CUCURULO Thomas 3
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00:00Je vais maintenant vous parler des échecs d'échabilisation des greffes de ligament croisé antérieur.
00:07Alors la définition de l'échec, il faut bien la définir.
00:11Les critères d'échecs sont variables.
00:14Il faut distinguer l'échec fonctionnel avec des douleurs, une raideur, une chute du niveau fonctionnel rapportée par le patient,
00:20du réel échec annélique à l'échec fonctionnel.
00:23Il faut distinguer l'échec fonctionnel avec des douleurs, une raideur, une chute du niveau fonctionnel rapportée par le patient,
00:29du réel échec anatomique que considérera le chirurgien comme étant une réelle rupture,
00:35avec récidive d'instabilité et des tests cliniques de Lachmann et de Rousseau positifs,
00:41avec une différentielle de l'excité antérieure, objectif supérieur à 5 mm.
00:47Il existe une faible corrélation entre les attentes du chirurgien et la perception du patient de sa fonction et de sa stabilité.
00:54Le succès d'une limite gammatoplastie est multifactoriel.
00:58Bien entendu, le point de départ sera une bonne reconstruction du ligament croisé antérieur
01:05et le traitement de toutes les lésions associées.
01:08Il faudra également avoir une bonne intégration osseuse de la greffe, puis un processus de ligamentisation.
01:13Une fois que ces processus sont retrouvés, il faudra s'assurer d'une bonne fonction articulaire,
01:20notamment dans les mobilités, qu'il n'y ait pas de gonflement, que la force musculaire soit bonne,
01:25que la proprioception soit récupérée, qu'il y ait eu un bon programme de réathlétisation et de performance,
01:31et également prendre en compte le facteur psychologique qui est de plus en plus pris en compte dans les critères de reprise du sport.
01:40Le succès d'une reconstruction du ligament croisé antérieur n'est pas aussi bon que l'on pense,
01:46avec des taux d'échec entre 1 et 20 %, et pour les patients les plus jeunes,
01:52avec notamment les registres scandinaves, des lésions, des ruptures à près de 21 à 25 % des ligamentoplasties.
02:05Les deux études confirment ces données, avec notamment une méta-analyse intéressante
02:13qui montre qu'à plus de deux ans de recul, un taux de rupture autour de 5 %,
02:21et l'étude de Santi montre qu'il existe une dégradation dans le temps avec des taux de rupture
02:27qui continuent y compris au-delà de deux ans, avec un certain degré de protection de la plastique antérolatérale.
02:34Les six raisons de la récidive de l'instabilité ont bien été démontrées par Arner.
02:40Tout d'abord les erreurs techniques qui font partie des plus grandes causes de récidive et d'instabilité,
02:46que ce soit au niveau des positionnements des tunnels, au niveau de la fixation de la greffe et de la qualité de la greffe,
02:52mais également les problèmes de lésions associées qui ont été négligés, que ce soit ligamentaires, cartilagineuses ou méniscales.
03:00Enfin, il faut considérer les défauts biologiques d'incorporation avec des troubles de ligamentisation,
03:07et enfin les ruptures vraies, traumatiques, toujours rassurantes pour le chirurgien,
03:13mais qui seront vraiment un diagnostic d'élimination.
03:17Les causes d'échecs avaient été également bien montrées au cours du symposium de la SFA en 2006,
03:26avec une grande proportion des erreurs techniques comparées aux autres causes.
03:33Johnson et Arner avaient montré également ces différents maillons faibles dans les récidives d'instabilité,
03:45avec bien entendu les erreurs techniques, les problèmes d'incorporation et les traumatismes,
03:51et l'idée de cette classification était vraiment de s'acharner à renforcer chaque maillon faible de nos ligamentoplasties.
04:04En ce qui concerne la cinétique des échecs, les échecs survenants dans les trois premières années
04:08ont une forte probabilité d'être dus soit à un problème technique, soit à un échec biologique.
04:12Les échecs survenants au-delà de cette limite étant le plus souvent d'origine traumatique.
04:19On va détailler un petit peu les défauts de positionnement des tunnels,
04:23qui sont la première cause d'échecs des ligamentoplasties.
04:28De nombreuses méthodes de mesure ont été faites, qui s'appuient sur des données radiographiques et scanographiques,
04:36les erreurs étant le plus souvent retrouvées au niveau du fémur.
04:39Au niveau du fémur, le tunnel fémoral trop postérieur est assez peu fréquent.
04:44Il peut se retrouver notamment en cas de rupture de la corticale postérieure lors de la tunnelisation du tunnel fémoral,
04:53avec formation d'une gouttière et avec des contraintes en extension qui sont importantes,
04:58et une laxité résiduelle en flexion.
05:00Le tunnel fémoral trop antérieur est plus fréquent, avec des contraintes cette fois-ci en flexion,
05:07une laxité résiduelle en extension et une raideur souvent mixte.
05:12Le tunnel tibial trop postérieur est également moins fréquent,
05:17avec une greffe qui devient verticale et inefficace et une laxité résiduelle en flexion et en extension.
05:26Le tunnel tibial antérieur étant plus fréquent,
05:32avec le problème de conflit en extension et l'apparition de cyclopes syndromes qui ont déjà été développés.
05:41La fixation du transplant peut-être également être inadéquate ou insuffisante,
05:47notamment au niveau du tibial en cas d'os spongeux, notamment chez les femmes de plus de 40 ans.
05:53Il peut y avoir aussi un problème d'inadéquation entre la taille du tunnel et la greffe,
05:59voire une mauvaise visualisation lors de la réalisation du tunnel tibial qui peut donner un tunnel trop court.
06:10Il faut bien évidemment vérifier au moment de la fixation tibiale la bonne qualité de la fixation
06:16et se poser la question s'il ne faut pas y ajouter, notamment au niveau tibial, une double fixation.
06:25Les lésions associées sont également des causes fréquentes de récidive d'instabilité,
06:31notamment lorsque l'on néglige une lésion postérolatérale ou médiale sur un morphotype défavorable,
06:40notamment en varus pour les lésions latérales.
06:45Les lésions méniscales sont évidemment des causes bien démontrées de récidive d'instabilité,
06:52notamment avec ces désinsertions capsuloméniscales posttérointernes,
06:57ce qu'on appelle les remples lésions, qui participent à la laxité résiduelle antérieure
07:02et qui ne jouent plus leur rôle de protection de la greffe.
07:07Les lésions cartilagineuses peuvent être également des lésions qui peuvent favoriser la récidive d'instabilité,
07:16notamment lorsqu'il existe une grosse encoche latérale au niveau du cou.
07:22En ce qui concerne les lésions associées, il faut parler également de ce nouveau ligament,
07:28qui est le ligament antérolatéral, qui a été redécouvert en 2013 par l'équipe de Claes.
07:36Il s'agit bien entendu de ce ligament antérolatéral qui a été décrit par le maire
07:45et qui a associé cette plastie antérolatérale dans les reconstructions des ligaments croisés antérieurs.
07:54La place aujourd'hui de la plastie antérolatérale est importante,
08:00notamment dans les lésions anciennes du ligament croisé antérieur avec une distension périphérique.
08:05Les indications aujourd'hui sont de plus en plus larges de ces reconstructions du plan antérolatéral.
08:13En tout cas, elles paraissent être évidentes dans les reprises de ligaments croisés antérieurs.
08:20La tendance actuelle est une reconstruction anatomique du ligament antérolatéral à l'aide du gracilis,
08:27qui est aujourd'hui plus fréquent que les plasties antérolatérales décrites par le maire au fascianata.
08:38Les facteurs anatomiques doivent être également pris en compte.
08:43Deux facteurs ont été démontrés.
08:46L'action négative d'une tende tibiale excessive qui va mettre des contraintes importantes sur le ligament croisé antérieur,
08:54le fémur glissant sur le tibia et mettant des contraintes importantes sur le ligament croisé antérieur,
09:02ainsi que la taille de l'échanqueur antérieure qui peut faire conflit avec la greffe du ligament croisé antérieur
09:09et favoriser une rupture itérative.
09:14Les défauts d'incorporation sont également des problèmes d'élimination avec des incertitudes encore
09:25de savoir pourquoi il y a ces défauts d'incorporation.
09:28Il s'agit d'une réponse immunologique, d'une nécrose de la greffe, d'une rééducation parfois trop agressive,
09:35d'une reprise trop précoce du sport, ou alors encore un ligament en bonne position mais inefficace qui n'arrive pas à se ligamentiser.
09:44Il faut penser lors de suites difficiles de ligamentoplastie d'un problème de ligamentisation avec des genoux qui gonflent un peu,
09:57avec évidemment toujours en arrière-pensée éventuellement un problème sceptique évoluant à bas bruit.
10:05Les ruptures traumatiques vraies sont toujours rassurantes pour le chirurgien.
10:11Il s'agit d'un diagnostic difficile et d'élimination.
10:16Il faut rechercher un intervalle libre avec une reprise des activités sportives à un même niveau.
10:22Et si un nouveau traumatisme apparaît, préciser son histoire et vérifier l'absence d'autres anomalies potentielles,
10:30notamment de ces lésions associées qui auraient été négligées.
10:36Alors la question c'est qui, quand et comment réopérer les patients.
10:42Le point de vue du patient, il faut le prendre en compte.
10:45La question c'est, faut-il vraiment m'opérer ? Quels résultats puis-je espérer ?
10:49Quelles sont les contraintes de ce nouveau traitement ?
10:52Et le point de vue du chirurgien, qui ne doit pas se résumer à Amé qui vous a ouvert la première fois, surtout si c'est vous,
10:57mais pourquoi l'intervention précédente a effouré ?
11:01Comment puis-je faire mieux ? Et sur quels résultats puis-je m'engager ?
11:04Et avec quelles réserves ou contraintes ?
11:06Alors, qui ? Il faut prendre en compte l'état du patient et de son genou.
11:13L'état subjectif, l'état fonctionnel et l'état anatomique.
11:16L'interrogatoire permettant de hiérarchiser les plaintes.
11:20Il est évident qu'on doit bien entendu considérer l'âge du patient.
11:25Il faut considérer également les lésions associées, notamment les niscales et cartilaginose.
11:32Le patient est en effet placé dans une situation d'échec, dont la cause est plus ou moins établie.
11:38Il a pour mémoire un ou plusieurs accidents.
11:41Il a aussi la mémoire de l'intervention et de ses suites, qui n'ont pas toujours été très simples.
11:45Donc dans les indications, il faut prendre en compte la vie personnelle du patient,
11:51mais également l'avenir du genou.
11:53On poussera bien entendu plus les jeunes patients qui pourront beau nous promettre qu'ils arrêteront le foot et le rugby,
12:03mais qui continueront quand même à avoir une activité sportive et qui ne se résumera pas au vélo et à la natation.
12:09Il faut bien entendu s'inscrire dans le court terme, savoir si il y a une lésion de niscale à traiter assez rapidement,
12:19s'il y a une importante contusion osseuse.
12:23Il faut savoir prendre son temps pour préparer le genou à cette reprise.
12:29Et puis prendre en compte les gestes ultérieurs potentiels.
12:33Alors comment ?
12:35Il faut bien entendu prendre en compte le positionnement des tunnels.
12:40Alors on ne va pas faire un cours de chirurgie,
12:42de savoir si on reprend en un temps ou en deux temps.
12:47C'est vrai qu'aujourd'hui, la tendance est plutôt à une reprise en un temps,
12:52même quand il y a des ballonisations importantes.
12:56On peut arriver à réaliser des greffes qui permettent de combler les pertes de substances osseuses,
13:06notamment grâce à l'utilisation de baguettes osseuses grâce au ligament patellaire.
13:14Il faudra discuter du choix de la greffe,
13:16discuter éventuellement en fonction des patients du côté du prélèvement,
13:22voir de l'utilisation d'allogreffes en cas de rupture itérative
13:29dans les deuxième ou troisième reconstruction du ligament croisé,
13:34et y associer de manière à mon sens systématique une plastie entérolatérale.
13:42En ce qui concerne la place des ostéotomies,
13:47elles ont un effet évidemment sur la douleur, mais également sur la stabilité.
13:54On pourra réaliser une ostéotomie tibiale de balgélisation en cas de virus important,
13:59dans les cadres notamment d'arthrose fémurotibiale interne, souffrance dégénérative meniscale,
14:06ou en cas de séquelles de menisectomie péniale avec des douleurs,
14:09mais également en cas de lésions postérolatérales associées.
14:14Il faudra évidemment discuter également la réalisation d'une ostéotomie de la pente tibiale
14:19qui peut être réalisée isolément ou en cas d'ostéotomie tibiale de balgélisation,
14:24notamment avec des guides de coupe sur mesure,
14:27notamment si la pente est supérieure à 15 degrés.
14:31Sur la discussion, c'est vrai que 80% des chirurgiens font moins de 50 ligaments croisés antérieurs,
14:36et donc les défauts techniques ne sont pas si rares,
14:40même si la formation des jeunes chirurgiens a progressé pour la correction de ces défauts techniques.
14:52Il s'agit d'une technique chirurgicale rigoureuse qui doit respecter toutes les étapes.
14:57Le type de greffe et le matériel de fixation sont rarement en cause,
15:02et c'est vrai que même si quelques études montrent un peu plus de reruptures dans les greffes aux ischios janvier,
15:11c'est vrai que c'est rarement...
15:14On retrouve aussi d'autres études qui ne montrent pas de différence en fonction des greffes.
15:18L'information du patient est évidemment toujours évidente,
15:22en sachant que la satisfaction du patient résulte de la différence entre son attente,
15:26c'est-à-dire le résultat fonctionnel attendu et le résultat fonctionnel obtenu,
15:31qui sera d'autant plus important que les sports pratiqués seront demandeurs pour la stabilité du genou,
15:39notamment dans les sports à pivot.
15:42Alors la vraie question, c'est la fréquence exacte à long terme de ces ruptures itératives.
15:50Il faut bien entendu penser aux problèmes de ligamentisation,
15:54notamment lorsque les suites sont difficiles.
15:57Il faut aussi réfléchir à une reprise trop précoce parfois,
16:03avec une responsabilité du patient chirurgien,
16:06le patient qui va très bien et satisfait souvent le chirurgien,
16:11qui aura tendance parfois à le pousser un petit peu à reprendre trop précocement,
16:16et c'est vrai qu'il est important de respecter aussi les étapes de réathlétisation
16:22et d'évaluation maintenant objective des critères de reprise du sport,
16:28comme on vous en a parlé.
16:31Il faut également réfléchir à la réalité du traumatisme dans la survenue de la laxité.
16:36Y a-t-il eu réellement un vrai traumatisme ?
16:39Ça doit être avant tout un diagnostic d'élimination,
16:42et il faut prendre en compte, notamment chez les patients jeunes,
16:46les problèmes de pentibial pour une deuxième intervention,
16:49en discutant soit un appui légèrement différé,
16:52soit la réalisation d'une ostéotomie de la pente.
16:56En conclusion, attention aussi,
16:59pouvant évoquer un problème de ligamentisation,
17:01c'est le genou qui coule pas très bien,
17:03ou alors c'est le genou qui gonfle un peu en post-opératoire.
17:08Il faut tenir compte aussi au facteur anatomique
17:12dans les échecs de nos ligamentoplasties,
17:16et attention à la diminution des délais dans la reprise sportive.
17:20J'insiste encore sur l'importance des critères objectifs
17:26pour la reprise du sport.
17:29Je vous remercie et on reste à votre disposition pour des questions.
17:38Avant de commencer la prochaine, est-ce que vous avez des questions ?
17:42Une ou deux questions, on va être limitatif.
17:46Et je ne vais pas parler.
17:47Une ou deux questions ?
17:49Pas ? Aucune ?
17:51En synthèse, la reprise c'est compliqué,
17:54et surtout c'est beaucoup moins bien en termes de reprise du sport.
17:59C'est la règle des 75%.
18:0175% de lésions meniscales, à la reprise, ils ont 25 ans.
18:0775% de résultats satisfaisants, c'est pas le résultat normal,
18:10et beaucoup moins en reprise du sport.
18:12Donc un croisé, ça va, deux, bonjour les dégâts.
18:15Donc là, la carrière sportive, il faut les calmer.
18:21C'est pas facile.
18:23Et puis chirurgicalement, on peut marner un peu.
18:28Est-ce que c'est clair pour vous, les reprises et les choses que vous vouliez savoir ?
18:33En fait, il y a deux grandes causes.
18:35Le malade qui n'a jamais été bien, celui-là, il ne faut pas se poser de questions,
18:37c'est de la faute du chirurgien.
18:39Celui qui a fait une vraie redouture sur un vrai accident 5 ans après.
18:42Ça, c'est un autre débat.
18:44Le plus souvent, on découvre bien qu'ils n'ont jamais été très bien.
18:46Ils disent bien, ouais, mais j'ai jamais été très très bien sur mon genou.
18:50Le chirurgien, il dit que j'ai jamais nui.
18:52On a des gros égo, on dit que j'ai jamais nui.
18:54C'est de la faute du patient, mais c'est pas vrai.
18:56C'est pas tout à fait vrai.
18:58D'accord ?
18:59Et c'est toujours dur à reprendre.
19:01Toujours.
19:02Et c'est là que les allographes trouvent une place.
19:05On n'en a pas parlé, mais en première intention, il n'y a pas de place pour les allographes.
19:08C'est là qu'on peut prendre des allographes.
19:11En Australie, ils ont demandé une autorisation qui est unique.
19:14Ils vont prendre le croisé du parent, du père, des petits-enfants.
19:17Vous savez, j'ai parlé de 18-25 ans qui se recassent.
19:20Et chez Uber.
19:22Les Australiens, ils ont dit, on peut...
19:24Les donneurs de grève de Rhin, on peut le faire chez les donneurs de grève vivants.
19:28Ils demandent aux parents un consentement.
19:30Je veux, Monsieur Laurent, prendre les croisés de votre DIDT.
19:33Je vais prendre votre nom de la patois pour les mettre à l'office
19:35parce qu'il a une rupture du croisé et que je ne veux pas lui prendre une autre grève.
19:38Ça se fait en Australie.
19:39Ça ne marche pas en Europe.
19:41Je reviens par rapport à ce que tu as dit tout à l'heure.
19:44En termes génétiques, avec ce problème de collagène,
19:47c'est peut-être un peu dangereux d'aller chercher...
19:50C'est moins dangereux que tu ailles mettre une réserve.
19:52OK.
19:54C'est moins dangereux.
19:55Et les Australiens, ils ont la fibre clouée.
20:00Moi, c'est vrai que ça ne me dérangerait pas
20:02si mes enfants avaient une rupture du croisé à 18 ans
20:04et que je leur redonnais mon DIDT.
20:10Moi, je ne l'ai pas cassé, donc ça va.
20:13Puis à mon âge, on ne l'a pas encore plus.
20:16Il n'y a pas de ski, ça.
20:18En Normandie, il n'y a pas de ski, donc ce n'est pas gênant.
20:20Il est méchant avec moi.
20:22Vous avez vu comment il est taquin avec moi.
20:24Je ne dis rien quand même.
20:25Il est taquin.
20:26Il n'est pas loin de la Normandie, d'Aquafontaine.
20:28Il est dans les banlieues un peu chaudes, près de Trappes.
20:31Il n'est pas très loin des banlieues chaudes.
20:33C'est en Normandie, à Aquafontaine.
20:35J'habite là-bas quand même.
20:37Oui, mais ça fait plaisir.
20:38Si c'est en Normandie, rappelle-moi.
20:40Sud-Hybride.
20:41Pardon, les ligaments synthétiques, ça n'a jamais été géré ?
20:44Ah si, ça n'a pas été un succès.
20:47Il y a un Français, Laboureau,
20:50qui a fait une compagnie à son nom,
20:52mégalomane, chirurgien.
20:54C'est le ligament de Laboureau.
20:56Il l'a vendu en France, 100 % d'échecs.
20:58Il y a eu Gore-Tex d'hier.
21:00Il y a eu le Tronditz-Keio.
21:01100 % d'échecs, on les a tous retirés.
21:03L'ancienne clinique du sport en posait beaucoup.
21:05Je ne voulais pas le dire pour ne pas parler de mes confrères parisiens,
21:08mais il y a des endroits à Paris où on en a posé beaucoup.
21:10C'est bien dit, l'ancienne.
21:12Il reste une indication,
21:14c'est les reprises du ligament croisé extérieur,
21:17parce qu'il est extra-articulaire.
21:18C'est la seule indication.
21:20Comme l'économie est un business mondial,
21:23les ligaments synthétiques reviennent par l'Australie et la Chine.
21:26La Chine, ils n'ont aucun problème.
21:28Ils mettent des ligaments à tous les petits Chinois.
21:30Ils sortent des séries avec 50 000 ligaments artificiels en Chine.
21:36On a vu ça dans le fameux groupe d'où je vous parle.
21:38Ils ont dit « Hola ! »
21:40« Comment pouvez-vous faire ça ? »
21:42Et le Chinois explique que c'est la bonne solution pour le peuple chinois.
21:45Mais la démocratie n'est pas tout à fait la même.
21:48Et ça revient par la Chine et l'Australie.
21:51Parce que la boîte a écoulé son brevet,
21:53elle revend par la Chine et l'Australie.
21:55C'est assez scandaleux.
21:57Le problème, c'est quand ils pétaient,
21:59ça laissait plein de petites fibres carbone dans le genou.
22:02Ça donnait des synovites résiduels.
22:05C'est des genoux de Chinois, donc ce n'est pas très grave.
22:10C'est quand même scandaleux qu'on fasse ça en Chine.
22:12Nous, ça nous insupporte.
22:14Il y a une série mondiale.
22:16Le mec, il publie.
22:18Parce que sur 1,4 milliard, ça ne se voit pas.
22:22C'est ça qui est incroyable.
22:24On en rigole.
22:25Mais c'est un vrai drame humain.
22:27Ils vendent des filles et des petits filles.
22:30Et ils font des ligaments artificiels.
22:32C'est le seul pays où ça revient, c'est la Chine.
22:34Et l'Australie.
22:35Les Australiens, ils ont essayé,
22:37puis ils ont compris que la communauté anglo-saxonne
22:39allait leur casser les pieds.
22:40Donc, ils comprennent vite les Australiens et nos aides.
22:43Ils voient comment qu'il y a une licence qui s'en va.
22:45Mais les Chinois, ils n'ont qu'un état d'âme.
22:47Il n'y a que les Chinois.
22:48Poutine ne l'a pas osé.
22:49En Birmanie non plus.
22:51Mais voilà. Mais c'est la Chine.
22:53Ça, c'est important.