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00:00Voilà, moi j'en existe dans le service qui sont dans les trois opéras que j'aide à
00:29l'accès qui sont réclamés en permanence, les programmes s'arrêtent en permanence.
00:36On a des gros problèmes sur les programmeurs, les programmes ne sont pas du tout fiables.
01:04On a beaucoup de soucis, c'est pour ça que je suis en train de changer, je ne suis pas
01:18content de gagner et on en a dit, c'est vrai, donc à 45 000 euros, on n'a pas, c'est un
01:26peu mal, c'est un peu mal, mais bon, après, peu importe, mais le système en lui-même
01:33est très intéressant.
01:34Merci beaucoup.
01:35Oui.
01:36Oui.
01:37Oui.
01:38Oui.
01:39Oui.
01:40Oui.
01:41Oui.
01:42Oui.
01:43Oui.
01:44Oui.
01:45Oui.
01:46On est d'accord, c'est vrai que la fonction à bonnes réputations.
02:10On n'a pas arrêté de vous dire qu'on ne fonctionne pas les genoux parce qu'on peut les infecter.
02:13C'est vrai qu'il faut bien y faire pour apprendre à fonctionner un genou.
02:16Si, si, nous, on se plaint parce que les médecins de ville, il y a des rhumato qui fonctionnent,
02:20ils nous infectent les genoux parce qu'on n'est pas dans une chirurgie.
02:23Vous avez vu beaucoup ?
02:24Des ponctions infectées ?
02:26Ah oui, quelques-unes.
02:28Quand vous avez été à l'exercice, vous aviez 30 ans, vous faisiez cette job,
02:31et qu'on a dit qu'on fonctionnait un ballon à toucher du bois et de la poisson.
02:34Non, mais c'est parce qu'on est bien formé.
02:36Mais il y a des rhumato qui ne savent pas vraiment faire.
02:39Et moi, j'ai quand même, on a quand même eu quelques problèmes.
02:42Ça peut être une arthététique sur une ponction aux genoux à 20 ans, c'est délicat.
02:47Il faut que les médecins généralistes apprennent.
02:56C'est vrai qu'une fonction, c'est tout simple à faire.
02:58Et surtout, ça a un effet fantastique.
03:01Le patient, tout de suite, il récupère le sourire.
03:05Il vous dit, ah c'est bizarre, je n'ai plus de tension dans le genou.
03:09Et il a le sourire tout de suite.
03:10Moi, je suis d'accord.
03:11C'est le meilleur geste fantasique parce qu'il respire.
03:14Et en plus, ça améliore complètement, ça inhibe l'accélération du quadriceps.
03:19Parce que dès qu'il y a un genou qui est plus tendu, le quadriceps, il se met en vacances.
03:22Il dit, hop là là, Coco, parti, je ne suis pas là.
03:24Et il se met à travailler.
03:26Dès qu'on a fonctionné le genou, déjà, vous voyez votre soir, il a le sourire.
03:30Il est plus tendu, il en veut moins un.
03:32Il se détend.
03:33C'est vachement plus simple déjà, quand les patients sont plus longtemps.
03:36Deuxièmement, ça améliore considérablement la rééducation.
03:40Et je suis convaincu qu'il récupère plus vite.
03:44Bonjour à tous.
03:45Je suis très heureux de vous présenter ce topo sur la luxation fémoropathélaire
03:51et particulièrement les luxations récidivantes.
03:53Et je remercie Christophe Hulet pour cette invitation, ce séminaire,
03:58cette quatrième édition de Pathologie du football.
04:06Alors, le taux global de récidive des luxations après un premier épisode
04:12est autour de 30 %, en sachant qu'on peut distinguer les taux globaux
04:18d'épisodes d'instabilité qui sont un peu différents, car il peut y avoir
04:22des épisodes où les patients ne se reluxent pas, mais font d'authentiques
04:26épisodes d'instabilité après une première luxation rotulienne.
04:31Et la problématique sera de dépister la récurrence de ces épisodes
04:36dans la population avec des facteurs de risque prédisposants.
04:41La luxation récidivante de la rotule, il s'agit le plus souvent d'une luxation
04:46spontanée avec un traumatisme en valgus, flexion, rotation externe,
04:51avec une luxation qui sera systématiquement en dehors
04:55et avec une atteinte également systématique de l'aileron interne
05:00et notamment du ligament patélofémoral médial.
05:06Le tableau clinique est varié, il peut s'agir d'authentiques luxations
05:10survenant sur ces mouvements de valgus, flexion, rotation externe,
05:14mais il peut également s'agir d'hydarthroses à répétition,
05:18voire de douleurs lors des activités physiques,
05:23et il y a parfois des instabilités sans véritable luxation,
05:28et c'est toute la difficulté de dépister ces authentiques instabilités
05:34et ne pas les confondre avec un syndrome rotulien sans instabilité.
05:41L'examen clinique devra avant tout rechercher des signes objectifs
05:46d'instabilité patellaire, vous regarderez la course patellaire
05:50lors des mouvements de flexion, rotation externe, avec comme vous voyez ici
05:54une sublucration latérale de la rotule à chaque mouvement de flexion et extension,
05:59et vous ferez également un examen avec la main sur le genou,
06:04ce qui vous permettra d'analyser non seulement la course patellaire,
06:08mais également les craquements fémoraux patellaires,
06:12les accrochages fémoraux patellaires.
06:15Vous rechercherez avant tout des signes d'instabilité,
06:18avec des facteurs prédisposants comme le récurbatum,
06:22et le test clé est le test de Smiley avec une appréhension
06:27qui se fera lorsque vous subluxez la rotule en dehors
06:33et avec l'autre main vous fléchirez le genou en partant de l'extension vers la flexion.
06:40Il peut y avoir une simple appréhension lorsque vous allez mettre la rotule en dehors,
06:46comme vous voyez sur cette vidéo.
06:48Vous devrez également rechercher des signes d'hyperlaxité constitutionnelle,
06:53comme vous voyez avec une hypermobilité de la rotule,
06:57surtout notamment en dehors, mais également des signes d'hyperlaxité constitutionnelle
07:02en recherchant la distance entre le pouce et l'avant-bras
07:06et un récurbatum au niveau du cou.
07:09Le récurbatum est un élément clé dans ces instabilités rotuliennes,
07:14car lorsque l'on a un récurbatum anormal,
07:17on peut se retrouver avec une rotule très haute en extension
07:22et un véritable trouble d'engagement rotulien,
07:26la rotule ne trouvant pas le rail de la troclée lorsque l'on met le genou en flexion.
07:31Le bilan complémentaire est assez standardisé,
07:35avec des radiographies simples,
07:38le genou a un profil à 20 degrés de flexion,
07:41de manière à tendre le tendon rotulien et pouvoir calculer la hauteur rotulienne,
07:46mais également une incidence fémoropatellaire à 30 degrés
07:50qui pourra analyser une atteinte cartilagineuse éventuelle,
07:54analyser la subluxation rotulienne et également rechercher des arrachements osseux.
08:01On recherchera une dysplasie trocléenne, une bascule latérale de la rotule
08:05et on calculera la hauteur rotulienne,
08:08qui sont ces fameux facteurs d'instabilité rotulienne.
08:13Ces quatre principaux facteurs ont été décrits lors des journées bionnestes du genou de 1987,
08:19dirigées par Henri Dejour et Gilles Balch,
08:22et vous rechercherez une dysplasie trocléenne,
08:25une TAGT supérieure à 20 mm,
08:28une patella alta supérieure à 1,2 mm
08:32et un tilt patellaire supérieur à 22 mm.
08:36Quand vous regardez ces radiographies de profil du genou,
08:40comme l'atteste la superposition des condyles fémoraux,
08:45ce qui prouve qu'il s'agit bien d'un genou de profil,
08:48vous avez le fond de la gorge trocléenne
08:51qui se trouve en arrière de chaque berge de la troclée.
08:56En revanche, lorsque vous avez une dysplasie trocléenne,
08:59vous allez avoir ce qu'on appelle le signe du croisement,
09:02c'est-à-dire que le fond de la berge trocléenne va venir croiser
09:06la superposition des berges trocléennes.
09:12Donc ça, il s'agit d'un examen très simple
09:15pour regarder s'il existe une dysplasie trocléenne.
09:18La hauteur rotulienne, lorsque votre rotule est haute,
09:22vous avez un trouble d'engagement rotulien,
09:24la rotule ne trouve pas le chemin de la troclée,
09:27la rotule s'engage trop tard dans la troclée en flexion
09:31et vous avez cet indice caton et des champs
09:35qui se calcule par la distance AT divisé par la distance AP,
09:42on prend bien la hauteur de la rotule cartilagineuse
09:46et non pas la hauteur globale de la rotule
09:49et on détermine une rotule haute
09:52lorsque cette rotule, l'index est supérieur à 1,2.
09:57Le tilt patellaire sera demandé sur un scanner
10:01et vous calculerez la bascule rotulienne
10:04par rapport au plan de la ligne tracée par les condyles fémoraux
10:10et lorsque le tilt est supérieur à 20 degrés,
10:12il existe 83% de risque d'instabilité patellaire.
10:17La TAGT également, un index que l'on calcule
10:25grâce à un scanner et on regardera la distance
10:31entre le sommet de la tubule rotative à l'intérieur
10:34et le fond de la troclée.
10:37Cette TAGT doit être commandée, spécifiée, calculée par le radiologue
10:43et il existe un risque d'instabilité si la TAGT est supérieure à 20 mm.
10:49La place de l'IRM a été également bien montrée,
10:53notamment lors des travaux de la SFA,
10:57lors du symposium de 2007.
11:03Il existe effectivement des signes indirects
11:09d'instabilité fémoropatellaire sur l'IRM
11:12lorsqu'il y a eu un épisode de subluxation
11:15ou de luxation autoréduite.
11:17L'IRM pourra montrer cette bonne brouse,
11:20cette contusion osseuse de la troclée condylatérale
11:26et un œdème osseux également au niveau de la berge médiale de la rotule.
11:32Vous pourrez également regarder où se situe la localisation
11:37de l'atteinte du ligament patellofémoral médial,
11:40comme vous le voyez ici,
11:42qui se trouve le plus fréquemment au niveau de son insertion fémorale.
11:47Alors, le traitement chirurgical,
11:49il s'agit avant tout d'une stabilisation de la rotule
11:52et il faudra prendre en compte ces facteurs d'instabilité radiographique
11:57pour guider un peu le traitement.
11:59Si la rotule est haute, on réalisera un abaissement
12:02de la tuberosité tibiale antérieure de manière à abaisser la rotule.
12:05Si la TAGT est supérieure à 20 mm,
12:08on pourra réaliser une médialisation de la tuberosité tibiale antérieure
12:12et dans tous les cas, on réalise une plastie du ligament patellofémoral médial.
12:18L'arthroscopie se fera à la demande en fonction des signes intra-articulaires,
12:23notamment en cas de gonflement, de blocage ou de signe du rabot.
12:28L'anatomie de l'aileron interne est complexe.
12:32Vous avez le ligament le plus important.
12:34Sur cette photo d'Elisabeth Arendt,
12:36vous avez effectivement le ligament patellofémoral médial
12:39qui est le ligament le plus important,
12:41mais vous voyez qu'il y a également un ligament patello-méniscal
12:45et un ligament patello-tibial médial.
12:49Tout ça s'articulant autour du ligament collatéral médial.
12:56Alors, quelles sont les indications du traitement chirurgical ?
12:59Ce qu'il faut comprendre, c'est qu'après une deuxième luxation,
13:02le risque de récidive est à peu près de 49 %.
13:06Une chance sur deux, après une deuxième luxation,
13:09de se laisser à nouveau la rotule.
13:12La discussion d'une stabilisation à partir d'une deuxième luxation,
13:16ou s'il existe une persistance d'une instabilité clinique,
13:20pourra effectivement être portée,
13:24en sachant qu'à partir d'une troisième luxation,
13:28la chirurgie sera quasiment obligatoire,
13:33car on saura dans ce cas-là qu'il y aura réellement des risques récidives d'instabilité.
13:40De nombreuses interventions sur les parties molles ont été faites
13:43qui visent toutes à retendre le plan médial,
13:48et ces gestes sur ces parties molles,
13:50qui ont pour but de retendre ce plan médial,
13:52ont un risque de récidive par distension.
13:55Vous avez vu que très fréquemment,
13:57il existe une atteinte du ligament patello-fémoral médial
14:00avec un arrachement au niveau de son insertion fémorale,
14:04et donc la retention n'est pas toujours efficace,
14:07et ce ne sont pas, ces gestes sur les parties molles,
14:10ne sont pas des restrictions de reconstruction du ligament patello-fémoral médial.
14:14La première reconstruction a été décrite par Chassain.
14:18Il utilisait alors en 1993 une bandelette synthétique,
14:23puis il a développé cette technique de reconstruction du MPFL
14:28en utilisant un amarrage dans les parties molles,
14:31autour du ligament collatéral médial,
14:33et par des points au niveau de la rotule.
14:36Le principe est assez simple,
14:38on prend le plus souvent un gracilis,
14:41que l'on va fixer au niveau fémoral par un amarrage divers,
14:50et ensuite avec une fixation sur le bord médial de la rotule.
14:57On passe, vous voyez, la greffe au niveau de l'aileron médial,
15:05alors il y a différentes couches au niveau de l'aileron médial,
15:08c'est entre l'acidovial et le plan capsulaire médial.
15:14Il y a beaucoup de techniques de fixation fémorale, de fixation tibiale,
15:18la position fémorale a également été discutée,
15:21la mise en tension de la greffe est également très discutée.
15:25Le positionnement fémoral est néanmoins assez consensuel aujourd'hui,
15:31et on peut s'aider aujourd'hui de la scopie
15:34pour retrouver le point exact d'amarrage du ligament pathélofémoral médial.
15:41Au niveau des suites post-opératoires,
15:44le plus souvent on ne draine pas,
15:46sauf si on réalise une transposition de la tuberosité tibiale antérieure,
15:51on réalise le plus souvent cette chirurgie en ambulatoire,
15:54ou en hospitalisation très courte.
15:57L'appui est autorisé avec ATHEL tant que le verrouillage n'est pas obtenu.
16:02On peut rééduquer la flexion de manière précoce,
16:07puisqu'on recherche avant tout un isométrie favorable,
16:10avec un transplant du MPFL tendu dans les premiers degrés de flexion,
16:16entre l'extension et les premiers degrés de flexion,
16:18mais qui doit être détendu en flexion,
16:20de manière à permettre la flexion complète.
16:23Il faudra en revanche protéger l'hyperextension.
16:26La reprise du vélo se fait autour du deuxième mois,
16:30la course entre le troisième et le quatrième mois,
16:33et la reprise de tout sport à six mois,
16:36si les tests musculaires le permettent.
16:38Les principales complications de cette stabilisation chirurgicale
16:43sont avant tout la récidive de l'instabilité.
16:47Il faudra chercher soit un problème technique de grève pas assez tendu,
16:51soit la présence d'un problème osseux qui n'a pas été corrigé,
16:56notamment en cas de dysplasie trochléenne,
16:59pour lequel une trochléoplastie pourra être discutée.
17:02Le déficit d'extension active est assez fréquent,
17:06notamment dans les premières semaines.
17:08Il s'agit le plus souvent d'un problème de rééducation,
17:11notamment préopératoire,
17:13avec une sidération du vaste médial
17:16qu'il faudra s'acharner à obtenir en préopératoire,
17:19car une fois qu'elle est installée,
17:22elle est très difficile à obtenir en postopératoire.
17:25Il faudra chercher également un problème de grève trop tendue
17:28qui peut limiter ce déficit d'extension active.
17:32Ces déficits sont également très fréquemment observés
17:38lorsque la rotule est très haute
17:40et que la tube occipitale antérieure n'a pas été abaissée.
17:46Le problème des douleurs reste un problème majeur
17:50dans cette chirurgie rotulienne,
17:54soit par chondropathie rotulienne,
17:56soit par problème de grève trop tendue,
17:59soit sur des douleurs sur les ancres ou l'ancrage,
18:02notamment fémoral,
18:04qui est une zone très sensible,
18:07comme on peut le voir dans les entorses du ligament latéral.
18:12Si la rotule est haute ou la TAGT est supérieure à 20 mm,
18:16se discute la réalisation d'un abaissement rotulien
18:19ou d'une médialisation de la tuberosité tibiale antérieure.
18:22Ces transpositions de tuberosité tibiale
18:24ont des complications tout à fait spécifiques,
18:26comme toute ostéotomie.
18:28Vous pouvez avoir comme ici une pseudarthrose.
18:31Il peut y avoir aussi des problèmes d'excès de médialisation
18:35de la tuberosité tibiale antérieure
18:37avec des TAGT qui peuvent être négatifs
18:39et un conflit fémoropathénaire médial.
18:43Enfin, vous pouvez aussi avoir des catastrophes
18:47par, comme vous voyez ici,
18:49pseudarthrose et atteinte vasculaire de l'arthéropoclité.
18:54Mais ça, c'est quand même exceptionnel.
18:56En cas de grande dysplasie,
18:58on peut réaliser une trochléoplastie
19:00qui a été bien décrite,
19:02notamment par David Dejour,
19:04qui a un problème, on va dire, technique,
19:07qui est, vous voyez,
19:09la vascularisation du cartilage rotulien
19:12qui devrait être tout à fait préservée
19:15pour ne pas réaliser cette trochléoplastie
19:17trop proche du cartilage
19:19de manière à limiter les risques de nécrose cartilagineux.
19:24Le retour au sport a été étudié,
19:29notamment dans cette méta-analyse portant sur 53 études.
19:33Ce qu'on retiendra,
19:35c'est qu'il n'y a pas de protocole standardisé
19:38sur ces 53 études.
19:40Les retours au sport sont entre 3 et 6 mois.
19:43Les taux de reprise qui sont entre 50 et 70 %
19:48et des taux de récidive qui sont très variables
19:51pouvant aller de 0 à 46 %.
19:54Je vous engage à lire cet excellent article
19:58publié dans le KSSR en 2014,
20:00dirigé par Jacques Méretré.
20:02Les critères de succès de retour au sport
20:05devront être établis sur une absence de nouvelles blessures,
20:10une absence de dégradation supplémentaire du genou,
20:13un retour au sport à un niveau égal ou supérieur,
20:16sans douleur limitante,
20:18avec un patient qui continue à jouer
20:205 ans après la chirurgie stabilisatrice
20:26et sans apparition d'arthrosclerose.
20:30Les critères de l'isacose,
20:33je vous enjoins à lire l'article.
20:36S'il y a un geste osseux,
20:38il faut qu'il y ait une consolidation radiologique,
20:40qu'il n'y ait pas de plaintes douloureuses ou d'instabilité,
20:43des amplitudes complètes, pas d'épanchement,
20:45une rééducation proprioceptive et neuromusculaire,
20:50une évaluation satisfaisante de la force et de l'endurance,
20:53des contrôles satisfaisants aux tests musculaires,
20:56des sauts symétriques,
20:58des tests spécifiques liés aux sports pratiqués,
21:01notamment dans les appuis,
21:03et des tests psychologiques satisfaisants.
21:06En conclusion, cet article insiste sur les exercices d'auto-rééducation
21:11et avec une évaluation objective et subjective des résultats
21:14de manière à améliorer les retours au sport,
21:18deux tiers des patients seulement retrouvant le même niveau.
21:22En conclusion, l'instabilité auxilienne
21:26est une pathologie qu'on retrouve plutôt chez les jeunes.
21:30Le bilan clinique standardisé et le bilan radiographique
21:34guideront le traitement chirurgical,
21:36avec un traitement chirurgical comme le plus souvent à la carte,
21:40qui devra chercher la hauteur rotulienne,
21:45la TAGT, le tilt rotulien, la dysplasie trochléenne.
21:53La reconstruction du MPFL reste néanmoins la clé du traitement chirurgical
21:59et devra être aujourd'hui systématique.
22:02De plus en plus d'équipes le proposent même de manière isolée,
22:06en première intention,
22:08sans prendre réellement en considération notamment la TAGT.
22:13Il s'agit d'une technique délicate,
22:16tant dans la tension de la grève que dans le positionnement,
22:19notamment du tunnel fémoral qui pourrait être optimisé
22:22par l'utilisation de la scopie en pair opératoire.
22:25L'arthroscopie devra être réalisée surtout s'il y a des signes
22:29de dérangements intra-articulaires internes.
22:33Le retour au sport après chirurgie stabilisatrice
22:37ne se faisant aujourd'hui que dans deux tiers des cas à même niveau.
22:42Il est indispensable de réaliser un programme de réentraînement à l'effort
22:46et d'évaluation objective des critères de reprise,
22:49ce qui est actuellement très recherché pour le ligament croisé antérieur
22:55et pour lequel la rotule est un peu à la traîne dans ce domaine.
23:01Je vous remercie pour votre attention et nous restons à votre écoute
23:05pour toutes vos questions.
23:07Merci beaucoup.
23:10Merci beaucoup.
23:12Donc là, on va pouvoir passer, je pense, au troisième topo
23:15sur les douleurs antérieures.
23:17On fera la discussion après.
23:19Et c'est Bertrand Taméley qui travaille avec Claire Fontaine
23:22qui va prendre le relais sur ce sujet qu'il connaît bien.
23:26Le topo est dessus, là.