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00:00 Dans le ciel portugais...
00:02 Qu'est-ce qui se passe ?
00:04 J'ai plus le contrôle.
00:05 Les pilotes d'un avion de ligne luttent pour leur survie.
00:08 Mayday, mayday, mayday !
00:11 Je n'avais jamais vu un avion perdre autant d'altitude.
00:14 Ce vol, c'était le Grand 8, direction l'Enfer.
00:20 L'équipage doit prendre une terrible décision.
00:23 Il va falloir amérir.
00:27 Autant dire que les chances de réussite étaient minces.
00:30 En s'intéressant à l'historique de l'avion...
00:33 Ça prête à confusion.
00:35 Les enquêteurs découvrent pourquoi il est devenu impossible à contrôler.
00:39 C'est une énorme erreur.
00:43 Ce qui nous a sidérés, c'est que personne ne l'avait remarqué.
00:47 Mayday, mayday, mayday !
00:49 Le vol Air Astana 1388 se prépare à décoller...
01:15 depuis l'aéroport d'Alverca, 25 km au nord-est de Lisbonne, au Portugal.
01:20 Checklist avant décollage.
01:23 Reçu.
01:24 Vyacheslav Auchev, 40 ans, est le commandant de bord.
01:33 C'est un pilote aguerri, en service depuis 7 ans dans cette compagnie.
01:38 Radar ?
01:40 On.
01:41 Le commandant de bord a fait de nombreux vols aux commandes de ce type d'appareil.
01:45 C'était quelqu'un d'expérimenté.
01:47 Il totalisait 6000 heures de vol.
01:49 Volet ?
01:52 Bahurjan Karacholakov, 32 ans, dont 5 de service chez Air Astana, est officier pilote de ligne.
01:59 Réglé pour décollage.
02:02 Checklist avant décollage terminé.
02:06 Demande l'autorisation de décoller.
02:10 L'équipage était tout à fait qualifié pour un vol commercial normal.
02:14 Leur affectation sur ce vol ne devait rien au hasard.
02:17 Piste 04, décollage autorisé.
02:20 Décollage autorisé.
02:22 J'ai hâte d'être de retour à la maison.
02:26 Un troisième pilote prend place dans le cockpit, en renfort.
02:31 Il s'agit de Sergeï Sokolov, 26 ans.
02:37 J'étais pilote de réserve ce jour-là.
02:39 Le vol allait être long.
02:41 En cas de fatigue d'un de mes collègues, je pouvais le remplacer.
02:44 L'avion qui sort de maintenance se prépare à un vol de 10 heures avec une escale à Minsk,
02:50 avant d'atterrir à la base d'Air Astana, à l'aéroport d'Almaty, au Kazakhstan.
02:55 Il n'y a pas de clients à bord du vol 1388,
03:00 uniquement trois mécaniciens employés par la compagnie aérienne.
03:06 Les trois passagers à bord de l'avion étaient responsables de l'entretien de l'appareil
03:10 pendant son escale au Portugal.
03:12 Ils étaient tous heureux de rentrer chez eux.
03:15 L'appareil est un Embraer E190, un avion brésilien en parfait état.
03:25 C'était un moyen courrier monogouloir, bireacteur, d'assez petite taille.
03:32 [Musique]
03:48 V1.
03:50 Rotation.
03:53 Il est 13h30, c'est le décollage.
04:01 - Allez, on rentre.
04:02 Quelques secondes plus tard...
04:07 - C'est quoi ça ?
04:11 L'avion entre dans une turbulence qui le fait s'incliner brutalement vers la gauche.
04:16 - Après le décollage, l'avion s'est mis à partir en roulis vers la gauche.
04:24 Il n'aurait pas dû réagir comme ça.
04:27 - C'est pas normal.
04:28 [Musique]
04:30 - Qu'est-ce qui se passe ?
04:32 - J'ai un problème avec les commandes.
04:34 C'est la première fois que je vois ça.
04:36 - J'ai senti que les mouvements de l'avion étaient inhabituels.
04:41 Et là, le commandant me dit qu'il y a un problème de commande de vol.
04:47 Je vois aucun message d'alerte.
04:50 Les pilotes ne comprennent pas pourquoi l'avion réagit si bizarrement.
04:55 - Le vol 1388 est en très mauvaise posture.
04:58 - J'ai plus le contrôle.
05:00 - C'est peut-être ton volant ?
05:02 - Il cherche une explication.
05:04 - Engage le pilote automatique.
05:06 - Pilote automatique engagé.
05:08 - C'était un bon réflexe d'engager le pilote automatique.
05:12 L'ordinateur était programmé pour passer à la phase suivante du vol,
05:15 ce qui laissait du temps au pilote pour réagir.
05:18 - Pas d'autopilote.
05:23 Cette fois, la situation est grave.
05:25 Il va falloir réagir vite.
05:27 - On était dans les nuages, sans contrôle, en pleine turbulence.
05:32 - Envoie le Mayday.
05:37 - Mayday, Mayday, Mayday.
05:41 - Nous montons à 4000 pieds, cap 060.
05:44 - Kilo Zulu Romeo 1388, Mayday reçu.
05:50 L'appel de détresse est reçu par Viviana Durao, contrôleuse aérienne.
05:54 - Quelles sont vos intentions ?
05:57 - Peu de temps après le décollage, j'ai reçu l'appel de détresse du Air Astana.
06:02 Nous sommes formés pour réagir face à ces situations,
06:06 mais on a tout de même le cœur qui se met à battre plus vite et l'adrénaline qui monte.
06:11 - Je ne vois rien dans le manuel de vol.
06:19 Il faut qu'on retourne à notre point de départ, je confirme.
06:22 - Astaline 1388, demande retour sur Alverca.
06:27 - Kilo Zulu Romeo 1388, prenez le cap 280 par la gauche ou la droite à votre confidence.
06:33 - Reçu.
06:36 Mais le pilote a beaucoup de mal à diriger son appareil.
06:41 Dès qu'on vire, on perd de l'altitude.
06:48 Il faut qu'on grimpe avant de faire demi-tour.
06:50 - Pour effectuer la manœuvre sans risque de percuter un obstacle au sol, l'avion prend de l'altitude.
06:55 - Quand ce type d'avion engage un virage trop serré, sa portance diminue et il perd de l'altitude.
07:02 C'est un phénomène qui peut s'avérer très dangereux.
07:06 - Vois ce que ça donne de ton côté.
07:10 - J'ai les commandes.
07:13 - C'est bon, on va monter.
07:14 - Je ne sais pas si ça changera quelque chose, mais on va monter.
07:21 - C'est peut-être informatique ?
07:23 - Oui, c'est peut-être un bug.
07:25 Les pilotes pensent que le problème peut venir du remplacement des quatre calculateurs de vol,
07:30 dont ils ont été avisés peu de temps avant le décollage.
07:40 Ils savaient que les calculateurs avaient été changés.
07:42 Donc, il n'est pas étonnant qu'ils aient émis l'hypothèse que ces problèmes de gestion des commandes
07:48 puissent venir d'un mauvais fonctionnement logiciel.
07:51 - Prépare-toi à passer en mode direct.
07:55 - Le mode direct permet au pilote de contourner les calculateurs et d'avoir seul le contrôle de l'appareil.
08:01 - J'ai les commandes.
08:03 - Reçu, tu as les commandes.
08:05 - Prêt à passer en mode direct ?
08:07 - Passage en direct pour le roulis.
08:09 - C'est parti.
08:10 La maniabilité s'améliore un peu.
08:20 - On va voir si on peut rentrer à Alverca.
08:24 Mais le répit est de courte durée.
08:28 - Ça ne suffit pas.
08:31 On n'a pas assez de contrôle pour retourner là-bas.
08:36 - Je réalise que l'avion ne peut absolument pas être guidé.
08:38 Il apparaît impossible de revenir vers leur point de départ, malgré la meilleure volonté au monde.
08:43 - Qu'est-ce qu'on fait ?
08:46 Faute de solution, dans un avion qui continue à descendre, il ne reste qu'une seule option.
08:53 - Il va falloir améliorer.
08:57 - Il va falloir tenter de poser l'avion sur l'eau, ce qui est très risqué.
09:04 - On était au-dessus d'une zone urbanisée, dans un avion incontrôlable.
09:08 On risquait de percuter le sol à tout moment.
09:11 Alors on a pris cette décision, amérir pour stopper cet avion.
09:17 - Demande un cap vers l'océan.
09:20 - Sergeï, occupe-toi de la radio.
09:22 Il va me falloir de l'aide pour les gaz.
09:24 - Astaline, 1388, demande un cap pour Amérissas.
09:30 - Je vous écoute.
09:32 - Cap pour Amérissas.
09:33 - C'était comme dans un mauvais rêve, ou un mauvais film.
09:40 - L'appareil est incontrôlable.
09:43 - 1388, cap 260.
09:47 - J'étais très inquiète, parce que je sais qu'un pilote n'amérit qu'en dernier recours.
09:53 Si c'était la seule solution pour eux, ça voulait dire qu'ils étaient en très mauvaise posture.
09:59 - 1388, prenez le cap 210 et vous atteindrez la mer dans environ 30 sinotiques.
10:03 Depuis maintenant 18 minutes, l'avion est impossible à contrôler.
10:08 Les pilotes ne parviennent même pas à le faire aller vers la mer.
10:13 - On perd encore de l'altitude.
10:17 C'est à peine s'ils réussissent à le garder suffisamment stable pour grimper sur l'eau.
10:23 - On a un problème.
10:26 - Il faut qu'on puisse le faire aller vers la mer.
10:28 - On a un problème.
10:30 - On a un problème.
10:32 - On a un problème.
10:34 - On a un problème.
10:36 - On a un problème.
10:38 - On a un problème.
10:40 - On a un problème.
10:42 - On a un problème.
10:44 - On a un problème.
10:46 - On a un problème.
10:48 - On a un problème.
10:50 - On a un problème.
10:52 - On a un problème.
10:55 - On a un problème.
10:56 - On a un problème.
10:58 - On a un problème.
11:00 - On a un problème.
11:02 - On a un problème.
11:04 - On a un problème.
11:06 - On a un problème.
11:08 - On a un problème.
11:10 - On a un problème.
11:12 - On a un problème.
11:14 - On a un problème.
11:16 - On a un problème.
11:18 - On a un problème.
11:20 - On a un problème.
11:22 - On a un problème.
11:24 - C'était rassurant de voir qu'ils contrôlaient suffisamment leur avion
11:27 pour sortir de la couche nuageuse.
11:30 Le crash n'était plus éminent.
11:33 C'était une excellente nouvelle.
11:36 - Soudain, l'Embraer se met à nouveau à plonger vers le sol
11:43 à 6000 mètres par minute.
11:46 - Tout à coup, on s'est mis à piquer vers la gauche
11:51 à très grande vitesse.
11:53 - C'était horrible.
11:54 - Les trois passagers sont terrifiés.
11:57 Ils ne comprennent pas.
11:59 - C'est pas vrai.
12:01 - Je n'avais jamais vu un avion perdre autant d'altitude.
12:05 C'était effrayant parce que je me demandais
12:08 s'ils allaient pouvoir redresser à temps.
12:11 - Redresse ! Je redresse !
12:16 - Au bout de 45 secondes,
12:18 l'avion s'est fait plonger dans le sol.
12:22 - Au bout de 45 secondes de chute libre,
12:24 l'avion passe sous la couche nuageuse.
12:27 - Allez ! On ne lâche rien.
12:37 - Sergei, occupe-toi des moteurs.
12:40 - Pendant la descente, le facteur de charge
12:44 devait être d'un peu moins de 1 g, c'est-à-dire la gravité normale.
12:48 Mais au moment où ils ont redressé l'appareil,
12:51 les g sont montés jusqu'à atteindre
12:53 ce qu'un pilote de chasse peut ressentir.
12:56 - La manœuvre brutale met la structure de l'avion à rude épreuve.
13:02 - On a entendu des craquements.
13:05 C'était à cause des g que l'on encaissait.
13:09 J'ai vu une colline avec des arbres face à nous.
13:15 Ce n'est pas passé loin.
13:20 - Les lambras à air résistent.
13:22 8 000 pieds et on continue à monter.
13:25 Les pilotes réussissent à redresser juste à temps.
13:29 - Bravo.
13:31 C'était un vrai cauchemar.
13:49 - OK.
13:50 - On essaie de reprendre un cap vers l'océan.
13:53 - Rastaline, 1388.
13:59 - Vous pouvez confirmer notre position par rapport à l'océan ?
14:02 - Mettez le cap au 220 pendant 36 nautiques.
14:05 - Mais l'avion a souffert,
14:08 et il ne répond toujours pas aux sollicitations des pilotes.
14:11 - Je ne peux pas prendre le 220 à cause de la tempête.
14:17 - Et si je garde ce cap ?
14:19 - 1388, on veut éviter les turbulences.
14:22 On peut arriver à la mer en gardant notre cap ?
14:25 - La météo était mauvaise.
14:27 Il y avait du vent, de la pluie, le plafond était très bas.
14:30 Si vous voulez vers l'ouest, vous allez trouver la mer.
14:33 - On va essayer.
14:35 35 minutes après le décollage,
14:44 le contrôle aérien fait appel à l'assistance de l'armée de l'air.
14:47 - Le Air Astana était encore dans une zone de mauvais temps.
14:51 Il n'arrivait pas à maintenir un cap.
14:53 Alors on s'est dit qu'en étant guidés par les F-16,
14:56 ils réussiraient peut-être à atteindre une zone plus calme.
14:59 Le lieutenant-colonel Nuno Monteiro
15:02 est l'un des deux pilotes de F-16 envoyés à la rencontre de l'Embraer
15:05 pour l'aider à trouver la meilleure zone d'amérissage.
15:13 - On ne pouvait pas faire pire, comme météo.
15:16 Je savais que si on était déclenchés,
15:20 il faudrait agir très vite pour éviter un drame.
15:23 Les deux chasseurs atteindront-ils l'avion de ligne à temps ?
15:27 Après presque une heure de vol,
15:32 le vol 1388 attend l'assistance des deux F-16
15:36 de l'armée de l'air portugaise.
15:38 - On grimpe toujours.
15:42 Quelqu'un veut de l'eau ?
15:43 Les pilotes sont épuisés.
15:47 - C'était très dur, sur le plan physique et psychologique.
15:56 - Quelqu'un peut nous apporter de l'eau ?
16:06 - Je vais en prendre une.
16:07 - Prends les commandes.
16:18 - J'ai les commandes.
16:20 - Qu'est-ce qu'on sait sur les travaux effectués sur cet avion en maintenance ?
16:33 - Pas de chose. Ils ont remplacé des pièces.
16:35 - Quelque chose en lien avec les commandes de vol ?
16:38 - On a commandé des nouveaux câbles d'ailerons.
16:42 - De nouveaux câbles ?
16:44 - C'est là qu'on a réalisé que le problème
16:47 pouvait venir des câbles qui actionnent les ailerons.
16:51 Les ailerons sont les surfaces de commandes situées à l'extrémité des ailes.
16:56 Ils permettent de contrôler le roulis de l'avion.
16:59 - On va les vérifier.
17:00 - J'ai le visuel sur l'aile droite.
17:10 - Je vire à droite.
17:14 En tournant le volant vers la droite, l'aileron de l'aile droite devrait s'élever.
17:20 - On va le vérifier.
17:23 - On va le vérifier.
17:25 - On va le vérifier.
17:27 - L'aileron de l'aile droite devrait s'élever.
17:29 - L'aileron s'abaisse. Il vire à gauche.
17:34 - C'est pas vrai.
17:37 - On essaie l'autre côté.
17:40 - Je vire à gauche.
17:43 - Nous avons réalisé que les ailerons ne réagissaient pas normalement.
17:57 - Ils étaient inversés.
17:58 - Les ailerons sont inversés.
18:01 - Avec les commandes inversées, impossible de contrôler l'avion.
18:05 - Maintenant qu'on savait ce qui se passait, on allait essayer de faire avec.
18:13 - On allait voler avec les commandes inversées.
18:15 - Pour virer à droite, on tourne à gauche.
18:18 - C'est mieux, mais... c'est pas encore ça.
18:21 - Il va falloir un peu de temps pour qu'on s'y fasse.
18:25 - Le pilote doit oublier son instinct et sa mémoire musculaire
18:28 - pour maintenir l'avion en palier et grimper au-dessus des nuages.
18:32 - Il a fallu totalement réapprendre les bases du pilotage
18:36 - pour prendre en compte ce nouveau paramètre.
18:38 - Et ça, c'est très difficile.
18:40 - 61 minutes après le décollage, de l'aide arrive enfin.
18:46 - Astaline 1388, vous avez deux X-16 en rapprochement.
18:50 - Bien reçu.
18:54 - Kilo Zulu Romero 2 Bullet 21, armée de l'air portugaise.
18:57 - Est-ce qu'on peut vous aider ?
18:59 - Leur assiette, leur cap et leur vitesse étaient loin d'être stables.
19:05 - À ce moment-là, je me suis demandé si on allait pouvoir faire quelque chose.
19:12 - Panne de commande de vol et pas de visibilité.
19:17 - On maintient le niveau de vol 1-4-0, cap à l'ouest, pour tenter un amérissage.
19:24 - Je n'en revenais pas.
19:26 - C'était la première fois que j'entendais ça.
19:30 - Et ça faisait 25 ans que j'étais pilote dans l'armée de l'air.
19:34 - Il y avait de quoi être très inquiet.
19:37 - Avec la tempête, il y a peu de chance que cet amérissage se termine bien.
19:43 - Amérir quand la mer est aussi agitée, avec des creux de 3 mètres,
19:50 autant dire que les chances de réussite sont minces.
19:53 - Le lieutenant-colonel Monteiro propose une autre solution.
19:58 - Si vous avez 70 nautiques de carburant, vous pouvez essayer Beja.
20:02 - L'aéroport le plus proche avec une météo plus calme est celui de Beja, à 110 km au sud.
20:09 - Si on suit les F-16, tu penses qu'on peut se poser là-bas ?
20:14 - Si on a assez de carburant.
20:16 - On essaie.
20:19 - On pouvait enfin monter de façon stable.
20:22 - Et la présence des F-16 nous rassurait.
20:25 - On savait qu'ils pourraient nous guider vers un terrain hors de la tempête.
20:31 - L'appareil réagit un peu mieux.
20:39 - Reçu, on va vous aider à vous poser.
20:44 - On va vous aider à vous poser.
20:48 - Je peux avoir un cap pour Beja ?
20:50 - Pour Beja, vous suivez le cap 1-9-5.
20:54 - Reçu pour 1-9-5.
20:57 - Allez, on va voir si on peut poser ce piège.
21:00 - En suivant le F-16 volant à sa gauche, l'Embraer se dirige vers l'aéroport de Beja.
21:08 - Je vais vous guider. Vous avez le visuel ?
21:13 - Oui.
21:16 - Vous avez le visuel ?
21:17 - Affirmatif. Merci pour votre assistance.
21:22 - Puisque nous arrivions un peu à contrôler l'avion, nous avons changé nos plans pour tenter un atterrissage.
21:29 - On avait au moins une chance de survivre.
21:33 - C'est très difficile de maîtriser un avion en permanence avec des commandes de roulis inversées.
21:42 - Alors on savait que ça n'allait pas être simple.
21:46 - On est à 6 nautiques de la piste.
21:48 - Après 15 minutes de vol en direction de Beja, l'équipage commence à préparer l'avion pour un atterrissage délicat.
21:57 - Volet 20.
21:59 - Attention.
22:13 Mais la stabilité de l'appareil se dégrade.
22:16 - On volait avec 10 degrés de volet.
22:20 - En passant à 20 degrés, train sorti, on s'est retrouvé dans une nouvelle configuration. Il a fallu tout réapprendre.
22:27 Avec ses ailerons inversés, l'Embraer est presque impossible à piloter.
22:32 Les F-16 se placent tous les deux en arrière afin de ne pas distraire les pilotes et leur laisser de la place.
22:39 - 1 000 pieds.
22:40 - Ça va aller.
22:42 Les autres me soutenaient. Ils me disaient "c'est bien, ça va aller, tu verras, on va s'en sortir".
22:49 L'avion passe sous la barre des 300 mètres d'altitude, mais les pilotes peinent à maîtriser sa trajectoire.
23:05 - À basse vitesse, avec les commandes de roulis en miroir, ça devenait très difficile à gérer.
23:13 Brutalement, l'Embraer s'écarte de la piste.
23:17 - Remise de gaz.
23:19 - Remise de gaz.
23:20 Impossible de poursuivre. L'atterrissage est interrompu.
23:25 - On y arrive.
23:32 - On n'y arrivera pas comme ça. Il faut essayer autre chose.
23:35 Les pilotes restent déterminés. Mais réussiront-ils à poser l'appareil ?
23:41 - On s'est regardés et j'ai compris qu'on était tous décidés à réussir cet atterrissage.
23:57 Après près de deux heures de vol et deux approches avortées, le vol 1388 se présente à nouveau dans le dernier virage.
24:07 - On vire au cap 189. J'essaie de nous maintenir dans l'axe.
24:14 - Commencé.
24:16 Les deux pilotes aux commandes sont épuisés. C'est Sergeï Sokolov, le pilote de réserve, qui prend la relève.
24:25 - C'est comme dans une équipe de foot. Quand un joueur est fatigué, on le remplace.
24:31 - Attends-toi à ce qu'il ne réagisse pas du tout comme prévu.
24:35 - Même si j'étais moins fatigué que les autres, j'ai constaté que l'avion était très difficile à contrôler.
24:40 - 1000 pieds.
24:47 - Attention au roulier à droite quand tu vas descendre.
24:49 - 1000 pieds.
24:53 - On dérive trop vers la gauche.
24:55 - Je reviens dans l'axe.
24:57 L'avion est à un kilomètre de la piste, mais le vent le pousse hors de sa trajectoire.
25:06 - Le vent a tourné. L'avion s'est à nouveau mis à dévier vers la gauche.
25:13 Le commandant de bord propose une alternative.
25:17 - On peut tenter l'autre piste, la 19 gauche.
25:21 - D'accord, j'essaye.
25:22 - Autorisation pour la 19 gauche ?
25:25 - Confirmé, vous êtes autorisé 19 gauche.
25:28 - Reçu.
25:30 - Allez !
25:38 - On y va !
25:39 [Musique]
26:04 Après deux heures de vol exténuante, l'Embraer se pose enfin à Béja.
26:09 - On a réussi.
26:15 Grâce à leur détermination et à leur travail d'équipe, les pilotes ont pu atterrir en toute sécurité.
26:28 - Quel soulagement. C'était terminé.
26:33 L'avion s'est immobilisé au sol et on a enfin pu respirer.
26:36 - Bravo, content de vous voir sur le plancher des vaches.
26:41 - C'était l'un des plus beaux moments de ma carrière de pilote de chasse.
26:46 Je me suis senti tellement soulagé de voir que l'avion s'était posé.
26:52 Il n'y a qu'un blessé à bord, un mécanicien souffrant d'une entorse.
27:03 - C'était le soulagement. J'étais tellement content qu'on s'en soit tous sortis en un seul morceau.
27:08 C'était génial.
27:10 C'est aux enquêteurs de l'équivalent portugais du BEA que revient la tâche d'identifier les causes de cette panne.
27:19 Ils se présentent à l'aéroport de Béja moins de deux heures après l'atterrissage de l'Embraer.
27:28 José Figueiredo est chargé de superviser l'enquête.
27:32 - Au moins, il est entier.
27:35 On savait qu'il y avait eu un très grave dysfonctionnement à bord.
27:41 Les enquêteurs inspectent d'abord l'extérieur de l'avion.
27:45 - Rien au niveau du nez.
27:47 Regarde un peu ça.
27:51 Cette déformation.
27:54 - C'est un déformation de l'aéroport.
27:56 - C'est un déformation de l'aéroport.
27:58 - C'est un déformation de l'aéroport.
28:00 - C'est un déformation de l'aéroport.
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28:16 - C'est un déformation de l'aéroport.
28:19 L'incident est requalifié en accident en raison de la gravité des dégâts.
28:23 L'appareil, quant à lui, est réformé.
28:26 La notion d'accident implique des pertes de vies humaines et la destruction de l'appareil.
28:32 Mais nous avons décidé de qualifier cet événement en accident plutôt qu'en incident
28:37 pour attirer l'attention sur la gravité de la situation.
28:41 On va entendre l'équipage.
28:46 Nous avons appelé la tour de Beja pour que les pilotes restent à bord de l'appareil jusqu'à notre arrivée.
28:50 Il était essentiel que l'on puisse auditionner les pilotes pour avoir un témoignage direct des événements
28:58 et pour réunir le plus d'informations possibles sur le déroulement des faits.
29:02 À quel moment avez-vous compris qu'il y avait un problème ?
29:05 L'avion s'est mis à partir enroulé tout de suite après le décollage.
29:09 - Qu'est-ce qui se passe ?
29:13 - J'ai un problème avec les commandes.
29:15 C'est la première fois que je vois ça.
29:17 Il n'y a aucun lien entre les mouvements de l'avion et les commandes.
29:22 - Vous avez vu un message d'alerte ?
29:25 - Non.
29:27 Mais un des mécaniciens qui était à bord s'est souvenu avoir commandé de nouveaux câbles d'aileron.
29:31 On a fait un contrôle en vol et on a constaté qu'ils étaient inversés.
29:36 - On n'en croyait pas nos oreilles.
29:41 - Alors on a, nous aussi, réalisé un test des ailerons pour vérifier par nous-mêmes cette information.
29:45 - C'est bon, on peut commencer.
29:49 - Reçu.
29:56 Les enquêteurs vérifient à leur tour si les ailerons s'actionnent dans le mauvais sens.
30:01 - Volant à gauche.
30:08 Pour faire pivoter l'avion sur son axe longitudinal, les ailerons et les spoilers du côté du virage se redressent.
30:14 Tandis que l'aileron opposé s'abaisse.
30:17 - RAS pour les spoilers, mais l'aileron gauche s'est abaissé.
30:29 Ils sont bien inversés.
30:33 - Imaginez que vous conduisez votre voiture avec la direction inversée ou votre vélo avec le guidon à l'envers.
30:40 Il devait être presque impossible à contrôler.
30:44 L'enquête doit maintenant établir comment une telle panne a pu arriver.
30:49 La visite a commencé le 2 octobre.
30:59 Il faut chercher dans le classeur de maintenance le moment auquel les ailerons ont pu être raccordés à l'envers.
31:04 - Elle s'est terminée le matin de l'accident.
31:09 La maintenance de l'appareil a duré un mois et elle a été réalisée par une filiale d'Embraer.
31:16 - Quand les compagnies n'ont pas le personnel et les installations pour effectuer la maintenance de l'avion, elles font appel à des prestataires extérieurs.
31:28 - Il fallait qu'on établisse précisément tous les travaux réalisés sur l'avion pendant ce mois de maintenance.
31:32 Les enquêteurs interrogent le mécanicien en chef pour en apprendre plus sur les tâches exécutées.
31:39 - Pourquoi il a fallu intervenir sur les ailerons ?
31:43 - Les câbles étaient usés.
31:46 Sur l'Embraer E190, les ailerons sont mis en action par 4 câbles.
31:52 Chacun suit une série de poulies, mais le frottement sur certaines d'entre elles entraîne une usure prématurée.
31:58 - Nous avons remplacé les poulies par un système sans frottement pour éviter l'usure.
32:02 - Les mécaniciens ont remarqué que les câbles d'acier des ailerons étaient anormalement usés.
32:08 Alors Embraer a conçu une solution de remplacement.
32:12 Et cet appareil a été doté du nouveau système sans frottement.
32:18 - Je vois que les travaux sur les ailerons ont commencé le 9 octobre.
32:22 - Oui. L'équipe structure a réalisé la dépose des poulies et des câbles.
32:29 Ce nouveau système fait appel à des cadres métalliques,
32:37 guidant les câbles dans les ailes sans contact, afin de réduire l'usure causée par le frottement.
32:44 - Et ensuite, qu'est-ce que l'équipe structure a fait ?
32:47 - Ils ont remis en place les anciens câbles en attendant que l'équipe commande de vol s'occupe de les changer.
32:52 - Les mécaniciens affectés à la structure ont remis les anciens câbles après avoir posé ces guides.
32:58 C'est ce que la procédure exige. Ils n'ont fait que suivre les instructions.
33:03 - Les mécaniciens ont donc fait un travail de sélection.
33:12 - Est-il possible qu'ils aient inversé les câbles en les réinstallant ?
33:16 - C'est possible. Je sais qu'ils ont eu du mal à comprendre les instructions.
33:23 - Ça s'est produit à quelle étape ?
33:30 - À cette étape-là.
33:34 Les instructions pour la pose des câbles ne sont pas très claires.
33:41 Les mécaniciens ont du mal à les comprendre.
33:44 - C'est au niveau du basculement.
33:49 À 2 mètres environ des ailerons, les câbles passent d'un positionnement côte à côte à une juxtaposition.
33:59 - Ça prête à confusion.
34:01 - Le technicien a demandé de l'aide ?
34:05 - Oui, il a demandé l'aide d'un autre mécanicien.
34:07 - Un autre mécanicien est appelé en renfort, mais il n'a pas non plus l'habitude de cette opération et lui aussi a du mal à comprendre les instructions.
34:19 - Vous avez fait un test des commandes ?
34:22 - C'était pas indiqué.
34:24 - C'est une opération qui doit être faite par du personnel très expérimenté. Cette erreur n'avait rien de surprenant.
34:33 Non seulement l'équipe structure s'est trompée en réinstallant les câbles, mais elle n'a pas testé les commandes à l'issue de cette opération.
34:40 - Il savait que l'équipe commande de vol allait prendre la suite et remplacer les câbles. Est-ce que l'équipe commande de vol a remarqué l'erreur ?
34:49 - Non, on m'a dit qu'ils ont posé les nouveaux câbles selon le raccordement des anciens.
34:58 Les mécaniciens qualifiés pour intervenir sur les commandes ont remplacé les câbles sans vérifier s'ils avaient été bien installés préalablement.
35:05 Pourquoi l'équipe commande de vol ne s'est pas rendue compte de l'erreur après avoir terminé cette intervention ?
35:14 Pour le savoir, les enquêteurs se tournent vers l'ordinateur central de maintenance.
35:19 - L'ordinateur central de maintenance génère un journal de toutes les interventions pratiquées sur l'avion.
35:28 Il indique par exemple quand l'alimentation électrique a été activée ou coupée, quels systèmes ont été mis en route et à quel moment.
35:35 - La pose des nouveaux câbles a été achevée le 17 octobre.
35:43 D'après le journal, ils n'ont pas pu tester les ailerons le 17, l'avion était encore en maintenance.
35:51 - Nous avons pu établir que les ailerons n'ont pas été testés ce jour-là, parce qu'il faut que l'alimentation électrique soit activée.
35:57 Et que nous avons vu dans le journal qu'elle ne l'était pas. Ça n'a pas été fait.
36:02 - Quand est-ce qu'ils ont terminé la maintenance ?
36:05 - Le 26 octobre. Ils ont terminé les dernières interventions et ils ont alimenté l'appareil.
36:11 - Ils ont testé les ailerons ?
36:13 - Apparemment, ils n'ont pas pu.
36:17 - Ils ont eu un message d'erreur dans le cockpit. Des faux affichages commandes de vol.
36:21 - Il s'agit d'un message générique qui alerte l'équipage d'un problème d'information de l'état des commandes de vol.
36:31 Ça peut venir d'un capteur ou d'un branchement défaillant.
36:35 - Ils n'ont pas trouvé la cause du message ?
36:39 - Ils n'auraient pas pu voler avec ce message d'erreur.
36:44 Ce message n'a rien à voir avec le câblage des ailerons, mais il a focalisé l'attention des mécaniciens qui n'ont plus pensé à effectuer le contrôle.
36:52 - Quand ils ont vu ce message apparaître, ils se sont tous concentrés sur ce problème sans s'occuper du reste.
36:59 - Qu'est-ce que vous avez fait quand vous avez vu ce message ?
37:10 Les enquêteurs se demandent alors comment les mécaniciens ont géré l'apparition de ce message alors que la maintenance de l'avion était terminée.
37:17 - J'ai demandé à une équipe d'en rechercher l'origine.
37:21 - Est-ce qu'ils ont pu la découvrir ?
37:25 - Non.
37:29 - Les mécaniciens se sont référés aux procédures.
37:38 - Ils ont demandé l'assistance du constructeur, mais ils n'ont pas réussi à trouver la cause du message.
37:43 - Comment ont-ils résolu le problème ?
37:47 - Ils ont remplacé les ordinateurs de commande de vol.
37:52 L'équipe de maintenance a considéré que le problème pouvait venir des ordinateurs générant ce message d'alerte.
38:07 - Ils ont remplacé les ordinateurs par des nouveaux, dont la mémoire était vierge.
38:12 - Quand ils ont rallumé l'alimentation, le message avait disparu.
38:16 - Une fois les ordinateurs remplacés, le message n'était plus affiché. L'avion était donc apte à voler.
38:24 - Vous avez testé les ailerons ensuite ?
38:27 - Oui, on a testé toutes les commandes de vol.
38:30 - Ça a été fait visuellement ?
38:32 - Absolument. Elles étaient bien libres, sans problème.
38:37 - Ils ont vérifié si elles fonctionnaient dans le bon sens ?
38:39 - Désolé, ça je n'en suis pas sûr.
38:51 - Les mécaniciens ont bien fait des vérifications, mais ils n'ont pas remarqué lors de ce test que le message n'était plus affiché.
39:03 - Ils n'ont pas remarqué lors de ce test que les ailerons s'élevaient et s'abaissaient dans le sens inverse à celui attendu.
39:11 - C'est tout, merci.
39:15 - C'est une énorme erreur que personne n'a remarquée.
39:29 Les enquêteurs ont pu expliquer les causes de l'accident du vol 1388 d'Erastana.
39:34 Tout a commencé un mois avant le décollage, alors que les mécaniciens ont inversé le câblage des ailerons en raison d'instructions de montage prétendant à confusion.
39:45 Puis, quand les câbles ont été remplacés, d'autres mécaniciens se sont focalisés sur un message d'erreur.
39:52 Ce problème a été traité en remplaçant les ordinateurs des commandes de vol.
39:58 Les mécaniciens ont bien vérifié que les commandes fonctionnaient, mais pas si elles étaient dans le bon sens.
40:04 - Qu'est-ce qui se passe ?
40:07 - J'ai un problème avec les commandes. C'est la première fois que je vois ça.
40:11 Cette cascade d'événements a entraîné un calvaire de 116 minutes.
40:18 - 1000 pieds. Attention au roulier à droite quand tu vas descendre.
40:25 - 1000 pieds.
40:27 Mais grâce à leur sang-froid et au travail d'équipe, les pilotes ont réussi à poser l'appareil.
40:34 - Je vais vous guider. Vous avez le visuel ?
40:39 Pour cela, ils ont pu compter sur l'assistance d'un pilote de chasse chevronné.
40:44 - La situation est restée extrême pendant quelque temps.
40:52 Ça a été un soulagement de savoir qu'ils avaient atterri sains et saufs.
40:55 - C'est très impressionnant que cet équipage, qui n'était pas composé de pilotes d'essai,
41:04 c'est-à-dire habitué à voler dans une configuration encore jamais vue, ait pu trouver une solution logique au problème.
41:13 Ils ont été excellents.
41:18 Les conclusions de l'enquête ont permis de revoir certains protocoles de sécurité.
41:23 - Embraer a été conduit à revoir leur manuel d'entretien et à proposer des instructions plus claires
41:32 concernant le remplacement des câbles de commande de vol.
41:35 Air Astana a mis en place des procédures de contrôle plus strictes pour les avions en sortie de maintenance.
41:47 - Il y a eu de nouvelles procédures concernant les commandes de vol avec un contrôle visuel de leur orientation.
41:53 Il y a déjà eu des erreurs de maintenance.
41:59 Et je pense que cet accident souligne l'importance que chaque intervenant, y compris le mécanicien, peut avoir dans la sécurité des vols.
42:10 Flight Safety.