pas la fracture du radius ou du scaphoïde, mais ils se font l'atteinte ligamentaire. Et ça
00:31:42se voit, moi je l'ai vu pas très souvent, mais quand même assez régulièrement chez des gardiens
00:31:48de but avec des balles qui le rattrapent, en fait, si vous voulez, qui sont envoyées très fort,
00:31:54et ça peut créer une atteinte du ligament scapholunaire et du ligament triangulaire.
00:31:57Ces patients-là, ces sportifs-là, c'est vrai qu'ils peuvent jouer, même un gardien peut se
00:32:08plaindre peut-être de cette douleur-là pendant combien de temps avant vraiment d'être symptomatique
00:32:13et de ne plus pouvoir jouer, à ton avis ? En général, le gardien de but, c'est un peu
00:32:21différent. Le gardien de but, justement, très vite, il va nous solliciter, très vite il va nous
00:32:29dire qu'il y a un problème. Alors, ce qui est surprenant, c'est qu'on ne le voit pas très
00:32:36souvent sur les gardiens de but professionnels. Je pense qu'en fait, ils ont une façon de boxer
00:32:42les ballons qui fait qu'ils se protègent de ce type de traumatisme. Et la plupart du temps,
00:32:47je l'ai vu, c'est davantage soit chez des gardiens amateurs, mais très amateurs,
00:32:51soit chez des joueurs professionnels qui s'amusaient à être gardien, et qui, au décours
00:32:58d'une frappe, ont subi une atteinte du ligament scapholinaire. En tout cas, pour répondre à la
00:33:05question, en général, quand on a une atteinte complète, on a vraiment tout de suite un gros
00:33:08poignet douloureux, et pour un gardien de but, c'est un peu compliqué de jouer une fois que
00:33:14cette attente est présente. Encore une fois, ce n'est pas à eux que ça survient le plus souvent.
00:33:18D'accord. Il y a des mécanismes d'hyper-extension pour avoir ce type de traumatisme ? Parce qu'effectivement,
00:33:25tu parles de ballons. C'est hyper-extension, on est d'accord. Techniquement, tu fais de
00:33:36l'arthroscopie systématique sur tes fractures articulaires du poignet ?
00:33:39Franchement, oui, assez souvent. C'est un peu notre culture. Didier Fontey a été un des pionniers,
00:33:47et moi, je suis assez actif sur l'arthroscopie du poignet. On n'est pas beaucoup à en faire,
00:33:50mais on voit. Je vous ai dit, j'en ai encore vu une tout à l'heure. On avait tout un septum
00:33:57qui était détaché, qu'on a rattaché. On s'assure déjà que la fracture, on la remet bien en place,
00:34:01on reconstitue bien le puzzle. C'est quand même assez intéressant. Même le patient qui voit
00:34:06son intervention, ça le rassure de voir que sa fracture est quand même complètement nickel.
00:34:10Et en plus, on va justement non seulement checker qu'il n'y ait pas d'atteinte ligamentaire,
00:34:15et s'il y en a, on les traite en même temps, ce qui évite après des poignets qui sont des fois
00:34:19douloureux chroniques, sans qu'on sache pourquoi, mais parce qu'il y a juste une atteinte ligamentaire
00:34:22sous-jacente. Sur tes fractures de l'extrémité distale du radius articulaire chez des sujets
00:34:30jeunes, l'ostéosynthèse est souvent une plaque. Oui, tout à fait. Et donc, tu l'enlèves
00:34:37systématiquement ? Est-ce que ça va nécessiter un geste systématique secondairement ? Oui,
00:34:43je dois répondre oui. Franchement, oui, en général. Je crois que ce n'est pas complètement
00:34:47consensuel. Désormais, avec les plaques, les plaques sont quand même bien profilées. Les
00:34:54anciennes plaques entraînaient souvent à terme ce qu'on appelle des ténosynovies, des inflammations
00:34:58des tendons qui pouvaient aller jusqu'à la rupture. On avait géré souvent des ruptures,
00:35:02notamment des ruptures du long fléchisseur du pouce chez les patients, 20 ans après la mise
00:35:06en place de leur plaque. Déjà, 20 ans après, c'était inenlevable leur plaque. Et en plus,
00:35:10on se retrouvait avec des lésions tendineuses qui étaient sévères et qu'il fallait faire des
00:35:13transferts palliatifs. Désormais, on les retire plus facilement, mais c'est vrai qu'elles sont
00:35:18mieux profilées. On pourrait les laisser, je pense. Ce ne serait pas forcément gênant.
00:35:23Donc, deux chirurgies. Et sur la première, sur la fracture articulaire avec une osteosynthèse
00:35:28par plaque, tu penses que le joueur d'un certain niveau peut reprendre à partir de quand?
00:35:39Il reprend la course tout de suite. C'est important. Tout ce qui est vélo, course. Là,
00:35:43je vous dis, j'ai fait le défonceur du PFC, c'était à 15 jours. Il a repris le vélo tout
00:35:48de suite, la course tout de suite et il va reprendre sur le terrain à trois semaines parce
00:35:52que je voulais absolument qu'il n'avait pas d'atteinte ligamentaire sévère, mais je voulais
00:35:55absolument qu'il ait au moins trois semaines d'attelle pour stabiliser tout ce qui était
00:35:59capsule, tout ce qui était parti molle. Et donc, à trois semaines, il va retourner sur le terrain
00:36:03avec une espèce de coque protectrice, mais qui soit homologuée, mais trois semaines.
00:36:09D'accord. Donc, très, très vite, tu es très sûr de ta synthèse au bout de trois semaines.
00:36:12Ah ouais, je suis sûr tout de suite, mais c'est surtout après. En fait,
00:36:15je le laisse trois semaines. C'est surtout pour le problème ligamentaire.
00:36:18Ok, ok. Il n'y a pas d'autres questions ? Je te propose d'enchaîner sur les traumatismes des doigts,
00:36:26si tu peux. Oui. Surtout qu'il y en a qui sont un peu compliqués. Donc, pareil, c'est un peu
00:36:37compliqué. Il y a des choses qui ne sont pas très connues. Bon, de toute façon, j'essaierai
00:36:41d'élaguer au maximum. Donc, ça, c'est ce que je vous disais tout à l'heure. En préambule,
00:36:45c'est à peu près le même préambule. En fait, ce n'est pas ce qu'il y a de plus fréquent,
00:36:49mais ça arrive quand même. Vous le verrez, ça arrive quand même des traumatismes des doigts
00:36:51au niveau du football. Et ça reste encore, parce que ça, c'est en 2018, il y avait eu un retard
00:37:01diagnostique, justement, d'un traumatisme. C'était chez Brad Backell, le rugbyman Brad
00:37:06Backell, qui avait dû finalement se faire amputer, qui avait préféré se faire amputer de son doigt
00:37:10plutôt que de devoir subir une arthrodèse qui leur empêchait de jouer. En lien,
00:37:15avec un retard diagnostique sur un traumatisme qui avait occasionné une arthrose et qui l'empêchait
00:37:20de jouer ensuite. Donc, on va essayer de dissocier justement les différents types de traumatismes au
00:37:26niveau de la main avec des lésions déjà qui sont mineures, lésions mineures qui sont des petites
00:37:30lésions, des fractures diaphysaires, des phalanges, des petites entorses, des articulations interphalangènes
00:37:34proximales, des malades fingers. On a des lésions qui sont du marge de gravité moyenne, mais qui
00:37:40sont quand même graves, qui sont des boutonnières au niveau des doigts, des jerseys fingers,
00:37:44des lésions qui peuvent être un peu plus embêtantes et qui sont faussement rassurantes,
00:37:50qui sont les luxations des métacarpophalangènes et les luxations des interphalangènes proximales,
00:37:54dont certaines sont à prendre en considération. Et enfin, des lésions graves, dont je donnerais
00:38:00deux mots, qui sont des luxations fractures de certaines articulations intermédiaires,
00:38:04mais c'est surtout après les luxations vertes, ce qu'on appelle les ring fingers.
00:38:07En ce qui concerne les petites lésions mineures, c'est les fractures diaphysaires des phalanges,
00:38:12en pratique la prise en charge est assez simple. Moi, j'ai tendance à assez peu les immobiliser,
00:38:18en toute honnêteté. Je marque encore de façon consensuelle une immobilisation de trois semaines,
00:38:21mais moi, je mets en place juste une scindaquilie assez rapidement, parce que le problème de que
00:38:25trop traumatise d'un doigt, quel qu'il soit, c'est ce que je dis à tous mes patients,
00:38:29va entraîner systématiquement des complications de douleur, de gonflement, de raideur. Et la
00:38:36seule pour laquelle on peut vraiment agir, c'est la raideur. Donc, il faut autant que faire,
00:38:39soit peu, mobiliser le plus vite possible les doigts. Donc, sur les fractures même non déplacées,
00:38:44j'ai tendance à mettre en place des scindaquilies assez vite et assez rapidement. Par contre,
00:38:49quand c'est déplacé, en l'occurrence, c'est peut-être des lésions mineures,
00:38:52mais il faut les opérer, il faut essayer de réaxer le doigt. On peut mettre des petites
00:38:57plaques ou des petites broches, l'un ou l'autre, ça va dépendre de l'habitude du chirurgien. Et
00:39:03l'immobilisation va aussi dépendre de la salivité du montage chirurgical. L'ensemble est pour éviter
00:39:08des séquelles, notamment des troubles de rotation, comme vous voyez ici, des raideurs ou des formes
00:39:13d'intolérance au froid qui peuvent survenir. Là, je vous ai juste un petit rappel anatomique de
00:39:20l'articulation interphalangène proximale, mais c'est assez classique, assez connu. Vous avez,
00:39:24vous savez, devant la plaque palmaire, il y a un gros ligament qui va vous permettre de stabiliser,
00:39:29en entourant au postérieur, la phalanche et sur les côtés, deux ligaments collatéraux,
00:39:34relativement classiques. Ça, c'est quelque chose qui est assez récent. Je ne sais pas pourquoi j'en
00:39:40parle là, ici, sur cette chose-là, mais vous devez tous voir en consultation des gens qui ont des
00:39:44gros doigts douloureux. Comme je vous disais, les complications systématiques, c'est douleurs,
00:39:48gonflements et raideurs. Et les gros doigts douloureux peuvent facilement désormais se
00:39:52traiter par des infiltrations à partir du troisième mois du traumatisme. En ce qui
00:40:02concerne les atteintes, les entorses simples, on va dire, de l'articulation interphalangène
00:40:08proximale, l'attitude classique, c'est de mettre en place des attelles type IPP-STOP. Mais encore
00:40:18une fois, moi, autant que faire se peut, je mets en place des scins d'actilis et je dis aux gens,
00:40:23surtout, bougez, bougez, bougez, bougez. Seul le cas de l'instabilité majeure, ça peut arriver,
00:40:28c'est extrêmement rare, mais ça peut arriver. C'est-à-dire qu'on a une déchirure ligamentaire
00:40:32importante et on peut avoir une instabilité majeure au niveau soit de la plaque palmaire,
00:40:37soit d'un ligament collatéral, et auquel cas, il faudra à ce moment-là avoir au cours un
00:40:44traitement chirurgical. Vous voyez ici, c'est une plaque palmaire qu'on réinsère afin de faire en
00:40:49sorte d'éviter justement des instabilités post-traumatiques. Globalement, pour retenir,
00:40:55il y a trois stades dans la classification. Stade 1, il y a une bonne stabilité articulaire,
00:41:02pas de laxité, et donc il n'y a pas d'atteinte vraiment complète du ligament et donc on met en
00:41:06place une scine d'actilis. Stade 2, il y a une stabilité active, c'est-à-dire que le patient
00:41:11lui-même ne bouge pas, l'articulation est bien stable lorsque le patient bouge, il y a assez peu
00:41:18de laxité, mais il y a quand même une petite laxité, donc on peut avoir une atteinte soit de la
00:41:24plaque palmaire, soit d'un ligament principal. L'attitude classique, c'est de mettre une
00:41:28immobilisation, mais moi je m'en place directement une scène d'actilis, comme je vous l'ai dit,
00:41:31assez vite, je trouve que ça ne mange pas de pain, et on part en stade 3. On peut avoir,
00:41:35en l'occurrence, une vraie instabilité, que ce soit active ou pas, de l'articulation avec une
00:41:42rupture complète du ligament collatéral-latéral, et là il faudra avoir recours à une réparation
00:41:47chirurgicale. D'accord ? C'est à peu près la continuité de ce que je vous ai dit. N'hésitez
00:41:56pas à mettre des espèces de petits doigtiers siliconés, comme ceci, c'est ce qui permet
00:42:04d'éviter des gonflements des doigts. Moi je les prescris souvent aux patients, ça les soulage un
00:42:09petit peu, je leur dis de les mettre éventuellement la nuit, et ça permet d'éviter des gros doigts
00:42:14douloureux chroniques. On passe ensuite au malaise de finger, ça très classique, et notamment très
00:42:22classique dans les sports de ballon, et vous voyez le mécanisme, alors c'est soit un mécanisme en
00:42:26hyperflexion, mais ce n'est pas trop le cas en général. Dans les traumatismes avec des ballons,
00:42:32on a souvent une fracture associée. Ça c'est plutôt la ménagère de 50 ans qui fait son lit,
00:42:36qui va se rompre la bandelette terminale en faisant son lit, et là c'est vraiment le sportif,
00:42:41le jeune, qui va venir avec un malaise de finger qui est le plus souvent osseux, lié à un traumatisme
00:42:46par un choc direct. Dans ce cas là, la radiographie sera systématique à la recherche, ou pas,
00:42:53d'une fracture osseuse, et à la recherche également de ce qu'on appelle une subluxation palmaire de la
00:43:00phalange. La phalange qui a tendance à se subluxer, vous voyez comme ici, elle se subluxe en palmaire.
00:43:07Le traitement est absolument indispensable parce que l'évolution naturelle d'un malaise de finger,
00:43:19c'est le col de cygne, comme vous le savez, et le col de cygne, le traitement d'un col de cygne,
00:43:23c'est un calvaire chirurgical total, donc vraiment ne jamais, jamais négliger le malaise de finger.
00:43:31Ils mettent en place un traitement, d'autant plus que le traitement, la plupart du temps,
00:43:34consiste juste à mettre en place une petite attelle et les choses rentrent dans l'ordre
00:43:38relativement bien et facilement. En revanche, quand vous mettez l'attelle, il faudra absolument
00:43:45contrôler à la radiographie que votre doigt est bien en rectitude systématique ou que la fracture
00:43:52est bien réduite et que la subluxation est bien réduite. Parce que dans le cas contraire,
00:43:56il ne faudra pas hésiter à mettre en place un traitement chirurgical qui désormais,
00:44:01quand la patient, oui c'est ça une subluxation palmaire, quand le chirurgien, il est bien,
00:44:06il a l'habitude de les prendre en charge, le traitement chirurgical d'un malaise de finger,
00:44:10il est extrêmement facile, c'est un espèce de brochage en mi-ca2 comme ça, c'est ce qu'on
00:44:15appelle un brochage d'ishiguro, peu importe le nom, et c'est assez simple et ça marche
00:44:19extrêmement extrêmement extrêmement bien. On va, je vais vous donner deux mots sur deux
00:44:29atteintes tendineuses qu'il faut connaître parce que ça aussi, si c'est mal traité,
00:44:33ça entraîne des galères dans les suites. D'une part ce qu'on appelle le jersey finger,
00:44:41très très fréquent en rugby, qui consiste en ce qu'on appelle une avulsion, c'est-à-dire le
00:44:45tendon fléchisseur profond, souvent le quatrième doigt se détache de la phalange et se rompt,
00:44:54et donc on a une incapacité à mobiliser activement l'articulation interphalangéne distale,
00:45:01donc il ne faut vraiment pas passer à côté, parce que ceux-là on a à peu près 15 jours
00:45:06pour les apérir, au-delà de 15 jours c'est quasiment impossible de remettre le tendon
00:45:11qui s'est le plus souvent rétracté jusqu'à la paume de la main, de pouvoir le faire repasser
00:45:16jusqu'au bout du doigt, donc surtout ne jamais jamais passer à côté de ça. L'autre mécanisme
00:45:24pour lequel il faut qu'il faut avoir à l'esprit, c'est ce qu'on appelle la boutonnière, et c'est
00:45:29lié en fait à une avulsion, un détachement, de ce qu'on appelle la bandelette centrale de
00:45:35l'appareil extenseur, ce qui va entraîner un petit flessome articulaire de l'interphalangéne
00:45:40proximale, et par compensation une hyperextension de l'articulation interphalangéne distale.
00:45:49Dans ces deux cas, et notamment dans le cas de celui-ci, c'est une urgence chirurgicale dans
00:45:55les 15 jours formels, dans la terme de la bandelette centrale, la plupart du temps,
00:45:59notamment chez le sportif jeune, c'est un traitement chirurgical pour ramarrer le tendon
00:46:04sur la phalange, on peut dans certains cas aussi proposer un traitement orthopédie.
00:46:09Je vais passer après à des lésions peut-être plus connues par les gens,
00:46:18notamment l'entorse, alors peut-être pas l'articulation métacarpophalangéne des doigts
00:46:22longs, mais ça pour le coup, sur la métacarpophalangéne, c'est assez méconnu,
00:46:27c'est pas très fréquent, et il faut savoir repérer les instabilités métacarpophalangénes qu'on regarde
00:46:35en flexion de doigt, parce que ça c'est très souvent chirurgical en l'occurrence. Dès que vous
00:46:40avez une petite instabilité métacarpophalangéne, c'est extrêmement mal toléré par les patients,
00:46:44et il faut savoir justement les adresser à un chirurgien pour procéder à une réinsertion
00:46:50chirurgicale, parce que sinon, si on attend trop, il faudra mettre en place un ligamentoplastie,
00:46:56qui est souvent assez compliqué à réaliser. Et justement, l'autre entité par rapport à ça,
00:47:03c'est la luxation carrément des articulations métacarpophalangénes, là c'est une vraie galère,
00:47:07parce qu'il y a très souvent des incarcérations de la tête métacarpienne avec les tendons
00:47:15fléchisseurs, qui nécessitent quasiment systématiquement une indication chirurgicale
00:47:19pour réduire la luxation et remettre en place l'articulation. Vous voyez, ça c'est la tête
00:47:25métacarpienne qui sort, elle est juste en dessous, c'est assez hallucinant, c'est très rare,
00:47:28mais il faut l'avoir à l'esprit pour ne pas passer à côté. Ça c'est le traumatisme classique,
00:47:35l'entorse de l'articulation métacarpophalangéne du pouce, c'est ce qu'on appelle le traumatisme
00:47:41du skieur, le skieur-femme, c'est l'atteinte du collatéral ulnaire du pouce avec ce qu'on
00:47:49appelle l'effet sténère. Je vais vous montrer l'effet sténère pour que vous le connaissiez.
00:47:56En tout cas, quand vous testez les gens, vous avez une hyper-instabilité, moi j'appelle ça,
00:48:01je dis aux gens, on a une mobilité chewing-gum de l'articulation métacarpophalangéne,
00:48:04vous voyez comment on le pousse jusqu'à angle droit, et je ne sais pas si vous connaissez,
00:48:09il y a le test de la bouteille aussi, vous prenez une bouteille pleine et vous demandez
00:48:13au patient de soulever la bouteille entre son pouce et son index, il est incapable de le faire
00:48:17parce que le pouce n'est plus stable et il faut à ce moment-là l'opérer et c'est une indication
00:48:23chirurgicale qui est formelle. Bien sûr, on pourra procéder, si vous avez un doute,
00:48:29à des radiographies en stress ou à la recherche de petites fractures associées.
00:48:34Alors ça, c'est une petite animation que je vous avais mis pour vous montrer l'effet sténère,
00:48:41ce que c'est. L'effet sténère, en fait, c'est la dossière des intérosseux et vous voyez,
00:48:45en fait, le ligament sort et repasse de l'autre côté de la dossière, si bien qu'il ne peut
00:48:49jamais cicatriser sur la phalange. C'est chiant ce... Voilà, il ne peut jamais cicatriser sur
00:48:53la phalange et c'est ce qu'on appelle justement la lésion de sténère. Et donc, le traitement
00:49:01chirurgical de celui-ci, vous voyez ici une atteinte ligamentaire, on voit le ligament qui
00:49:05est complètement sorti, qui passe, vous voyez, de l'autre côté de la dossière, il n'est plus
00:49:08du tout au contact de la phalange parce qu'il est passé de l'autre côté de la dossière. C'est ce
00:49:11qu'on appelle un effet sténère. Mais franchement, l'IRM, c'est déjà pas toujours facile de les
00:49:17avoir en urgence et en plus, ce n'est pas toujours suffisamment précis pour montrer ça. Le test
00:49:22clinique, pour moi, ça reste vraiment le... Moi, je ne me sers ni d'échographie ni d'IRM pour poser
00:49:28une indication chirurgicale sur une instabilité de la métachorpo phalangienne du pouce. Là aussi,
00:49:35je vous avais mis une petite animation pour vous montrer comment on procède pour insérer. Avec une
00:49:39petite voie d'abord, on va justement récupérer le ligament qui est détaché et le réamarrer sur la
00:49:48phalange afin d'apporter une stabilité. Une stabilité au décours où une immobilisation
00:49:54est mise en place et qui, pour ma part, doit être la plus courte possible parce que c'est
00:50:03extrêmement redissant. Enfin, les luxations IPP. Elles sont assez rigolotes parce qu'elles sont
00:50:12souvent très bien réduites par les gens et un peu par hasard. Mais elles peuvent être souvent
00:50:19très galères à réduire. Il y avait eu un cas comme ça en direct d'un patient qui était luxé.
00:50:26Vous voyez, il n'avait pas à la remettre en place. Il est galéré, galéré, galéré. Et il faut
00:50:31justement jamais, jamais, jamais essayer d'insister, de tirer dessus comme ça. Ce n'est pas comme ça
00:50:36qu'on procède pour remettre en place une articulation. Il faut savoir l'analyser, savoir
00:50:42où est-ce qu'elle se luxe. Est-ce qu'elle se luxe sur le côté ? Est-ce qu'elle se luxe en avant ? Est-ce
00:50:45qu'elle se luxe en arrière ? Parce que les conséquences ne sont pas les mêmes. Éventuellement,
00:50:48photographier la main pour l'envoyer à une personne qui a l'habitude et bien sûr rechercher
00:50:58s'il y a des troubles associés. Donc, réduire à chaud sans forcer. On peut essayer d'une petite
00:51:04anesthésie locale. Si vous avez une luxation dorsale, il faudra plutôt procéder à ce qu'on
00:51:11appelle une hyperextension. Une luxation dorsale, vous vous mettez en hyperextension, c'est-à-dire
00:51:17vous mettez votre doigt un peu en arrière pour pouvoir mieux la réduire. Au contraire d'une
00:51:23luxation palmaire, il faudra faire une hyperflexion. C'est paradoxal, mais il faudra faire une
00:51:28hyperflexion pour pouvoir réduire la luxation. Au décours de la réduction, il faudra absolument
00:51:34s'assurer qu'il y ait une bonne restabilité de l'articulation. Donc là, vous avez des
00:51:43luxations dorsales de l'articulation interpharyngéne proximale. C'est les plus fréquentes, c'est les
00:51:48moins graves, parce que c'est souvent une déchirure de la plaque palmaire. Et pourquoi ce n'est pas
00:51:52grave ? Parce que la plaque palmaire, en général, c'est une luxation dorsale, elle cicatrise assez
00:51:57facilement et elle n'existe pas de traitement chirurgical. Et moi-même, encore une fois,
00:52:00quand je réduis les luxations palmaires, je ne mets même pas la tête, je mets en place des
00:52:04scins d'actilis et je dis aux gens, bougez, bougez, bougez, bougez. Par exemple, ce type d'attelle,
00:52:13ça, je n'en mets jamais, mais même celle-ci qui se met plutôt en hyperextension, je ne la mets pas
00:52:17parce que je trouve qu'elle tire trop sur la plaque palmaire et elle peut justement empêcher
00:52:21une bonne cicatrisation. Moi, je dis aux gens, vous mettez des scins d'actilis et surtout,
00:52:25vous bougez. L'idée, c'est surtout, par contre, en revanche, d'éviter d'une numérosation trop
00:52:29en extension parce qu'on peut, si l'articulation est instable, entraîner une luxation chronique
00:52:34de l'articulation. Et là, franchement, c'est vraiment assez compliqué à prendre en charge.
00:52:39Ça, vous voyez, c'était une luxation palmaire de l'articulation inférieure pharyngéne proximale.
00:52:45Ça, c'est un peu plus embêtant parce que déjà, c'est plus compliqué à réduire. Il faut se mettre
00:52:48en hyperflexion pour pouvoir réduire cette articulation. Et pourquoi c'est embêtant ?
00:52:52Parce que la plupart du temps, on a, comme je vous le disais tout à l'heure, la fameuse
00:52:56bandette centrale qui est avulsée, qui est détachée. Et donc, on a un risque de déformation
00:53:02boutonnière qui est importante. Et donc, ces luxations palmaires, elles sont quasiment tout
00:53:06le temps chirurgicales, non seulement pour aider à la réduction, ce qui n'est pas toujours facile,
00:53:10mais surtout s'assurer de la bonne reconstitution, de la bonne réinsertion de la boutonnière.
00:53:17Vous voyez, ça, c'est des cas de luxations palmaire d'articulation inférieure pharyngéne proximale.
00:53:23Je vous avais mis cette petite facture-là en vous disant, attention, la boutonnière,
00:53:32ce n'est pas comme un ton droit discipital parce qu'une rupture sous-cutanée de la
00:53:36bandelette centrale ne va pas tout de suite entraîner un déficit d'extension. Vous n'allez
00:53:40pas retrouver tout de suite cette déformation en boutonnière. Vous allez avoir un gros doigt
00:53:43un petit peu douloureux. Ce n'est pas comme ton droit discipital. On a vraiment une espèce de
00:53:48creux au niveau du quadriceps. Là, ça ne va pas être le cas avec une impossibilité d'avoir
00:53:52une extension active du genou. Ça ne va pas être du tout ça. C'est au fil du temps,
00:53:56avec les adhérences qui vont se créer, que l'on va avoir cette boutonnière qui se met en place.
00:54:03Il y a des petites parenthèses qui permettent de les expliquer. Honnêtement, je ne vais pas
00:54:08vous rentrer dans les détails parce que je crois que ça va être un petit peu trop chargé.
00:54:11Donc, la seule chose qu'il faut retenir, luxations palmaire,
00:54:17indication chirurgicale, deux réinsertions et immobilisation en haut des cours pour protéger
00:54:23la suture de la bandelette centrale qu'on a réalisée en pair opératoire.
00:54:29Enfin, les lésions graves. Je crois que c'est ma dernière diapositive, je vous rassure.
00:54:35On a les luxations fractures de la articulation interpharyngeale proximale. Ça, ça peut être un
00:54:42calvaire, calvaire, calvaire complet parce que c'est extrêmement compliqué à prendre en charge.
00:54:46Ça peut nécessiter des appareillages qui sont complexes.
00:54:49Envoyez-les à des médecins spécialistes parce que même pour nous, c'est compliqué à les
00:54:58prendre en charge. Ce n'est pas tant que c'est compliqué à remettre tous les bouts de puzzle,
00:55:01mais les suites sont souvent assez médiocres, assez péjoratives.
00:55:05Et donc, il faut savoir les adresser à des bons praticiens lorsque vous êtes confrontés à ça.
00:55:11Les autres cas, c'est des cas qui sont évidents, c'est-à-dire les luxations ouvertes comme ces
00:55:15cas-là. Ça, forcément, c'est des indications chirurgicales, non seulement pour réduire la
00:55:18luxation, réparer l'ensemble des structures ligamentaires qui sont abîmées et surtout
00:55:22laver, laver, laver tout ça. Et enfin, ce qu'on appelle le ring finger, c'est le doigt d'alliance,
00:55:28on peut avoir un dégantage carrément du doigt. Et pareil, c'est des indications à réinsertion en
00:55:34urgence où il y avait, je ne m'en rappelle plus de ce joueur, comment il s'appelait,
00:55:37qui s'était fait ça en plein match en direct au football, en l'occurrence.
00:55:42Voilà, je vous remercie beaucoup. Je suis désolé, c'était peut-être un peu lourd et c'était peut-être
00:55:48un peu long. Si vous avez des questions, n'hésitez pas.
00:55:49Non, c'était parfait. Beaucoup d'illustrations et puis des situations cliniques qui doivent être
00:55:57quand même assez rencontrées. On avait revu les statistiques de traumatologie de la main et du
00:56:03poignet uniquement dans les Grands Lignes, mais c'est quand même assez fréquent. C'est vrai
00:56:07qu'on a quand même beaucoup de traumatismes et de fractures des doigts, y compris chez les
00:56:13footballeurs. Donc, c'est des situations qui sont vraiment importantes à avoir. Et le fait
00:56:17d'avoir le topo, de le revoir, parce qu'il y a beaucoup de choses, ça permettra aussi d'avoir
00:56:24en banque les attitudes en fonction des situations. Tu as deux questions sur la conversation de la
00:56:29réunion sur le côté. Existe-t-il des Jersey Fingers strictement tendineux sans fracture?
00:56:34Existe-t-il des Jersey Fingers? Bien sûr, bien sûr, bien sûr, tout à fait. La plupart du temps,
00:56:43en plus. Et puis, on les traite quand même correctement avec l'immobilisation. Pour le coup,
00:56:55le Jersey Finger, c'est une urgence chirurgicale. Comme je le disais, c'est le Jersey Finger.
00:57:00Je parlais du Mala Finger, autant pour moi. C'est le Jersey Finger, autant pour moi. Non,
00:57:06non, je pensais que j'étais parti à côté. C'était le Mala Finger, autant pour moi. Non,
00:57:10Jersey Finger, bien sûr, chirurgicale. J'ai vu récemment un patient qui est venu me voir. C'était
00:57:16pas du tout un sportif. Il est barman et il avait vu un de mes confrères à trois semaines. Il a
00:57:24dit je ne vous opère pas, c'est trop tard. Il faut se battre pour essayer de les opérer. Moi,
00:57:28je l'ai opéré, etc. Le résultat n'est pas aussi génial qu'il aurait été en urgence, mais c'est
00:57:35une vraie course contre la montre. Il faut savoir les reconnaître et il faut les mettre au bloc
00:57:41opératoire très vite. Une autre question sur les luxations. Comment être certain de ne pas
00:57:48incarcérer la plaque palmaire sur une réduction de luxation postérieure? Bonne question. C'est
00:57:56pour ça qu'il faut faire un contrôle radiographique systématique. En général,
00:57:59on le sent. On a un ressort, on le sent. Les luxations dorsales, c'est même les patients
00:58:05qui les ramènent tout seuls, comme les luxations latérales. Les luxations latérales sont même plus
00:58:09fréquentes que les luxations dorsales. C'est les patients qui nous disent mon doigt était sur le
00:58:13côté, je l'ai remis en place. On fait une radiographie, il n'y a pas de fracture ou il y a
00:58:18une petite espèce de petite encoche au niveau de la plaque palmaire, au niveau de la base de la
00:58:23deuxième phalange. On a une petite fracture avulsion, c'est tout. Et on voit que c'est réduit,
00:58:28donc effectivement, on se dit qu'il n'y a pas d'incarcération. Si il y a une incarcération,
00:58:31on n'arrive pas à réduire de toute façon. Sur ces fractures digitales, pour toi, la reprise,
00:58:37quel que soit le type de fracture, la reprise peut être rapide? Au foot, oui. On est sur des
00:58:46reprises quasi automatiques. J'ai tendance à être prudent, donc je dis souvent au coach,
00:58:56écoutez au moins 15 jours pour que ça s'englue un peu. Déjà qu'il y a une cicatrisation cutanée,
00:59:02c'est pas mal. Et même quand on fait des petites fractures, des fois en percutanées,
00:59:06je leur dis au moins que la fracture commence à s'engluer un petit peu, qu'il y a une petite
00:59:09stabilité primaire en plus du matériel qu'on a mis en place. Donc je dirais quand même 15 jours,
00:59:14trois semaines. Mais effectivement, en tout cas au foot, c'est pas comme le rugby, on est
00:59:18fait repartir très tôt. Donc jouer avec des branches, c'est évidemment pas un réel problème
00:59:25autrement. Non, on n'y pose pas de soucis. OK. Écoute, il y avait beaucoup de choses encore.
00:59:32On a eu des topos très, très denses cet après-midi. C'était vraiment très bien. Je te remercie
00:59:38d'être mis sur le côté par rapport à ton activité clique pour venir nous faire ce topo. T'es
00:59:46sollicité tard et je te remercie encore beaucoup pour ce topo. Tu seras peut-être sollicité,
00:59:52c'est le problème pour les années qui vont venir après. Le sport, c'est notre ADN.
00:59:57Mais c'est bien. Mais voilà, en tout cas, je te remercie pour ça. Je pense qu'on a fini la journée.
01:00:03Il y aura peut-être des questions ultérieurement. Tous les orateurs sont disponibles pour répondre
01:00:11à des questions.