COLOMBET Philippe 3
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00:00qui vont suivre une lésion ligamentaire du genou et l'évolution d'une implantation de quelque chose pour remplacer le ligament en question.
00:14Donc voilà les deux process qui sont différents.
00:16Voyons d'abord qu'est-ce qui se passe quand il y a dans notre organisme une rupture d'un ligament.
00:23C'est le processus que la nature a mis en place qui est vachement sophistiqué, bien plus que ce qu'on pourra jamais faire,
00:29pour réparer les choses.
00:31Il y a d'abord un support mécanique.
00:34Ça aussi il faut bien comprendre.
00:36Vous allez voir que tout ça va entraîner une réaction en chaîne dans la réflexion et dans l'action.
00:44Pour qu'il y ait réparation, il faut qu'il y ait continuité tissulaire.
00:50S'il y a un vide, la nature elle ne va pas créer un pont dans le vide.
00:54Elle ne peut pas.
00:56Il faut qu'elle ait un support pour faire le chemin.
00:59Et ce support, c'est le caillot initial, le clôt.
01:03Ce caillot initial, on voit qu'il va englober ici la rupture, faire un support qui va amener une réparation progressive
01:14avec une invasion cellulaire et une cicatrisation.
01:17Donc la mécanique, il faut qu'il y ait un pont physique entre les deux extrémités,
01:22quel que soit le ligament, intra-articulaire ou extra-articulaire.
01:26Ce caillot, il est vachement important.
01:29Ça c'est le côté, c'est le versant mécanique.
01:32Il y a un versant biologique à tout ça.
01:34C'est l'arsenal mis en place dont on ne connaît qu'un des aspects.
01:40A mon avis, c'est qu'en plus que la partie émergente de l'iceberg,
01:43parce qu'on sait tout est au-dessous, on ne sait rien.
01:46Il faut bien vous y imaginer qu'on ne sait rien.
01:49On a l'air très savant, très fort.
01:51À côté de la complexité réelle des choses, on ne sait rien.
01:55Donc ce qu'on sait, en tous les cas, et ce qu'on a mis en évidence après des années,
02:02c'est qu'il y a une première phase qui est une phase de nettoyage.
02:08Il y a des cellules qui viennent là et qui débarrassent un petit peu les choses.
02:15On peut imaginer que c'est comme un immeuble en rénovation.
02:18Alors on fait venir d'abord les démolisseurs qui vont enlever tout ce qui est pourri,
02:21tout ce qui ne peut pas se garder par l'essence qui est bonne.
02:24Ce sont les macrophages, c'est la phase de détection.
02:27Et puis ensuite, on fait venir les matériaux de reconstruction par les vaisseaux
02:32et puis les bassons qui sont les fibroblastes.
02:35Et là, on va pouvoir faire de la reconstruction.
02:38Il y en aura au final quelque chose qui va être reconstruit.
02:41Donc vous voyez que cette logée ne marche pas.
02:43Le nettoyage, l'apport et la reconstruction.
02:47On va voir que cliniquement, ça a des incidences non négligeables.
02:52Alors la réparation, l'usine à collagène, c'est le fibroblast.
02:58C'est cette cellule-là, c'est cette véritable usine à fabriquer du collagène,
03:05mais pas que du collagène, de la réticuline, de la fibrilline, de l'élastine
03:11et aussi la production de substances fondamentales, les glucosaminobulipènes
03:16qui sont les supports sur lesquels on va pouvoir mettre les cellules.
03:20Elles ne sont pas dans le vide comme ça, les fibroblastes non plus.
03:23Elles ont un support.
03:24C'est cette substance fondamentale constituée par les glucosaminobulipènes
03:30qui va être produite aussi par ce fibroblast ainsi que quelques molécules d'adhésion
03:36pour que les structures collent les unes aux autres.
03:39Alors la fibre de collagène, au départ, on a dans ce fibroblast du procollagène.
03:45Puis, la constitution de cellules de collagène qui vont s'organiser, s'orienter,
03:50constituer des microfibrilles, puis des fibrilles, puis des fibrilles.
03:55Voilà, tout ça, ça va s'associer les unes aux autres.
03:59A ce stade, on va retenir ceci.
04:02La différence entre un tendon et un ligament, c'est qu'on va avoir du collagène orienté dans le tendon
04:09et du collagène en gaufrage complètement différent pour les ligaments.
04:16Et c'est une grosse importance mécanique, on va voir ça tout de suite.
04:20Les différentes phases du process physiologique de réparation.
04:25Ces trois phases, inflammation, réparation, remodelage.
04:29L'inflammation, c'est les démolisseurs.
04:32Ils vont venir et nettoyer tout ça.
04:35Apport de facteurs de croissance, par la destruction tissulaire.
04:42Afflux de macrophages qui vont nettoyer tout ça.
04:46Et début de prolifération musculaire.
04:48La réparation, c'est l'augmentation de l'anthogénèse,
04:51c'est-à-dire les néovaisseaux qui vont venir apporter le matériel de reconstruction.
04:54Et puis, l'apparition, l'arrivée de macrophages après 36 heures jusqu'à 6 semaines.
05:01Enfin, une fois qu'on a eu cette réparation initiale,
05:03après ça va se remastériser un peu à l'intérieur.
05:06On va orienter les lignes, on va les densifier.
05:08C'est la période de remodelage qui doit aboutir à la réparation ad integrum,
05:14dans la réparation tissulaire, biologique.
05:19C'est quelque chose qui va aller jusqu'à 6 mois ici.
05:22Et il faut savoir qu'au bout de 6 mois,
05:24même si on a quelque chose qui individuellement a une certaine gueule,
05:27on n'aura que 50% de la qualité mécanique initiale.
05:30Donc, tout n'est pas réglé au bout de 6 mois.
05:32Attention, attention.
05:34Ce remodelage peut aller jusqu'à 2 ans pour avoir quelque chose qui soit ad integrum.
05:38Et ces différentes phases peuvent s'interpénétrer comme on le voit ici.
05:44Voilà donc ici le rôle de l'inflammation qui est extrêmement important.
05:49Elle va amener ce processus de détection.
05:52Et donc là, ce qui est important, c'est que l'adjonction d'anti-inflammatoires
05:56risque dans ces premières phases de 72 heures,
05:58risque de bloquer ce processus.
06:00Ce n'est pas très malin.
06:01Or, c'est quelque chose que l'on peut voir assez souvent quand même.
06:04De même, un élément important,
06:07il faut savoir qu'à la biologie s'associent des éléments mécaniques.
06:10La sollicitation des structures va être un facteur important à la cicatrisation.
06:16L'apport mécanique, le stress mécanique,
06:19va augmenter l'orientation des fibres,
06:23va augmenter l'apport de vaisseaux.
06:27Et donc tout ça est extrêmement important.
06:30A l'instar des ruptures musculaires,
06:33si on les mobilise assez tôt, on aura une cicatrisation qui sera plus élastique
06:36que si on les immobilise et qu'on réduit après.
06:38Ça va se répéter régulièrement plus loin.
06:41Donc on voit que cette sollicitation mécanique,
06:45et ça c'est important pour la rééducation,
06:47elle a son intérêt, elle a aussi ses limites.
06:50On l'a vu, on le reverra.
06:53Alors, voilà le processus de réparation.
06:56Pourquoi le croisé ne se répare pas pareil ?
06:59Parce que ça se répare si bien, la nature est vachement bien faite.
07:02Pourquoi le croisé ne se répare pas ?
07:05Il donne des problèmes par la suite.
07:08L'explication est assez simple.
07:11C'est qu'à cause de ce processus biologique,
07:14c'est-à-dire le fait qu'en inter-articulaire,
07:17il y a du plasminogène.
07:19Le plasminogène va activer une protéine, la plasmine,
07:23qui va empêcher la formation de fibres et de caillots.
07:27C'est pour ça qu'on le sent dans une articulation,
07:29ne caillotte pas.
07:31Et de fait, non-plot, non-illigne.
07:35Il n'y a pas de pont, il n'y a rien entre les deux,
07:37et bien ça ne cicatrisera pas.
07:40D'où l'idée de chirurgicalement faire un pont.
07:45C'est la mode printemps-été de 2020-2021.
07:54Autre élément important apporté par Martha Murray,
07:57qui a beaucoup travaillé sur le sujet,
08:00et qui est anti-retro-profi actuellement,
08:04c'est qu'on a, après la rupture,
08:07un phénomène de recouvrement de l'extrémité,
08:10de rétraction, recouvrement par la synoviale.
08:13Vous voyez qu'on a quelque chose qui n'a plus la capacité
08:16de pouvoir ponter les choses,
08:20et en plus ça se rétracte.
08:22Alors ça c'est l'évolution avec le temps,
08:24et le temps n'est pas un bon élément.
08:29Pourquoi les scènes ne cicatrisent pas ?
08:32On a résumé des épisodes précédents,
08:35c'est-à-dire qu'il n'y a pas de pontage de la lésion,
08:38donc il n'y a aucun espoir d'évolution.
08:43En conclusion de ce phénomène de cicatrisation,
08:46des lésions migramentaires naturelles,
08:48on retiendra l'application clinique,
08:50le rôle n'est pas ce qu'ils ont fait avant,
08:52dans les premières 72 heures,
08:54l'intérêt de l'attraction-mobilisation,
08:56on a vu, ça c'est le problème,
08:58de quitter une précoce,
08:59de ne pas laisser le patient sans exercice,
09:02et la nécessité d'une continuité tissunaire,
09:04si on veut qu'un processus de réparation se puisse.
09:08Ce qui nous amène à aborder ce sujet sensible,
09:12c'est celui qui est montant actuellement,
09:15de la réparation de la suture du poids antérieur,
09:19qui est portée par les travaux de Martha Moret,
09:23qui a commencé à beaucoup travailler sur cette réparation.
09:28Aujourd'hui, plusieurs, même moi ici,
09:32proposent des solutions à ce pontage,
09:35ça c'est un pontage artificiel,
09:38avec une substance qui s'appelle l'air implant,
09:41et qui va sûrement remporter beaucoup d'argent à sa conceptrice,
09:46mais qui peut-être n'est pas si facile que ça à faire,
09:49et ce que je vous dirais,
09:50c'est qu'il faut rester prudent et vigilant vers tout ça.
09:52Il faut attendre que des travaux soient faits,
09:55qu'on arrive à définir dans quelle situation ça peut être intéressant,
10:00c'est quelque chose qui ne doit pas être utilisé à tort et à travers,
10:05et il faut en tous les cas,
10:07si on veut espérer ça,
10:08on ne peut pas prendre les bouts,
10:10ou prendre des fils et coudre à l'autre extrémité,
10:12ça ne marchera pas,
10:14parce que d'abord il y a un manque de substance entre les deux,
10:16si on ne ponte pas d'une manière ou d'une autre la lésion,
10:19ça ne marchera pas.
10:22Maintenant voyons le côté de ce qu'on appelle la ligamentisation,
10:26c'est-à-dire le processus qui va aboutir à l'intégration
10:32de quelque chose que l'on va mettre à la place du ligament,
10:35avec une transformation,
10:37quelque chose qui n'a pas le même aspect au départ.
10:40Donc c'est le problème de ligamentisation,
10:42c'est la transformation du tendon en ligament.
10:44On va prendre des tendons, quelque part,
10:46et puis on espère que la nature va être gentille avec nous,
10:49qui ne l'est pas toujours,
10:51et qu'elle va transformer ça en un bon ligament,
10:53tout vaste et tout ressemblant à l'initial.
10:56Ce processus est tout à fait autre de celui qu'on a vu initialement,
11:01et cette transformation morphologique
11:04est celle d'un tissu qui va répondre à une sollicitation fonctionnelle.
11:07C'est la loi de Wolff, c'est-à-dire la fonction crée l'organe.
11:10Vous allez solliciter une structure tendineuse
11:13d'une certaine façon comme un ligament,
11:15et bien la nature va l'adapter mécaniquement
11:18et la transformer en une structure qui va, elle,
11:22être capable de répondre aux contraintes qu'elle doit subir.
11:26C'est ce phénomène-là.
11:28Ce processus de ligamentisation a été décrit il y a fort longtemps,
11:33par Amiel.
11:35Vous voyez que c'était en 1986,
11:37et beaucoup n'étaient pas liés peut-être.
11:40Voici ici l'aspect différentiel entre un tendon et un ligament.
11:45Je passerai sur tout ça qui est un petit peu compliqué.
11:48Retenez surtout, on voit la différence,
11:51c'est qu'il y a beaucoup plus de collagène type 3 dans les ligaments
11:54qu'il y en a dans les tendons.
11:56Ça c'est une chose importante à retenir.
11:59Le deuxième aspect, c'est qu'on a ce que je vous disais initialement,
12:05un aspect gaufré ici des ligaments par rapport aux tendons.
12:11Et cet aspect gaufré, on peut comprendre que c'est comme un accordéon.
12:14Ça permet d'absorber les contraintes.
12:16Le collagène s'étend au lieu de se rompre,
12:18parce qu'il a la capacité de s'allonger un peu.
12:20Ça lui donne une certaine souplesse.
12:22C'est dû à cet aspect mécanique.
12:25Vous voyez, les fibres de collagène, ça c'est les fibres blanches.
12:29Voilà.
12:30Et donc c'est important ce gaufrange que l'on appelle le critique.
12:35Donc, importante cette différence.
12:39Alors, quelles sont les étapes de cette ligamentisation ?
12:42D'abord la phase 0.
12:43C'est la phase de 0 à 4 semaines.
12:46Il y a une nécrose centrale de la greffe,
12:49c'est-à-dire une perte cellulaire,
12:52qui est un peu moins de 30%.
12:56Toutes les cellules ne disparaissent pas,
12:57mais un certain nombre disparaissent, les fibres blanches.
13:00Voilà.
13:01Et on va avoir ensuite un afflux des cellules de l'hôte
13:06qui va se dire, ah ben tiens, on va venir réhabiter ça.
13:09Et donc ces cellules vont venir de divers endroits.
13:12Du liquide cénobial,
13:14du tissier résiduel, du LCA natif,
13:17d'où l'importance de garder le remnant,
13:19de garder chirurgicalement le tissu,
13:21ça va nous aider.
13:22Il ne sert à rien de,
13:23comme l'ont fait beaucoup de docteurs,
13:26et en particulier chez les Américains,
13:28ils font table rase,
13:29c'est-à-dire on va tout décaper au carter
13:30et puis après on va reconstruire dessus.
13:31On n'est pas capable de reconstruire ce qui existe.
13:34Gardons ce qui existe.
13:35Soyons modestes.
13:37Donc, il faut garder ce remnant
13:38parce qu'il va nous apporter des tas de choses
13:40et pas que des cellules,
13:42pas que des cellules fibroblastiques,
13:46des capteurs et des vaisseaux.
13:49Voilà, la moelle osseuse,
13:50quand on perce les tunnels,
13:51va apporter également des éléments,
13:54en particulier les facteurs de croissance,
13:57les fameux PRP.
13:59Ensuite, on va avoir dans cette première phase
14:02une dégradation de la greffe
14:04qui va perdre, ce que je vous disais,
14:06sa qualité mécanique initiale.
14:08Donc attention à cette île bougée
14:11où on va devoir y aller doucement
14:14avant que des nouvelles qualités mécaniques
14:17se reconstituent.
14:18Donc, il va falloir être fin,
14:20entre mobiliser, mais pas trop.
14:23On a vu que l'hyperintension et l'hyperflexion,
14:25ce n'était pas bien.
14:26Il faut se mettre dans cette cible
14:29et pas la dépasser,
14:31sinon on est délétère.
14:34La phase 2, c'est la prolifération cellulaire.
14:36Donc, phase d'hyperactivité cellulaire.
14:39La mécrose a libéré les facteurs de croissance
14:42qui vont stimuler la migration des cellules.
14:45On l'a vu.
14:46La synthèse du cosinthémoglute
14:48et la revascularisation.
14:50L'apparition des fibroblastes
14:52va être un élément, évidemment, important.
14:54C'est l'arrivée du maçon sur le chantier.
14:56Donc, on va avoir du neuf qui va se refaire.
14:58Et les propriétés mécaniques
15:00sont au plus bas entre 6 et 8 semaines.
15:02Donc, gardez ça à l'idée.
15:04Pensez que dans les premières semaines,
15:06il faut se dire que ce qui a été fait
15:08et qui était très séduisant pour le chirurgien,
15:10ça a perdu un petit peu de sa qualité.
15:12Donc, il faut y aller en écoutant bien
15:16ce qui est proposé par l'équipe chirurgicale
15:19comme projet de rééducation.
15:21Il peut se discuter, mais il faut quand même...
15:23Il sait ce qu'il a fait.
15:25Donc, il sait ce que ça vaut.
15:27La phase de régalantisation,
15:29à partir de la deuxième semaine et au-delà,
15:31c'est un retour progressif à une cellulaireté normale.
15:33On le verra dans la diapositive lente.
15:35Avec vascularisation de toute la greffe
15:37au bout de 12 mois.
15:39De 6 à 12 mois, retour à l'aspect histologique,
15:41évidemment,
15:43qui ne reviendra jamais
15:45historiquement tout à fait
15:47comme un croisé initial.
15:49On fait de bonnes choses,
15:51mais même avec l'aide de la nature,
15:53c'est pas comme c'était avant.
15:55Attention, retour à les propriétés mécaniques
15:57au bout d'un an, ça conditionnera aussi
15:59la date de retour sur le terrain
16:01pour les compétiteurs.
16:03C'est important.
16:05Voilà l'aspect histologique.
16:07Ici, initialement,
16:09on a une pauvreté cellulaire.
16:11Les cellules sont ici.
16:13Ici, on a la phase d'hypercellulisation.
16:15On va dire qu'il y a beaucoup, beaucoup,
16:17beaucoup de fibula,
16:19quelques vaisseaux, quelques cellules.
16:21Et ici, quelque chose qui ressemble
16:23un petit peu plus à un croisé normal
16:25avec des vaisseaux ici.
16:27Comment on va pouvoir évaluer
16:29cette régalantisation ?
16:31C'est bien, mais pratiquement sur le terrain,
16:33on ne sait pas comment ça va se passer.
16:35C'est ce qui va nous aider.
16:37Évidemment, la science est ce qu'elle nous a donné
16:39comme caractéristique,
16:41mais aussi l'IRM.
16:43La qualité du signal
16:45de la greffe, comme on le voit ici,
16:47va être importante.
16:49Une évaluation graduée a été proposée
16:51par Howell, un chirurgien
16:53californien
16:55en 1996,
16:57avec un grade 1
16:59où on a vraiment quelque chose de très bonne qualité,
17:01un bon signal
17:03sur le ligament.
17:05Le grade 2, c'est un peu moins bien,
17:07mais on a quand même plus de 50%
17:09d'hyposignal, c'est-à-dire de signal
17:11noir.
17:13Le grade 3, il y a moins de 50%,
17:15et le grade 4, on est vraiment en hypersignal.
17:17Et malheureusement,
17:19chez les professionnels,
17:23on aura facilement,
17:25au bout de 6 mois,
17:27des IRM avec des greffes
17:29qui sont en hypersignal et énergie.
17:31Donc ça, c'est
17:33un vrai sujet de réflexion
17:37pour lequel on peut disputer
17:39les raisons, mais au départ,
17:41en post-opératoire immédiat,
17:43on a vraiment un beau hyposignal
17:45et puis ensuite, peut-être par inflammation,
17:47peut-être par des genoux qui sont
17:49irrités, avec une volonté
17:51de revenir vite, vite
17:55au niveau initial pour repasser leur voie.
17:57Peut-être que tous ces éléments-là
17:59sont des facteurs qui font que la cicatrisation
18:01n'est peut-être pas
18:03idéale.
18:05Nous avons proposé,
18:07nous, à Vignac, d'utiliser
18:09une mesure quantifiée de cette
18:11cicatrisation avec ce qu'on appelle le SNQ
18:13qui a pour but
18:15de comparer la densité
18:17IRM d'un lignement de référence,
18:19soit le LCP ici,
18:21mais ça peut être le tendon pronocipital ici,
18:23comparer au background, c'est-à-dire
18:25parce que tous les IRM sont pas pénétrés
18:27de la même façon, donc il faut
18:29ramener
18:31à un niveau comparable cette mesure,
18:33donc ça, c'est pris comme référentiel,
18:35et on a le delta entre ces deux
18:37zones. En conclusion
18:39de la diamantisation
18:41et en application clinique,
18:43durant la première phase de procédé opératoire
18:45des deux premières semaines, prudence,
18:47pensez à la nécrose vasculaire et à sa
18:49diminution de qualité mécanique,
18:51glace et orthèse pour les plus inquiets,
18:53pour essayer d'absorber quelques contraintes
18:55tout en continuant à
18:57utiliser un peu l'articulation.
18:59Pour la kiné, il faut faire
19:01de l'actif aidé, attention aux extrémités,
19:03hyperextension, hyperflexion,
19:05on va hyper contraindre la greffe
19:07et elle n'a pas encore la capacité
19:09pour ça. Dans la
19:11deuxième phase des deux
19:13semaines suivantes, une flexion
19:15active progressive, un renforcement
19:17musculaire, un travail du quad
19:19en chaîne cinétique fermée
19:21pour là aussi essayer de diminuer les contraintes
19:23dans l'opposé. Et dans la phase
19:25de trois, qui est la préparation à l'empreinte sportive
19:27de trois à quatre mois,
19:29reprise d'un entraînement
19:31sans pivot contact au début et pour le pivot
19:33contact après c'est une question
19:35qui va
19:37entrer de nombreux
19:39paramètres, pas toujours communicaux,
19:41entre huit et douze semaines et
19:43on voit que dans l'expérience
19:45que j'ai de cette chirurgie,
19:47depuis vingt ans, on a plus de tendance
19:49à rallonger les délais qu'à les raccourcir.
19:51On voit que le niveau de chaleur
19:53est plus élevé que la
19:55normale comme on peut le voir
19:57dans ces années
19:5980 et 85.
20:01Voilà.
20:03Merci Philippe. J'espère que vous n'avez pas trop dormi.
20:05Bon, vous
20:07vous voilà hébergé dans un ombre du croisé ?
20:09Oui. Il est également de 3,5 cm.
20:11Et bien il fait causer, il fait chercher.
20:13Donc on va ouvrir la discussion
20:15pour cette première partie
20:17où on aura plein d'autres occasions
20:19pour poser des questions.
20:23Un mot ?
20:25J'ai trois questions.
20:29Une qui est plutôt
20:31pour le footballeur vétéran.
20:33Je vais en avoir une partout.
20:35Qui va être
20:37une lesion de rang péniscale.
20:39Quand on a souvent
20:41un joueur
20:43de la cinquantaine, du quarante-cinq ans
20:45qui se fait un 3B, l'adaptation facile de sportif,
20:47il a un compartiment
20:49un petit peu dégénératif.
20:51On va voir un ménisce
20:53qui est un peu extrus.
20:55Mais on sait aussi que ça va parfois avec
20:57le côté dégénératif
20:59de ses compartiments.
21:01Donc à partir de là,
21:03comment on doit se comporter par rapport à cette extrusion péniscale ?
21:05Et est-ce que
21:09j'avais là-dessous
21:11dans ce cadre-là,
21:13réparer les lesions ?
21:17Alors, je voudrais
21:23la lésion de rampe
21:25n'introduit pas
21:27d'extrusion péniscale.
21:29C'est la rupture de racine.
21:31C'est l'anneau péniscale.
21:33Donc si tu romps la racine, le ménisce s'extrue.
21:35Si tu as une lésion, la rampe-lésion
21:37ne décroche pas la racine.
21:39Elle va entraîner une
21:41rupture
21:43au niveau de la jonction
21:45et le ménisque capsule.
21:47Mais il n'y a pas de rupture de la racine.
21:49La rampe-lésion ne générera pas
21:51d'extrusion péniscale.
21:53Si tu as une extrusion péniscale,
21:55c'est gravissime.
21:57C'est comme si tu n'avais que rien.
21:59Le ménisque n'agit plus.
22:01Il agit par son anneau.
22:03Il faut qu'il soit accroché. Il bouge,
22:05mais pour qu'il accepte
22:07les contraintes, il faut qu'il tienne
22:09de chaque bout. La rampe-lésion, c'est une
22:11lésion qui est plus longitudinal
22:13que transversale, ce qui va extruire le ménisque.
22:15C'est la lésion transversale.
22:17Ou après, sa dégradation progressive
22:19où, effectivement, un ménisque
22:21qui est dégénératif
22:23est filoché
22:25et qui va perdre sa pointe,
22:27etc. Mais ça, ce n'est pas vraiment de l'extrusion péniscale.
22:29C'est la dégradation péniscale.
22:31Il a perdu de son efficacité parce qu'il a
22:33perdu de la matière, mais il n'est pas
22:35extrus. L'extrusion, c'est cet
22:37alignement. Tu traces un trait entre le bord
22:39du condyle médial et le plateau.
22:41Là, c'est cet alignement. Normalement, le ménisque,
22:43il est à l'extérieur
22:45de cette ligne,
22:47alors que si le mur méniscal
22:49est à l'intérieur,
22:51là, il y a extrusion.
22:53Donc,
22:55la prise en charge dans
22:57ces lésions péniscales,
22:59je pense que, quel que soit l'âge
23:01du patient,
23:03dans la mesure où
23:05le geste ne génère pas
23:07une iatrogénie lourde qui fait
23:09que le bénéfice-risque n'est pas bon du tout,
23:11il y a intérêt à réparer
23:13ce qu'on sait, ce qu'on peut réparer.
23:15Avec
23:17des limites de compétence
23:19en ce qui concerne les rampes lésions,
23:21il faut avoir une certaine
23:23maîtrise de la chirurgie
23:25pour pouvoir prendre en charge ces lésions.
23:27Soit par le devant, en faisant
23:29des releases du compartiment
23:31médial pour aller bien en fixer, soit en faisant
23:33des abords post-théromédiaux pour aller
23:35à l'état de réparation, comme
23:37certains par voie,
23:39avec des crochets, etc. Mais chaque fois qu'on peut
23:41réparer, il faut
23:43essayer de réparer, surtout pour des lésions
23:45longitudinales.
23:49Même si
23:51le patient a un certain âge.
23:53S'il n'y a pas de risque
23:55à réparer, tant qu'on y est, il faut le faire.
23:57L'extrusion péniscale,
23:59c'est un geste lourd
24:01qui nécessite un ré-ancrage
24:03de la racine.
24:05C'est lourd, dingue, et l'incidence
24:07va être extrêmement, beaucoup plus
24:09importante que le croisé.
24:11Ma question précise, c'est celle-là.
24:13Je me suis peut-être mal estimé, mais ma question, c'est celle-là.
24:15C'est parce que, clairement,
24:17c'est un footballeur vétéran de la cinquantaine
24:19qui a probablement des lésions
24:21qui sont passées inaperçues, qui peut-être
24:23avec un ménisque qui s'est dégradé,
24:25et où on constate un
24:27croisé, et on a déjà un compartiment
24:29dégénératif. Est-ce que
24:31c'est réparable
24:33dans la majorité des cas, et est-ce qu'il n'a
24:35intérêt à les réparer ?
24:37Alors, effectivement, ça rentre
24:39tout à fait dans ce qu'on a fait,
24:41le projet thérapeutique
24:43que tu avais évoqué. Ça se
24:45discute. C'est-à-dire que
24:47ce type-là,
24:49est-ce qu'il a une grosse laxité
24:51ou est-ce qu'il a une laxité raisonnable ?
24:53Est-ce qu'il va pouvoir
24:55adapter son genou
24:57à son activité
24:59en redisant peut-être un peu la voilure,
25:01et en pensant pas qu'il a 20 ans et qu'il peut
25:03faire la coupe du monde ?
25:05Tout ça,
25:07ça peut très bien aboutir sur un traitement fonctionnel,
25:09et non chirurgical, puisque ce patient-là
25:11le tout est de pincer
25:13tous les éléments.
25:15Voilà, c'est la chirurgie à la carte,
25:17ou la non-chirurgie à la carte.
25:19Et ce patient, et peut-être
25:21s'il n'a pas un gros ressort à tort
25:23avec une bonne rééducation proprioceptive,
25:25et puis le fait qu'il va pouvoir se faire
25:27plaisir encore un peu, mais que
25:29ce n'est pas un professionnel,
25:31il ne gagne pas sa vie avec,
25:33eh bien, c'est tout à fait
25:35gérable comme ça.
25:37La deuxième question, elle est par rapport à l'aspect
25:39de la ligamentisation,
25:41où, et on le sait
25:43chez les plus jeunes, les délais sont effectivement très longs,
25:45par contre la réalité aujourd'hui, malgré tout,
25:47c'est qu'il n'y a pas un professionnel
25:49qu'on va faire reprendre à un an.
25:51Mais non, je sais bien, c'est ça.
25:53Et c'est dommage,
25:55et c'est dommage.
25:57Je sais, je sais bien.
25:59C'est comme, c'est pareil,
26:01on aborde un autre sujet,
26:03mais c'est la réparation
26:05méniscale chez un professionnel
26:07de haut niveau.
26:09Les délais de reprise ne sont pas les mêmes,
26:11j'ai de nombreux exemples pour vous dire que
26:13le sportif, il dit, moi j'ai rien à foutre,
26:15j'ai heureux de l'or 3 ou 5 ans,
26:17c'est aujourd'hui que je joue, et moi je veux
26:19revenir sur le terrain, autre réparation
26:21que la main être bien profonde,
26:23j'en ai pas du tout.
26:25Ça change un peu.
26:27Samuel Eto'o, il l'a accepté,
26:29il était au Barça, il s'est fait réparer
26:31le ministre latéral, il a été dehors un an,
26:33il est revenu.
26:35C'est en train de bouger,
26:37c'est en train de bouger quand même.
26:39C'est un point de rééducation
26:41par rapport à ce que tu nous as expliqué
26:43dans la première phase
26:45de l'aspect
26:47délétère de l'extension.
26:49Or, dans nos discussions
26:51qu'on a, et on a fait un webinar
26:53avec François Bricotter et Frédéric Camille
26:55il n'y a encore pas très longtemps,
26:57une des problématiques qu'on rencontre de plus en plus
26:59c'est les flessoms,
27:01et les difficultés qu'on va rencontrer
27:03après pour récupérer ces flessoms.
27:05Est-ce que malgré tout
27:07ça te semble difficile
27:09de continuer à faire un travail
27:11actif du patient
27:13pour entretenir son extension
27:15active et éviter si possible
27:17l'absorbance des flessoms ?
27:19Il faut naviguer entre ces deux pôles.
27:21On sait très bien
27:23que les cyclopes et les déficits
27:25d'extension permanents
27:27c'est dû à un défaut de prise en charge
27:29de rééducation du corps.
27:31Ça c'est évident, c'est manifeste,
27:33c'est les chevals de bataille de Bertrand,
27:35et pas que, moi j'ai toujours fait ça,
27:37les cyclopes
27:39c'est dû à un défaut de récupération
27:41de l'extension par insuffisance de récupération
27:43du corps. Ça c'est sûr.
27:45Mais ce que je voulais dire c'est qu'il ne faut pas
27:47chercher une hyper-extension,
27:49chercher à réduire...
27:51Donc il faut naviguer
27:53entre ces deux pôles, sûrement
27:55quand laisser le patient sans interne
27:57parce que là on aura un flessome
27:59et au bout du compte on aura un cyclope.
28:01C'est sûr, mais alors vendu à
28:0399,9%.
28:05C'est d'ailleurs
28:07la cause essentielle, la seule, presque unique
28:09aux causes de cyclopes.
28:11À l'inverse, si tu vas
28:13rechercher les hyper-extensions,
28:15je ne suis pas un hyper-anaxe par exemple,
28:17à essayer de forcer, tu vas tendre
28:19et contraindre la greffe. Si elle a été
28:21bien mise isométriquement, elle ne va pas
28:23trop partir de ça
28:25ni...
28:27On ne fait pas toujours des choses parfaites.
28:29Si elle a un tout petit peu
28:31d'excentrique, putain tu vas prendre
28:33un pied de biche et là tu vas ouvrir ta porte
28:35et ça va péter. Bon, excusez.
28:37Donc il faut
28:39se situer entre ces deux pôles.
28:41C'est ça l'hygiène.
28:43La finesse, c'est...
28:45C'est à dire que
28:47dans la prise en charge globale
28:49de la rupture de l'équivalent passé intérieur,
28:51c'est 50-50,
28:5350 pour le chirurgien, 50 pour le client.
28:57C'est de ce niveau-là.
29:03Est-ce que vous croyez qu'on arrivera
29:05à avoir un consensus sur
29:07la greffe idéale à choisir ?
29:09Est-ce que c'est un débat
29:11perpétuel
29:13sur la vérité, le calcul,
29:15etc.
29:17C'est un débat perpétuel.
29:19Oui, je pense que c'est un débat perpétuel.
29:21Il faut...
29:23Pour essayer de sortir
29:25de cette ornière,
29:27il faut vraiment peser
29:29tous les éléments de la discussion.
29:31Si on ramène le discours
29:33à une rupture, si on dit par exemple,
29:35dans la rupture isolée de croix intérieures,
29:37ça n'existe pas,
29:39on l'a vu tout à l'heure.
29:41Il faut montrer le bénéfice-risque
29:43pour chaque cas.
29:45Il n'y a pas deux cas qui sont identiques.
29:47Dans tel ou tel cas,
29:49on va basculer
29:51pour l'une greffe ou pour l'autre,
29:53sachant qu'il faut faire une partie latérale,
29:55comment on va la faire en prenant quoi ?
29:57Tout ça doit être intégré
29:59et il n'y a pas de...
30:01On ne peut pas...
30:03On risque de retomber avec ce problème
30:05de choix de greffe qui énerve
30:07beaucoup de chirurgiens,
30:09on ne va que retomber
30:11dans ce qu'on faisait avant,
30:13c'est-à-dire, pour les photos, je fais toujours du calcul,
30:15et pour le réseau, je fais toujours des trucs.
30:17Mais faire toujours quelque chose,
30:19ce n'est pas bon.
30:21D'abord, il faut savoir ce qu'on a l'habitude de faire
30:23et de bien faire.
30:25Ça, c'est déjà une chose.
30:27Et voire, dans telle situation,
30:29on n'a pas,
30:31dans la rupture dite isolée de croix intérieures,
30:33des gens qui vont être plus vers
30:35pas beaucoup d'atteinte des points secondaires
30:37et d'autres qui vont être dans la partie
30:39opposée de cette frange
30:41avec des lésions
30:43plus importantes, peut-être non diagnostiquées
30:45des points secondaires.
30:47Et dans ces quelques temps,
30:49il faudra choisir ce qu'il y a
30:51de mieux pour le patient.
30:53Et c'est en ça que je disais qu'on risque
30:55de se faire un peu attraper les chirurgiens
30:57comme se sont fait attraper les radiologues
30:59par l'intelligence artificielle
31:01qui, elle, va intégrer beaucoup, beaucoup, beaucoup...
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