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00:00— Eh bien, bonjour à tous. Je suis très heureux de vous retrouver pour cette deuxième journée à la Sovkot, particulièrement sur la thématique aujourd'hui de l'activité libérale
00:08ou de l'activité hospitalière ou de l'activité d'ailleurs privée à but non lucratif, salarié, en établissement de santé. Je vais, pour discuter de ce sujet,
00:18recevoir 3 invités aujourd'hui, 3 invités avec 3 trajectoires un petit peu distinctes les unes des autres. Alors je vais vous laisser vous présenter, peut-être juste à côté de moi.
00:29— Bonjour. Je suis docteur Nicolas Muna. Je suis chef de clinique en chirurgie pédiatrique orthopédique au CHU de Lille. Et je voudrais me destiner à une carrière en hospitalo-universitaire.
00:41— Bonjour. Je suis Pierre-Emmanuel Chammas. Je suis nouveau pratiquant hospitalier au CHU de Montpellier.
00:49— Je suis Jimmy Péchard. Du coup, je suis assistant à l'Institut de la Main à Nantes, qui est une structure privée, du coup. Et j'ai fait la moitié de mon parcours dans le privé.
00:58— Donc moitié de parcours dans le privé, donc plutôt libéral, plutôt PH, plutôt PH-orientation universitaire. OK. Donc on a un rayonnement un petit peu complet.
01:08Alors on lit à l'Observatoire des professionnels de santé, au Conseil de l'ordre, qu'il y a 52% des orthopédistes qui exercent en activité libérale, donc légèrement plus de la moitié.
01:22Si on lit un peu plus entre les lignes, il y en a 23% qui sont purement hospitaliers et il y en a quand même 25% qui ont une activité mixte.
01:31Donc ça veut dire, dans l'activité mixte, qu'il y en a quand même un certain nombre qui ont une activité libérale. Donc si on regarde un peu autrement,
01:37on a l'impression quand même que quasiment trois quarts de la profession a une activité libérale soit complète, soit pour partie. Est-ce que ça vous surprend ?
01:48Moi, ça ne me surprend pas du tout. C'est l'idée que j'ai de la chirurgie orthopédique. Une majorité de chirurgiens libéraux, certainement comme les autres spécialités d'ailleurs,
01:59et un peu moins dans les hôpitaux et notamment les hôpitaux, les CHU et les centres périphériques.
02:07Pourtant, vous, vous voulez faire une activité hospitalière.
02:11Tout à fait. C'est l'objet du débat, effectivement. Pour plein de raisons.
02:18On va tout de suite commencer le débat, mais juste une réaction d'abord sur ce chiffre, trois quarts d'orthopédistes en activité libérale.
02:24Moi non plus, ça ne me choque pas du tout en sachant que, je n'ai pas précisé dans la présentation, mais je n'ai pas forcément encore pour objectif certain de rester dans le libéral.
02:33J'ai un parcours en fait inverse, c'est-à-dire que souvent on fait hospitalier, public, puis après on choisit si on y reste ou si on va dans le libéral.
02:39Moi, j'ai un parcours un peu différent parce que je suis dans le libéral et avec la possibilité potentiellement soit d'y rester, soit de retourner dans le public,
02:46parce que je suis encore dans un parcours en fin de formation, on va dire.
02:50Mais non, ce n'est pas un chiffre qui me choque du tout.
02:53Et en sachant que ce qui me choque le plus, c'est qu'il y a des chirurgiens qui ont une activité exclusivement publique.
03:03Moi, je sais que même si je suis attiré par l'activité publique, l'activité mixte m'attire davantage en tout cas.
03:11Ça me permet de donner la part à Pierre-Emmanuel. Vous êtes PHC, vous allez devenir PH titulaire.
03:17Donc une activité exclusivement hospitalière, peut-être avec un exercice libéral hospitalier, peut-être à un moment donné.
03:23Mais ça vous fait réagir du coup, ce que dit Jimmy ?
03:26Alors moi, je trouve ça tout à fait normal, et même comme je rejoins Jimmy.
03:31C'est-à-dire qu'il faut comprendre qu'actuellement, les CHU nous poussent à faire un exercice mixte avec une augmentation de l'activité libérale.
03:38Car il faut comprendre qu'il y a une redevance, qui est différente dans chaque centre, mais qui est directement reversée au CHU.
03:44Ça correspond aussi à un temps d'activité supplémentaire.
03:47Donc c'est à la fois important pour pousser les praticiens à avoir plus de patients, à prendre en charge plus de patients.
03:55Mais c'est également très intéressant au niveau financier pour les CHU.
03:59Donc en fait, on est dans une dynamique où c'est une volonté notamment administrative.
04:04Il faut aussi savoir qu'en chirurgie orthopédique, l'une des grandes chances de l'orthopédie,
04:09c'est d'avoir une activité pour deux tiers à peu près des indications opératoires,
04:14qui peut autant se faire en structure privée pure qu'en structure publique.
04:20Et cela a pour conséquence que, notamment dans les structures, dans les gros centres de CHU,
04:24où bien sûr on a une activité de référence avec des patients très lourds, des pathologies complexes,
04:28l'activité libérale est aussi une porte d'entrée pour des patients moins lourds, plus légers,
04:33et donc un autre type de patientèle.
04:35Et c'est important d'avoir l'ensemble du spectre des disciplines et des pathologies d'une spécialité au sein du CHU.
04:43Donc c'est important pour la formation tout court.
04:45Alors, formation, du coup, je vais vous dire quelques vérités que l'on entend souvent,
04:51puis je vais vous laisser réagir à ce sujet-là.
04:53On entend souvent que pour être bien formé, quand même, le service public pour les jeunes chirurgiens, c'est mieux.
05:00Alors, oui et non.
05:03Je pense qu'à l'heure actuelle, il ne faut pas se voiler la face, la formation elle est faite dans les CHU.
05:10Même s'il faut absolument intégrer les cliniques dans la formation de l'interne,
05:16par des fellowships, des interchus, dans des cliniques privées,
05:20à l'heure actuelle, la formation elle est faite dans les CHU.
05:22En fait, je ne pense pas que les chirurgiens privés aient le temps de passer,
05:26quand ils ont des gros programmes opératoires, d'apprendre à des premiers semestres,
05:29à mettre des prothèses de hanche, à faire de la chirurgie.
05:32Donc à l'heure actuelle, je pense que la formation est faite dans le CHU.
05:36Alors, meilleur, pas forcément.
05:39On opère peut-être plus en privé.
05:42Donc la quantité fait que l'expérience sur l'arthroscopie, sur la chirurgie de la main, etc.,
05:50chez des chirurgiens libéraux qui ont des gros programmes opératoires,
05:53ils sont aussi bons, voire meilleurs.
05:56Mais effectivement, les cas complexes se font, c'est peut-être caricatural, mais se font encore au CHU.
06:03Commentaires sur ce point ?
06:05Oui, alors je rejoins tout à fait Nicolas,
06:08parce que moi-même j'ai fait dans mon parcours un stage en secteur libéral,
06:11en plus qui était partagé moitié en clinique mutualiste,
06:14et moitié en véritable clinique secteur 2, on va dire.
06:19Donc c'est très important pour moi, je pense, que les internes fassent un semestre en secteur privé,
06:24puisqu'en plus, la majorité des chirurgiens qui s'installent le font en secteur privé.
06:29Donc c'est important de sortir du tropisme CHU pour voir aussi, en fait,
06:32quel est l'exercice majoritaire de nos professions.
06:34Aussi, ça permet de voir d'autres modalités de fonctionnement.
06:37Alors maintenant, on est sur des regroupements et des cliniques, parfois de très grosse taille,
06:42qui maintenant sont confrontés au même problème, voire pire que le CHU,
06:46parce qu'il y a aussi les contraintes financières du secteur privé.
06:49Mais pour moi, la place du libéral est vraiment au niveau de l'internat,
06:53parce que par contre, ce qui est certain, de mon point de vue, après Jimmy nous apportera une modulation,
06:58c'est qu'au post-internat, c'est-à-dire au moment où il y a vraiment un chirurgien
07:04qui est encore supervisé, mais qui est en autonomie,
07:06le secteur libéral n'est pas adapté pour ce type de pratique.
07:09Donc c'est plutôt être interne, voir comment ça se passe, voir d'autres pathologies,
07:14voir des chirurgiens parfois qui sont experts dans des pathologies très précises,
07:17mais plus courantes, qui ne sont pas des problèmes de centres de référence.
07:20Mais ensuite, pour le post-internat véritablement, notamment aussi sur des problématiques d'assurance,
07:26l'assistant chef de clinique ne peut que très difficilement être en structure privée
07:30et avoir une formation complète.
07:32D'accord, donc pour l'instant on est assez d'accord,
07:34phase de socle, phase d'apprentissage, docteur junior, et même jusqu'à assistant,
07:39très public pour des raisons organisationnelles, des raisons d'accès, des raisons de temps,
07:44on a bien compris, Jimmy ?
07:46Alors moi je sais que j'ai l'étiquette libérale autour de cette table,
07:50je vais quand même introduire le fait que, philosophiquement parlant,
07:55moi j'estime que la formation de base générale et globale doit être faite aussi CHU,
08:02CHU, il y a U, c'est la priorité.
08:05Après, je pense que les structures libérales ont toutes leurs places justement pour être,
08:09non pas des structures d'apprentissage à part entière,
08:12mais des structures accessoires qui ont toutes leurs places dans l'apprentissage,
08:15dans le perfectionnement, dans la sur-spécialisation.
08:19Et c'est en ce sens, moi, où je suis dans ces structures-là qui sont très spécialisantes main,
08:24mais je le critique moi-même, je sais qu'il y a du coup une carence de formation,
08:29non pas dans ma sur-spécialité, mais dans ma spécialité qui est la chirurgie orthopédique et traumatologique de base,
08:34en se sur-spécialisant, se sous-spécialisant.
08:37C'est l'avantage des CHU, comme disait Pierre-Emmanuel à l'instant,
08:41à mon sens, et j'ai la même philosophie, je pense que les CHU doivent proposer
08:45l'ensemble des sur-spécialités à minima pour la formation, pour une formation générale,
08:50et que pour tout le monde aient les bonnes notions fondamentales.
08:54Et c'est dans un second temps qu'on se sur-spécialise et qu'on va potentiellement dans les structures privées.
09:00Mais j'ai l'impression, en tout cas, moi, c'est ce qui se passe dans ma région en tout cas,
09:07c'est qu'il y a un désengagement parfois de certaines pathologies étiquetées comme simples,
09:12justement pour se privilégier, pour se concentrer sur les pathologies lourdes,
09:17les patients lourds, les polytraumatisés.
09:19Donc il y a un désengagement qui fait que la formation, elle peut ne plus être complète dans certains domaines.
09:24On le voit notamment sur la main dans certains centres, sur le rachis dans d'autres,
09:28et donc il faut pallier à cette carence de formation,
09:31et donc les structures privées, parfois, sont de bonnes alternatives.
09:34Pierre-Emmanuel, je vais vous laisser la parole, mais juste, du coup, quand même,
09:37il y a quelque chose qui m'interpelle, c'est que si, on va dire, la formation initiale,
09:42elle doit être, et c'est à peu près votre consensus, réalisée au CHU,
09:47mais qu'ensuite, souvent, l'hyper-expertise va être plutôt dans un fléchage privé, libéral ou privé à but non lucratif,
09:56peu importe, mais en tout cas hors CHU.
09:58Néanmoins, il faut quand même des formateurs au CHU pour pouvoir arriver à continuer à former sur ces pathologies.
10:05Ça pose quand même un sujet, s'ils sont tous partis dans le secteur privé.
10:09Je ne sais pas si vous avez un commentaire à apporter.
10:11Oui, je vais rejoindre ce problème.
10:14C'est-à-dire que le cœur de la formation, c'est la collégialité, et c'est le compagnonnage.
10:19Et ce qui est très important, et c'est ce vers quoi se dirigent maintenant des structures privées de taille intermédiaire à grande,
10:26c'est d'avoir des staffs, c'est d'avoir des discussions de dossiers,
10:29c'est d'avoir un vrai accompagnement de l'interne qui n'est pas seulement une position d'aide opératoire,
10:33où en fait l'interne n'est que là pour aider la chirurgie qui se fait.
10:37Parce que parfois c'est aussi le cas.
10:39Donc, quand il y a un parcours de collégialité, là il y a vraiment un intérêt de formation.
10:44Et pour rejoindre cette réflexion, c'est vrai, il est vrai que là actuellement,
10:50il y a notamment des CHU qui sont en difficulté d'équipe,
10:53pour plein de raisons, ce n'est pas ici qu'on va pouvoir en discuter,
10:57et qu'il y a parfois des gens d'une très grande expertise,
11:01au niveau national, voire international,
11:03qui, pour différentes raisons, sont amenés à quitter la structure dans laquelle ils étaient,
11:08soit pour aller dans la même ville à côté, soit pour carrément changer de région ou de territoire.
11:14Mais il y a un vrai enjeu tout à fait d'hyperspécialisation qui doit être conservé.
11:19Et on est en train, la logique de la difficulté des effectifs a été poussée un peu à l'extrême,
11:26et on est en train de revenir un peu à l'inverse.
11:28Alors je cite notamment Grenoble, où il y a un chirurgien libéral
11:31qui est très compétent et très reconnu au niveau international en Épaule,
11:34qui maintenant est en train de réintégrer le CHU pour fournir une activité d'hyperspécialisation.
11:40Donc en fait on se chemine peut-être vers des chirurgiens consultants,
11:44ou des choses un peu mixtes, avec des passerelles qui vont être à nouveau posées
11:49entre les deux types d'activités pour avoir un domaine de formation complet.
11:54Alors ça tombe assez bien parce que je pense que les évolutions réglementaires récentes
11:57permettent justement d'avoir des temps de vacations, qu'on appelle plus vacations,
12:01mais de PH très court à 10% ou 20%.
12:04C'est peut-être justement là un bénéfice, parce que le cadre réglementaire
12:08permet du coup de peut-être se réapproprier des expertises qui sont parties en privé.
12:12Alors une deuxième grande banalité qu'on entend, c'est on part en privé,
12:16parce que globalement en privé on gagne 2 fois à 2 fois et demi plus que dans le public.
12:23Alors tout à l'heure vous aviez des remarques très intéressantes sur ce sujet-là,
12:26donc du coup je vais vous laisser commenter.
12:28En chiffre d'affaires brut ?
12:30Oui, alors non, en réalité en rémunération in fine, et non pas juste le chiffre d'affaires,
12:36parce que là c'est encore plus important, mais une fois qu'on enlève toutes ces charges,
12:39l'URSAF, la CARBF, etc., et qu'on regarde vraiment ce qu'on déclare à la fin,
12:43avant les impôts, donc il est quand même évoqué ce point de 2,5 points.
12:51Alors, je vais transformer votre question.
12:54Un des gros avantages du public, c'est que justement on fait de la médecine.
12:58On ne gère pas d'argent. On est salarié, on est payé à la fin du mois, on a toujours son salaire.
13:03Peut-être qu'il est effectivement franchement inférieur aux chirurgiens libéraux,
13:08mais on n'a pas à gérer tous ces problèmes d'argent, tous ces problèmes financiers, etc.
13:13Et on entend, quand on discute avec des collègues qui sont en libéral,
13:15parfois, qui ont tendance à se faire un peu submerger par cet esprit d'entrepreneuriat, etc.
13:22Il faut dégager du chiffre d'affaires, il faut payer son matériel, son équipe, etc.
13:28Gros avantage du public, c'est que moi qui ne suis pas particulièrement intéressé par l'argent,
13:34je n'ai pas du tout à m'en soucier. Je suis salarié.
13:37Bon, je ne fais pas non plus ça pour rien, je ne travaille pas pour rien non plus,
13:42mais j'ai un salaire qui est fixe, et je n'ai pas du tout à...
13:45J'ai mon nombre de patients, j'opère, je fais ce que je veux, je gère ma vie comme je veux,
13:49et je n'ai pas besoin d'en faire plus ou moins en fonction de ma réussite financière, entre guillemets.
13:56Je tiens à dire qu'en plus, ça doit être vraiment pondéré par la situation géographique que l'on considère.
14:02Parce que moi, je suis du sud, je suis de Montpellier, et il est très clair qu'en plus,
14:07avec les dernières valorisations, alors qu'elles ne sont peut-être pas suffisantes au goût de tout le monde,
14:12mais malgré tout, dans le secteur public, il y a eu des revalorisations sur les échelons de PH, etc.,
14:16qui fait qu'en fait, pour beaucoup de chirurgiens, notamment dans des situations de surdensité médicale,
14:22c'est quand même difficile d'atteindre un salaire du public face à parfois une concurrence très importante au niveau local,
14:30parce que malheureusement, on est dans cette situation, avec parfois, moi dans ma région,
14:34il y a proche de 50 chirurgiens sur un bassin d'habitants de 400 000 personnes.
14:39Donc c'est quand même, pour quelqu'un qui n'est pas une star locale ou nationale,
14:43c'est difficile d'avoir un revenu net équivalent à un revenu public, avec, comme l'a dit Nicolas,
14:48beaucoup également de contrariétés et de soucis sur des problématiques de PME, en fait.
14:56Moi, personnellement, dire que je ne regarde pas du tout ce facteur-là, ce serait complètement mentir.
15:03Évidemment, ça fait partie des réflexions prépondérantes du choix d'installation, mais isolément, il ne vaut rien.
15:10Moi, je constate surtout qu'il y a une activité qui est complètement différente dans sa logistique,
15:14dans sa densité de patients, dans les profils des patients également, dans les pathologies,
15:19il y a plein de choses qui sont quand même très différentes.
15:23Donc oui, ça intrigue quand même et on ne peut pas ne pas fermer les yeux quand même dessus.
15:28Malgré l'attractivité personnelle que j'ai envers le secteur public, j'y réfléchis énormément quand même.
15:37Parce qu'on ne peut pas, si in fine, factuellement, il y a une différence de 2 voire 3, c'est beaucoup.
15:44Donc on ne peut pas mentir en disant « ferme les yeux ».
15:47Après, ce n'est pas un facteur à prendre en priorité, en tout cas à mon sens.
15:50On en parle beaucoup lors du congrès, c'est la qualité de vie, l'activité, la densité de patients.
15:55En tout cas, personnellement, c'est ça que je mets en premier, mais ça fait quand même partie des éléments de réflexion, la masse salariale.
16:01C'est très intéressant parce que chez What's Up Doc, il y a eu de nombreux sondages sur ce sujet-là.
16:07Je m'en souviens d'un qui m'avait particulièrement marqué parce qu'il y avait plus de 4000 répondants.
16:12Et quand même, la qualité de vie professionnelle, elle passait un peu derrière finalement la rémunération
16:19si on posait bien les questions.
16:20C'est-à-dire que de prime abord, tout le monde était là à dire « oui, oui, c'est quand même la qualité de vie,
16:25c'est quand même le type de patient que l'on va suivre, la densité de travail, mais que quand même, je crois que la rémunération devrait rentrer ».
16:33Moi, la sensation que j'ai, je vous livre ce commentaire et je vous laisse réagir, c'est que ce qui heurte, en fait, parfois,
16:40c'est finalement la considération au travers de la rémunération.
16:46Et l'écart, en réalité, c'est l'écart qui, j'ai la sensation, après tout ce qu'on fait à What's Up Doc,
16:53c'est l'écart qui souvent génère, en fait, une forme d'agacement d'un secteur ou d'un autre.
16:59Et un écart trop important me semble être la source, finalement, de sensation d'être déconsidéré dans un secteur plus que dans un autre.
17:09Après, si on est très caricatural, finalement, il y a un lien, parce qu'on parlait de salaire, de considération, donc de qualité de vie,
17:16tout est un peu lié tout de même. Mais après, je serais très intéressé, je ne pense pas que ça ait été fait,
17:21parce que mon avis, ça devait être un sondage monophrase.
17:25Ce serait intéressant de hiérarchiser qui a répondu et quelles générations ont répondu,
17:30parce que c'est vrai que la qualité de vie, on en parle beaucoup à la softcode depuis quelques années,
17:34et c'est un sujet qui est prépondérant peut-être dans les plus jeunes générations de plus en plus,
17:38donc ça serait intéressant de voir, d'analyser en ce groupe, finalement, qui a répondu quoi.
17:47Et puis pour revenir sur la rémunération, intervient un autre acteur CHU clinique au milieu, les centres hospitaliers périphériques.
17:55Et je prends l'exemple du Nord, il y a plein de centres hospitaliers périphériques qui renforcent leurs équipes, Dunkerque, Valenciennes,
18:01avec des bonnes équipes d'orthopédistes, parce que, et c'est aussi sur de la considération,
18:06en apportant un projet, on peut négocier, chose qu'on ne peut pas faire au CHU.
18:13On peut arriver en disant, voilà, je vais apporter tel type d'activité, tel type de nombre de patients, de patientelles, etc.
18:21On peut négocier son salaire, on peut négocier ses conditions de vie, et donc on rattrape un peu ce retard CHU versus libéral,
18:28et je pense que c'est comme ça qu'on repeuple les hôpitaux périphériques.
18:33Alors je vais sur une autre banalité du genre, celle que l'on entend la plus souvent, c'est, oui, mais moi je suis resté dans le public,
18:39parce que là, au moins, je fais de la recherche, et puis dans le privé, il n'y a pas de recherche. Alors, du coup ?
18:44Alors ça, c'est plus du tout d'actualité. À l'heure actuelle, en orthopédie, les plus gros publieurs, c'est les cliniques.
18:52Tout simplement parce que pendant très longtemps, enfin je pense, c'est mon avis, les CHU avaient de la main d'oeuvre.
18:56Les internes devaient publier leurs thèses, etc. La main d'oeuvre bon marché, qui était capable, qui était entre guillemets corvéable à merci.
19:03Maintenant, les cliniques ont compris que la recherche, c'était essentiel, en termes de visibilité, en termes financiers même.
19:09Quand on publie des articles, on gagne de l'argent. Et donc ils développent des...
19:14Et puis pour attirer aussi des chirurgiens qui ont plus envie de rester en public, mais ont toujours envie de faire de la recherche, de l'universitaire.
19:21Et donc pour les attirer, ils embauchent des assistants de recherche cliniques, des statisticiens, ils mettent en place des logiciels de recueil de patients.
19:28C'est plus l'interne qui va passer des nuits entières à récupérer des informations dans les données patients.
19:33C'est le patient qui vient récupérer tout seul ces données. Et ça, c'est clairement plus d'actualité.
19:38Je pense qu'à l'heure actuelle, vraiment les gros publieurs en orthopédie, cliniques du sport à Paris, c'est des chirurgiens libéraux.
19:47Juste avant une réflexion complémentaire, juste à savoir, je vous laisserais rebondir dessus,
19:52mais c'est vrai pour tous les établissements privés ou en fait certes il y a un bastion d'établissements privés
19:58qui en réalité ressemble plus par leur fonctionnement à, sans doute, un établissement académique privé finalement ?
20:04Tout à fait. Ce que dit Nicolas doit quand même être modulé sur le fait que ce sont des effectifs critiques de grandes structures
20:13avec vraiment une véritable organisation et un projet d'établissement.
20:18Ce n'est pas juste quelques chirurgiens qui se disent on va faire de la recherche comme tu l'as souligné Nicolas.
20:22Il y a un, voire plusieurs assistants de recherche clinique. Il y a parfois un, voire plusieurs secrétaires scientifiques.
20:27Donc c'est vraiment une structuration. Je veux rajouter que la recherche est importante dans le privé
20:32puisque aussi c'est une façon de faire l'état de ses pratiques et de faire en fait une évaluation de ses propres pratiques.
20:39Et notamment avec actuellement les enjeux sur l'orthorisque, sur la certification.
20:43Donc en fait la phrase qui a été dite doit même être dépassée en disant que maintenant tout le monde doit faire de la recherche.
20:49Ce n'est même plus public versus privé. Tout le monde doit faire de la recherche parce que maintenant c'est obligatoire, c'est nécessaire
20:55au niveau assurantiel, au niveau certification, au niveau cohésion d'équipe, au niveau quels sont les résultats qu'on offre aux patients de notre établissement.
21:03Et de toute façon l'avenir c'est, via les registres, via les sociétés savantes, en fait la structuration complète d'une recherche de haut niveau
21:11avec des gros effectifs et une bonne qualité scientifique au niveau national.
21:15Donc en fait cette question du public versus privé, elle n'est même plus d'actualité puisqu'on a maintenant de plus en plus de mal à publier des études monocentriques
21:22et qu'il faut maintenant du multicentrique, du prospectif, des cohortes, des registres.
21:27Et d'autant plus qu'on l'a dit tout à l'heure, la patienté elle n'est pas la même public-privé, donc il faut de la recherche en public et en privé.
21:35C'est un très bon argument celui-ci.
21:38Moi dans la structure où je suis, du coup pour avoir, parce que ça ne se fait pas comme ça, on ne dit pas on veut des internes, des assistants, etc.
21:45Il y a des prérogatives et des obligations et parmi elles il y a la nécessité de faire des staffs d'enseignement, il y a la recherche aussi qui rentre en compte.
21:53Chaque interne est poussé un petit peu à faire de la science et de la recherche.
21:58Et il y a un argument qui est en faveur pour le coup du Libéral pour faire de la science aussi, c'est que la densité de patients est énorme.
22:05Donc ça fait des grosses cohortes.
22:07Alors pareil, je rejoins aussi Pierre-Emmanuel en disant que ça dépend, si on est deux ou trois installés, on n'a pas la même densité de patients que si on est quinze.
22:14Donc forcément, mais je pense que le Libéral a tout son rôle à jouer là-dedans, à encadrer des travaux et à même participer à des travaux.
22:23Je ne pense pas qu'il faut qu'on fasse comme sur d'autres thèmes, qu'on sectarise le Libéral et le public.
22:29Je pense qu'il faut qu'on travaille justement main dans la main parce qu'il va y avoir des problématiques aussi régionales plus que d'activités.
22:35Donc je pense que c'est intéressant de mutualiser les datas de science à l'échelle locale pour faire des travaux universitaires intéressants.
22:45A mon sens, raison de plus pour réduire les écarts du coup, parce que s'il y a beaucoup d'écarts, ça va être compliqué de travailler sur une même cohorte, sachant qu'on fouinerait vraiment le même travail.
22:53Alors j'ai entendu le mot densité. Densité de travail, c'est aussi quelque chose qui est souvent un élément qui est évoqué pour le compte de l'activité libérale,
23:06en disant voilà, mais en activité libérale, tu ne vas faire que exercer, opérer parce que de toute façon, c'est ton gagne-pain.
23:12Mais en même temps, j'entends aussi, oui, mais en libéral, je peux organiser mon planning et mon emploi du temps comme je veux,
23:18comme si on avait cette liberté-là et qu'en réalité, peut-être l'argent tombait tout seul aussi.
23:23Du coup, je ne sais pas laquelle de ces deux vérités ou balivernes est la plus juste ou la plus fausse.
23:30Je pense qu'il n'y a pas de vraie réponse ou de fausse réponse. C'est l'activité salariée versus l'activité entre guillemets entrepreneuriale.
23:38Quand on est salarié, on n'est pas pressé par le chiffre d'affaires, pas pressé par les patients.
23:45Alors après, il y a la structure aussi. L'hôpital, on entend souvent que ça tourne moins bien.
23:50Un de mes collègues qui s'est installé récemment, il m'a dit en fait, je ne travaille pas plus, je travaille mieux.
23:55C'est-à-dire que je passe moins de temps dans les problèmes administratifs, etc. et je peux faire plus de soins, opérer plus de patients, etc.
24:01Ça, je pense que c'est une vérité du privé. C'est vrai qu'à l'hôpital, c'est comme une grosse machine qui parfois s'enraye
24:08dans plusieurs moments de la prise en charge du patient. Et ça, ça peut être assez prenant en termes de quantité de travail.
24:16C'est du mauvais travail, entre guillemets. C'est du temps perdu à gérer des problèmes de brancardage, gérer des problèmes d'administratif, de courrier, etc.
24:24Ça tourne peut-être un petit peu moins bien. Après, le public, l'avantage, c'est qu'on a du temps, entre guillemets, on a du temps.
24:30Le matin, on a le temps pour discuter. On a des staffs qui sont dans la semaine, des après-midi qui sont dédiés à de l'universitaire,
24:37de la discussion à des staffs. On mange ensemble le midi, on discute des patients, on discute de plein de choses.
24:43Ça touche à un autre point, la collaboration, l'esprit collaboratif du public. On n'est pas seul, on peut discuter des choses.
24:51Quand on a un problème, on peut appeler son collègue qui vient nous aider, etc. Ce qu'il y a peut-être un peu moins en privé.
24:57Donc sur la quantité de travail, oui et non.
25:01Il faut quand même voir que la quantité de travail en privé, elle peut être monstrueuse en termes de densité,
25:09parce que justement, de pouvoir « mieux » opérer dans de meilleures conditions, c'est parfois être sur deux salles en ping-pong
25:16avec un chirurgien qui ne touche pas terre de 7h45, 7h50 jusqu'à 19h, 20h, 21h avec la visite, avec des problèmes surajoutés en parallèle
25:27et en plus avec justement les établissements de taille intermédiaire qui ont des nouvelles problématiques d'organisation
25:35qui sont en fait maintenant, les très grandes structures sont confrontées à des problèmes d'I2CHU.
25:39Et en plus de ça, quand ils veulent structurer la recherche, la formation, l'enseignement, les workshops,
25:44ils ont aussi du temps qui était auparavant libre qui doit être consacré maintenant à ces nouvelles tâches.
25:49Donc en fait, on est plutôt à une frontière où les choses sont en train, je pense, de se rapprocher avec chacun qui malheureusement,
25:57ou heureusement, je ne sais pas, va partager des contraintes à la fin commune et des situations d'exercice en fait communes.
26:05Je vais te laisser, Jimmy, redonner ton avis, mais c'est ce que je disais au début, j'ai l'impression qu'à l'hôpital, on a le temps de faire les choses.
26:11Parfois, c'est un peu énervant, quand on a une heure et demie d'interbloc, on a le temps de faire les choses.
26:15On n'est pas pressé par la structure.
26:19Moi, je vais être très, très critique.
26:23Et j'espère que des anciens collègues ou des futurs collègues du CHU qui m'ont encadré ne vont pas entendre, et je les adore.
26:30Mais il faut noter, en tout cas, moi, personnellement, dans mon expérience, j'ai remarqué une différence d'activité.
26:36Le double serait presque de minimiser les choses.
26:42Alors après, l'activité, il faut mettre ça avec des grandes guillemets.
26:45L'activité chirurgicale, en tout cas, elle est beaucoup mieux huilée.
26:49Effectivement, on ressent beaucoup, beaucoup moins de...
26:52Alors je ne vais pas dire de lourdeur administrative, mais en tout cas, on a l'impression d'une machine rouillée dans les structures publiques,
26:58où tout est lourd, tout est compliqué, et on doit tout faire presque soi-même.
27:02Les lits, les brancardages, les problèmes...
27:05Et j'ai trouvé, personnellement, mon arrivée dans une structure libérale avec un itinéraire du patient qui est tout prévu,
27:14il n'y a rien à faire, j'ai envie de dire, où tout le monde a son rôle, il y a une efficacité, tout est efficient,
27:19et on arrive à avoir une bonne activité.
27:21Alors après, on pose la question, est-ce que c'est plus fatigant ou moins fatigant dans l'un ou l'autre ?
27:25C'est exactement pareil, c'est juste que l'activité est un peu différente.
27:28Moi, je me fatiguais plus, et c'est ça que je critique, je me fatiguais plus à faire des activités qui n'étaient pas du tout de mon attribution.
27:34En tout cas, activités de gestion administrative que je ne fais plus.
27:37Et donc, du coup, je peux complètement me concentrer sur la chirurgie.
27:41Donc là, pour le coup, la densité, elle est, pour moi, complètement différente.
27:44Ça tient aux staffs, à l'organisation, ou aux médecins-chirurgiens qui sont là ?
27:49Ça serait trop facile de dire que ce n'est pas notre faute, c'est la faute des autres.
27:53Je pense que c'est une multitude d'échelons, en fait, et je pense qu'il y a peut-être moins ça dans les structures libérales.
28:01Et encore maintenant, comme elles grossissent, on s'y approche aussi.
28:04Mais je pense que tout est optimisé, parce qu'il y a une finée, il y a un objectif financier.
28:09Alors je pense qu'il y a aussi ça dans les structures publiques, où c'est peut-être une carence, du coup, de ne pas penser parfois aussi aux finances.
28:16Parce qu'il y a une finance-efficience, parfois.
28:19Alors parfois, quand on pousse trop le vice trop loin, là c'est bon, on tombe au fond.
28:23Mais là, je pense que le fait qu'il y ait une nécessité financière, tout doit être bien huilé, bien rodé.
28:28Et donc je pense que c'est en tout cas un des facteurs de réponse.
28:32La différence, c'est le moyen de financement et donc l'efficience au final, je pense.
28:37Alors dans les points de Discord, entre les deux, il y a un élément que vous avez évoqué tout à l'heure.
28:44C'est parfois qu'il y avait de l'hyper-expertise dans le secteur privé.
28:48Et parfois, j'ai entendu des cas complexes aussi, plutôt dans le secteur public.
28:53Alors je voudrais bien qu'on fasse la différence entre un cas complexe et un cas qui relève d'hyper-expertise.
28:58Parce que souvent, quand même, un cas complexe relève aussi d'hyper-expertise.
29:02Alors de quoi on parle exactement ?
29:04Parce qu'on a tendance à dire que les cas les plus complexes sont dans les hôpitaux publics.
29:09Mais tout à l'heure, vous avez dit les cas qui relèvent de beaucoup d'expertise sont dans les hôpitaux privés.
29:14Mais je n'ai pas l'impression qu'ils relèvent de moins d'expertise parfois, moi.
29:17C'est totalement vrai.
29:19En fait, souvent, les cas complexes sont lourds dans leur prise en charge de manière générale,
29:25que ce soit sur le côté médical, sur parfois le côté polypathologique.
29:29Mais il est vrai que quand on est dans des cas complexes monopathologiques,
29:34et là, je le vois pour moins de mon côté,
29:36notamment la main, dans notre structure publique qui ne propose plus cette activité,
29:42forcément, s'il n'y a qu'un problème de main,
29:45il sera envoyé dans le centre libéral pour l'hyper-spécialisation,
29:48malgré la complexité de la pathologie.
29:50Mais après, il y a d'autres contre-exemples.
29:52Moi, je vois la tumeur, où nous, dans notre centre, on est un centre spécialisé tumeur,
29:55bien évidemment, pour le coup, c'est des patients qui sont, au contraire,
29:58réorientés vers ce centre de référence,
30:00et on ne peut difficilement imaginer les réorienter vers des structures libérales.
30:05Je pense notamment à la tumeur, aux infections et aux pathologies rares.
30:09En fait, ça dépend beaucoup de l'écologie locale.
30:12C'est-à-dire que moi, dans ma ville, on a la chance d'avoir deux structures labellisées SOS-Mains,
30:17une libérale et une au CHU,
30:20et en fait, on retrouve une parfaite complémentarité au niveau de la répartition des patients.
30:24C'est-à-dire qu'il n'y a pas...
30:25Ce n'est pas les mêmes.
30:26Non, ce n'est pas les mêmes.
30:27C'est-à-dire qu'en fait, la structure privée va faire quelques cas graves, bien sûr,
30:31mais ils vont faire énormément de cas de niveau extrêmement basique,
30:35qui même sont délégués à des médecins généralistes
30:37qui sont formés pour faire le tout-venant.
30:40Les cas de difficultés intermédiaires ou un peu élevés vont être faits par les chirurgiens.
30:44Ils font, bien sûr, quelques cas graves,
30:46mais en fait, les cas très graves, même monolésionnels, sont adressés au CHU.
30:50Et on fait moins de petites pathologies tout-venant.
30:54Mais en fait, ça dépend beaucoup de ce que décrit Jimmy,
30:57malheureusement, de situations où, justement,
30:59le CHU n'apporte plus sa mission d'être polyvalent
31:03et de couvrir l'ensemble des domaines de l'orthopédie.
31:06Est-ce que du coup, juste pour apporter un élément complémentaire de réflexion,
31:10est-ce que grave ne veut pas dire un peu transversal,
31:13avec d'autres expertises associées qui seraient nécessaires ?
31:17Moi, je critique complètement ça,
31:19parce que si on attend des CHU,
31:21et moi, je ne veux pas personnellement qu'on se rende vers là,
31:24si on se rende vers des cas que complexes et que graves,
31:29qui va les faire ?
31:30Puisque globalement, avant de savoir bien faire des cas complexes,
31:33graves ou même des pathologies transversales,
31:35il faut savoir faire le basique.
31:37Donc si on délègue le basique aux centres périphériques libéraux
31:41et qu'on reste sur du cas grave et complexe,
31:44à un moment donné, ça va coincer, on le sait tous.
31:46Donc au contraire, il faut justement ramener cette activité minimaliste.
31:49Et effectivement, je trouve que cette présentation de partage des tâches,
31:54il n'y a même pas de conflit,
31:56parce que ça s'équilibre plutôt bien entre complexes et hyper spécialisants.
32:00Je pense qu'il faut le garder,
32:02mais il faut ramener une activité minimaliste,
32:05et pas que complexes,
32:06sinon on court à la catastrophe, à mon sens.
32:10Et après, ça n'a pas été dit,
32:11mais il y a ensuite l'activité de centres de référence
32:13sur les pathologies, sur une organisation nationale,
32:16c'est-à-dire les cancers, le sarcom, le nerf périphérique,
32:22la chirurgie lourde de pathologies particulières,
32:25suivie d'abord dans les centres médicaux de référence,
32:28que ce soit de rhumatologue, de médecin vasculaire,
32:30de pédiatrie de référence,
32:32où là, c'est un parcours très particulier,
32:34et où là, en l'état, sauf de très rares...
32:37Contre-exemple, en oncologie notamment,
32:39c'est globalement des filières entières d'organisations
32:42qui sont réfléchies à l'échelle interrégionale et nationale,
32:45notamment le cancer en premier lieu.
32:47Et ça, c'est évidemment de l'organisation du CIHU.
32:52Non, je suis d'accord avec vous.
32:54Tout à fait, sur le côté transversal des patients,
32:56c'est sûr que...
32:58J'ai jamais travaillé en structure libérale,
33:01mais c'est vrai que je ne suis pas sûr que ça soit adapté
33:04pour des patients polypathologiques,
33:06pour de la grosse chirurgie de reprise, par exemple,
33:09de prothèses de hanches, de prothèses de genoux.
33:11Ça va prendre du temps.
33:13Le patient, il a des grosses comorbidités.
33:15Il a peut-être besoin de soins continus,
33:17de réanimation derrière.
33:18Et donc ça, je pense que ça se fera toujours au CIHU,
33:21bien qu'il y ait des grosses cliniques maintenant
33:23qui puissent en plus interagir avec d'autres spécialités,
33:26comme dans des cliniques, il y a des cardiologues,
33:28il y a des plateaux techniques d'imagerie
33:30qui sont aussi bons, voire meilleurs qu'au CIHU.
33:32Mais je pense que les gros patients lourds,
33:35polypathologiques ou avec des pathologies spécifiques
33:38seront toujours faits au CIHU.
33:41Juste avant, qu'est-ce que vous pensez aussi
33:44des patients qui ont quand même des problématiques,
33:47on va dire plutôt sociales,
33:49parce que ça fait partie souvent des problématiques,
33:52c'est en lien avec des problématiques somatiques
33:54qui se démultiplient.
33:55Un patient qui va avoir peut-être pas de papier,
33:58problématique de langue, problématique de remboursement,
34:01etc., etc., quand même, c'est l'apanage
34:04des hôpitaux publics, ça.
34:05Bien sûr, mais justement, c'est pour ça
34:08qu'il faut conserver une activité variée,
34:10parce que si on se limite,
34:11alors on parlait des pathologies complexes et graves,
34:13si on se limite à faire aussi
34:15une prise en charge purement sociale,
34:17l'activité va être moins attractive aussi
34:19pour les praticiens,
34:20donc il faut conserver une activité de formation générale,
34:23il faut conserver une activité aussi attractive
34:25pour que les chirurgiens restent dans le public.
34:27Mais je voulais revenir juste avant sur l'aspect,
34:32ça rejoint d'ailleurs l'aspect public,
34:34ces structures-là qui accueillent des centres de référence
34:37sont censées accueillir tout le monde.
34:39Et donc, par exemple, nous, dans notre région,
34:42en tout cas, vu que la main n'est pas proposée
34:44dans le service public,
34:45si une personne avec des problèmes sociaux
34:47arrive dans le centre main,
34:49ils ont une obligation de les prendre en charge,
34:53parce que ça reste une obligation médicale.
34:56Mais pour revenir sur le côté transversal tout à l'heure,
34:58moi je vais critiquer justement,
34:59pour le coup je défend beaucoup le fonctionnement
35:01dont je profite,
35:03mais il y a des limites.
35:04Un patient notamment urgent,
35:06s'il arrive avec une fracture de fémur
35:08et une amputation digitale,
35:10quid de la prise en charge ?
35:11Parce qu'il n'y a personne qui est capable
35:13de faire la réimplantation digitale
35:14dans la structure publique à l'heure actuelle,
35:16de mon côté,
35:17et il faut quand même qu'on prenne en charge le fémur.
35:19Donc c'est des coûts aussi supplémentaires,
35:20c'est une opération du fémur,
35:21puis un transfert dans le centre de spécialité,
35:23un retour, une prise en charge,
35:24donc ça rejoint aussi les patients lourds
35:26qui sont en réanimation,
35:27il y a des limites à cette hyperspécialisation
35:29dans des centres,
35:30donc de toute façon je prêche toujours mon hypothèse
35:33qu'il faut toujours une activité minimale
35:34dans le secteur public.
35:35On retouche du doigt quand même que,
35:37dès que c'est polyvalent et transversal,
35:39quand même là ça nécessite
35:41une organisation de soins
35:42qui est la plus transversale possible,
35:43qui du coup peut-être moins experte sur un point,
35:46mais en tout cas qui arrive à répondre
35:47à toutes les questions.
35:48Peut-être que je caricature un petit peu,
35:50mais c'est aussi, j'ai l'impression,
35:52en structure libérale,
35:53une logique de rentabilité,
35:55on revient à la logique de rentabilité,
35:57il faut opérer des patients, etc.,
35:59et ces patients lourds
36:01qui nécessitent des temps d'hospitalisation,
36:03qui nécessitent de la discussion
36:04entre différentes spécialités, etc.,
36:06peut-être qu'ils ne sont pas adaptés aussi
36:08pour cette logique de rentabilité
36:10en structure libérale,
36:12qu'il n'y a absolument pas en CHU.
36:14En tout cas, on commence à se poser la question,
36:17effectivement,
36:18on commence à modérer,
36:19on commence à se poser la question
36:21des durées d'hospitalisation, etc.,
36:23mais forcément,
36:24il y a moins cette logique de rentabilité
36:26qu'en structure libérale.
36:27Et du coup,
36:28d'un point de vue de direction d'établissement,
36:30d'ingénieur biomède,
36:32de direction des achats,
36:33d'habitude, un bloc d'ortho,
36:35ça coûte tant, X,
36:37et on sait faire ça,
36:38et ça a telle rentabilité,
36:40plutôt bien d'ailleurs,
36:41mais là, à partir du moment
36:42où il va y avoir des investissements
36:43qui sont colossaux,
36:45qui ressemblent à des investissements
36:47de type scanner, ILM,
36:49table de cobro et autres,
36:51ça va changer un peu le paradigme
36:53et peut-être que du coup,
36:55certains établissements privés
36:57qui n'ont pas l'envergure suffisante,
37:00cette fois-ci,
37:01vont pas pouvoir atteindre
37:03suffisamment de souplesse
37:06pour pouvoir investir
37:07sur cette robotique.
37:09Je ne sais pas si aujourd'hui
37:10c'est un sujet pour vous,
37:11mais quand on choisit un exercice,
37:12on le choisit quand même
37:13pour une dizaine ou une quinzaine d'années,
37:15est-ce que c'est quelque chose
37:16à prendre en compte ?
37:17Bien sûr,
37:18parce que déjà,
37:19il y a certaines sur-spécialités
37:20où ils ont presque l'obligation,
37:22en tout cas de plus en plus,
37:23d'avoir l'obligation de moyens
37:25et donc d'avoir des outils appropriés.
37:28Mais moi, à titre personnage,
37:30je n'ai pas l'impression
37:31et j'ai presque envie de dire au contraire,
37:33c'est presque plus simple
37:35d'avoir ces robots.
37:36Alors après,
37:37ça dépend énormément
37:38de la taille des structures libérales,
37:39bien évidemment,
37:40parce que c'est un gros problème financier,
37:41donc il faut savoir tout ça derrière,
37:43mais globalement,
37:44j'ai eu l'impression
37:45que c'est peut-être administratif,
37:46mais que c'était plus facile
37:48d'obtenir un robot
37:49pour guider une prothèse d'épaule
37:51dans la structure privée
37:52dans laquelle j'étais
37:53que pour le demander
37:54dans la structure publique,
37:55puisqu'il faut le légitimer,
37:56le pourquoi, le comment,
37:57le projeter avec différents intervenants,
37:58différentes commissions.
37:59Donc j'ai l'impression
38:00que c'est peut-être
38:01une lourdeur plus administrative
38:02que financière.
38:03Ça rejoint ce que je disais tout à l'heure,
38:04mais en tout cas,
38:05je n'ai pas eu l'impression
38:06qu'il y ait une grosse différence
38:07sur cette robotique à venir.
38:09Tout en passant la parole,
38:11mais peut-être aussi
38:12que ça dépend de l'envergure
38:13de l'établissement privé,
38:14parce que peut-être celui
38:15dans lequel vous êtes
38:16a suffisamment d'assises
38:17pour pouvoir l'imaginer,
38:18mais j'imagine que
38:19de plus petites cliniques,
38:20ça va être plus difficile.
38:21Non, je rejoins,
38:22je suis tout à fait d'accord
38:23avec Jimmy.
38:24Je pense que sur la robotique
38:25en chirurgie orthopédique,
38:26ça s'est développé en parallèle
38:27dans les hôpitaux
38:28et dans les cliniques.
38:29On a, sur LinkedIn,
38:30tous les jours,
38:31j'ai des postes,
38:32on accueille,
38:33on a fait notre centième patient
38:34en robotique
38:35sur des cliniques, etc.,
38:36tout simplement
38:37parce que c'est des projets
38:38que le chirurgien
38:39amène à la clinique
38:40avec des robots
38:41et des machines
38:42et des machines
38:44avec une idée derrière la tête
38:46en disant, voilà,
38:47la chirurgie de demain
38:48sera la chirurgie orthopédique.
38:49Si on n'en fait pas,
38:50on n'aura plus de patients.
38:51Donc, là, pour le coup,
38:52je pense que cliniques,
38:53hôpitaux,
38:54se valent tout à fait
38:55sur ce niveau-là.
38:56C'est une question de...
38:57Alors, le problème financier,
38:58même sur les grosses,
38:59les structures privées
39:00de grande taille,
39:01il y a une vraie pression
39:02sur les équipes médicales
39:03sur la pérennité
39:04des investissements
39:05en robotique.
39:06Donc, en fait,
39:07on est tout à fait
39:08sur les mêmes problématiques
39:09qu'en privé et en public.
39:10C'est-à-dire qu'il y a
39:13un changement de paradigme
39:14sur la robotique.
39:15Mais, en fait,
39:16ce qu'il faut comprendre,
39:17c'est que, notamment,
39:18la robotique,
39:19on change complètement d'enjeu
39:20et on est sur deux,
39:21à mon avis,
39:22sur deux grandes catégories
39:23de choses.
39:24La première,
39:25c'est un changement de paradigme
39:26comme a connu
39:27notamment la rhumatologie
39:28et les spécialités médicales
39:29depuis 15 ans
39:30où ils sont passés
39:31sur des budgets
39:32assez faibles
39:33de corticothérapie
39:34et de méthotrexate
39:35à des enveloppes
39:36de dizaines de millions,
39:37c'est pas des centaines
39:38de millions annuels
39:39de biothérapie
39:40pour suivre des patients
39:41sur 20, 30, 40, 50 ans
39:42qui coûtent parfois
39:4310 000 euros par mois
39:44par patient
39:45et qu'il n'y a aucun
39:46retour financier
39:47de cette prise en charge
39:48très lourde et financière
39:49hormis, bien sûr,
39:50le santé du patient.
39:51Mais, je veux dire,
39:52pour la structure en elle-même,
39:53il n'y a pas de retour financier.
39:54Donc, en fait,
39:55c'est des nouveaux budgets.
39:56Donc, il faut, d'une part,
39:57voir ça comme des nouveaux
39:58budgets d'investissement
39:59et, d'autre part,
40:00il faut voir ça
40:01que la robotique,
40:02c'est marketing,
40:03c'est la visibilité.
40:04Donc, en fait,
40:05c'est une autre réflexion.
40:06C'est une réflexion de dire
40:07mon établissement a une visibilité
40:08et on sait qu'actuellement
40:09il y a des gros problèmes
40:10quelles que soient les structures
40:11en recrutement paramédicaux.
40:12Donc, c'est une visibilité
40:13pour dire on est dynamique,
40:14on a une équipe médicale
40:15qui est up-to-date.
40:16Le patient,
40:17c'est encore en discussion
40:18actuellement en termes
40:19d'evidence-based medicine,
40:20mais le patient
40:21avec une assistance chirurgicale,
40:22ce n'est pas le robot
40:23qui opère, encore une fois,
40:24avec une assistance chirurgicale
40:25aura peut-être
40:26des durées et moyennes
40:27de séjour plus courtes,
40:28des convalescences plus simples,
40:29moins de complications,
40:30des cicatrices plus petites.
40:31Donc, en fait,
40:32c'est une autre façon de penser.
40:33Donc,
40:34du coup,
40:35ça veut dire
40:36qu'il y a quand même
40:37une réflexion
40:38qui va se cristalliser
40:39autour de cette évolution
40:40technologique
40:41parce que la comparaison
40:42avec l'aryomato
40:43est très bonne.
40:44Il n'y a pas plus de GHS,
40:45je pense,
40:46adapté pour la robotique
40:47que versus sans robotique
40:48et tout le problème
40:49sera là
40:50à la démonstration
40:51de son bénéfice
40:52d'un point de vue
40:53médico-économique.
40:54Mais,
40:55en tout cas,
40:56il y a cette logique
40:57d'organisation.
40:58J'entends bien
40:59que c'est pareil,
41:00du coup,
41:01privé,
41:02médecin,
41:03du coup,
41:04privé et public.
41:05On verra quand même,
41:06mais à mon avis,
41:07je redis que
41:08les petites cliniques,
41:09comme on l'a vécu,
41:10nous,
41:11pour la chirurgie molle,
41:12elles ont beaucoup de mal
41:13à faire face
41:14à ce défi.
41:15Je reviens
41:16à un dernier point
41:17en me reconcentrant
41:18sur le chirurgien
41:19lui-même.
41:20On entend,
41:21et ce sera le dernier point,
41:22très souvent,
41:23qu'en libéral,
41:24on est quand même seul.
41:25Voilà.
41:26Alors,
41:27est-ce que ça,
41:28c'est toujours vrai,
41:29ce qui ne va pas du tout
41:30avec les nouvelles générations
41:31ou est-ce que ça,
41:32c'est plus du tout vrai,
41:33c'était autrefois
41:34et ça dépend
41:35de la manière
41:36dont on a envie de faire ?
41:37Alors là encore,
41:38j'ai envie de dire,
41:39ça dépend des structures.
41:40La taille des structures,
41:41notamment.
41:42Moi, en tout cas,
41:43dans la structure
41:44dans laquelle je suis,
41:45pas du tout.
41:46J'ai presque l'impression
41:47d'être même plus entouré
41:48alors à toujours apprendre
41:49à aider,
41:50entre guillemets,
41:51parce que ça dépend
41:52quel facteur on prend.
41:53Si on prend le facteur
41:54transversal qu'on disait
41:55tout à l'heure,
41:56or cas complexes et graves,
41:57on a des infectiologues,
41:58on a des rhumatologues,
41:59on a des kinés,
42:00des psychologues
42:01donc on a des moyens
42:02de discuter.
42:03J'ai pas l'impression
42:04d'être plus seul
42:05dans la structure libérale
42:06que dans la structure
42:07publique.
42:08Après,
42:09il y a une façon
42:10de travailler
42:11qui est complètement différente
42:12effectivement.
42:13Les discussions
42:14sont peut-être
42:15plus officielles
42:16dans le secteur libéral.
42:17Il y a des temps dédiés,
42:18etc.
42:19que je ne retrouvais pas
42:20au CHU.
42:21Au contraire,
42:22on discutait tout le temps
42:23dans un couloir,
42:24etc.
42:25Donc c'est pas
42:26la même façon
42:27de travailler
42:28mais je me sens
42:29pas plus seul
42:31Encore une fois,
42:32je retourne la question,
42:33à l'hôpital,
42:34on n'est jamais seul.
42:35Et ça,
42:36c'est un des gros avantages.
42:37Que ça soit
42:38d'un point de vue professionnel
42:39juste parler des patients,
42:40etc.
42:41mais même d'un point de vue humain,
42:42c'est-à-dire que le matin,
42:43c'est caricatural,
42:44mais le matin,
42:45on se retrouve,
42:46on boit le café tous ensemble,
42:47le midi,
42:48on s'attend pour manger,
42:49on attend celui
42:50qui est en train
42:51de consulter pour manger
42:52et il y a cet esprit collaboratif
42:53sur le travail
42:54mais pas que.
42:55C'est une sorte de famille
42:56entre guillemets
42:57avec ses inconvénients
42:58aussi d'une famille
43:00Il peut y avoir des engueulades
43:01dans la famille.
43:02Exactement, voilà.
43:03Mais toujours est-il
43:04qu'à l'hôpital,
43:05on n'est jamais seul.
43:06D'autant plus que
43:07quand je discute
43:08avec mes collègues
43:09qui sont installés,
43:10tout est merveilleux,
43:11la vie est merveilleuse,
43:12etc.
43:13Mais souvent,
43:14le seul point négatif
43:15qu'ils me donnent,
43:16c'est que justement,
43:17ils ont l'impression
43:18d'être seul.
43:19Après,
43:20c'est peut-être pas ton cas,
43:21Jimmy,
43:22mais en fait,
43:23justement,
43:24un de mes très bons amis
43:25qui s'est installé
43:26il n'y a pas longtemps,
43:27qui justement adorait
43:28aller à l'hôpital,
43:29ne retrouvait pas du tout ça.
43:30Il arrivait,
43:31il parlait à ses secrétaires,
43:32ses patients,
43:33et puis il rentrait chez lui.
43:34Donc,
43:35à l'hôpital,
43:36on n'est jamais seul.
43:37C'est un des gros avantages.
43:38Encore une fois,
43:39je pense qu'il faut
43:40aller plus loin que ça,
43:41c'est-à-dire que
43:42comme ça a été dit
43:43il y a plusieurs fois
43:44dans le congrès,
43:45l'orthopédie,
43:46c'est une famille.
43:47Et en fait,
43:48ce qu'on voit,
43:49c'est que nous,
43:50des chirurgiens formés
43:51dans l'équipe
43:52qui sont ensuite installés
43:53en libéral,
43:54quand ils ont des grosses complications,
43:55et c'est ça qui est important.
43:56C'est-à-dire qu'en fait,
43:57la solitude
43:59qui est plus ou moins relative
44:00en fonction des structures,
44:01qui est parfois...
44:02Alors moi,
44:03j'ai vécu personnellement
44:04une situation
44:05où le chirurgien libéral
44:06avec qui j'étais
44:07parlait beaucoup
44:09tout au long de mon stage,
44:11et c'était un vrai plaisir.
44:12Et j'ai appris par son instrumentiste
44:15qu'en fait,
44:16c'est tellement télépathique
44:18entre l'instrumentiste et le chirurgien
44:19que parfois,
44:20il ne disait que quelques mots
44:21sur toute une journée chirurgicale.
44:22Donc oui,
44:23probablement,
44:24il faut aller plus loin.
44:25Les structures sont en train de changer
44:26à tous les niveaux,
44:27en public, en privé,
44:28quelque soit la taille.
44:29On va être vers quelque chose
44:30de moins solitaire
44:31parce que,
44:32dans la qualité de vie,
44:33dans la qualité de vie au travail,
44:34c'est vraiment une demande
44:35des nouvelles générations
44:36de ne plus être seul.
44:37Et surtout,
44:38qu'en fait,
44:39l'orthopédie,
44:40c'est une famille,
44:41et que
44:42quand on a un gros problème,
44:43une grosse complication,
44:44un dossier compliqué
44:45qu'il faut staffer,
44:46et bien à la fin,
44:47il y a une discussion
44:48qui est faite avec l'équipe du CHU.
44:49Alors il y a plein de modalités,
44:50il y a des staffs régionaux,
44:52mais voilà.
44:53Ce que je comprends quand même
44:54de votre discussion,
44:55et c'est intéressant,
44:56c'est que nativement,
44:57dans l'ADN de l'hôpital,
44:59c'est un fait.
45:01En privé,
45:02c'est toujours possible,
45:03mais peut-être ça dépend
45:04de son bon vouloir
45:05ou de l'équipe
45:06dans laquelle on tombe.
45:07Mais nativement,
45:08c'est pas forcément
45:09un travail,
45:11j'allais dire,
45:12d'équipier.
45:14Je reviens sur ce que j'ai dit
45:16tout à l'heure,
45:17je rejoins complètement Nicolas.
45:18Je me sens pas du tout seul
45:20dans mon activité,
45:21dans ma pratique très professionnelle.
45:23En revanche,
45:24il y a une ambiance
45:25qui est complètement différente,
45:26beaucoup moins familiale
45:27et amicale,
45:28c'est vrai,
45:29et je pense qu'il ne faut pas
45:30le négliger.
45:31C'est quelque chose
45:32de très important
45:33au vu du temps
45:34qu'on passe dans notre profession.
45:38L'extra-professionnel
45:39est très important
45:40et il me paraît
45:41bien plus présent
45:42pour le coup
45:43dans la structure publique,
45:44peut-être parce qu'on a
45:45plus de temps.
45:46Les critiques qu'on faisait tout à l'heure
45:47sont peut-être des avantages
45:48dans ce cas de figure,
45:49mais on a plus de temps
45:50pour se retrouver,
45:51pour discuter,
45:52pour peut-être aussi décharger
45:53des prises en charge complexes
45:54ou des situations complexes,
45:55des coups de fatigue,
45:56des coups de tout ça.
45:57Et à prendre en compte aussi,
45:58il ne faut pas le négliger.
45:59Et ça, pour le coup,
46:00peut-être qu'il est plus présent
46:01dans la structure publique
46:02pour le coup,
46:03et je reviens complètement.
46:04Et pour revenir
46:05sur ce que disait Pierre-Emmanuel,
46:06je pense qu'effectivement,
46:07il faut casser
46:08les barrières privées-publiques,
46:09que ce soit
46:10dans la formation des internes,
46:11on en a parlé tout à l'heure
46:12avec des fellowships, etc.,
46:13que ce soit dans le recours,
46:14il faut casser ces barrières
46:19On a peut-être
46:20plus de discussions
46:21avec nos collègues
46:22qui sont en libéraux
46:23et nos collègues libéraux
46:24qui reviennent vers nous
46:25en hôpital.
46:26Il ne faut pas exercer seul.
46:27Il faut vraiment
46:28casser ces barrières
46:29entre le public et le privé,
46:30que ce soit dans la formation
46:31ou dans l'échange scientifique.
46:32Très bien.
46:33Alors, un dernier mot.
46:34Un dernier mot chacun.
46:35Si vous aviez demain
46:36un interne qui commence,
46:37s'il est en face-soc
46:38ou en deuxième année
46:39et il se pose la question
46:40de sa trajectoire,
46:41il a entendu ici le débat,
46:42il en a entendu
46:43et il s'est dit
46:44qu'il n'avait pas besoin
46:45d'être en face-soc.
46:46Qu'est-ce que vous lui dites
46:47pour qu'il fasse
46:48un bon choix ?
46:49D'aller voir
46:50toutes les possibilités.
46:51Il faut absolument
46:52qu'il aille voir
46:53en structure libérale,
46:54voir si ça lui correspond,
46:55pas juste voir
46:56le côté séduisant,
46:57l'attrait financier,
46:58etc.,
46:59mais voir la vraie vie
47:00d'un chirurgien libéral
47:01et aussi
47:02qu'il sorte
47:03de cette critique permanente
47:04du CHU
47:05qu'on entend souvent
47:06dès le premier semestre.
47:07Il y a des internes
47:08qui disent
47:09qu'il n'a pas besoin
47:10d'être en face-soc
47:11et qu'il n'a pas besoin
47:12d'être en deuxième année
47:13et qu'il n'a pas besoin
47:14d'être en deuxième année
47:15et qu'il n'a pas besoin
47:16d'être en deuxième année.
47:17Il y a des internes
47:18qui disent
47:19qu'ils ne veulent pas
47:20être en CHU,
47:21qu'ils n'ont jamais vécu
47:22à l'hôpital,
47:23qu'ils n'ont jamais mis
47:24les pieds à l'hôpital,
47:25qu'ils ne veulent pas faire
47:26le CHU.
47:27Il faut sortir de tout ça
47:28et essayer d'aller voir
47:29dans les hôpitaux périphériques
47:30et trouver la structure
47:31qui lui correspond le mieux
47:32humainement,
47:33scientifiquement parlant.
47:34Pierre-Manuel ?
47:35Tout à fait.
47:36Il faut aller tout voir
47:37et identifier
47:38pourquoi il se lève le matin
47:39et comment ce pourquoi
47:40il se lève le matin
47:41peut être pérennisé
47:42dans la structure
47:46J'ai tendance
47:47à conclure
47:48par ce que j'ai introduit
47:49c'est-à-dire
47:50se former à tout
47:51dans la structure publique
47:52initialement,
47:53de voir le maximum
47:54de choses,
47:55ne se fermer les portes
47:56à rien,
47:57ne pas avoir
47:58de projets trop précoces
47:59tout en ayant quand même
48:00une arrière-pensée
48:01à long terme
48:02et puis effectivement
48:03à la fin du cursus
48:04aller potentiellement
48:05dans les structures libérales
48:06ou non,
48:07en tout cas
48:08des centres spécialisants
48:09pour approfondir
48:10l'apprentissage
48:11qui a été initié
48:12au tout début.
48:13Très bien.
48:14Je vous remercie
48:15à chacun
48:16pour ses points de vue
48:17partagés sur l'activité
48:18libérale,
48:19publique
48:20ou l'activité mixte.
48:21Je remercie la Sovkot
48:22et je remercie
48:23l'ensemble des participants
48:24et intervenants.
48:25Très bonne journée.