DIU Séminaire 3 - 18 novembre 2020 - Intervention Ronny LOPES 2ème partie
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00:00Emmanuel en a déjà parlé beaucoup, bien ce matin.
00:06Donc, des petites banalités mais qui sont toujours bonnes à rappeler à mon sens.
00:16On ne soigne bien que ce qu'on comprend.
00:20Moi je suis toujours effaré par les gens qui arrivent chez nous
00:23et puis qui ont eu 30 séances de kiné mais qui ne savent pas pourquoi.
00:27On ne sait pas ce qu'ils ont.
00:28Et je pense que c'est à la portée de tout le monde de se poser des questions
00:34et pas qu'aux chirurgiens.
00:35Alors souvent, ils sont adressés un peu comme ça aux chirurgiens.
00:37Non pas qu'on veuille qu'ils arrivent avec 22 IRM et 3 arthroscanners
00:41et 6 échographies tous,
00:43mais souvent on a vraiment l'impression, et notamment dans la cheville,
00:46qu'on commence à déflorer.
00:48On a un peu l'impression qu'une fois qu'on a cette étiquette-là,
00:52dès que quelqu'un a mal à la cheville, on l'envoie par là.
00:55Je pense qu'il ne faut pas adopter cette attitude.
00:57C'est une articulation comme les autres.
00:59On va apprendre à travailler ensemble comme les autres.
01:01Il faut former nos correspondants et se donner les moyens
01:04d'essayer de comprendre quelque chose.
01:06C'est à la portée de tout le monde.
01:09C'est un peu la petite phrase d'Einstein.
01:11Je n'ai pas de talent particulier, mais je suis passionnément curieux.
01:14Tout le monde a le droit de se poser des questions
01:17et on ne soigne pas des images.
01:19Et ça, c'est particulièrement important.
01:23Parce que des images, on en voit beaucoup sur les IRM, sur les arthroscanners.
01:26Quand on lit ce qui est écrit en résultat d'IRM et arthroscanner,
01:32les patients arrivent en pleurs chez nous alors qu'ils ne se plaignent de rien.
01:35Et on a un vrai problème et un vrai débat avec les radiologues
01:39qui parlent de choses qu'ils ne maîtrisent pas.
01:40Ils commandent des images, mais derrière, ça a certaines conséquences.
01:45Et ça nous met en porte-à-faux.
01:47Et ça rend les choses difficiles parce qu'aujourd'hui,
01:50le médecin, le kiné, qui a une accessibilité à un certain type d'imagerie,
01:54notamment les échographies,
01:55et dans la cheville, ça pose un peu le problème,
01:58d'affirmer que ça s'est rompu, ça ne s'est pas rompu,
02:02ça s'est distendu, que ça, il faut opérer.
02:04Ce n'est pas toujours aussi simple.
02:09Je ne reviens pas sur ce que je vous ai dit,
02:11mais vous voyez, c'est dans tous mes topos.
02:13Si vous vous demandez s'il faut opérer ce conflit,
02:16posez-vous ces quatre questions.
02:18Est-ce qu'on a essayé tout ?
02:19Est-ce que c'est adapté à son problème ?
02:21Ça ne sert à rien d'envoyer quelqu'un chez le chirurgien
02:24si finalement, le mec, nous, on en a qui arrive en disant
02:26« mais de toute façon, je ne me ferai pas opérer ».
02:28Bon, écoutez, vous avez le droit, ce n'est pas un souci,
02:32mais dans ces cas-là, je crois que ce n'est pas intéressant qu'on le voie,
02:35tout simplement.
02:38Donc, je ne reviens pas dessus.
02:41La difficulté dans le conflit, c'est de ne pas tout mélanger,
02:44et dans la cheville en général.
02:46Il y a trois maîtres symptômes tout le temps,
02:48l'arrêt d'heure, la douleur et l'instabilité.
02:50La vraie difficulté dans la cheville, c'est que souvent, c'est comme ça.
02:54Et donc, quand on a des conflits, les gens, il faut bien identifier
02:58que dans 95 % des cas, ils sont là pour douleur.
03:01Mais il va falloir bien identifier qu'ils ne sont là que pour la douleur
03:05et pas qu'ils sont là pour l'instabilité.
03:06Moi, je leur pose la question, très simplement.
03:09Souvent, il y a deux contextes, les entorses arrêtées
03:14ou le patient douloureux après une entorse.
03:18Donc, je crois qu'il faut aller rechercher chez le patient douloureux après entorse,
03:24si c'est un patient qui est un instable, qui se méconnaît ou qui se méprise.
03:28C'est-à-dire qu'il va vous dire,
03:29oui, oui, mais je me tords une fois la cheville par an, mais ce n'est pas très grave.
03:34Si c'est quelqu'un à qui vous n'avez pas posé la question,
03:36ou alors, on lui a toujours dit que c'était normal de se tordre la cheville,
03:40il faut arrêter avec ce fatalisme ambiant autour de la cheville.
03:43C'est un vrai calvaire, c'est un vrai fléau.
03:46On est peut-être fautifs, nous, chirurgiens,
03:48parce que pendant 30 ans, on a dit qu'on ne voulait pas opérer les chevilles,
03:51mais ça fait 15 ans que ce n'est plus le cas et il faut qu'on avance,
03:54il faut qu'on fasse prendre conscience à tous nos réseaux,
03:56à tous nos correspondants et à la population
03:59que quand on se tord une cheville, ce n'est pas banal,
04:02et qu'avoir mal ou se tordre les chevilles tout le temps,
04:04ce n'est pas normal et qu'on a des choses à proposer.
04:08Si vous cherchez une référence, je vous conseille un ouvrage.
04:12J'en dirais quelques-unes.
04:16Il y a tout ce que vous trouverez dedans.
04:18Alors oui, c'est de l'arthroscopie, mais il y a beaucoup de généralité,
04:22de bibliographie, il date de cette année,
04:26donc c'est à jour, vous pouvez y aller.
04:29Alors les conflits, il y en a deux types.
04:30Les conflits antérieurs, c'est vraiment la panacée du footballeur,
04:34c'est le footballer's uncle.
04:36Je reviens vite fait, c'est une atteinte synoviale et capsuloligamentaire.
04:42On est bien d'accord là-dessus.
04:44Avec une origine traumatique ou microtraumatique,
04:47qui va aboutir à une atteinte synoviale pure
04:52ou à une atteinte synoviale et osseuse.
04:55On sait aujourd'hui, comme on l'a rappelé ce matin,
04:58que c'est toujours à cause des parties molles que vous avez mal
05:03et que finalement les lésions osseuses, c'est entre guillemets la cerise sur le gâteau.
05:09La clinique, elle est majeure, c'est comme ça qu'on en fait le diagnostic,
05:13avec l'interrogatoire, l'examen physique.
05:16Je ne me penche pas sur les sensibilités de chaque signe.
05:20Moi, je vous le disais ce matin, je privilégie pour toutes les chevilles
05:24l'examen en décubitus ventral et vous voyez le signe de molle oeil.
05:28Il est très facile à faire dans ces conditions-là.
05:32Les critères de l'IU, on en a déjà parlé.
05:36Les radiographies également, passer rapidement à la chirurgie.
05:41Alors, initialement, c'est vrai que c'est difficile de faire tout un topo
05:45sur quelque chose auquel on ne croit plus vraiment.
05:47Mais initialement, on pensait à ça.
05:50Pour nous, le conflit, c'était une histoire tissulaire avec ce fameux ligament de Basset.
05:56Le Basset, c'est la partie entérodistale de la syndesmose
06:01et qui venait en étroite corrélation avec la partie supérolatérale du cartilage du talus
06:10et qui venait également se coincer avec la partie toute supérieure du LTFA.
06:15Et donc, vous voyez une belle image comme ça d'une syndesmose native avec le LTFA juste en dessous
06:21et puis une image en haut à gauche un peu plus cicatricielle
06:26où on imagine bien que le concept était assez simple.
06:29Vous avez un ligament qui cicatrise de façon un petit peu volumineuse ou distendue
06:33et qui donc va aboutir à venir se coincer en permanence dans votre cheville
06:39à chaque fois que vous passez de la flexion à l'extension.
06:42Et plus ça va se coincer, plus vous aurez une réaction inflammatoire importante
06:46et plus cette réaction inflammatoire sera importante,
06:49plus votre ligament et votre tissu cicatriciel va s'épaissir et plus il va se coincer.
06:54Et voilà, vous êtes parti dans un cercle vicieux dont il est difficile de sortir
06:58et qui peut aboutir à des IRM comme ça avec des espèces de masses nodulaires
07:03sur la partie entero-latérale de votre cheville sur cette coupe axiale en scanner.
07:09Alors, pour parler chirurgie puisque c'est le vif du sujet,
07:12voilà comment ça se passe.
07:14L'idée c'est de vous faire comprendre qu'une arthroscopie de cheville,
07:17c'est simple et c'est facile.
07:19Ce n'est pas la chirurgie de l'année, c'est comme un genou.
07:24C'est-à-dire que le patient est allongé sur le dos,
07:27vous avez une colonne d'arthroscopie d'un côté, une table de travail de l'autre
07:32et vous voyez, il n'y a pas 50 milliards d'instruments, non, c'est très facile.
07:38On a des repères qui sont extrêmement aisés puisqu'on repère l'interligne articulaire,
07:43la malléole médiale et le tendon tibial antérieur,
07:47ce qui va nous permettre de faire notre première voie d'abord.
07:51Donc on fait une petite voie d'abord, vous voyez,
07:53quelque chose d'important, on reviendra dessus,
07:55mais quand on travaille, la particularité des Européens,
07:59c'est qu'on travaille avec le pied sur le genou.
08:03Thomas m'a appris ça un peu plus vulgairement,
08:05il m'a toujours dit que c'est le talon dans les couilles.
08:07C'est moins séduisant, mais ça marche aussi.
08:10Une fois qu'on a mis le scope,
08:14on va pouvoir justement, vous voyez,
08:17jouer avec la flexion dorsale et la flexion plantaire
08:20pour pouvoir faire dépouler votre talus.
08:23On dit communément qu'on a accès aux deux tiers antérieurs du talus
08:26par la chirurgie arthroscopique antérieure
08:29et que si les lésions se portent derrière, on le verra après,
08:32on met les patients sur le ventre.
08:34Pour l'autre voie d'abord, on fait en fonction
08:37du geste chirurgical qu'on va vouloir accomplir.
08:40Donc si on veut faire une réparation ligamentaire,
08:42si on veut faire une reconstruction ligamentaire,
08:45si on veut faire un débridement arthroscopique,
08:47on ne fera pas les mêmes voies d'abord,
08:48c'est une voie d'abord qui se fait à la demande,
08:50donc c'est pour ça qu'on repère à l'aiguille où est-ce qu'on va la faire.
08:54Et puis, on doit pouvoir avoir une accessibilité comme ça,
08:57c'est-à-dire que là, vous voyez, on explore complètement
09:00l'articulation de la cheville avec le dôme du talus,
09:04la gouttière médiale qu'on a vue en premier,
09:07la gouttière latérale que vous apercevez
09:09avec la maléole latérale que vous voyez au fond.
09:13Donc une fois qu'on a repéré la nature,
09:15vous voyez, fruit du hasard, hier,
09:17j'avais en charge au bloc opératoire ce jeune patient.
09:20L'histoire, c'est vraiment la caricature de l'histoire de la cheville.
09:26Je vois ce patient au mois d'avril en téléconsultation,
09:30c'est un jeune footballeur, 24 ans, qui n'a jamais consulté,
09:34qui a un médecin dans son club,
09:35il joue à un niveau régional pas loin de Nantes,
09:40et qui ne se plaint pas, il se tord la cheville une fois ou deux par an.
09:43Il a 24 ans et c'est comme ça depuis qu'il a 15 ans.
09:46Et il profite du premier confinement pour dire,
09:49tiens, je vais me renseigner, je vais voir un peu.
09:51Et puis, il fait une consultation avec son médecin qui dit,
09:55bah oui, pour votre spécialiste, c'est peut-être bien de faire une radio.
09:58Et puis, je le vois avec cette radio-là, donc au mois d'avril.
10:02Et le temps de se voir, je lui ai prescrit d'autres examens,
10:07et lui se plaignait de quelques douleurs récurrentes
10:10et d'une limitation en flexion dorsale,
10:12avec une petite raideur en flexion dorsale,
10:14donc douleur plus un peu de raideur.
10:19Je préfère les IRM chez les patients douloureux,
10:24qui retrouvaient, vous voyez, la caricature des lésions ostéophytiques en miroir,
10:32avec une grosse ostéophytose antérieure et un gros conflit antérieur et médial,
10:39ainsi qu'une énorme ossification au sein du ligament talofigulaire antérieur,
10:45et chez un patient qui se tord la cheville régulièrement.
10:50Je l'ai opéré hier, donc je ne l'ai pas fait infiltrer, ce patient,
10:58on aura peut-être l'occasion d'en discuter à la fin du topo,
11:02je ne l'ai pas fait infiltrer, et je l'ai opéré hier, ce jeune homme,
11:06après avoir discuté une fois ou deux en consultation avec lui,
11:09pour lui expliquer qu'à 24 ans, avoir une cheville comme ça,
11:11c'était quand même un peu problématique.
11:13Voilà ce que j'ai trouvé, donc vous voyez une énorme ostéophytose antérieure,
11:18ça c'est les petites vidéos justement,
11:20donc vous voyez là mon petit couteau de chéveur qui me permet de manger toute la synoviale,
11:26et on revient bien à un problème qui est un problème tissulaire,
11:29ce n'est pas un problème osseux, le problème osseux il est secondaire,
11:32avec toute cette synovite que vous avez partout,
11:35et cette énorme ostéophytose, et là c'était sur la partie médiale,
11:39regardez l'important conflit antéromédial avec une ostéophytose majeure
11:46qui réalisait un vrai conflit osseux,
11:49et vous voyez quand je joue en mettant de la flexion dorsale et de la flexion plantaire,
11:53cet ostéophyte qui venait entre deux ostéophytes du col du talus.
11:58Alors pour l'anecdote, ce jeune homme, je ne vous l'ai pas mis,
12:02ce n'est pas le sujet du topo, mais il a eu une reconstruction ligamentaire associée.
12:07Donc voilà un petit peu à la fin du geste de débridement,
12:15le geste de débridement a été plus long que la reconstruction ligamentaire,
12:19parce qu'il y avait quand même un peu de travail,
12:23et vous voyez une cheville qui a retrouvé quand même un peu de...
12:27on a l'impression quand même que ce jeune homme,
12:29j'espère que les résultats seront bons,
12:31mais j'ai le sentiment que je lui ai probablement fait du bien à la cheville.
12:37Les résultats, c'est en clinique 75 à 100% de bons résultats,
12:42Un retour au sport, comme le disait Emmanuel ce matin,
12:45le problème du conflit, il est facile à gérer,
12:49c'est toutes les lésions associées qui sont plus difficiles à gérer.
12:52Donc le retour au sport dans le conflit, quand on met 6 semaines,
12:55oui, mais 9 fois sur 10, quand on a un conflit à gérer,
12:58on aura des lésions associées, et donc le retour au sport, ce ne sera pas celui-ci.
13:02Pour l'arrêteur, j'ai coutume de dire aux patients qu'on est très bon sur l'instabilité,
13:08moyennement bon sur les douleurs, et plutôt mauvais sur l'arrêteur,
13:12et effectivement, l'arrêteur qui est une douleur, ça n'apportera rien,
13:18parce que les rétractions postérieures sont tout aussi importantes dans l'arrêteur
13:22que les limitations antérieures.
13:24Quand le problème est purement osseux, ce qui n'est quand même pas souvent le cas,
13:28on arrive à leur faire gagner quelques degrés.
13:30Ce jeune homme, probablement qu'il sera quand même un petit peu soulagé
13:32tant les ostéophytes antérieurs étaient importants.
13:36Et puis, comme facteur de risque, c'est l'atteinte du cartilage,
13:39c'est ce que je vous ai dit juste au-dessus,
13:41c'est que le conflit isolé-tissulaire, finalement, ce n'est pas si fréquent que ça.
13:47Et nous, aujourd'hui, Thomas vous le disait ce matin,
13:53on en a touché deux mots en discutant,
13:57aujourd'hui, on pense que le conflit antérieur,
14:01cette notion de conflit purement mécanique-tissulaire,
14:05elle a vraiment du plomb dans l'aile.
14:07Il y a un papier qui est sorti en 2016 sur le sujet,
14:12un papier qui a la valeur qu'il a,
14:15mais qui a eu le mérite de mettre un petit pavé dans la mare en disant,
14:19attention, une douleur sur une cheville sur laquelle on ne retrouve rien,
14:27c'est sans doute une micro-instabilité qui s'ignore,
14:30un peu à l'image des épaules où on peut considérer des épaules douloureuses
14:36qui sont des épaules instables.
14:38Et avec l'ASFA, Thomas avait dirigé un papier justement pour voir un petit peu,
14:44et vous voyez le titre est éloquent,
14:47est-ce que le conflit antérolatéral existe-t-il ?
14:50Je vous laisserai lire le papier.
14:52Nous, aujourd'hui, on pense pour la plupart qu'il existe des histoires de conflits,
14:58c'est certain, vous avez vu les images que je vous ai présentées avant,
15:02il n'y a pas de doute, il y a un conflit.
15:04Mais l'histoire de conflits tissulaires, elle est rarement survenue comme ça, brutalement,
15:10et parmi tous les patients qui se font des entorses,
15:14tous ne vont pas évoluer vers le conflit.
15:16Et ceux qui vont évoluer vers le conflit,
15:18probablement que ce sont des patients qui ont eu des cicatrisations ligamentaires
15:22qui sont sans doute un peu moins bonnes et qui sont des instables.
15:27Il est très rare aujourd'hui que j'aille mettre un coup de shaver dans une cheville,
15:32isolément, sans avoir à retendre ou réparer un LTFA.
15:36Aujourd'hui, c'est très rare.
15:38Et pour moi, en tout cas, une cheville douloureuse, je fais très attention,
15:43parce que les résultats d'une cheville douloureuse
15:46seront nettement moins bons que les résultats d'une cheville instable pure.
15:50Donc, attention au message qu'on transmet.
15:54C'est vrai que c'est facile, l'arthroscopie,
15:55ça nous offre une accessibilité importante à la cheville,
15:59ça ne veut pas dire qu'il faut qu'on fasse n'importe quoi
16:01et qu'on opère dès que les gens ont mal après une entorse,
16:03parce que si on va mettre un coup de shaver à tous les gens qui ont une entorse,
16:07il y a probablement beaucoup de ces patients-là qui n'iront pas beaucoup mieux.
16:11Ça, c'est pour ouvrir le débat de la session d'après.
16:15L'autre diagnostic différentiel, c'est la lésion cartilagineuse, on en a parlé.
16:19C'est un vrai facteur de risque, il ne faut pas la méconnaître.
16:22Donc, attention, ne vous jetez pas sur un conflit tissulaire,
16:25parce que vous avez vu à l'échographie qu'il y avait un petit peu de fibroses cicatricielles.
16:30Si la symptomatologie est un petit peu atypique, il faut pousser les investigations.
16:38Et puis, la peste de la cheville, la peste, la peste, la peste, c'est la syndesmose.
16:42Il ne faut pas confondre un conflit tissulaire et une syndesmose.
16:46Moi, je passe mon temps, quand je fais des petits cours,
16:50à dire quand vous mettez le doigt sur la cheville, pensez à la syndesmose,
16:54parce qu'il vaut mieux les traiter par excès que par défaut.
16:57Les conséquences sont telles que si vous passez à côté d'une syndesmose,
17:01vous pouvez annihiler la carrière d'un joueur.
17:04Alors que si vous avez finalement traité une syndesmose un peu par excès,
17:09personne ne vous en voudra, même s'il a perdu 15 jours ou 3 semaines.
17:13Et ça doit être un diagnostic différentiel associé,
17:15parce qu'il n'y a pas pire, à mon avis, que de faire un conflit de cheville
17:21et de se rendre compte que ça bouge dans la syndesmose,
17:24parce que là, vous pouvez être sûr que les suites ne seront pas favorables.
17:30Après le conflit antérieur, le conflit postérieur,
17:33moi, je ne suis pas d'accord avec Emmanuel.
17:35Je trouve que la danse et le foot, ça se ressemble beaucoup.
17:38On a des footballeurs qui n'ont rien à envier à certaines danseuses,
17:43sans aucune médisance, de par leur souplesse, bien sûr, j'entends.
17:49Le conflit postérieur, c'est le casse-noisette,
17:53avec effectivement, dans le rôle du casse-noisette,
17:56le tibia d'un côté, avec sa malléole postérieure,
17:59et puis le calcaneus et sa partie supérieure,
18:03et puis dans le rôle de la noisette, c'est tout ce qui passe entre les deux.
18:06Alors ça peut être des structures osseuses plus ou moins proéminentes,
18:09on les a vues ce matin, plus ou moins cassées,
18:11enfin voilà, ça dépend si vous êtes dans un contexte traumatique ou micro-traumatique,
18:15et puis toutes les structures ligamentaires qui sont difficiles à maîtriser,
18:18parce qu'il y a beaucoup, beaucoup de variabilité anatomique.
18:23Là aussi, l'arthroscopie a totalement dépoussiéré cette pathologie,
18:29c'est une pathologie, comme souvent, comme ça a été le cas dans les pôles,
18:33qu'on n'a pas découverte, mais qu'on a remis au goût du jour grâce à l'arthroscopie,
18:38et là, il faut rendre à César ce qui est à César,
18:40cet article de 2000 de Nick Van Dyck a été assez fabuleux,
18:44on avait peur d'aller derrière la cheville parce qu'il y avait un air et une artère,
18:48et il nous a appris à faire comment pour aller derrière
18:51sans avoir d'atteinte de l'artère et du nerf,
18:54donc c'est globalement assez simple,
18:57on rentre toujours par derrière et sur le côté latéral,
19:00et puis vu que le risque est postérieur et médial,
19:03on va tout de suite en contact avec notre outil, au contact de notre caméra,
19:10et on va glisser le long de notre caméra,
19:12comme ça on est sûr qu'on ne fera pas de bêtises,
19:13donc vous voyez le principe, c'est celui-ci,
19:16on rentre notre caméra en allant tout droit et en visant une certaine direction,
19:21et on va suivre avec notre outil la caméra,
19:25et c'est comme des baguettes chinoises,
19:26on apprend à toucher le bout des baguettes comme ça,
19:30et on va pouvoir aller travailler,
19:31donc je vous disais par derrière on a l'accès à environ 55% du thalus,
19:38on a même montré qu'on pouvait faire des arthrodèses,
19:40ça fonctionnait bien par derrière,
19:43il y a eu tout un tas de travaux anatomiques sur le sujet,
19:47qui montrent qu'on est extrêmement safe sur toutes les structures périphériques,
19:53et notamment le nersural, on passe relativement à distance,
19:57donc le corollaire du conflit antérieur tout à l'heure,
20:02donc vous voyez votre patient il est sur le ventre,
20:04et il arrive assez régulièrement que quand j'ai deux gestes à faire,
20:08on passe le patient, il est sur le dos,
20:10et puis après on commence sur le ventre,
20:12et puis après on le remet sur le dos,
20:13s'il faut le faire c'est pas gênant,
20:16la table est sur le côté,
20:17les voies d'abord notre repère extrêmement simple,
20:20la malléole externe, le tendon d'Achille,
20:22vous faites passer une ligne qui est perpendiculaire à la pointe de la malléole externe,
20:29et vous collez contre le tendon d'Achille,
20:31ça ça va donner votre petite voie d'abord externe,
20:34donc comme toujours dans l'essuie on insiste,
20:36puis après on fait avec une hache tête pour éviter les lésions nerveuses,
20:40on va viser un endroit très précis,
20:44et on entre bien perpendiculaire sous le tendon,
20:47et on glisse le long de notre caméra,
20:50pour ne pas aller faire de bêtises au niveau du pédicule postéromédial,
20:57la particularité c'est que c'est pas vraiment une arthroscopie,
21:00au début il n'y a pas de chambre de travail,
21:02il va falloir qu'on se fasse une aire de jeu,
21:06il y a ce gros triangle graisseux de Cager,
21:09et voilà comment c'est quand on arrive,
21:11alors très vite on met 2-3 coups de nettoyage et de shaver,
21:14ça prend 3 secondes,
21:16et on va se retrouver assez rapidement au contact du calcanéum,
21:20et de la surface southalienne postérieure.
21:23Une fois qu'on est là,
21:25là le graal c'est l'ostrigone qui bouge,
21:29ça c'est vraiment l'indication de rêve,
21:31et pour rebondir aussi sur ce que disait Thomas,
21:35une arthroscopie postérieure c'est probablement bien plus facile,
21:40et on voit bien quand on fait des cours qu'ils y arrivent tout de suite,
21:48il y avait une synfibrose sur cette ostrigone symptomatique,
21:52il ne faut pas hésiter,
21:54quand vous hésitez cliniquement,
21:56même si c'est rare,
21:57à faire une petite scintigraphie,
21:58vous saurez aussi si ça fixe ou pas.
22:00Rony on ne voit pas ton film,
22:02tu avais un film qui passait ?
22:03Ah oui j'ai un film qui passait,
22:05on ne l'a pas vu.
22:07Tu repasses le film parce qu'il est bloqué,
22:09oui merci.
22:10Là vous le voyez ou pas ?
22:11Oui.
22:13Alors là c'est bon, ça passe ?
22:15Oui.
22:17Donc en fait c'est un ostrigone qui est totalement symptomatique,
22:22donc généralement ça tient quand même,
22:24ça tient par le ligament halofibulaire postérieur,
22:27qu'on décroche,
22:29et sans incidence sur la stabilité,
22:32et qu'on va pouvoir ressortir.
22:35Alors c'est rarement le cas,
22:36là c'était l'exemple où on pouvait ressortir le petit ostrigone,
22:39on est content,
22:40on peut le montrer au patient,
22:41il est déjà guéri quand il l'a vu,
22:44et le plus souvent,
22:46là vous voyez le film ?
22:51Là c'est bon, ça passe ?
22:52Oui c'est bon, ça passe.
22:54Le plus souvent en fait,
22:55on ne peut pas sortir ça comme ça,
22:57c'est un accouchement qui est un peu plus douloureux,
22:59donc il ne faut pas essayer,
23:02je dis souvent aux chirurgiens qui viennent en visite,
23:07il ne faut pas se battre longtemps,
23:08ça ne sert à rien,
23:09parce qu'on pourrait passer deux heures à essayer de sortir un petit bout,
23:12et souvent au bout d'un moment,
23:14je prends une petite fraise comme ça,
23:16et puis on va aller retirer cet ostrigone,
23:20et vous voyez d'ailleurs quand on passe la fraise comme ça,
23:23vous le voyez bouger,
23:24et c'est ça qui fait mal,
23:25c'est la mobilité en fait,
23:27c'est la mobilité,
23:27et on imagine bien qu'à chaque fois,
23:29après au bout d'un moment,
23:30j'en ai marre avec la petite fraise,
23:31donc on passe à la taille au-dessus,
23:34mais ça va plus vite,
23:35et puis parfois,
23:41on peut être amené à perforer un petit peu sur ce genre de choses,
23:44sur des lésions un peu plus profondes.
23:47Autre indication dans les conflits postérieurs,
23:50le long fléchisseur de l'allux,
23:53donc il ne faut pas hésiter à faire ce petit mouvement
23:55pendant qu'on fait l'arthroscopie,
23:59vous allez voir dans cet exemple,
24:02là vous voyez bien,
24:03vous allez voir dans cet exemple qu'en fait,
24:09on en voit de temps en temps des jonctions tendineaux musculaires un peu basses,
24:13on voit ça,
24:14les radiologues un peu avisés savent nous dire,
24:17normalement le muscle ne s'adapte pas en dessous de l'interligne,
24:20donc j'ai été beaucoup plus vite,
24:22et vous voyez sur la fin,
24:23on voit cette image en sablier,
24:25avec un tendon qui était coincé finalement par un anneau fibreux,
24:29et le muscle qui ne pouvait pas descendre,
24:31je vous le remets un petit peu,
24:33si vous n'avez pas bien vu,
24:34mais vous voyez toute la portion supérieure qui est très épaissie,
24:38et ce sont des patients qu'on libère véritablement,
24:41c'est-à-dire qu'ils rentrent,
24:42ils ne vont pas bien,
24:43et ils repartent,
24:44ils vont mieux du jour au lendemain.
24:47Donc pour ce qui est des conflits postérieurs,
24:51voilà les messages,
24:53et des conflits tout court,
24:54je vous invite encore une fois vivement à examiner vos patients sur le ventre,
24:58ils sont bien,
24:59ils sont tranquilles,
25:00vous pouvez faire ce que vous voulez sur leur cheville bien sûr,
25:05attention aux diagnostics différentiels,
25:08ça c'est pour le conflit antérieur,
25:10attention, attention, attention,
25:13et notamment à l'instabilité sous-jacente,
25:17et pour finir,
25:18et pour enfoncer le clou,
25:19vous voyez ça c'est une publication de 2019,
25:22qui disait que l'arthroscopie c'est une vague qui va tout renverser,
25:26et je suis complètement d'accord avec ça,
25:28c'est-à-dire qu'aujourd'hui en France,
25:30on fait 7000 instabilités de cheville par an,
25:34avec seulement un tiers sous arthroscopie,
25:38on avait fait une enquête de pratique l'année dernière,
25:41et malgré tout le mal qu'on se donne,
25:43ça met du temps,
25:44mais l'arthroscopie de toute façon,
25:47comme pour toutes les autres articulations,
25:49balayera tout,
25:50c'est-à-dire que demain,
25:51un chirurgien qui ne fait plus ça sous arthroscopie,
25:54il ne le fera plus,
25:54parce que tous les autres le feront à côté de lui,
25:57donc il faut s'attendre à ce que dans les années à venir,
25:59probablement aujourd'hui,
26:00on fait 50000 ligaments croisés par an en France,
26:03pour 7000 stabilisations de cheville,
26:05alors qu'il y a 6 fois plus de traumatismes de la cheville,
26:07c'est quand même,
26:10on a le droit de se poser des questions,
26:14et pour qu'on en discute tous ensemble,
26:16je vous invite vivement,
26:17vivement, vivement,
26:19à vous connecter,
26:20et au prochain congrès de la SFA,
26:23on reparlera de tout ça avec SFA Sport,
26:26vous êtes tous les bienvenus,
26:27l'objectif c'est qu'on progresse tous ensemble pour nos malades,
26:31voilà,
26:31merci de votre attention.
26:34Merci Rony,
26:35j'adore tes topos,
26:36je devais te le dire,
26:39merci pour ces topos,
26:41Rony c'est le monsieur sport de la Société francophone d'arthroscopie,
26:44donc je pense qu'il vous connaît déjà,
26:47pour pas mal qui est là,
26:51il va continuer à faire ce travail de rapprochement
26:54entre les sociétés savantes d'arthroscopie et de chirurgien,
26:58la SFTS avec Stéphane Viau qui est très investi également là-dedans,
27:04et les kinés,
27:06parce qu'en fait c'est vous qui voyez les malades,
27:09et vous faites les diagnostics,
27:11et vous avez vu qu'après il y a des conséquences,
27:14moi je reviendrai,
27:16alors le conflit antérieur,
27:18vraiment là c'était un cas caricatural de la cheville du footballeur,
27:22ça c'est pour vraiment que vous gardiez en tête,
27:24ça c'est probablement,
27:25et comme tu l'as dit ce n'est pas les plus fréquents,
27:27mais quand on en a un comme ça,
27:29c'est sûr que ça ne sert à rien de l'infiltrer,
27:31gros ostéophytes entéroméniales qui bavent le long de la marge antérieure de la maléole,
27:36celui-ci là c'est sûr que tu vas l'améliorer,
27:40le geste plus général aussi ça va aller,
27:43la vraie question à poser c'est parce que ce patient-là qui était jeune
27:48et qui avait déjà quand même un gros ostéophyte,
27:50souvent ils ne sont pas trop gênés par la raideur,
27:52mais posez bien les questions aux patients,
27:54parce que des fois ils ne sont pas douloureux,
27:56ils sont gênés par la raideur,
27:57et lui ton patient tu vas l'améliorer sur la raideur,
28:00on avait fait un papier sur le fait de faire l'arthrolyse antérieure en enlevant les ostéophytes,
28:06alors il faut être honnête avec les patients,
28:08on gagne moins de 10 degrés de flexion dorsale,
28:10donc ça veut dire qu'objectivement ils ne sont pas mieux,
28:13c'est-à-dire que quand vous comparez les mobilités,
28:15vous n'allez pas retrouver une flexion dorsale comme l'autre cheville,
28:17en revanche comme ils ont pu le casse-noisette,
28:21avec l'ostéophyte thalien et le tibial qui va se coincer,
28:26ils vont avoir l'impression qu'ils sont plus souples,
28:28objectivement vous il y a 7 degrés de mieux,
28:30ce n'est pas beaucoup,
28:31mais eux ils sont mieux parce que ça ne bute pas os contre os,
28:35donc s'ils sont raides et douloureux,
28:37vous allez les améliorer,
28:39et ça un cas comme ça avec un gros ostéophyte,
28:41on en rêve tous.
28:44– Juste un petit truc, une petite remarque,
28:47c'est qu'en fait si on reprend la théorie de l'arthrocynésie,
28:53le fait de gagner de la flexion dorsale,
28:56c'est très important dans le volume de l'articulation,
29:01c'est-à-dire qu'on diminue beaucoup,
29:03c'est-à-dire qu'on diminue beaucoup,
29:05enfin ce n'est pas beaucoup 10 degrés,
29:08mais en fait je pense que ça peut être beaucoup aussi de récupération
29:13et de diminution de contraintes en compression
29:16à l'intérieur de l'articulation, je pense.
29:19– Vous avez le conflit antérieur comme l'a montré Ronnie,
29:24moi je suis d'accord avec toi,
29:25l'IRM je trouve que c'est un très bon examen
29:27parce que ça te permet de faire la part des choses
29:29sur l'inflammation des tissus mous,
29:30parce qu'on est bien d'accord que c'est un conflit mixte
29:33et l'ostéophyte n'est que la partie visible facile,
29:37mais quand vous avez la même IRM avec un EDM osseux global
29:42sur la moitié antérieure du pylon tibial et le dos mutalus,
29:48alors là méfiance,
29:49parce que bien sûr que vous pouvez faire le même traitement arthroscopique,
29:52sauf que globalement c'est un peu 50-50
29:55parce que là c'est plutôt de l'arthrose qui débute,
29:57et là parfois le fait de leur redonner de la souplesse,
30:01on ne gagne pas beaucoup,
30:03on gagne en souplesse mais pas en douleur.
30:06C'est deux tableaux différents
30:07et c'est là où l'IRM vous donnera un argument pronostic pour le patient.
30:12Alors juste une petite remarque sur le conflit entérolatéral,
30:17Bertrand je te remercie d'en avoir parlé,
30:20parce qu'en fait j'en profite,
30:24qui est le directeur de la revue du RCO avec nous,
30:29pour dire que je m'apprêtais justement à déposer un manuscrit sur le sujet,
30:34sur une revue systématique sur le conflit entérolatéral,
30:38qui j'espère sera acceptée,
30:39parce que comme ça vous pourrez la lire,
30:42et qui m'a beaucoup passionné
30:46parce que ça montre comment on construit en fait un raisonnement
30:51et comment les chirurgiens des fois peuvent être de mauvaise foi,
30:54parce qu'en fait,
30:56alors que nous pas du tout,
30:57c'est les autres qui sont de mauvaise foi,
30:59mais en fait si on regarde l'histoire de ce concept du conflit entérolatéral,
31:04il y a un article de 1997 qui a été écrit par Ferkel,
31:09qui montre exactement tout,
31:11c'est-à-dire qui montre qu'il y a une rupture du ligament allofibulaire antérieur,
31:14enfin je ne vais pas vous bassiner avec ça,
31:17mais le fait est que quand la façon dont les chirurgiens américains surtout
31:23ont fait l'arthroscopie,
31:24parce que les chirurgiens américains,
31:25et ce que disait Ronnie c'est très important,
31:27c'est-à-dire que les chirurgiens américains,
31:29ils font de l'arthroscopie en flexion plantaire,
31:32et le fait de faire l'arthroscopie en flexion plantaire
31:34les a empêchés en fait de voir le ligament allofibulaire antérieur,
31:39donc il y a une explication qui est née du fait
31:43qu'ils ne voyaient pas le ligament allofibulaire antérieur,
31:46donc ils ne décrivaient pas,
31:48et donc ils disaient que c'était une hypertrophie sinoviale,
31:51enfin tout ce qu'on sait aujourd'hui.
31:54Il faut vraiment retenir comme message
31:57que vous avez quand même deux conflits,
31:59Nick Vanda qui avait dit conflit antéromédial, conflit antérolatéral.
32:02Le conflit antéromédial avec l'ostéophyte,
32:03c'est quelque chose qui n'est pas si fréquent,
32:05qui n'est pas d'ailleurs tant symptomatique que ça,
32:08et qui marche bien, c'est mécanique,
32:10l'infiltration n'a pas tant de sens que ça,
32:12et le traitement arthroscopique marche très bien,
32:15n'empêche qu'il faut toujours aller voir les ligaments aussi
32:18pour voir s'il ne faut pas leur refaire un petit quelque chose en passant.
32:21Le conflit antérolatéral,
32:22si on vous avait fait le topo il y a 10 ans,
32:24je pense qu'on aurait, il y a 10-15 ans,
32:27on vous aurait tous dit, on met un coup de shaver là-dedans
32:30et on enlève la sinoviale, voilà.
32:32Sauf que, bon, on va les publier les résultats,
32:36mais pour être honnête avec vous,
32:38c'est un peu 50-50 les résultats de la sinovectomie
32:41pour les conflits antérolatéraux quand on fait juste la sinovectomie.
32:44C'est-à-dire qu'il y a des gens qui ne sont pas du tout améliorés,
32:47ils restent très douloureux,
32:48et en fait c'est une instabilité rotatoire qui est occulte
32:51parce qu'on n'a aucun examen objectif pour la mettre en évidence.
32:54Et ce qu'on sait maintenant avec plusieurs années de recul,
32:57c'est que quand on fait la petite sinovectomie très limitée
33:00autour du ligament de Bassett et tout ça,
33:02mais qu'on retend le ligament,
33:04les patients quand ils vont bien, ils ne vont pas bien,
33:06ils vont très très bien et très très vite.
33:09Eux, ça fait partie de ces gens à qui on peut promettre
33:12de reprendre certaines activités sportives au bout d'un mois.
33:15On en a tous quelques-uns comme ça,
33:17mais là on est moins inquiet sur les suites
33:19parce qu'eux, pour le coup, ils vont vite bien.
33:21C'était une instabilité de cheville qui ne se manifestait que par des douleurs.
33:25C'était la cheville douloureuse, mais parce qu'elle était micro-instable en fait.
33:32Et puis pour le conflit postérieur,
33:34vous l'avez vu, l'arthroscopie postérieure,
33:36Rony a bien montré, alors c'est de la chirurgie,
33:38mais en fait c'est vraiment toujours les mêmes étapes et c'est très simple.
33:42Et pour tout vous dire, là on est en train de pousser plus loin les limites
33:47dans le service et on est en train de faire des études anatomiques
33:49pour aller au-delà du pellicule, pour aller libérer tout ce qui est en médial,
33:53postéromédial, le FHL, les fléchisseurs communs des orteils,
33:58le tibial postérieur et même le nerf tibial
34:01avec ces syndromes canalaires qui sont un peu foireux.
34:05Mais ce qu'il faut savoir, c'est que chirurgicalement,
34:07quand vous faites une incision médiale,
34:09en dedans, enfin vers la malléole médiale ou en arrière de la malléole médiale,
34:12ce n'est pas très bon, ça donne des douleurs chroniques,
34:14ça donne des névromes, ça donne des algos.
34:16Donc voilà, on est en train de travailler là-dessus pour voir jusqu'où on peut aller
34:22avec l'arthroscopie postérieure.
34:23Donc on n'a pas fini de vous en montrer des choses qu'on va pouvoir faire.
34:27Et effectivement, la vague est en train d'arriver.
34:30Quand Rony dit qu'il n'y a que un tiers des stabilisations de chevilles
34:34qui sont faites sous Arthro en France,
34:36un tiers c'est déjà beaucoup parce qu'en France, on avance sur notre temps.
34:40Pour une fois, on est comme l'équipe de France,
34:43on est champion du monde.
34:44Parce que, par exemple, Stéphane, ça fait quand même 15 ans
34:48qu'il travaille sur l'alligamentoplastie de cheville sous arthroscopie.
34:51Donc on a beaucoup réfléchi et on est en train de continuer à avancer.
34:56Après, il faut y aller pas à pas et il faut évaluer nos résultats.
34:59Mais avec l'équipe de Rony et de Stéphane et la SFA,
35:04je pense qu'on est pas mal.
35:07On va pouvoir vous montrer des résultats régulièrement de mieux en mieux.
35:11Pierre-Franck ?
35:12J'avais juste une petite question pour Rony.
35:13Est-ce que parfois tu as des gens après l'ablation d'Ostrigone
35:17qui ont des complications qui ne vont pas très bien ?
35:19Parce que j'ai cru voir des résultats un peu mitigés,
35:22mais c'était des articles peut-être un peu anciens.
35:24Ou alors est-ce que parfois l'Ostrigone, c'est le coupable idéal,
35:26mais en fait, ce n'était pas lui forcément qui...
35:30Sincèrement, je n'aime pas beaucoup dire ça,
35:32mais c'est le triomphe du chirurgien, l'Ostrigone.
35:35Le diagnostic bien posé, tu ne peux pas te bananer, ce n'est pas possible.
35:41C'est vraiment très basique, c'est très binaire l'Ostrigone.
35:48Diagnostic bien posé, si tu as la douleur reproduite enfection plantaire
35:52avec l'Ostrigone que tu vois sur ton IRM,
35:55un peu d'ODEM autour de cet os-là.
35:59J'ai souvenir d'un joueur de hand que j'ai opéré il n'y a pas longtemps,
36:01il y a un mois après, il était en sélection, tu vois.
36:04C'est vraiment, vraiment...
36:06Je crois que c'est peut-être la chirurgie où je suis le moins inquiet.
36:13Les sportifs, on leur dit toujours, on verra, ça dépend,
36:15voilà, pour mettre des pincettes.
36:18L'Ostrigone, on peut hausser un peu les épaules.
36:21Le mauvais résultat que tu décris Bertrand, c'est probablement encore,
36:25sauf les gens qui ont eu des complications type syndrome douloureux complexe
36:28qui peut arriver, mais c'est résection insuffisante,
36:31c'est-à-dire quand on est trop frileux et en fait, en arthroscopie...
36:34Alors autant, les ostéophytes antérieurs, c'est parfois difficile de s'arrêter.
36:39Moi, je préfère en enlever plus que pas assez et même souvent,
36:42on peut être déçu, notamment sur le versant thalien.
36:46En revanche, pour le conflit postérieur, si ce n'est pas un Ostrigone,
36:49mais que c'est une longue apophyse postérieure du thallus,
36:52en fait, la limite, elle est simple, c'est-à-dire que tu vois arriver
36:54le cartilage de la sous-thalienne postérieure
36:57et puis ta limite, finalement, c'est ton fléchisseur de la luxe.
37:00Parce que ce qui a été décrit aussi, c'est des résections excessives
37:03avec un fléchisseur de la luxe qui, parfois, était instable.
37:06Ça, par un traité, c'est compliqué.
37:08Et sincèrement, moi, je l'ai entendu dire, mais je ne l'ai jamais vu.
37:14Rony ou Stéphane, vous en avez vu,
37:15des instabilités de FHL après résection excessive ?
37:18Non.
37:19Je crois qu'il y a aussi, en début d'expérience,
37:23on a tendance aussi à beaucoup disséquer.
37:24Donc, quand on dissèque beaucoup, les suites sont un peu plus compliquées
37:28que quand on dit...
37:30Après, quand on a un peu l'habitude,
37:33on arrive plus rapidement sur l'ostrigone.
37:36Moins la dissection est importante, plus les suites seront faciles.
37:42La difficulté de...
37:44J'ai opéré une danseuse qui n'était pas footballeuse,
37:47mais qui faisait vraiment de la danse.
37:49Elle avait vraiment un gros ostrigone.
37:50Et en fait, la difficulté, c'est qu'au début,
37:52vous ne voyez rien parce que vous êtes devant une montagne.
37:54En fait, c'est vraiment une grosse montagne.
37:57Et puis, comme l'a dit Rony,
37:58moi, je ne me suis pas embêté à essayer de lui faire l'accouchement.
38:01Voilà, j'ai morcelé le bébé.
38:07Et puis, parfois, on voit des conflits intérieurs,
38:10mais ils ont déjà effectivement un peu de chondropathie
38:12sur la partie la plus intérieure du talus.
38:14Est-ce que pour vous, du coup,
38:16vous n'y allez pas en disant non, ça ne va pas marcher ?
38:18Ou vous y allez en disant, avec des réserves,
38:21mais vous pouvez être amélioré partiellement ?
38:23Parce que j'ai eu quelques chirurgiens qui me disaient
38:26non, en fait, s'il a de l'arthrose, il ne vaut mieux pas.
38:29Après, j'essaierai de parler à Rony et Stéphane,
38:32mais dans le livre qu'on a fait avec Rony et Stéphane
38:35de la SFA sur l'arthroscopie de cheville,
38:37on en parle notamment de l'intérêt de l'arthroscopie
38:40dans les arthroses, soit débutantes, soit même déjà avancées.
38:44Sincèrement, comme vous n'avez pas grand-chose à vous mettre sous la main
38:47si l'infiltration ne marche pas,
38:50ça vaut le coup de le proposer.
38:51Ça marche bien sur les gens qui sont raides,
38:53c'est-à-dire qu'on leur redonne une pseudo-souplesse,
38:55mais en tout cas, ils ne sont plus douloureux.
38:56Donc ça, c'est plus le cadre du conflit.
38:59Ça marche un peu moins bien sur les poussières inflammatoires,
39:01c'est-à-dire que c'est un petit peu 50-50.
39:03Mais comme vous n'avez rien d'autre à proposer,
39:05et puis après, vous allez commencer à parler d'arthrodèse ou de prothèses,
39:09ça vaut le coup de le tenter.
39:09Il faut être honnête avec les patients.
39:11C'est de la chirurgie qui marche...
39:13Ouais, c'est 50-50.
39:14Ce n'est pas beaucoup sur ces arthroses,
39:16mais en tout cas, ça se tente.
39:19Je pense qu'il faut être honnête avec les patients.
39:20Et il y en a qu'on arrive à maintenir comme ça pendant pas mal de temps.
39:24Je ne sais pas si vous en faites aussi un peu, Rony et Stéphane, j'imagine ?
39:28Moi, je crois qu'il y a l'ancienne conception et la conception moderne.
39:35L'ancienne conception, c'est la conception qui a été publiée par Nick Van Dyck,
39:40qui a revu ses conflits antéromédiaux et qui dit qu'il y a toujours un intérêt
39:45à aller opérer un conflit antérieur, même s'il y a de l'arthrose.
39:49Je crois que dans sa publication, il avait montré
39:51qu'il y avait des résultats subjectifs intéressants,
39:56mais c'était que 50 %, je crois, de résultats.
39:58Enfin, ce n'était pas très convaincant.
40:00Effectivement, on a une dégradation des résultats quand il y a de l'arthrose,
40:03ça, c'est sûr.
40:04Maintenant, moi, je pense que cette notion de conflit antéromédial,
40:08dans la plupart des...
40:12Il y a probablement plusieurs éthéologies,
40:14et une des éthéologies du conflit antéromédial,
40:17c'est l'instabilité chronique de cheville.
40:19C'est-à-dire qu'aujourd'hui, moi, dans ma pratique,
40:22je n'opère quasiment plus de conflits antéromédiaux isolés
40:26parce que tout ça rentre dans le cadre
40:28d'une instabilité chronique de cheville vieillissante.
40:31D'ailleurs, c'est un signe de vieillissement
40:33avec une atteinte du compartiment interne,
40:36et ça s'intègre là-dedans, le traitement est là.
40:39À part les descriptions du col un peu large qu'avait fait Amendola,
40:45il y a toute une théorie d'un Américain qui dit
40:48qu'il y en a certains qui sont dus au fait
40:50qu'il y a un col du talus qui est un peu large
40:53et qu'il faut aller l'enlever pour enlever le conflit.
40:56Les autres...
40:57Moi, j'intègre ça très souvent dans une instabilité chronique de cheville
41:03et je traite en fait l'instabilité.
41:06Moi, je reviens toujours à mon petit diagramme,
41:09c'est-à-dire que j'explique aux gens effectivement quel est le problème,
41:12et que le fait qu'il y ait une atteinte cartilagineuse,
41:14ça pégeore les résultats,
41:16ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas les opérer,
41:17ça veut dire qu'ils doivent être au courant avant.
41:21Et effectivement, le conflit entéromédial,
41:25c'est un problème le plus souvent du LTFA associé.
41:28Ton LTFA qui est un frein à la rotation médiale du talus,
41:33quand il est plus efficace, ça tourne un peu plus,
41:35ça frotte un peu plus.
41:36Souvent d'ailleurs, ce qui leur fait mal,
41:38ce n'est pas le conflit osseux,
41:39ce sont les fibres profondes du ligament collatéral médial
41:43qui sont altérées.
41:45Moi, ça m'arrive assez régulièrement chez ces patients-là,
41:49une fois que le contrat est dans leurs mains et qu'ils l'acceptent,
41:52de leur dire que c'est une réparation ligamentaire
41:56et en interne et en externe associée à la résurrection du conflit.
42:00Ça ne change absolument rien dans les suites.
42:02Et je leur dis, de toute façon,
42:04on a montré justement avec le sympo de l'ASFA en 2017
42:08qu'une réparation ligamentaire,
42:10ça avait les mêmes suites qu'une arthroscopie.
42:12C'est-à-dire qu'il n'y a pas plus de complications en termes de douleurs.
42:16L'échec, c'est la récidive d'instabilité.
42:18Donc, quelqu'un qui ne se plaint pas d'instabilité,
42:20tu ne risques pas grand-chose en soi.
42:22Donc, aller lui réparer le LTFA,
42:25lui réinsérer les fibres profondes du collatéral médial et lui réséquer,
42:29ça ne me semble pas complètement dément.
42:34Et si le mec a compris que je n'étais pas capable de lui garantir
42:38qu'il n'aurait plus mal et que tout allait être tout neuf,
42:41ça ne me dérange pas d'y aller.
42:42Le contrat, il est dans ses mains.
42:44On a quand même beaucoup progressé sur ces chevilles
42:47qui commencent à avoir de l'arthrose,
42:48qui ont de l'instabilité, qui ont des conflits.
42:51Et pourquoi on arrive à progresser sur le plan technique aujourd'hui ?
42:54C'est parce que, comme l'a dit Stéphane tout à l'heure,
42:57c'est de la chirurgie, la cheville, où ça se complique beaucoup.
42:59Pourquoi ça se complique ?
43:00Parce que les voies d'abord donnent des problèmes cicatriciels ou infectieux.
43:04Et aujourd'hui, on peut voir arriver des gens qui ont 35 ans
43:10et qui ont négligé une instabilité,
43:11qui sont en varus avec un pincement médial,
43:14avec un plan lateral qui ne tient pas.
43:16Je suis désolé, mais si vous raisonnez comme pour le genou
43:18avec un LCA qui traîne depuis des années,
43:20un pincement médial,
43:22vous allez lui vendre l'ostéotomie avec ligamentoplastie,
43:28avec éventuellement allogreffe.
43:29Vous tentez le grand jeu parce qu'il est jeune.
43:31Donc après, c'est sûr que ça barde un peu,
43:33mais n'empêche que c'est des choses qui se font dans le genou.
43:36Et dans la cheville, on fait la même chose,
43:37c'est-à-dire ostéotomie calcanienne en percutanée.
43:40Ligamentoplastie, traitement de lésions chondrales,
43:43traitement de conflits, devant-derrière.
43:45Et sincèrement, comme on ne fait pas de voie d'abord,
43:48on arrive à pousser ces indications
43:52avec peut-être un résultat qui sera moyen.
43:54Mais à 35 ans, quand les mecs viennent vous voir en vous disant
43:57« de toute façon, on m'a dit que soit on bloque la cheville,
44:00soit on met une prothèse »,
44:01je suis désolé, mais on peut peut-être faire mieux.
44:04Et je pense que c'est aussi là-dessus qu'on va encore progresser.
44:09Merci.