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Wikipédia : https://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_Airlines_PNG_1600

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Transcription
00:00 *Musique épique*
00:03 - Qu'est-ce qu'on a fait ?
00:04 - Aucune idée, commandant !
00:06 - Lors d'un vol au-dessus de la Papouasie-Nouvelle-Guinée,
00:08 deux pilotes d'un avion court-courrier vivent un véritable cauchemar.
00:12 - Mayday, mayday ! On a une panne sur les deux moteurs, nous devons atterrir en urgence !
00:16 Les pilotes ont perdu les deux moteurs en même temps.
00:19 Ça ne pouvait que tourner au drame.
00:27 Les enquêteurs vont découvrir des indices dans les décombres du crash.
00:31 - Le train d'atterrissage était rentré.
00:34 - Les volets aussi.
00:35 - Ils n'étaient pas configurés pour l'atterrissage.
00:39 Puis la boîte noire est passée au crible.
00:42 - Amplifiez le reste.
00:44 - C'est là.
00:47 Elle révélera un défaut potentiellement fatal de cet avion utilisé partout dans le monde.
00:52 - On voulait s'assurer du bon fonctionnement des milliers d'avions en circulation.
00:55 - Mayday, mayday !
00:56 - Mayday, mayday !
00:57 Le 13 octobre 2011,
01:21 un Dash 8 effectuant le vol Airlines PNG 1600
01:25 survole les monts Finistère de Papouasie-Nouvelle-Guinée à 5000 m d'altitude.
01:29 - Vitesse de croisière.
01:32 - Le commandant de bord s'appelle Bill Spencer.
01:35 C'est un pilote australien chevronné.
01:37 - Régulateur activé.
01:38 - Il est assisté d'un copilote, le néo-zélandais Campbell Wagstaff.
01:44 - Les deux pilotes travaillaient pour la PNG depuis un an.
01:49 Le capitaine avait beaucoup d'expérience.
01:52 18 000 heures de vol à son actif.
01:54 Son copilote aussi était très aguerri,
01:56 avec quasiment 3000 heures de vol à son actif.
01:58 À bord de l'appareil,
02:04 un steward s'occupe de la sécurité et du confort des 29 passagers.
02:08 La plupart sont des parents se rendant à l'université Divine World de Madang
02:13 pour assister à la cérémonie de remise des diplômes de leurs enfants.
02:17 Le vol à destination de Madang,
02:19 sur la côte nord de la Papouasie-Nouvelle-Guinée,
02:22 a effectué la moitié du trajet d'une durée totale de 30 minutes.
02:26 - On est bon sur l'heure d'arrivée ?
02:30 - 17h17, comme prévu.
02:32 Suite à une défaillance du logiciel de pilotage automatique,
02:37 les pilotes opèrent manuellement.
02:39 C'est un bombardier DHC-800 qui est en train de déployer
02:42 un pilote de la PNG à la base de Madang.
02:45 C'est un bombardier DHC-800 doté de 2 turbopropulseurs,
02:49 parfaitement adaptés au transport de passagers.
02:52 - L'avantage de cet avion, c'est qu'il peut décoller et atterrir
02:55 sur des pistes très courtes ou improvisées,
02:57 ce qui est pratique pour les petites villes
02:59 qui ne disposent pas forcément des équipements
03:01 ou des infrastructures nécessaires à l'accueil de grands avions de ligne.
03:05 - 2 moteurs turbopropulseurs de marques Pratt & Whitney
03:10 alimentent cet avion de 23 ans.
03:12 - Le Dash 8 est un classique.
03:15 Il a fait ses preuves partout dans le monde
03:17 et il est toujours utilisé aujourd'hui.
03:19 Souvent, quand les plus grandes compagnies aériennes
03:21 renouvellent leur flotte pour des avions plus modernes,
03:23 les Dash 8 sont revendus à des compagnies plus modestes
03:26 car ils sont toujours très demandés.
03:28 - Cumulonimbus à l'approche de Madang. Préparez-vous.
03:33 - Vous entendez ?
03:35 - À 64 km de Madang, le commandant et son copilote
03:40 sont informés d'un orage qui s'annonce près de leur point d'arrivée.
03:44 - On va le contourner. - Bonne idée.
03:46 - Un turbopropulseur ne peut pas voler aussi haut
03:50 qu'un avion de ligne à réaction, qui, lui,
03:52 pourra éviter les mauvaises conditions météo en prenant de l'altitude.
03:56 - Tour de Madang. Ici le vol PNG 1600.
04:00 Nous allons légèrement dévier pour éviter l'orage.
04:03 - PNG 1600, ici Tour de Madang. Bien reçu.
04:06 - Le commandant modifie sa trajectoire de vol
04:10 pour contourner l'orage.
04:13 - C'est normal d'éviter les nuages.
04:15 Le pilote voulait assurer un vol agréable aux passagers.
04:18 - Mais à 60 km de Madang,
04:20 les pilotes ne distinguent toujours pas l'aérodrome.
04:23 - Je vais descendre. - D'accord.
04:26 - Dans les grands aéroports, il y a toute une procédure
04:30 pour que les pilotes se repèrent malgré les nuages
04:33 avec un système de pointage vers la piste d'atterrissage.
04:36 Mais les aéroports plus petits n'en disposent pas,
04:39 donc il faut faire descendre l'appareil et voler sous les nuages.
04:42 Une fois sous les nuages, on se repère visuellement
04:45 pour naviguer jusqu'à l'aéroport
04:47 et se préparer à l'atterrissage sans danger.
04:50 - Les pilotes préviennent la tour de contrôle
04:53 du changement de trajectoire.
04:55 - Tour de Madang, ici PNG 1600.
04:57 - On descend à 4000 m d'altitude,
04:59 arrivée estimée à Madang à 17h16.
05:02 - PNG 1600, ici Tour de Madang. Redite votre altitude.
05:07 - On est à 3700 m.
05:10 - Roger. Piste 07.
05:14 - Averses signalées arrivant de l'est.
05:17 - Le commandant Spencer entame alors une descente franche
05:23 à travers les nuages.
05:25 Mais l'avion prend trop de vitesse.
05:30 - Un avion qui dépasse la vitesse normale de quelques nœuds,
05:34 ce n'est pas très grave au niveau aérodynamique.
05:37 C'est un peu comme dépasser de quelques kilomètres/heure
05:40 la limitation de vitesse en voiture.
05:43 - On prend trop de vitesse. - Oui.
05:46 - Il y a plusieurs manières de ralentir un avion.
05:49 On peut augmenter l'assiette ou l'inclinaison de l'appareil,
05:52 ce qui réduira l'importance et donc la vitesse de l'avion.
05:55 D'autre part, on peut diminuer la puissance des moteurs.
05:59 - Qu'est-ce qu'on a fait? - Aucune idée, commandant!
06:02 - Un bruit perçant à peine soutenable
06:05 empêche les pilotes de communiquer.
06:08 - Ça devait être très déstabilisant,
06:11 d'être plongé dans un tel vacarme sans savoir pourquoi.
06:14 Il y avait de la fumée, des signaux d'alarme qui clignotaient partout
06:17 et tout ça en même temps.
06:20 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:23 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:26 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:29 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:32 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:35 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:38 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:41 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:44 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:47 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:50 - On a fait un avion qui est en train de dépasser
06:53 la vitesse normale de quelques nœuds.
06:56 - Qu'est-ce qu'on a fait ?
06:59 - On est en survitesse, le moteur 2 ne répond plus.
07:02 - J'entends rien !
07:05 - Ça devait être très difficile pour les pilotes
07:08 de s'entendre par-dessus le bruit pour identifier ensemble
07:11 la cause du problème.
07:14 - Quelques instants plus tard, le vacarme s'arrête enfin.
07:17 - Ça fonctionne du côté gauche ?
07:20 - Alors on n'a plus rien ?
07:23 Les moteurs ne répondent plus.
07:26 L'avion descend à vive allure.
07:29 - C'était un scénario catastrophe.
07:32 Ni le circuit primaire, ni le circuit de secours ne fonctionnaient.
07:35 Et ça, sur les deux moteurs en même temps.
07:38 Ça mettait les pilotes dans une situation très délicate
07:41 avec une seule issue possible, l'atterrissage forcé.
07:44 Une manœuvre qui exige que les pilotes atterrissent
07:47 au plus vite, sans perdre une seconde.
07:50 A 26 km de l'aéroport de Madang, le commandant Spencer
07:53 reprend la direction du littoral.
07:56 Il doit trouver un endroit sûr où faire atterrir l'appareil.
07:59 - Préviens le contrôleur !
08:02 - Tour de Madang, Mayday, Mayday !
08:05 PNG Airlines vol 1600, double pan moteur.
08:08 Nous préparons un atterrissage d'urgence.
08:11 - Confirmez votre capacité à arriver sur la piste.
08:14 - Pour l'atterrissage forcé, le mieux, c'est d'arriver à planer
08:17 jusqu'à l'aéroport. Si c'est impossible,
08:20 il faut essayer d'atterrir près d'une ville ou d'un village,
08:23 car cela facilite l'accès des services de sécurité incendie
08:26 et sauvetage de l'aérodrome, qui viendront porter secours
08:29 aux passagers et à l'équipage.
08:32 - Mais aucune de ces options ne se présente.
08:35 - Tyler, qu'on fait un amérissage !
08:38 - Négatif, négatif, on va devoir faire un amérissage forcé.
08:41 - On peut aussi faire un atterrissage forcé sur la mer.
08:44 C'est bien souvent le dernier recours pour les pilotes
08:47 lorsqu'aucune autre solution n'est possible.
08:50 - Le vol 1600 perd rapidement de l'altitude.
08:53 Pour réussir l'atterrissage, chaque seconde compte.
08:56 - Là, une rivière !
08:59 - Depuis le ciel, le lit d'une rivière peut avoir l'air rassurant.
09:04 C'est une longue bande d'eau qui paraît bien se prêter
09:07 à un amérissage.
09:11 - Je vais me rapprocher au milieu de l'embouchure.
09:14 - Airlines PNG 1600, on va amérir sur la rivière.
09:25 - Confirmez position.
09:28 - Le contrôleur demande la position de l'appareil
09:31 afin d'envoyer les secours.
09:34 - Je ne connais pas le nom de la rivière.
09:37 - Les 32 passagers à bord sont menacés.
09:40 - Un pilote reste toujours concentré et se bat jusqu'au bout
09:44 pour sauver l'appareil et les passagers.
09:47 - Je coupe les 2 moteurs ? - Oui, coupez tout !
09:50 - Généralement, on coupe les moteurs avant un atterrissage forcé hors piste.
09:55 Ça permet de minimiser les explosions et les incendies après le crash.
09:59 - Le Dash 8 plane désormais dans le ciel.
10:05 - Il n'est plus qu'à quelques centaines de mètres au-dessus du sol.
10:08 - À ce stade, les pilotes n'ont plus qu'à espérer avoir fait le bon choix
10:14 et avoir confiance en leurs décisions.
10:17 - Protégez-vous !
10:19 - Puis à quelques secondes de l'atterrissage,
10:21 le commandant Spencer distingue un obstacle mortel.
10:24 - Des rochers !
10:26 - Il se repérait uniquement à la vue.
10:28 Or, ce qu'on distingue à 3000 mètres peut différer de ce qu'on voit
10:31 à 1500 ou 150 mètres parce que la perception de la profondeur augmente
10:34 au fur et à mesure qu'on se rapproche du sol.
10:37 - À 60 mètres du sol, le commandant Spencer tente d'éviter
10:40 les énormes rochers qui jonchent la rivière.
10:43 - Protégez-vous !
10:45 - Seule option possible, atterrir sur la rive.
10:48 - L'Airlines PNG-1600 s'écrase dans la forêt,
11:02 non loin de l'embouchure de la rivière Guabé.
11:05 28 personnes sont mortes dans le crash.
11:09 Seul un passager et les trois membres de l'équipage
11:12 survivent à la catastrophe.
11:15 - En fait, la rivière était asséchée.
11:18 L'avion s'est brisé en mille morceaux.
11:21 Par ailleurs, un incendie post-impact s'est déclenché
11:24 et a détruit un grand nombre de preuves.
11:27 - La commission d'enquête sur les accidents de Papouasie-Nouvelle-Guinée
11:30 se rend de toute urgence sur les lieux
11:33 et appelle des renforts étrangers.
11:36 - J'étais pressé de me rendre sur place,
11:38 voir à quoi ressemblait le site de l'accident
11:40 et de commencer à étudier la scène.
11:43 - Eric Blankenstein, un agent de l'Agence australienne
11:46 de sécurité des transports, est parmi les premiers enquêteurs
11:49 sur les lieux.
11:51 - Ce qui m'a frappé en arrivant, ça a été l'étendue du terrain
11:54 à examiner et le fait qu'il était très accidenté.
11:57 C'est un très dur boulot.
12:00 - La forme et l'étendue des dégâts sur le terrain
12:03 donnent des indices sur l'atterrissage.
12:06 - 300 m de long.
12:11 - Ça s'étire à partir du point d'impact.
12:14 - Si on observe une trace en forme de V au sol,
12:18 sur une longue distance, ça veut dire que l'avion
12:21 s'est posé à grande vitesse avec un faible angle d'entrée.
12:24 Donc, dès le départ, on savait que l'atterrissage forcé
12:27 s'était fait à une vitesse particulièrement élevée.
12:30 Voyons comment ils ont configuré l'appareil.
12:35 Normalement, pendant un atterrissage,
12:38 même hors-piste, il faut sortir les volets
12:41 pour réduire la vitesse de l'avion.
12:44 Il faut aussi sortir les trains d'atterrissage pour amortir
12:47 l'impact au moment où l'avion touche le sol.
12:53 - Le train d'atterrissage est rentré.
12:56 - L'agent Blankenstein constate que le levier pour actionner
12:59 le train d'atterrissage était levé.
13:02 - Les volets aussi sont rentrés.
13:05 - Ils n'étaient pas configurés pour l'atterrissage.
13:08 - Les volets et le train d'atterrissage rentrés
13:11 expliquent que l'avion se soit posé à grande vitesse.
13:14 Mais pour autant, l'élément déclencheur de la catastrophe
13:17 reste un mystère.
13:20 - Le moteur gauche s'était détaché de l'aile
13:23 et il était cassé en deux morceaux.
13:26 - Les moteurs turbopropulseurs auraient-ils joué un rôle
13:29 dans l'accident? - J'ai tout de suite pensé
13:32 que le problème avait pu venir des moteurs,
13:35 même si au moment des constatations, on évite les conclusions hâtives.
13:38 - Pourtant, les hélices sont en bon état.
13:41 L'absence d'usure des hélices indique aux enquêteurs
13:44 que les moteurs dégageaient très peu de puissance.
13:47 - L'hélice gauche est en drapeau? - Je vais voir.
13:50 - Lors d'une panne de moteur,
13:53 le pilote doit mettre les pales de l'hélice dans le lit du vent
13:56 pour minimiser la traînée. C'est ce qu'on appelle
13:59 la mise en drapeau. - Généralement, les pilotes
14:02 ne mettent pas les hélices en drapeau, sauf en cas de problème moteur,
14:05 parce qu'en faisant ça, on perd la propulsion de l'avion.
14:08 - L'hélice gauche est en drapeau. - Et la droite?
14:11 - Ouais, elle aussi.
14:14 - Une fois qu'on a constaté que les 2 hélices
14:17 avaient été mises en drapeau, on a tout de suite compris
14:20 qu'il y avait eu un problème avec les moteurs.
14:23 - On va devoir récupérer toutes ces pièces.
14:26 - Je m'en occupe.
14:29 - On a d'abord transporté toutes les pièces en hélicoptère
14:32 jusqu'à Madang, puis on a ramené les parties de moteur
14:35 à Port Moresby pour examiner les moteurs
14:38 le plus précisément possible.
14:42 - On a la boîte noire.
14:45 - David McNair du Bureau de la sécurité
14:48 des transports du Canada se joint à l'enquête.
14:51 - Les autorités de Papouasie-Nouvelle-Guinée
14:54 nous avaient informé du crash d'un Dash 8.
14:57 Et comme cet avion est fabriqué chez nous,
15:00 on voulait participer à l'enquête.
15:03 On peut la brancher?
15:06 - Les enquêteurs commencent par examiner les données
15:09 de la boîte noire.
15:12 - Les informations découvertes sur site restaient assez limitées.
15:15 Les vrais indices se trouvent généralement dans la boîte noire
15:18 qui enregistre l'activité des moteurs avec des données
15:21 très précises. Regardez.
15:24 - Les enquêteurs découvrent ainsi qu'au bout de 28 minutes
15:27 de vol, les turbines atteignent une rotation de 1500 tours
15:30 par minute sur chaque turbopropulseur,
15:33 soit la vitesse maximale capable d'être enregistrée
15:36 dans la boîte noire.
15:39 - Ça, c'est pas normal. Normalement, pendant un vol,
15:42 les hélices doivent faire entre 900 et 1200 tours/minute.
15:45 Or, durant le vol, elles ont dépassé les 1500.
15:48 Il y a eu survitesse des deux hélices.
15:51 - Les enquêteurs mettent le doigt sur un problème moteur
15:54 catastrophique appelé "survitesse des deux hélices".
15:57 Des hélices en survitesse peuvent déstabiliser les turbines
16:00 et causer d'importants dégâts si les pilotes
16:03 ne s'en rendent pas compte à temps.
16:06 - C'est le moteur qui doit faire tourner l'hélice,
16:09 jamais le contraire. C'est quand ce genre d'anomalie
16:12 se produit qu'arrive la survitesse. Les deux moteurs
16:15 ont été entraînés par la survitesse des hélices,
16:18 ce qui est extrêmement rare.
16:21 - La survitesse des hélices aurait-elle provoqué
16:24 le crash du vol 1600?
16:27 - Quand le moteur est en survitesse, certaines pièces
16:30 ne peuvent plus répondre. - On va regarder les moteurs
16:33 de plus près.
16:36 - Wow! - Regardez!
16:41 - Les dégâts observés sur les aubes de turbine
16:44 du moteur droit de l'avion offrent une preuve irréfutable.
16:47 - Elles sont détachées.
16:50 - Oui.
16:53 - Ce phénomène se produit lorsque la vitesse de rotation
16:56 des hélices est telle que toutes les aubes de la turbine
16:59 disparaissent, s'arrachent.
17:02 - En anglais, on dit que la turbine est rongée comme un épi de maïs,
17:05 car c'est comme si les aubes s'étaient fait ronger par la puissance
17:08 de la turbine. Elles se détachent à une survitesse
17:11 de 140 à 150 %.
17:14 - Cette mesure de protection permet d'éviter que les aubes
17:17 de la turbine ne détruisent le moteur en tournant trop vite.
17:20 - Regardez le moteur droit.
17:26 - Il a l'air d'être en bon état.
17:29 - Contrairement au moteur gauche, la turbine droite
17:32 ne présente aucun dégât dû à la survitesse.
17:35 - Les aubes du moteur gauche s'étaient détachées,
17:38 mais pas celles du moteur droit.
17:41 - Il s'est passé autre chose avec le moteur droit.
17:44 - Le moteur droit était mis en drapeau, mais d'un point de vue mécanique,
17:47 lorsqu'on regardait la turbine, on ne voyait aucun dégât.
17:50 - On pensait que les deux moteurs avaient été endommagés
17:53 par la turbine droite, mais le moteur droit l'était beaucoup moins
17:56 que le gauche. Il allait falloir éclaircir ce point
17:59 dans notre enquête.
18:02 - Je ne comprends pas.
18:05 - Les systèmes de protection auraient dû s'enclencher.
18:08 - Bien vu.
18:11 - Sur l'avion, trois systèmes de protection sont destinés
18:14 à empêcher la survitesse des moteurs.
18:17 Une unité de contrôle des hélices, une unité de contrôle
18:20 des dispositifs de secours.
18:23 - Vu la rapidité avec laquelle les hélices sont passées en survitesse,
18:26 les systèmes de détection des dispositifs ont dû être dépassés.
18:29 - Y aurait-il eu une défaillance dans les systèmes de protection
18:32 des moteurs ?
18:35 - Dans la plupart des enquêtes, on commence par se demander
18:38 pourquoi l'accident est arrivé. L'avion disposait-il d'un système
18:41 censé empêcher la panne ou le problème ?
18:44 Ici, la réponse était oui, il y avait bien un système prévu.
18:48 - On a les résultats.
18:51 - Les enquêteurs étudient les résultats des tests réalisés
18:54 sur les systèmes de protection du Vol 1600.
18:57 - On n'a rien sur le moteur droit.
19:00 - L'examen du moteur droit n'est pas concluant.
19:03 En effet, l'incendie a ravagé trop de pièces du moteur.
19:06 Les enquêteurs les envoient aux fabricants pour réaliser
19:09 un examen plus poussé.
19:12 - Ils comprendront peut-être ce qui s'est passé.
19:15 - Et pour le gauche ?
19:18 - Le moteur gauche n'étant pas aussi brûlé, les examens ont permis
19:21 de donner une réponse éclairante.
19:24 - Les trois systèmes étaient opérationnels.
19:27 - Si les systèmes de protection sur le moteur gauche fonctionnaient
19:33 bel et bien, pourquoi n'ont-ils pas empêché la survitesse
19:36 et pour finir le détachement des aubes ?
19:39 - D'un point de vue statistique, il est quasiment impossible
19:42 que l'appareil échappe aux trois systèmes de protection
19:45 en même temps, donc on savait qu'un autre élément avait dû jouer
19:48 dans la survitesse.
19:51 - Je serais curieux d'entendre les explications des pilotes.
19:56 - Les enquêteurs lisent la transcription des entretiens
19:59 réalisés auprès des deux pilotes.
20:02 - Dans ces cas-là, on dresse une liste de questions importantes.
20:05 Qu'aviez-vous à l'esprit à ce moment-là ?
20:08 Saviez-vous que les hélices étaient en survitesse ?
20:11 Quels gestes avez-vous effectués ?
20:14 Le commandant a dit qu'il y avait beaucoup de nuages lors de l'approche.
20:17 - Autre chose ?
20:20 - Je vais descendre. - Bien reçu.
20:23 - Puis le système d'alarme s'est mis à sonner sans qu'il sache pourquoi.
20:29 - Le commandant Spencer commence la descente sous les nuages
20:35 lorsqu'un signal d'alarme retentit,
20:38 l'alertant sur la vitesse dangereuse de l'appareil.
20:41 - Et qu'est-ce qu'il a fait ?
20:45 - Il dit qu'il a relevé le nez de l'avion
20:48 et qu'il a réduit la puissance.
20:51 - Bonne réaction ?
20:54 - Oui.
20:57 - On prend trop de vitesse. - Oui.
21:00 - Quand un voyant s'allume pour alerter de la vitesse, il faut ralentir.
21:03 La manœuvre la plus évidente, c'est de réduire la puissance des moteurs,
21:06 un peu comme retirer son pied de la pédale d'accélérateur.
21:09 - Le témoignage du commandant de bord
21:13 n'offre aucune nouvelle piste aux enquêteurs.
21:16 - Et le copilote, qu'est-ce qu'il dit là-dessus ?
21:19 - Écoutez ça.
21:24 Il dit que quand l'alarme a sonné,
21:27 le commandant a baissé la manette assez brusquement.
21:30 - Le témoignage du copilote fournit un détail de la plus haute importance.
21:33 - Le copilote a indiqué que le commandant avait baissé
21:36 les manettes de puissance des moteurs brusquement
21:39 et que les problèmes ont commencé juste après.
21:42 - Qu'est-ce qu'on a fait ?
21:48 - Il a eu raison de baisser la manette,
21:53 mais est-ce que c'est son geste brusque qui aurait pu poser problème ?
22:00 - Peut-être qu'il l'a fait si vite que ça a mis la manette en mode sol.
22:03 - Sur un Dash 8, la manette de puissance dispose de deux modes.
22:10 Le mode vol et le mode sol,
22:13 employés uniquement lorsque l'avion est au sol.
22:16 - Dans un avion, il existe un mode qui permet de rouler sur la piste
22:20 tout en contrôlant l'angle d'attaque des hélices
22:23 et donc la puissance des moteurs.
22:26 Ça permet d'opérer l'appareil au sol.
22:29 - Le pilote sait qu'il ne faut pas mettre l'avion en mode sol
22:32 lorsqu'il est encore en vol.
22:35 - Le seul moment où le mode sol est justifié,
22:38 c'est quand l'appareil est au sol, qu'on le démarre,
22:41 qu'on le manœuvre ou qu'on le fait rouler sur la piste.
22:44 - Est-ce que le mode sol en plein vol
22:48 pourrait désactiver les systèmes de protection contre la survitesse ?
22:51 - Voyons ça sur le manuel.
22:55 - Écoutez ça.
22:58 Si les pilotes passent en mode sol alors que l'avion est en vol,
23:01 les systèmes de protection se trouveraient désactivés.
23:04 - Si le commandant a effectivement tiré brusquement
23:12 sur la manette de puissance, alors là, c'est la porte ouverte
23:15 à la catastrophe parce qu'il ne peut plus couper le vol.
23:18 - C'est un peu comme un jeu de jeu.
23:21 - Là, c'est la porte ouverte à la catastrophe
23:24 parce qu'il ne peut plus contrôler les hélices.
23:27 - Alors ça viendrait d'une erreur du pilote ?
23:32 - Possible.
23:35 Mais pas forcément.
23:38 - Les manettes de puissance n'ont pas une sécurité
23:41 entre le mode vol et le mode sol ?
23:44 - Si.
23:47 - Un mécanisme de verrouillage empêche les pilotes
23:50 de tirer les manettes de puissance jusqu'au mode sol par erreur.
23:53 Une fois ouvertes, les commutateurs déverrouillent
23:56 la sécurité et permettent de passer en mode sol.
23:59 - Il faut forcément faire le geste de soulever les deux boutons
24:02 avec la main en tirant sur le haut de la manette
24:05 pour atteindre les commutateurs.
24:08 On soulève, puis on tire vers le bas, mais ce n'est pas un geste
24:11 à effectuer en vol.
24:14 - Les enquêteurs doivent impérativement savoir
24:17 si les pièces sont correctement sur le vol 1600.
24:20 - On dirait que certaines pièces ont résisté au crash.
24:23 Les commutateurs sont bien brûlés, mais ils sont toujours exploitables.
24:30 - Une défaillance du verrouillage de la manette des gaz
24:33 aurait-elle entraîné la survitesse des hélices ?
24:36 - On n'avait pas beaucoup d'informations sur le crash.
24:43 Beaucoup de pièces avaient été détruites dans l'incendie,
24:46 des pièces avaient été analysées, et parmi ces pièces,
24:49 il y avait le ressort de détente.
24:52 - Le ressort est la pièce censée retenir les commutateurs sur la manette.
24:55 - Il y a une bonne résistance.
24:58 - Lors de l'inspection, on a vérifié que la détente
25:01 était opérationnelle et que les ressorts fonctionnaient
25:04 correctement comme prévu.
25:07 - Si les ressorts fonctionnaient, le commandant aurait eu du mal
25:10 à soulever les commutateurs pour se mettre en mode sol.
25:14 - On s'est ensuite penchés sur le facteur humain.
25:17 On voulait savoir quels gestes, quelles pressions il avait fallu
25:20 exercer pour réussir à tirer la manette au-delà
25:23 de la position de ralenti.
25:26 - Bon.
25:34 J'ai testé les manettes.
25:37 J'ai d'abord essayé de voir si le blocage fonctionnait.
25:40 Je n'ai pas touché les commutateurs.
25:43 Les manettes se sont bien bloquées.
25:48 - Donc le blocage a fonctionné.
25:51 - Oui, mais j'ai réessayé une deuxième fois, plus vite.
25:54 - L'agent Blankenstein tente d'imiter le geste du commandant,
25:57 surpris par l'alarme de vitesse.
26:00 - Je les ai soulevés sans même faire attention.
26:04 - C'est anormal.
26:07 - Les enquêteurs se rendent à l'évidence.
26:10 Le commandant aurait très bien pu mettre l'avion
26:13 en mode sol par erreur.
26:16 - Pendant le test des manettes de puissance,
26:19 on a constaté que si on tirait la manette vers le bas
26:22 d'un coup sec et rapide, on pouvait facilement appuyer
26:25 sur les commutateurs par erreur,
26:28 sans même s'en rendre compte.
26:31 - Une simple pression suffit à enfoncer
26:34 les commutateurs de 6 mm et à faire passer la manette
26:37 du mode ralenti au mode sol.
26:40 - Je pense qu'à l'époque, aucun pilote volant
26:43 avec cet appareil ne savait qu'une petite pression
26:46 de 6 mm pouvait suffire à mettre les moteurs en danger
26:49 et à provoquer une survitesse des deux hélices.
26:52 - Le commandant Spencer a-t-il réellement fait le geste
26:55 dont on le soupçonne?
26:58 - On est 4 minutes avant le crash.
27:01 On écoute?
27:04 - L'équipe d'enquêteurs écoute l'enregistrement audio
27:07 du cockpit pour savoir si le commandant a bien descendu
27:10 les manettes de puissance jusqu'au mode sol.
27:13 - Je vais descendre.
27:16 - Bien reçu.
27:19 - Sur la bande, la voix du commandant annonce la descente
27:22 pour éviter les intempéries.
27:25 L'enregistreur audio permet d'entendre les échanges
27:28 entre les pilotes, mais aussi tout l'environnement acoustique
27:31 du poste de pilotage, ce qui est très utile dans les enquêtes.
27:34 - Peu après, l'alarme de vitesse retentit,
27:37 conformément à la déclaration du commandant
27:40 auprès des enquêteurs.
27:43 - On prend trop de vitesse.
27:46 - Oui.
27:49 - Ça en fait du bruit.
27:52 - Ça vient des hélices.
27:55 - Si le bruit est si fort, c'est parce que les extrémités
28:06 des hélices brisent la vitesse du son, ce qui produit
28:09 des explosions assourdissantes à répétition avec beaucoup
28:12 de bruit et de vibrations.
28:15 - Revenez 5 secondes en arrière.
28:18 Je crois que j'ai entendu un bruit avant la survitesse.
28:21 - En écoutant l'enregistrement audio...
28:24 - On prend trop de vitesse. - Oui.
28:27 - ...un son très furtif retient l'attention des enquêteurs.
28:30 - Vous entendez ?
28:33 - J'entends quelque chose, oui, mais j'ai du mal à dire quoi.
28:36 - On peut supprimer le bruit des hélices ?
28:39 - Les enquêteurs suppriment une à une les diverses pistes
28:44 sonores enregistrées dans le cockpit.
28:47 - Essayez de supprimer le bruit de l'alarme aussi.
28:51 - Bon, maintenant, amplifiez le reste.
28:54 On va voir.
28:57 C'est là.
29:11 - Noyés dans le vacarme du cockpit,
29:14 les enquêteurs découvrent un son déterminant.
29:17 - Le petit clic juste avant la survitesse des hélices.
29:20 C'était probablement le commandant en train de presser
29:23 les commutateurs vers le haut, ce qui a débloqué le mode sol.
29:26 Enfin, on avance.
29:32 - Juste après le clic-ti, les enquêteurs entendent
29:35 un autre son essentiel.
29:38 L'alarme d'avertissement du mode sol,
29:41 noyée par le bruit de la survitesse.
29:44 - On a un petit peu débloqué la manette des gaz
29:47 jusqu'au mode sol.
29:50 Le son était entrecoupé et très difficile à percevoir
29:53 par-dessus le vacarme des hélices, mais on entendait quand même
29:56 ces petits pépiments caractéristiques de l'alarme
29:59 parmi tous les bruits de l'enregistreur.
30:02 - On prend trop de vitesse.
30:11 Les enquêteurs tiennent enfin la preuve qui confirme
30:14 leurs intuitions. Le commandant de bord a bien mis l'avion
30:17 en mode sol lorsqu'il était en vol, provoquant ainsi
30:20 la survitesse des hélices.
30:23 - Le manuel de vol est formel. Il est interdit de tirer
30:26 les manettes au-delà de la position de ralenti.
30:29 Si on peut si facilement se tromper,
30:36 pourquoi ça ne s'est pas déjà produit?
30:39 Très bonne question.
30:42 - Le crash du vol 1600 viendrait-il d'une erreur de manipulation
30:45 de la part d'un pilote ou d'une défaillance de l'appareil
30:48 qui aurait facilité son geste?
30:51 - Il fallait savoir si le problème existait sur la flotte arrière
30:54 et veiller à ce que les milliers de Dash 8 en circulation
30:57 dans le monde ne présentent aucun risque.
31:00 - Ça s'est forcément produit ailleurs.
31:06 - Le commandant de bord cherche à savoir si d'autres pilotes
31:09 auraient commis la même erreur que l'équipage du vol 1600.
31:12 - Oui?
31:18 Vraiment?
31:24 Deux mois après l'accident de Madang, un autre incident
31:27 s'était produit avec un Dash 8 concernant un problème
31:30 de survitesse. D'accord, merci.
31:33 Ça s'est reproduit.
31:36 - Quoi donc?
31:39 - La même chose que pour le vol 1600.
31:42 C'est arrivé il y a deux jours.
31:45 - En Australie, les pilotes d'un Dash 8 ont mis l'appareil
31:48 en mode sol par erreur alors qu'il était en vol.
31:51 - Dans le cas de ce vol, le copilote avait la main
31:54 sur les manettes de puissance quand il a senti un courant
31:57 ascendant puis un courant descendant.
32:00 Il a donc dû tirer la manette jusqu'en bas.
32:03 Les pilotes ont rattrapé le coup.
32:06 Ils ont tout de suite remis la manette en position ralentie.
32:09 Il n'y a eu aucun blessé.
32:12 On dirait que ce n'est pas le seul incident.
32:15 Il y en a d'autres.
32:18 - Outre cet incident en Australie, les enquêteurs en découvrent
32:21 six autres du même type.
32:24 Les pilotes de Dash 8 ont fait une erreur de manipulation
32:27 du contrôle des moteurs Pratt & Whitney et tiré sur les manettes
32:30 en plein vol jusqu'au mode sol.
32:33 - Il devenait évident qu'il y avait un souci avec les manettes
32:36 de puissance puisqu'on pouvait si facilement les tirer par erreur
32:39 jusqu'au mode sol.
32:42 Ça risquait fortement de se reproduire à l'avenir.
32:45 - La NTSB est sur le pont depuis des années.
32:48 Elle a demandé aux fabricants de mettre au point un système
32:51 de blocage pour empêcher les manettes de bouger.
32:54 - Je me suis demandé.
32:57 Elle leur a emboîté le pas.
33:04 Ça a été mandaté et depuis, les Dash 8 ont un système de verrouillage.
33:07 - Donc, ils ont trouvé une solution.
33:10 - La conception du système a été revue et corrigée.
33:13 Le fabricant a fait beaucoup de modifications pour que le palier
33:16 soit moins facile à franchir.
33:19 - Ça fait 10 ans qu'ils sont au courant.
33:23 - Regardez.
33:26 - Ils ne l'ont fait qu'aux États-Unis. - Exactement.
33:34 - Les Dash 8 américains devaient disposer d'un système
33:38 empêchant la survitesse lorsque les pilotes passaient en mode sol.
33:41 Mais les autres pays n'avaient pas intégré ce système
33:44 sur leurs appareils.
33:47 - S'ils l'avaient fait, il n'y aurait pas eu tous ces morts.
33:51 - Les enquêteurs concluent que les manettes de puissance
33:54 sur des centaines de Dash 8 en service dans le monde
33:57 ont le même défaut.
34:00 Mais une question subsiste pour expliquer le crash.
34:03 On a les conclusions du fabricant sur le moteur droit.
34:06 Pourquoi le moteur droit n'a-t-il pas subi les mêmes dégâts
34:13 que le moteur gauche alors que les deux moteurs
34:16 ont été soumis aux mêmes forces dues à la survitesse ?
34:19 - Le levier qui active les hélices
34:22 n'a pas été bien entretenu.
34:25 - Peu après l'entrée en survitesse de l'hélice droite,
34:32 celle-ci est restée coincée en drapeau
34:35 et donc incapable de produire la moindre poussée.
34:38 - À ce moment-là, le moteur était donc en neutre,
34:41 ni en marche avant ni en marche arrière.
34:44 Il tournait juste dans le sens du vent.
34:47 - Une défaillance qui a empêché le moteur droit
34:50 de perdre les aubes de sa turbine, comme l'a fait le gauche.
34:53 La dernière énigme est enfin résolue.
34:56 - Récapitulons. Le commandant Spencer commence une descente rapide.
35:01 - Les enquêteurs parviennent enfin à comprendre
35:06 la suite d'événements qui a mené au crash du vol 1600.
35:09 - Je vais descendre. - Bien reçu.
35:12 - Tandis que l'avion approche de Madang,
35:15 des pneus gênent la visibilité des pilotes.
35:18 - Le commandant veut voir l'aéroport,
35:21 ce qui est compréhensible, mais il va un peu trop vite.
35:24 Quand il est à 3 200 m d'altitude,
35:33 l'avertisseur de vitesse se déclenche.
35:36 - On prend trop de vitesse. - Oui.
35:42 - Le commandant baisse la manette de puissance
35:45 et la tire par erreur en mode sol.
35:48 - Qu'est-ce qu'on a fait ?
35:55 - Et pour différentes raisons, aucun des moteurs ne répond.
35:58 Donc, il passe l'avion en mode planeur.
36:01 Perdre le contrôle des deux moteurs,
36:05 c'est la situation la plus critique qui soit.
36:08 Et par-dessus le marché, il devait atterrir hors piste.
36:11 - On l'a vu avant l'impact au sol ?
36:14 - C'est là que les hélices sont entrées en survitesse.
36:17 Ils ont eu 4 minutes et 18 secondes.
36:20 - Ça ne laisse pas beaucoup de temps.
36:24 - Tour de Madang, Mayday, Mayday !
36:27 - Mais était-ce suffisant pour trouver un terrain propice
36:30 à un atterrissage sans danger ?
36:33 - On devait savoir comment les pilotes avaient agi pendant le vol
36:36 et ce qu'ils auraient pu faire.
36:39 - On a été très prudents.
36:42 - On a été très prudents.
36:45 - On a été très prudents.
36:48 - On a été très prudents.
36:51 - On a été très prudents.
36:54 - On a été très prudents.
36:57 - On a été très prudents.
37:00 - On a été très prudents.
37:03 - On a été très prudents.
37:06 - On a été très prudents.
37:09 - On a été très prudents.
37:12 - On a été très prudents.
37:15 - On a été très prudents.
37:18 - On a été très prudents.
37:21 - On a été très prudents.
37:24 - On a été très prudents.
37:27 - On a été très prudents.
37:30 - On a été très prudents.
37:33 - On a été très prudents.
37:36 - On a été très prudents.
37:39 - On a été très prudents.
37:42 - On a été très prudents.
37:45 - On a été très prudents.
37:48 - On a été très prudents.
37:51 - On a été très prudents.
37:54 - On a été très prudents.
37:57 - On a été très prudents.
38:00 - On a été très prudents.
38:03 - On a été très prudents.
38:06 - On a été très prudents.
38:09 - On a été très prudents.
38:12 - On a été très prudents.
38:15 - On a été très prudents.
38:18 - On a été très prudents.
38:21 - On a été très prudents.
38:24 - On a été très prudents.
38:27 - Les enquêteurs établissent à quelle vitesse les pilotes auraient dû ralentir pour pouvoir planer au maximum.
38:34 - 1,3 fois la vitesse de ralenti.
38:38 - 4 km pour 300 m.
38:42 - Ça fait 120 nœuds.
38:45 - En comparant la vitesse optimale en planeur à la vitesse de vol de l'appareil, les enquêteurs font une découverte essentielle.
38:54 - Ils sont allés jusqu'à 250 nœuds à cause des hélices en survitesse.
38:58 - C'est deux fois trop vite.
39:01 - Combien de temps encore les pilotes auraient-ils pu voler s'ils avaient maintenu la vitesse recommandée en planeur ?
39:09 - Ils auraient pu rester en vol 6 minutes de plus.
39:17 - Ces quelques minutes de plus leur auraient été très précieuses.
39:21 - D'une part, ça aurait conservé l'énergie de l'avion et les aurait laissés voler un peu plus longtemps.
39:25 - Et ça leur aurait laissé plus de temps pour passer la check-list et les procédures en revue et donc pour mieux préparer son approche.
39:33 - Je vais me rapprocher de l'embouchure de la rivière.
39:37 Au lieu de ralentir l'avion et de passer en revue toutes les options, le commandant de bord préfère se poser le plus vite possible.
39:44 - À cause de la survitesse, le taux de descente de l'appareil est passé de 450 mètres par minute à 1800 mètres par minute.
39:52 - C'est énorme comme taux de descente.
39:54 - Or, la dernière chose à faire quand on perd ses deux moteurs, c'est de perdre volontairement de l'altitude.
40:00 Les pilotes ont diminué leur temps de vol et choisi un terrain difficile pour l'atterrissage.
40:06 Les avions sont conçus pour supporter la masse structurelle de l'atterrissage sur une surface plane en utilisant des équipements comme les volets et le train d'atterrissage.
40:15 Un avion conventionnel n'est pas équipé pour un amérissage.
40:19 - Des rochers !
40:21 En voyant les rochers jonchant la rivière, les pilotes se ravisent et optent pour un atterrissage sur la berge.
40:28 Mais ils n'ont pas effectué les configurations nécessaires pour un atterrissage au sol.
40:34 [Explosion]
40:36 - Cet accident a fait beaucoup de victimes et, en un sens, il a permis de tirer la sonnette d'alarme sur une situation qu'il fallait absolument éviter à l'avenir.
40:55 - Bon travail.
40:57 L'enquête sur le crash du vol Airlines PNG 1600 se referme sur une recommandation sans appel.
41:04 - On ne peut pas tout mettre sur le dos des pilotes. Il faut se demander pourquoi cette erreur s'est produite, qu'est-ce qui l'a favorisé.
41:09 Et dans le cas de ce vol, cela venait d'un problème de conception de l'appareil.
41:13 Une modification effectuée depuis longtemps sur les appareils américains, mais pas dans le reste du monde.
41:20 - On avait suffisamment de preuves pour obliger le fabricant à faire la modification.
41:25 On a utilisé notre voie et les conclusions de notre enquête pour pointer les dangers potentiels aux fabricants et au ministère des Transports canadiens qui ont fait le nécessaire.
41:34 Un système de verrouillage du mode sol est désormais obligatoire sur tous les Dash 8 circulant de par le monde.
41:41 - Ça a toujours été un bon modèle d'avion, mais grâce à l'enquête, on a conçu un système plus sûr qui évite les mauvaises manipulations.
41:48 Maintenant, vous ne pourriez plus tirer la manette comme avant, même en le faisant exprès.
41:55 Sur cette affaire, on a vraiment réussi à reconstituer les événements, ce qui a permis de réagir en conséquence et d'améliorer la sécurité des avions.
42:03 Il n'y a pas meilleure récompense pour un enquêteur, parce que notre but ultime, c'est d'améliorer les aéronefs et de sauver des vies.
42:10 [Bruit de moteur]
42:12 [Explosion]

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