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00:00Los pilotos del vuelo 9446 de Colgan Air luchan por su vida mientras su avión se precipita hacia el suelo.
00:08Resiste todo lo que puedas, hazlo con toda tu fuerza.
00:12Imagina hacer tu trabajo mientras levantas 250 kilos.
00:22Ambos pilotos mueren.
00:26Los restos revelan muy poco.
00:30Esto es un caos.
00:32La grabación de voz de la cabina proporciona un dato clave.
00:36Están agotados e intentan mantener la nariz alta.
00:39Pero al analizar los datos del vuelo, el caso da un giro inesperado.
00:44Esto no se ve bien.
00:45Fue un momento revelador para mí.
00:47¿Cómo es posible?
00:49Todos descartaron lo que fue un simple error.
01:00May Day. Catástrofes aéreas.
01:14Esta es una historia real basada en informes oficiales y relatos de testigos.
01:20Ascenso fallido.
01:21La tripulación de Colgan Air se prepara para el último vuelo del día en un avión que acaba de ser revisado.
01:30Buen tiempo sin complicaciones.
01:33El capitán Scott Nave lleva en Colgan Air más de dos años.
01:38Hace seis meses fue promovido a capitán.
01:43Scott Nave era uno de los más cuidadosos y meticulosos pilotos.
01:50Él era muy exitoso y un gran contador, pero le gustaba volar.
01:58¿Qué dicen los papeles?
01:59El peso y el equilibrio están bien.
02:02El copiloto Steven Dean lleva en la aerolínea menos de un año.
02:08¿Te postulaste para el ascenso?
02:10De hecho, no lo hice. Ya los notifiqué. No voy a continuar aquí.
02:16Entiendo.
02:18Al ser un joven piloto en ascenso en la escala regional,
02:22el copiloto pronto descubre que la paga no puede mantener a su esposa y a su hija.
02:29Y una semana antes del vuelo presentó su renuncia.
02:34Amo los vuelos de reposicionamiento.
02:40Sin pasajeros, no hay problemas.
02:45Colgan Air cuenta con una pequeña flota de Beach 1900.
02:50Estos aviones forman parte de la división regional de US Air.
02:54El Beachcraft es un avión más pequeño, popular para vuelos más cortos.
03:00Vuelan distancias cortas.
03:02Van a destinos que las grandes compañías no logran completar ni ganar mucho dinero.
03:12Mantenimiento revisado y avión autorizado.
03:17Tras cuatro días de mantenimiento rutinario en Hyannis,
03:21el avión entra en servicio.
03:23El Colgan 9446 volará vacío al norte del estado de Nueva York.
03:28A veces tenemos que recurrir a estos vuelos sin ingresos
03:31para reposicionar el avión de un lugar a otro.
03:36Esto puede ocurrir cuando hay que llevar un avión a un centro de mantenimiento determinado.
03:42El vuelo de hoy, de Hyannis, Massachusetts, al oeste de Albany, Nueva York,
03:46debería durar 50 minutos.
03:48¿Los disyuntores?
03:50Listos.
03:52Los pilotos realizan los protocolos finales.
03:59Ok, no recibo ninguna señal aquí. ¿Tú recibes algo?
04:02Chequeando, chequeando.
04:05Es muy extraño.
04:08Cuando un avión vuelve a servicio, los pilotos esperan que los subsistemas funcionen.
04:14Así que, cuando el avión vuelve a servicio,
04:16los subsistemas funcionen.
04:18Así que esperarán que todo haya sido revisado como corresponde
04:21y que sea seguro volver a volar.
04:26Tras un breve retraso, debido a un pequeño problema de radio,
04:30el vuelo 9446 se prepara para despegar.
04:35Ajustes de despegue listos, anuncio público no requerido.
04:39Torre Colgan 9446, estamos listos, 24.
04:43Oh, Colgan 9446, pista 24, despejada para despegue.
04:49Autorizado para despegar, 24 Colgan 9446.
04:57Potencia...
05:02Hecho.
05:04El Beech 1900, al ser un avión tan estable,
05:07tan pronto acelera en el carreteo de despegue,
05:09alcanzará velocidad de vuelo en una distancia tan corta como 1200 metros.
05:1480 nudos.
05:16Y básicamente sale volando de la pista con una intervención mínima del piloto.
05:22V1 elevada.
05:25A las 3 y 38 de la tarde, el vuelo 9446 despega de la pista,
05:31pero apenas gana altura.
05:33Hay una falla en el trim.
05:35El capitán sospecha que hay un problema con el sistema de ajuste
05:38que evita que el avión suba con normalidad.
05:44Las aletas de centrado del elevador ajustan el cabeceo del avión durante el despegue.
05:49Se accionan mediante un interruptor en la columna de control.
05:56Pero el interruptor de trim no funciona.
05:58Si tienes un problema de trimado en el despegue, es muy difícil resolverlo.
06:04Tienes segundos, no minutos, porque no tienes altitud.
06:10A solo 50 pies del suelo, la nariz del avión empieza a caer.
06:16Retrocede, retrocede, retrocede.
06:18Entendido.
06:20A los 50 pies del suelo, la nariz del avión empieza a caer.
06:24Retrocede, retrocede, retrocede.
06:26Entendido.
06:29CNAVE le indica al copiloto que ajuste el trim de forma manual.
06:37El trimado manual es una rueda situada a la izquierda del acelerador
06:40que permite compensar la actitud de nariz arriba.
06:46Pero eso no ayudó.
06:49Para atrás.
06:51Un avión que apunta hacia abajo necesita que el mando se lleve hacia atrás.
06:59Es muy pesado.
07:01Con mucho esfuerzo, los pilotos consiguen levantar la nariz del avión y alejarse de la pista.
07:07A pesar de que el avión sigue cabeceando hacia abajo.
07:14Desconecta el trim eléctrico.
07:17El capitán quiere desconectar por completo el trim.
07:21Pero antes de que el copiloto encuentre el interruptor correcto.
07:28El mando, Steve, oye, ayúdame con los controles.
07:32Vuelven a descender.
07:39Sube el tren.
07:43Subir el tren de un avión reduce la cantidad de resistencia expuesta a la corriente de aire.
07:48Lo que mejora el rendimiento en ascenso.
07:51Esto habría hecho que los pilotos ganaran altitud más rápido.
07:57A los 45 segundos de vuelo, los pilotos siguen sin conseguir que el avión ascienda con normalidad.
08:059446 solicita regreso de emergencia, señor.
08:09No controlamos el trim.
08:11El capitán quiere regresar al aeropuerto de Jallanis.
08:14Colga 9446, entendido.
08:17A derecha o izquierda a favor del viento.
08:19Informen en el punto medio.
08:21Ok, entendido.
08:24Utilizando toda su fuerza física, los pilotos consiguen estabilizarse a 1200 pies e inician el viraje de regreso a Jallanis.
08:36Muy bien.
08:37Hay un avión Beach 1900 que acaba de despegar y reporta problemas de control.
08:42Necesitamos bomberos y rescate en la pista 3-3.
08:47Tras un breve respiro.
08:50¿Acción el interruptor?
08:52Sí, hazlo Steve, yo me ocupo del mando.
08:55Los pilotos vuelven a abordar el problema del ajuste.
08:58¿Dónde está?
09:00Encuéntralo.
09:02En la confusión, el copiloto no puede localizar el interruptor.
09:05El copiloto no puede localizar el interruptor del trim automático.
09:09A la izquierda de eso plateado, Steve.
09:11¿De qué plateado hablas?
09:13Eso plateado.
09:15Steve, la palanca, ayúdame.
09:18El segundo intento de desconectar el sistema de trim también falla.
09:25A menos de dos minutos después del despegue, el avión Colgan 9446 pierde altitud.
09:31Resiste todo lo que puedas, hazlo con toda tu fuerza.
09:35En realidad quiso decir, hazlo por tu vida.
09:38Porque eso era lo único que importaba en ese momento.
09:44A cinco millas del aeropuerto, los pilotos luchan por llegar a Hayanis.
09:509446, solicita 33, señor.
09:549446, copiado.
09:579446, copiado. Pista 33 puede aterrizar.
10:03¡Lo lograremos, Steve!
10:05Tierra, tierra, eleve.
10:08Los pilotos se esfuerzan por mantener el avión en el aire.
10:11Tierra.
10:13¡Steve, continúa!
10:15Pero no es suficiente.
10:17¡Vamos, Steve!
10:22¡Oh, no!
10:26¡Oh, no!
10:35Cayó un avión Beach 1900 al este de Point Cammon.
10:39Dos pilotos, sin pasajeros.
10:43Dos minutos después del despegue, el avión Colgan 9446 se estrella a poco más de tres millas del aeropuerto de Hayanis, Massachusetts.
10:52La guardia costera llegó casi de inmediato, pero no pudieron salvar ni al piloto ni al copiloto.
11:00Caer contra el agua a gran velocidad es como chocar contra cemento.
11:07Los cuerpos de los pilotos se recuperaron de los restos del avión luego de cuatro horas.
11:12Un equipo de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, la NTSB, llega a Cape Cod para iniciar la investigación.
11:21Manténganme informado del proceso.
11:24Este es el segundo Beach 1900 que se estrella en seis meses.
11:30Hubo otro accidente de Air Midwest en Charlotte.
11:33El avión se despegó.
11:35Los investigadores de la NTSB analizan por qué el vuelo 9446 de Colgan Air se estrelló tan cerca del despegue y ambos pilotos murieron.
11:44Es similar a un accidente de Air Midwest en Charlotte, Carolina del Norte.
11:49El avión se despegó.
11:51El avión se despegó.
11:53El avión se despegó.
11:55El avión se despegó.
11:57El avión se despegó.
11:59El avión se despegó.
12:00Es similar a un accidente de Air Midwest en Charlotte, Carolina del Norte, que se llevó la vida de 21 personas.
12:07Los testigos informaron que el avión ascendió durante unos segundos y luego la nariz se elevó en el aire.
12:17Se rotó y luego cayó literalmente empicada sobre un edificio.
12:24Con cientos de Beech 1900 fabricados en Estados Unidos y en servicio,
12:29los investigadores tienen que averiguar si hay alguna falla en el diseño del avión que pueda poner aún más vidas en peligro.
12:40Steve, hey, hola.
12:42Instálate por allá.
12:44Gracias, jefe.
12:46La NTSB llama a Steve Carbone,
12:48un investigador que lleva meses trabajando en el accidente del Beech 1900 en Charlotte.
12:55¿Qué sabemos de la causa del otro accidente del Beech 1900 en Charlotte?
13:01Creemos que estaba mal cargado y los pilotos perdieron el control.
13:05Un testigo informó que el Colganair 1900 parecía luchar por mantener la altitud antes de caer en el agua al sur del aeropuerto.
13:12Los pilotos entienden que la altitud es un mejor amigo y si al despegar del aeropuerto ellos se dirigen hacia el océano es un indicio de que algo anda mal.
13:26Podrían ser problemas de control tras el despegue en ambos accidentes.
13:31Las similitudes entre Colgan y Air Midwest no eran solo el hecho de que ambos eran Beech 1900.
13:38Sino que también la actitud del avión era incontrolable.
13:44En Charlotte, perdieron el control del cabeceo.
13:48¿Fue su centro de gravedad?
13:53El punto de equilibrio de un avión se llama centro de gravedad.
13:57Los pasajeros y el equipaje deben ser cuidadosamente distribuidos de adelante hacia atrás para mantener el avión estable.
14:04En Charlotte, los investigadores creen que el Beech 1900 podría haber estado pesado en la cola, lo que provocó que cabeceara después del despegue.
14:15El vuelo de Colgan estaba vacío, no había pasajeros.
14:19¿El centro de gravedad estaría demasiado adelante?
14:22El avión puede estar vacío y aún así estar fuera de su centro de gravedad es muy difícil.
14:27El peso de la tripulación era de 206 kilos.
14:32Calculan el centro de gravedad del vuelo 9446 basándose en la distribución del peso a bordo.
14:39Y el peso del combustible era de 1,483 kilos.
14:46Con eso basta.
14:49¿Cuánto pesa el avión?
14:51Mira lo adelante que está.
14:55Sí, pero está dentro de los límites.
14:58El equipo ahora está seguro de que lo que derribó al Colgan 9446 no estaba relacionado con su centro de gravedad.
15:08Con el Colgan, el centro de gravedad del avión era de 1,483 kilos.
15:13Con el Colgan, el centro de gravedad no resultó ser un problema, aunque tuvo que ser descartado como posibilidad.
15:32Gracias por venir.
15:34Los investigadores hablan con el controlador aéreo para entender por qué los pilotos del Colgan 9446
15:40para entender por qué los pilotos del Koulgan 9446 perdieron el control tras el despegue.
15:47Hábleme del vuelo.
15:49Fue un despegue normal. Un minuto después, solicitaron volver al aeropuerto.
15:599446 solicita regreso de emergencia, señor.
16:03No controlamos el trim.
16:06¿Dijo no controlamos el trim?
16:08Sí.
16:10El piloto les informó que habían perdido el control del trim y es un problema.
16:14Por lo que esa información fue muy útil. Nos ayudó a entender más qué pasó.
16:20La pérdida del control del trim se produce cuando la compensación del elevador no funciona correctamente,
16:25lo que hace que el avión cabecee su nariz hacia arriba o hacia abajo.
16:30Cuando el trim está fuera de control cerca del suelo es un problema porque los pilotos tienen un tiempo limitado
16:36para realizar todas las acciones para controlar el avión de forma segura.
16:42Bien, salieron de la pista 24 e informaron su emergencia por aquí.
16:50Pidieron volver al aeropuerto.
16:53Pero el avión nunca superó los 1200 pies en mi radar.
16:57Y cayeron al agua aquí.
17:00Cuando el trim está fuera de control se sabe que afecta el sistema de cabeceo y eso es un problema.
17:07Esto es muy útil. Gracias.
17:10Sin dudas hay que investigar eso.
17:13Los restos del avión podrían confirmar lo que informaron los pilotos
17:18y ayudarían a explicar por qué cayó el avión a sólo dos minutos de su despegue.
17:31Bien, las conseguiste.
17:34La grabadora de datos de vuelo y la grabadora de voz de la cabina del vuelo 9446 de Colgan Air
17:40fueron recuperadas del fondo del mar.
17:43Están en buen estado.
17:47Irán al laboratorio. Tal vez hallemos respuestas.
17:52Tuvimos suerte en encontrar la grabadora de datos de vuelo y la grabadora de voz de la cabina.
17:57Si no lograban encontrarlas, ¿quién sabría?
18:03Esto es un caos.
18:06Los investigadores ponen su atención en los restos del sistema de control.
18:12Están los cables que van a la cola, los que controlan el elevador, el trim y también el timón.
18:21Veo algunos cables de ajuste.
18:23Hallemos todas las piezas posibles.
18:26Los cables de ajuste son más pequeños y se habían fracturado.
18:30Fue una tarea muy difícil encontrar los cables que iban de un extremo al otro.
18:37Esto llevará tiempo.
18:42Mientras un grupo busca los cables que conectan el sistema de trimado,
18:46otro se centra en el historial de mantenimiento del Colgan 9446.
18:51Voy a investigar el mantenimiento del avión.
18:58El avión fue llevado a Hyannis cuatro días antes del accidente para una inspección regular de fase.
19:04¿Podría una reparación defectuosa relacionarse con lo que dijo el piloto sobre el control del trim?
19:10Mira lo que estuvieron revisando.
19:12La cola del avión.
19:14Exacto. Por lo que pueden haber modificado el sistema del trim.
19:18Llegaron sin problemas.
19:21Y luego, al tratar de volar otra vez, no pudieron volver.
19:25No pudieron volver.
19:27No pudieron volver.
19:29No pudieron volver.
19:31No pudieron volver.
19:33No pudieron volver.
19:35No pudieron volver.
19:37No pudieron volver.
19:39No pudieron volver.
19:40Y luego, al tratar de volar otra vez, no pudieron controlarlo.
19:44Pasó algo que fue en detrimento de la seguridad de la aeronave.
19:49Pasaron al menos cuatro días desde la inspección.
19:52¿Por qué tardaron tanto?
19:58No lo dice.
20:00Una revisión de fase, en este caso lo que llaman una revisión detallada,
20:04se puede hacer en ocho horas, en especial si es un 1900, porque es un avión muy sencillo.
20:10Pero el hecho de que tardara cuatro días nos hizo suponer que algo había ocurrido.
20:18¿Te importa si grabo?
20:20Está bien.
20:25Me pregunto, ¿por qué tardaron tanto tiempo en hacer las revisiones?
20:30Bueno, había muchas cosas que reemplazar.
20:33Toma la linterna.
20:38Ilumina más a mi izquierda.
20:43Sí, el actuador está desgastado.
20:47Los cables de la cabina de control se conectan a los actuadores de ajuste.
20:52Unas varillas mecánicas en la cabina de control se conectan a los actuadores de ajuste.
20:56Los cables de la cabina de control se conectan a los actuadores de ajuste.
21:00Unas varillas mecánicas en la cola que mueven las aletas compensadoras hacia arriba y hacia abajo.
21:06¿Qué hicieron cuando descubrieron el problema con los actuadores?
21:10Quitamos los viejos, pedimos nuevos y los instalamos.
21:15¿Y los nuevos? ¿Dirías que funcionaban bien?
21:19Ah, no exactamente.
21:27Ok, Bob. Encienda el sistema de trimado.
21:33¿Se movieron los actuadores?
21:35No, tampoco el cable de trimado.
21:38La prueba reveló problemas con la sustitución de los actuadores.
21:43Cuando reemplazamos el actuador, doblamos y torcimos el cable que lo conecta a los controles de la cabina.
21:50Fue un error tonto.
21:51Si eres un mecánico experimentado y competente, ¿por qué harías eso?
21:56Y la respuesta fue que no.
21:59Era nuevo, nunca había hecho este trabajo.
22:02Y su programa de formación le permitía hacerlo sin tener supervisión.
22:08Pedí un cable nuevo y lo instalé. Tardamos cuatro días.
22:14¿Y lo testearon?
22:16Sí, sí.
22:17Una vez instalado el nuevo cable, los trabajadores realizaron una verificación visual.
22:23Ok, probémoslo.
22:25Al examinar los papeles luego del accidente, todo parecía en orden.
22:30Ya está, funciona. Muchas gracias.
22:33Pero seguíamos sin... respuestas que explicaran lo que en realidad pasó.
22:39Sin pistas que explicaran por qué los pilotos no se movían.
22:42Sin pistas que explicaran lo que en realidad pasó.
22:45Sin pistas que explicaran por qué los pilotos creían que tenían un problema de ajuste.
22:50Los investigadores deben recurrir a lo que escuchan de la grabadora de voz de la cabina de mando.
22:55Ok, escuchemos.
23:05La grabación duró unos 17 minutos desde el momento en que los pilotos encendieron motores en tierra.
23:12¿Podrían las comunicaciones de los pilotos revelar por qué el vuelo 9446 de Colgan Air no mantuvo la altitud?
23:22Mantenimiento de Hayanis, aquí Colgan 9446.
23:26Me dijeron que me mantuviera en contacto contigo durante todo el viaje.
23:29Sí, podrían pedirles que regresen porque encontraron un problema.
23:33No estoy seguro.
23:37¿Por qué querría mantenimiento hacerlos regresar?
23:39Tal vez había algo mal con el avión.
23:42Alguien tenía dudas sobre el trabajo que hicieron.
23:47Yo, como mecánico, nunca dejaría ir a un avión si estuvieran dudas su aeronavegabilidad.
23:55No puedes decir, bueno, ya sabes, las aletas se ven muy, muy resistentes.
24:01Estamos casi seguros de que no se van a caer.
24:03No puedes hacer eso.
24:05Prefiero no volarlos si tiene una falla.
24:07Mejor hazlo tú, porque eres el piloto a cargo.
24:11Muy bien.
24:13Si algo anda mal, no quiero arruinarlo.
24:18Ok, será un despegue Colgan estándar.
24:22Si las cosas se ponen feas en la pista, abortamos.
24:26¿Acaba de decir feas?
24:29Mientras los investigadores continúan revisando las grabaciones.
24:33La tripulación no debería estar nerviosa.
24:35Les sorprende la preocupación de los pilotos por el estado de su avión.
24:41Lamentablemente, los manuales del avión se hundieron con la aeronave.
24:46Entonces, lo que mantenimiento puso en esos diarios para que los pilotos revisaran, no lo sabremos jamás.
24:57¿Cuándo notaron por primera vez que había un problema en el avión?
25:00Apenas algunos segundos después del despegue.
25:05V1, elevar.
25:10Hay una falla en el trim.
25:13Identificaron un problema de ajuste segundos después del despegue, mucho antes de contactar al controlador.
25:20¿Y qué hicieron al respecto?
25:24Apágalo, apaga el trim.
25:26El capitán intenta desconectar el sistema de ajuste de su mando, pero no lo logra.
25:33Retrocede, retrocede, retrocede.
25:35Entendido.
25:40Intentan llevar la nariz hacia arriba, pero no pueden lograrlo.
25:479-4-4-6, solicita regreso.
25:49No controlamos el trim.
25:52Bien, ahí está. Trim fuera de control.
25:55Tal como dijo el controlador.
26:00¿Desconectaron el interruptor?
26:03Así parece.
26:07Hazlo, Steve. Yo me ocupo del mando.
26:10¡Ah!
26:12¡Ah!
26:14¡Ah!
26:16¡Ah!
26:17Yo me ocupo del mando.
26:18¡Ah!
26:20Están agotados e intentan mantener la nariz alta.
26:23¿Dónde está?
26:24Encuéntralo.
26:26El piloto estaba pidiendo al copiloto que desconectara los interruptores para que pudieran detener estas señales que indicaban que el trim estaba fuera de control.
26:35Pero se necesita tiempo para apagar los disyuntores.
26:40A la izquierda de eso plateado, Steve. A la izquierda.
26:42¿De qué plateado hablas?
26:43Eso plateado.
26:44¡Ah!
26:45¡Steve!
26:46¡La palanca! ¡Ayúdame!
26:49El copiloto tuvo que dejar los interruptores para ayudar al capitán.
26:53¡Lo intento!
26:54¡Steve, continúa!
26:56¡Ah!
26:57¡Oh, no!
26:58¡Ah!
27:06A dos minutos del despegue impactan.
27:12Estos hombres lucharon antes de caer al agua.
27:17Averigüemos qué pasó con el sistema de ajuste.
27:22Hubo una falla mecánica que los pilotos no pudieron controlar.
27:31Ok, veamos qué hay.
27:34Tuvimos suerte de encontrar una grabadora de vuelo sólida.
27:37Algunas de las grabadoras más antiguas solo tenían 16 parámetros. Esta tenía mucho más.
27:43Los investigadores analizan los datos de la grabadora de vuelo para determinar por qué los pilotos informaron un desajuste.
27:53Esto no se ve bien.
27:54¿Por qué?
27:56Los datos del trim están muy descalibrados.
28:01El mantenimiento no fue bueno o se dañó en el accidente.
28:06No teníamos la posición exacta del trimado.
28:09Si la grabadora no estaba calibrada, esta información no sirve.
28:14Es un gran contratiempo.
28:16Sin estos datos, es posible que los investigadores no pudieran confirmar el informe de los pilotos de que no podían controlar el trim.
28:24Pero tenemos otros parámetros, el cabeceo y el elevador.
28:28Pidamos al laboratorio que calcule cuál sería la posición de ajuste.
28:32Un estudio de rendimiento.
28:34Es una gran idea.
28:35Un estudio de un caso como este nos ayudaría a definir si los cables del elevador de trim tuvieron algo que ver con el accidente.
28:43Era algo más para poder comprobar los resultados que habíamos encontrado.
28:49¿Será capaz el equipo de obtener los datos precisos de ajuste?
28:53¡Steve, continúa!
28:54¡Lo intento!
28:55Y así explicar por qué dos pilotos experimentados fueron incapaces de mantener su avión en el aire.
29:00¡Otra vez!
29:02Bien, tomaron las posiciones de las columnas de control y calcularon el trim.
29:07Ya veo.
29:08¡Excelente!
29:11Un estudio de rendimiento que usó los datos de los pilotos experimentados para determinar si los cables del elevador de trim tuvieron algo que ver con el accidente.
29:19Y así explicar por qué dos pilotos experimentados fueron incapaces de mantener su avión en el aire.
29:24¡Otra vez!
29:26Y así explicar por qué dos pilotos experimentados fueron incapaces de mantener su avión en el aire.
29:31Y así explicar por qué dos pilotos experimentados fueron incapaces de mantener su avión en el aire.
29:36Bien, ajustaron el trim para despegar justo aquí.
29:40Sí, es parte de la lista de control.
29:46Revisemos la lista de control.
29:49Antes de carretear, radar del clima.
29:52A la espera.
29:54¿Y el trim?
29:56Punto 5, trim de despegue listo.
29:58Punto 5, trim de despegue listo.
30:03El trim de despegue se fijó en el punto 5 nariz abajo en lugar del punto 5 nariz arriba.
30:10Extraño.
30:12¿Cuándo fue la próxima entrada?
30:14Justo después del despegue.
30:17¿Y eso fue cuando dijo que había una falla en el trim?
30:23El avión cabecea hacia abajo en lugar de hacia arriba.
30:26¿Cómo es posible?
30:28Los investigadores descubrieron que el avión no respondía a las órdenes del piloto de subir la nariz.
30:34Y luego sucede de nuevo aquí y por última vez unos segundos más tarde.
30:40Retrocede, retrocede, retrocede.
30:42Entendido.
30:44Cuanto más intenta el copiloto ajustar manualmente la nariz hacia arriba, más baja.
30:51Más baja.
30:54El trim está en reversa.
30:57Una buena analogía es aprender a conducir.
31:00Imagina lo raro que sería que giraras a la derecha y el auto fuera a la izquierda.
31:05Es muy confuso.
31:07Y agotador.
31:10Resiste todo lo que puedas, hazlo con toda tu fuerza.
31:13Se enfrentaban a un trim en reversa.
31:16Y creo que nadie podría haber imaginado algo como eso.
31:21Los investigadores calculan que al minuto del despegue,
31:25los pilotos necesitaban 110 kilos de fuerza para sostener la nariz en alto.
31:31Steve, continúa.
31:33Lo intento.
31:35Resiste, Steve.
31:38¿Cómo pueden haber cableado el sistema del trim al revés?
31:42El equipo recuperó esto de los restos.
31:45Oh, genial.
31:48Con el objetivo de comprobar que los cables de trimado del vuelo 9446 estaban al revés.
31:54Los investigadores estudian una pieza clave del sistema de trimado, encontrada entre los restos.
32:00Bien.
32:02¿Qué es eso?
32:04Es un cable.
32:06¿Un cable?
32:08Sí.
32:10Bien.
32:12El cable de ajuste se enrosca y se envuelve alrededor de este carrete,
32:16y luego corre en un bucle, desde la cabina hasta la cola.
32:23Hmm.
32:25Tal vez pasaron mal el cable alrededor del carrete.
32:30Revisemos el manual de instalación.
32:40Mantenimiento enrolló bien el carrete.
32:45Sí.
32:48¿Pero cómo lo instalaron?
32:51El carrete de cable era una pieza de la historia que nos decía que podría haber sido mal instalado.
32:57Pero había que indagar más.
33:00OK. Vamos a intentarlo.
33:04La NSA, la Nación Unida,
33:06considera cómo el equipo de mantenimiento instaló el carrete.
33:10Muy bien.
33:15Veamos.
33:17Sí, va bien.
33:25OK.
33:27Esto no encaja.
33:29No.
33:31Sí, la única forma de instalarlo...
33:37...es así.
33:39Los investigadores descubren que para que el carrete encaje en el pasador,
33:43tuvieron que haber invertido y cruzado los cables.
33:47Fue un momento revelador para mí.
33:50El manual de ajuste,
33:52el manual de ajuste,
33:54el manual de ajuste,
33:56el manual de ajuste,
33:58el manual de ajuste,
34:00el manual, tal cual se mostraba en esa época,
34:04se prestaba a confusión.
34:06En este caso, lo hizo.
34:10Hay una falla en el trim.
34:13Debido a que los cables estaban cruzados,
34:16el trim operaba al revés.
34:21Apaga el trim. Apágalo.
34:25Para atrás.
34:28Sabían que tenían una falla.
34:30Pero ellos no sabían qué falla era.
34:34Solo hay una explicación.
34:37El manual de mantenimiento debe estar mal.
34:40Hablaré con el fabricante.
34:42Pero incluso si el manual estaba mal,
34:45¿por qué nadie se dio cuenta de que los cables de ajuste estaban cruzados?
34:49Veré si mantenimiento hizo que un inspector revisara su trabajo.
34:54Ellos son la segunda mirada.
34:56Tienen que asegurarse de que el trabajo se haya hecho bien.
35:00Eso es lo que hace un inspector.
35:04Después de instalar el carrete, ¿algún inspector firmó el trabajo?
35:08Sí, lo hizo. De hecho, él nos asistió.
35:12¿Los asistió?
35:14Sí.
35:16El inspector no puede ir con herramientas.
35:18No puede entrar y decir,
35:20tienes que poner este tornillo aquí.
35:22No puede hacerlo.
35:24Gracias por ayudarnos.
35:26El problema es que cuando un inspector forma parte del trabajo,
35:30está cometiendo los mismos errores que la gente a la que debe monitorear.
35:35Entonces se convierte en parte del problema.
35:38El inspector que ayudó en la instalación
35:41no advirtió que los cables estaban cruzados
35:44y dio el visto bueno a la obra.
35:46La última vez que hablamos,
35:48¿tú dijiste que lo probaron?
35:50Así es.
35:53Después de instalar el nuevo cable,
35:56Ok, probémoslo.
35:57los de mantenimiento realizaron una verificación visual.
36:00Sí, eso es. ¿Funciona?
36:02Sí, gracias.
36:09Sí, lo estoy recibiendo ahora.
36:13Gracias.
36:17Hola.
36:19Hola.
36:21¿Hallaron algo?
36:23El inspector ayudó con la instalación.
36:24Eso no fue una inspección objetiva.
36:27¿Y tú?
36:29Bueno, tal como pensamos.
36:32El dibujo del manual está mal.
36:35Así es como debería haber estado orientado el carrete cuando pasaron el cable.
36:40El manual muestra que las ranuras están hacia afuera.
36:44Pero la forma correcta es
36:47con el lado plano en dirección hacia afuera.
36:50No lo entiendo.
36:51Probaron el sistema de trimado cuando terminaron la instalación y dijeron que funcionaba bien.
36:57¿Cómo es posible?
37:10¿Noche larga?
37:12Sí.
37:14Hay una grabación de la prueba de trim.
37:17¿En serio?
37:18Está en la grabación antes del despegue.
37:21Para que los mecánicos hicieran una comprobación operativa correctamente,
37:26tenían que iniciar los motores.
37:28Ok, Bob. Enciende el sistema de trimado.
37:31Si el avión estaba en marcha, la grabadora también. Punto a nuestro favor.
37:35Ya sé cómo las aletas pasaron la prueba visual a pesar de que funcionaban a la inversa.
37:43¿Eres bueno en la cabina de mando?
37:45¿Eres bueno en la cabina de mando?
37:48Sí.
37:50Ok, intentémoslo.
37:53Trim hacia arriba.
37:55Trim hacia arriba.
37:59Está subiendo.
38:01Se ve bien.
38:03Ahora hacia abajo.
38:05Trim hacia abajo.
38:08Ok.
38:10Sí, eso es. Funciona.
38:12Muchas gracias.
38:15Parece una prueba normal.
38:17No, lo hicieron al revés.
38:20Oímos al de la cabina decir arriba, y el otro trabajador dijo ver la aleta ir hacia arriba.
38:27Es al revés.
38:29Al ajustar la nariz hacia arriba, el borde de salida se mueve hacia abajo, en la dirección opuesta.
38:35Lo mismo ocurre al compensar hacia abajo.
38:41Es contraintuitivo, pero tienes razón.
38:43Es un error fácil de cometer.
38:46Comprobar un sistema de trimado puede ser confuso.
38:49Debes asegurarte de estar en sintonía con la otra persona.
38:52¿Hablas de la aleta arriba o de la nariz?
38:55Porque la aleta arriba es nariz abajo.
38:58Este mantenimiento no lo vieron.
39:00¿Pero por qué no se dieron cuenta los pilotos?
39:03La prueba de trimado es, sin duda, un punto de la lista de comprobación previa al despegue.
39:09¿Pero lo hicieron?
39:10¿Lo hicieron?
39:16Según la transcripción, siguieron la lista.
39:21Bien. Vamos a verificar.
39:24¿Freno de mano?
39:26Está puesto.
39:28Revuelo completo.
39:30Revisemos la lista de control.
39:32Antes de carretear, radar del clima.
39:36No comprobaron el trim.
39:40No, porque soy piloto.
39:42La lista de comprobación del primer vuelo del día es crucial.
39:44Es cuando puedes detectar algo.
39:47Aun si lo hubieran comprobado,
39:50¿habrían sabido si el sistema de trimado estaba invertido
39:53solo mirando la dirección en la que giraba la rueda de trimado?
39:57Buen punto.
39:59Los pilotos comprueban el trim pulsando el interruptor de ajuste
40:03y controlando la dirección en la que gira la rueda de trimado manual.
40:07Para compensar la nariz hacia arriba,
40:08la rueda giraría hacia atrás.
40:13Los investigadores recrean el sistema de ajuste invertido
40:16en el mismo modelo de Beech 1900 que se estrelló
40:19para determinar si los pilotos podrían haber detectado
40:22que el trimado estaba invertido.
40:25Probémoslo.
40:29Los investigadores ajustan la nariz hacia arriba.
40:34El timón se movió hacia atrás.
40:35Como los pilotos esperaban que girara.
40:38Aunque el cable de ajuste estaba invertido,
40:41la rueda sigue moviéndose hacia atrás como debería.
40:46Lo que está mal es el hecho de que el carrete está al revés
40:50y que ahora los cables van en la dirección equivocada.
40:54Todo en la cabina es correcto.
40:57La prueba revela que los pilotos del vuelo Colgan 9446
41:00V1, gira.
41:02no se habrían dado cuenta de que los cables estaban al revés,
41:05aunque los hubieran comprobado antes del despegue.
41:09Hay una falla en el trim.
41:15En su informe final,
41:17la NTSB concluye que la causa del accidente
41:20fue la instalación incorrecta del sistema de cable de ajuste
41:23y la descripción errónea por parte de Beechcraft
41:26y de los pilotos.
41:28Estos factores acabaron marcando el destino de los pilotos.
41:43Lo lograremos Steve.
41:50Steve continúa.
41:52Lo intento.
41:57Los agotadores esfuerzos de los pilotos mantuvieron el avión en el aire durante más de dos minutos.
42:04Pero finalmente, las presiones extremas de los mandos fueron demasiado para los pilotos.
42:11Imagina hacer tu trabajo mientras levantas 250 kilos. Es demasiado.
42:19¡Resiste, Steve!
42:23¡Oh, no!
42:36Este accidente se pudo haber evitado por completo.
42:39Lo primero y más importante es que el avión pueda volar.
42:43Y solo es factible si los manuales y las instrucciones de mantenimiento y de pilotaje tienen sentido.
42:50El informe del Colgan 9446 se hacía eco de conclusiones similares a las del otro accidente del Beach 1900 ocurrido meses antes en Charlotte, Carolina del Norte.
43:01Los cables de control mal instalados también fueron un factor en el accidente de Air Midwest en el que murieron 21 personas.
43:09Si buscara en el diccionario accidente de mantenimiento hallaría esos dos.
43:14Colgan y Air Midwest fueron ejemplos claros de accidentes de mantenimiento.
43:21Si Colgan hubiera seguido correctamente el programa de mantenimiento dictado por la normativa, esto no habría pasado.
43:29Tras el accidente, se modificaron los manuales de mantenimiento de Beachcraft y las compañías aéreas adoptaron procedimientos más estrictos para las revisiones de los aviones después de someterse a un mantenimiento rutinario.
43:42Las personas en la cabina no lo vieron, la gente de los elevadores tampoco, ni siquiera el inspector.
43:48Nadie pudo detectar lo que era. Tan solo un error simple.
43:59Subtítulos realizados por la comunidad de Amara.org