À Tours, une patiente atteinte d’un cancer du sein a été irradiée sur le mauvais côté. Une erreur détectée au bout de 25 séances de radiothérapie et qui pourrait avoir des conséquences. Avi Assouline, oncologue radiothérapeute au centre de cancérologie de la Porte de Saint-Cloud, était invité de BFMTV pour en parler.
Category
🗞
NewsTranscription
00:00 C'est une rougeur apparue au mauvais endroit qui alerte l'équipe médicale.
00:03 L'une des patientes, atteinte d'un cancer du sein, a été irradiée sur le mauvais côté.
00:08 Une erreur détectée au bout de 25 séances de radiothérapie.
00:12 Les techniques modernes ne permettent plus, dans certaines conditions,
00:16 aux patients de s'apercevoir qu'on les traite du mauvais côté.
00:21 Et c'est la même chose pour les professionnels.
00:24 Quand le traitement est lancé, si on ne vérifie pas effectivement à chaque séance,
00:29 on ne peut pas s'en apercevoir.
00:31 C'est une erreur grave qui a profondément marqué les équipes du CHRU.
00:35 Suite à laquelle, notre premier réflexe a été d'engager des démarches de soutien auprès de la patiente.
00:41 Une première erreur similaire s'était déjà produite quelques mois plus tôt.
00:44 Des incidents signalés à l'Autorité de sûreté nucléaire,
00:47 qui a classé l'événement niveau 2 sur une échelle de 7.
00:51 Le centre a identifié que c'est au moment de l'étape dite de contourage
00:55 que l'erreur s'est produite.
00:57 L'étape qui consiste à délimiter la zone qui doit être traitée.
01:01 Donc il y a potentiellement une lésion à un endroit qui n'était pas censé être traité.
01:06 Par ailleurs, l'endroit qui devait être traité,
01:09 donc là où se trouve la tumeur, lui n'a pas été traité pendant ce temps.
01:12 Le traitement de la patiente a été différé d'un mois,
01:14 un événement qui reste très rare selon la SN.
01:17 De son côté, l'hôpital affirme avoir renforcé les contrôles,
01:21 avec notamment l'interrogation du patient sur le côté à traiter à chaque séance.
01:26 -Avi Assouline, c'est évidemment la hantise des patients,
01:28 est-ce que c'est aussi la hantise des oncologues ?
01:30 -C'est la hantise des oncologues radiothérapeutes,
01:33 mais je dirais que tout est fait,
01:35 il y a des processus qui sont faits pour éviter ce genre d'erreurs graves et rares.
01:39 -Mais quand vous avez appris cette histoire,
01:41 vous n'êtes pas dit comment c'est possible,
01:43 25 séances avant de s'apercevoir que c'était le mauvais sein qui était traité ?
01:46 -Il suffit de se parler, non ?
01:47 -Il suffit de se parler avec le patient, entre les équipes,
01:51 entre les médecins et les manipulateurs radios,
01:53 et puis après, il y a tout un tas de process qui est fait pour, je répète,
01:57 éviter ce genre d'erreurs dans toute l'étape de procédure de la présentation.
02:01 -Quel genre de process ? Parce qu'il faut quand même rassurer ce matin.
02:03 -Alors en fait, si vous voulez, en amont,
02:05 il y a déjà la consultation médicale avec le radiothérapeute,
02:07 qui effectivement a les éléments de l'intervention chirurgicale,
02:11 parce que souvent, c'est une radiothérapie
02:12 qui intervient après une chirurgie du sein, en l'occurrence.
02:15 Donc on sait quel sein a été traité,
02:18 par définition, il y a une cicatrice.
02:19 -Ça se voit, oui.
02:20 -La patiente, ça se voit, il y a une cicatrice,
02:22 la patiente le dit aussi,
02:23 il y a les compte-rendus médicaux, opératoires,
02:26 et puis après, vous avez un tas de processus qui mènent au traitement,
02:30 on n'arrive pas comme ça sur la table de radiothérapie
02:32 en l'étant allongé avec une machine qui va tirer sur le sein droit
02:35 à l'appel du sein gauche.
02:36 Et donc, dans tous ces processus, il y a effectivement
02:39 des verrous de sécurité pour éviter ce genre d'erreurs.
02:41 -Bon, quel risque encourt aujourd'hui la patiente ?
02:44 Parce qu'il faut quand même dire qu'elle a été irradiée
02:45 à 25 reprises pour rien.
02:48 -Alors déjà, elle a été irradiée sur le mauvais sein,
02:50 donc le bon sein, entre guillemets, n'a pas eu la dose nécessaire.
02:54 -Le sein malade.
02:54 -Voilà, tout à fait, le sein droit, en l'occurrence.
02:56 Deuxièmement, le sein qui n'était pas malade, qui a eu la dose,
02:59 risque effectivement des effets aigus avec justement la rougeur.
03:03 Donc, c'est grâce à cela qu'ils se sont aperçus de l'erreur
03:06 au bout de 25 séances, parce qu'au bout de 25 séances,
03:08 la dose de radiothérapie s'accumule
03:10 et nous voyons effectivement une rougeur apparaître.
03:13 Donc, c'est comme ça qu'ils se sont aperçus que ce n'est pas le bon sein.
03:14 Et puis après, à terme, il y a des risques de cancer radio-induit,
03:18 c'est-à-dire que les rayons X, paradoxalement,
03:20 peuvent entraîner un cancer dans les années qui suivent.
03:22 Donc, la patiente doit bénéficier d'un suivi très strict après.
03:26 -Mais vraiment, d'un mot, c'est rarissime.
03:28 Vous constatez un manque de rigueur qui s'aggrave aussi à l'hôpital.
03:34 -Je ne peux pas, en l'occurrence, parler pour mes confrères de tour,
03:39 mais disons qu'il faut une rigueur extrême dans toutes les étapes
03:43 et pour tous les professionnels, ce n'est pas que les médecins,