Difficultés d’accès aux soins : Pr Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé
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00:13:00Bonjour à tout le monde, mes chers collègues, nous vous suivons aujourd'hui les travaux
00:13:11de cette commission d'enquête consacrée à l'organisation du système de santé et
00:13:16aux difficultés d'accès aux soins, en recevant les principaux responsables de la Haute Autorité
00:13:20de Santé, créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sous
00:13:26forme d'autorités publiques indépendantes à caractère scientifique, la Haute Autorité
00:13:31de Santé vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social
00:13:36au bénéfice des personnes. Elle travaille aux côtés des pouvoirs publics dont elle
00:13:40éclaire la décision avec les professionnels pour optimiser les pratiques et les organisations
00:13:45et au bénéfice des usagers dont elle renforce la capacité à faire leurs choix. Nous accueillons
00:13:50donc aujourd'hui le professeur Lionel Collet, président de la Haute Autorité de Santé,
00:13:55à la compagnie de M. Jean Lessis, directeur général. Messieurs, je vous souhaite la
00:14:00bienvenue au sein de cette commission. Monsieur le Président, je vous remercie de prendre
00:14:07du temps pour nous répondre à cette invitation. Je vais vous passer la parole pour une intervention
00:14:13liminaire de dix minutes. Ensuite, nous passerons la parole au rapporteur et au député présent
00:14:21à la salle pour organiser des questions-réponses. Auparavant, je vous rappelle que l'article 6 de
00:14:27l'ordonnance du 17 novembre 1958, relatif au fonctionnement des assemblées parlementaires,
00:14:32impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de prêter serment,
00:14:36de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc,
00:14:40M. le Président, à lever la main droite et à dire « je le jure ». Voilà, je vous remercie.
00:14:45M. Lessis, vous interviendrez ? Voilà, merci beaucoup. Alors, vous êtes deux,
00:14:53nous ne sommes pas très nombreux. Notre temps, comme le vôtre, est contraint, mais on va quand
00:14:58même se donner le temps d'échanger. Mais si on restait à l'intérieur d'une heure,
00:15:03ça nous semblerait bien pour tout le monde. Voilà, merci beaucoup.
00:15:07Bien, M. le Président, M. le rapporteur, Mesdames, Messieurs, d'abord, merci de nous auditionner,
00:15:13donc la Haute Autorité de Santé, par rapport au sujet qui est le vôtre, donc l'organisation
00:15:17du système de soins, de santé plus exactement, et les difficultés d'accès aux soins. Alors,
00:15:24la Haute Autorité de Santé, vous l'avez rappelé, est née en 2004, une loi relative à l'assurance
00:15:28maladie, ce qui est un point important, puisqu'elle a été créée fondamentalement pour deux raisons.
00:15:33D'abord, identifier, évaluer les produits de santé à des fins de remboursement. Donc,
00:15:41le rôle de la HAS va être de savoir quels sont ces médicaments qui doivent être remboursés,
00:15:46à quelle hauteur ils doivent être remboursés. Donc, ça, c'est une première mission. Et pour
00:15:50cela, le législateur avait décidé que la Commission de la transparence qui évalue
00:15:54les médicaments, qui à l'époque était dans une agence qui s'appelait l'AFSAPS,
00:15:57qui a précédé l'agence nationale, la NSM, sécurité des médicaments, allait passer à
00:16:03la HAS. Et de la même manière que la commission qui évaluait les dispositifs médicaux, qui est
00:16:07devenue la CNEDIMS, qui était également l'AFSAPS, allait le rejoindre. Donc, première mission,
00:16:12évaluer les produits de santé à des fins de remboursement. Il y a une seconde mission,
00:16:16vous avez évoqué, qui est de promouvoir la qualité des pratiques dans le système de santé. Et là,
00:16:22le législateur avait décidé que la ANES, l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation de
00:16:27santé qui existait, allait rejoindre, ou plutôt ces missions disparaîtraient, et ces missions
00:16:32allaient rejoindre la HAS. Or, cette agence, qui datait de l'ordonnance de 1996, ordonnance relative
00:16:39à la réforme des hôpitaux publics et privés, avait pour mission principale d'élaborer des
00:16:44recommandations de bonne pratique et aussi d'accréditer les établissements de santé.
00:16:48Elle disparaît donc en 2004, et le mot accréditation disparaît pour le mot certification.
00:16:55C'est ainsi que la HAS, dès la loi de 2004, à l'article 161-37, a pour mission d'établir,
00:17:02d'établir et de mettre en oeuvre les procédures de certification des établissements de santé.
00:17:07Donc, en réalité, cette certification date de 1999. L'ordonnance est de 1996, mais le temps
00:17:12des décrets d'application et de mise en oeuvre, c'est donc de 1999. Donc, vous l'avez bien précisé,
00:17:19et on ne reviendra pas là-dessus, la HAS a trois grandes missions, évaluer les produits de santé
00:17:24à l'effet de remboursement, élaborer des recommandations de bonne pratique et évaluer
00:17:29les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux, même si ce n'est
00:17:34arrivé qu'ultérieurement, en 2017-2018, où cela a été possible. Alors, recentrons-nous sur la
00:17:41question réelle qui est la vôtre sur l'organisation. Nous, nous pouvons déjà aborder la question de la
00:17:46certification de nos établissements de santé. Alors, nous en sommes, nous allons débuter en
00:17:52septembre prochain ce qu'on appelle le sixième cycle de certification. Il faut comprendre que
00:17:56la certification consiste en une évaluation externe et obligatoire des 2 500 établissements
00:18:05de santé en France, que ce soit des établissements publics ou privés, et cela couvre également
00:18:09l'hospitalisation à domicile. Or, c'est une évaluation quadriennale, ce qui veut dire que,
00:18:15bon an, mal an, nous évaluons environ, à la HAS, 650 établissements de santé. Et on va vous
00:18:21expliquer à quelle fin, comment nous organisons sur cette évaluation. Une fois que je vous dis ça,
00:18:27quels sont les grands enjeux aujourd'hui qu'on voit apparaître sur cette certification ? Alors,
00:18:32bien évidemment, s'assurer de la qualité et de la dispensation des soins. Je veux dire, ça,
00:18:36ça va de soi. Mais nous tenons à valoriser l'insertion territoriale de l'établissement
00:18:41de santé, et également sa construction du parcours de soins pour les patients. Et je
00:18:47vais vraiment revenir sur ces aspects-là. Donc aujourd'hui, quand on examine, je veux dire,
00:18:53ces points, il faut bâtir effectivement un référentiel. Et dans ce référentiel, la HAS,
00:19:00depuis maintenant plus de 5 ans, distingue 3 niveaux de mesure. En mesure, ce qui concerne
00:19:07le patient. Est-ce qu'il est bien informé ? Comment sont ses conditions, on va dire,
00:19:12dans l'établissement ? Et puis, on évalue les équipes de soins. Est-ce qu'elles maîtrisent
00:19:17bien les risques liés à leur pratique, par exemple ? Et on évalue l'établissement au sens,
00:19:23effectivement, de sa gouvernance, la manière dont il fonctionne. Vu aujourd'hui les questions en lien
00:19:28avec les pénuries relatives de professionnels de santé, on regarde si, notamment, il a une
00:19:34politique concernant la santé des professionnels de santé qui sont au sein de cet établissement.
00:19:38Donc on a un ensemble de critères qui nous permettent effectivement d'avoir une vision
00:19:42de l'établissement. Il faut savoir que lorsqu'on se centre sur l'établissement, parmi les grandes
00:19:48questions qui se posent, c'est son positionnement territorial. Parce qu'aujourd'hui, la prise en
00:19:54charge d'un patient, le parcours d'un patient, nécessite une interdépendance que nous n'avons
00:19:59jamais connue entre des acteurs très divers du système de santé sur un territoire. Et donc,
00:20:05cela signifie qu'il faut une coordination très fine du parcours des patients. Depuis l'amont
00:20:11de l'établissement jusqu'à l'aval de l'établissement. Donc il faut coordonner à la fois les acteurs
00:20:17de santé de ville, il faut coordonner les établissements et puis il faut également
00:20:22examiner ce qui va relever du soin à domicile, la prise en charge à domicile. J'insiste, quand je
00:20:28parle d'établissement, ce sont aussi bien les établissements sanitaires que sociaux et
00:20:31médico-sociaux. Donc cela, on veut l'appréhender avec l'établissement. Et pour l'appréhender,
00:20:38nous avons un certain nombre de critères. Je vais citer quelques critères rapidement. Est-ce
00:20:43que l'établissement est un acteur local très clair de la coopération sur le territoire ? Est-ce
00:20:51qu'il est un acteur de la coordination sur le territoire ? Est-ce qu'il est actif comme acteur
00:20:58dans le projet territorial de santé mentale ? Est-ce qu'il va travailler pour prévenir les
00:21:04transferts évitables de personnes âgées ? Donc tout cela, nous l'envisageons, nous le travaillons.
00:21:09La difficulté pour un établissement aujourd'hui, quand il veut s'intéresser, quand nous regardons
00:21:14l'insertion territoriale, il doit avoir cette vocation territoriale, mais il doit satisfaire
00:21:19ses propres missions, qui sont les missions de l'établissement, mais aussi s'assurer qu'elles
00:21:25sont en cohérence et totalement bien articulées avec l'offre de soins sur le plan territorial.
00:21:31Véritablement, nous sommes dans cet examen du continuum tel que nous le faisons. On pourra,
00:21:37si vous le souhaitez, Monsieur le Président, Monsieur le Rapporteur, aller plus avant.
00:21:40Il y a une autre question quand on évoque l'offre territoriale et qu'on pense effectivement à la
00:21:46difficulté aujourd'hui d'obtention de suffisamment de professionnels de santé, c'est la place de la
00:21:51télésanthétique. Dans notre nouvelle certification qui va débuter à la rentrée, il y a un point très
00:21:59précis, il y a plusieurs points sur le numérique en santé, c'est-à-dire si l'établissement adhère
00:22:02aux innovations numériques, mais il y a un point, c'est-à-dire s'il utilise la télésanthétique pour
00:22:07améliorer le parcours des patients. Pour nous, c'est un critère qui devrait être pris en
00:22:11considération. Une fois qu'on a dit tout cela, à quoi ressemblent nos établissements de santé
00:22:15en termes de certification aujourd'hui ? À fin 2024, seuls 4% des établissements étaient non
00:22:24certifiés, 4%, ce qui veut dire qu'à contrario au 96%, on va nuancer, 9% étaient certifiés sous
00:22:32condition, c'est-à-dire qu'ils avaient une année dans laquelle on disait vous devez répondre à un
00:22:39certain nombre de critères et à l'issue d'une année, ils allaient être soit certifiés, soit non
00:22:43certifiés. On continue notre raisonnement, c'est-à-dire qu'il y a 87% quand même des établissements
00:22:49qui sont certifiés. Et puis, il y a un sous-groupe qui sont ceux qui sont certifiés avec la mention
00:22:54haute qualité des soins, c'est-à-dire là où il y a effectivement les établissements qui remplissent
00:22:58le mieux l'ensemble des critères. Aujourd'hui, c'est 23% de nos établissements, donc quasiment
00:23:03un établissement de santé sur 4 est certifié avec la haute qualité des soins. Mais le chiffre de 87%
00:23:09montre que, contrairement à certaines idées reçues, nos établissements sont réellement de
00:23:14grande qualité globalement. Et d'ailleurs, les patients eux-mêmes, parce que nous les questionnons,
00:23:20et j'en parlerai des indicateurs après, le reconnaissent. La difficulté, c'est l'accès à
00:23:24l'établissement, c'est l'accès aux soins, mais lorsque le soin débute, il y a une satisfaction
00:23:28du domaine. Pour anticiper, si vous me permettez, une question possible, y a-t-il une différence
00:23:33entre les établissements publics et privés dans la certification ? Alors la réponse est très simple,
00:23:40si on regarde ceux qui sont non certifiés ou certifiés sous condition, c'est à peu près le même
00:23:45pourcentage, qu'ils soient publics ou privés. Mais si on regarde ces fameux 87% au total d'établissements
00:23:52certifiés, les établissements privés, qu'ils soient lucratifs, à but lucratif ou non lucratif,
00:23:59ont en pourcentage deux fois plus d'établissements avec la haute qualité des soins que les
00:24:05établissements publics. C'est-à-dire qu'en gros, les établissements publics, ces 15% ont la
00:24:10mention maximum haute qualité des soins, quand les établissements privés sont à 29 ou à 30%, selon
00:24:15s'ils sont à but non lucratif ou lucratif. Et ça, ça mérite une réflexion. Un des éléments que nous
00:24:21pouvons considérer, c'est que l'offre de soins des établissements privés est moins large que celle
00:24:29des établissements publics, et qu'il y a effectivement de ce fait une plus grande probabilité de rencontrer
00:24:35des difficultés, là où il y a une offre qui peut être plus large. Mais c'est une hypothèse, elle n'est
00:24:40pas démontrée du tout. Donc là, je voudrais m'arrêter sur la certification pour plutôt faciliter la
00:24:46discussion. Deuxième grand domaine, les indicateurs de qualité. L'HAS élabore des indicateurs de
00:24:51qualité de sécurité des soins. Elle les élabore, et depuis 2006, le ministère de la Santé de l'époque
00:24:59et l'HAS ont décidé en commun qu'il y aurait un recueil national des indicateurs de qualité en
00:25:06France et de sécurité des soins. Ce qui nous permet d'avoir, pour certains indicateurs, un suivi depuis
00:25:12maintenant près de 20 ans. Et ce qui est assez intéressant, c'est que d'abord de se demander à
00:25:17quoi peuvent servir ces indicateurs. Alors, qu'est-ce que l'indicateur ? Des informations sur les
00:25:22événements indésirables associés aux soins. Les infections nosocomiales, par exemple. Il peut aussi
00:25:27y avoir des indicateurs plus précis sur la prise en charge de la douleur dans un établissement ou
00:25:32tout simplement quelqu'un qui sort d'une intervention en ambulatoire, savoir si dans les trois jours on
00:25:37l'a recontacté. Donc on a un grand nombre d'indicateurs. Ce qui est constaté, c'est qu'avec
00:25:43du recul, il y a eu une amélioration d'un certain nombre de domaines qu'on pouvait chiffrer. Il y a
00:25:48ce qui relève des événements des infections nosocomiales, qui a eu une amélioration. Je peux
00:25:54citer les prises en charge des accidents vasculaires cérébraux, où il y a eu effectivement des améliorations.
00:25:59Donc on a quelques éléments comme ça en termes d'indicateurs. La question que nous pouvons nous
00:26:03poser, c'est à quoi servent finalement ces indicateurs ? D'abord, ils servent pour l'établissement et le
00:26:09professionnel de l'établissement à des fins de pilotage de la qualité. Mais ils servent aussi aux
00:26:14usagers, car tous nos indicateurs sont mis en ligne et accessibles sur le site de l'HS. Il y a ce
00:26:21qu'on appelle Caliscope et il suffit de rentrer le nom d'un établissement hospitalier. Vous savez,
00:26:26l'ensemble des indicateurs de l'appréciation de la part aussi bien des patients que des experts
00:26:32de la HS. Et puis, une troisième utilisation, c'est des fins de régulation et de pouvoir,
00:26:40dans le cadre, si on a une finalité de régulation du système de santé, du financement par la qualité,
00:26:46c'est d'utiliser effectivement ces indicateurs qui rentrent en partie en compte pour certains,
00:26:50dont certains indicateurs, du financement à la qualité. Donc voilà le message sur les indicateurs
00:26:55et qui ouvrira, si vous le souhaitez, M. le Président, également une discussion. Et je
00:26:59voudrais simplement conclure sur un grand sujet qui est celui des compétences partagées, ce que
00:27:04d'autres appellent les délégations de tâches. La HS est amenée à rendre des avis sur des
00:27:10protocoles de coopération. Nous avons rendu sur les orthopédistes et la prise en charge,
00:27:15enfin plutôt le suivi, de certains glaucomes, chez les kinésithérapeutes et avec la prise en
00:27:21charge des douleurs lombaires aiguës de moins de six semaines, ou encore avec les infirmiers dans
00:27:25le cadre de polysaccharides, donc les personnes qui vont uriner fréquemment là-dedans, et notamment
00:27:31chez la femme de 16 à 65 ans. Donc nous sommes amenés à mettre des avis et nous sommes positionnés
00:27:37sur les compétences partagées. Et nous sommes extrêmement favorables, au titre de la HS, aux
00:27:44compétences partagées. Mais avec un certain nombre d'encadrements, d'éléments d'encadrement. D'abord
00:27:50la compétence du professionnel qui reçoit ces compétences et s'assurer de sa formation,
00:27:55ça nous paraît indiscutable. Et savoir jusqu'où on peut aller, c'est-à-dire est-ce qu'on peut
00:27:59concevoir une prescription, un accès direct sans diagnostic médical préalable. Et là,
00:28:06tout va dépendre de la pathologie choisie, pour pouvoir se permettre de l'envisager. C'est-à-dire
00:28:11que nous ne fermons pas du tout l'idée de l'accès direct, il faut le savoir, mais il y a des domaines
00:28:15qui nécessitent réellement un grand encadrement. Donc que ce soit la certification, les indicateurs
00:28:20ou encore les compétences partagées, je vous ai fait le tour, ce sont trois éléments qui vont
00:28:26intervenir dans l'organisation de l'islam de santé. Mais on peut, si vous le souhaitez, aborder de tout
00:28:30autre sujet, notamment des sujets liés aux produits de santé. Je pense avoir respecté mon temps de
00:28:35parole, mais bon. Merci beaucoup. Monsieur Lécy ? Monsieur le rapporteur ? Monsieur le Président,
00:28:50Monsieur le Directeur Général, merci pour vos propos introductifs. Un certain nombre de questions,
00:28:54déjà juste pour vérifier. Le budget de l'HAS ? Il est de l'ordre de 73 millions d'euros, mais je
00:29:02peux laisser plus précisément, Monsieur Lécy, et vous dire également le nombre d'équivalents en
00:29:06plein. Pour 2025, le plafond est de 452 ETP. J'ai plusieurs petites questions. A qui vous faites
00:29:19des recommandations ? A qui faites-vous vos recommandations ? Quelles sont, derrière ces
00:29:29recommandations, les obligations ? Est-ce qu'il y a des obligations ou est-ce que c'est juste des
00:29:37conseils ? Ce sera ma première question. Ma deuxième question, vous parlez de l'élaboration des bonnes
00:29:44pratiques. Quand vous faites ces certifications, est-ce que vous regardez le taux d'intérimaire,
00:29:50la rémunération moyenne de ces intérimaires ? Et est-ce que vous regardez, pareil, en
00:30:01pourcentage, le nombre de paddus des établissements ? Et, même question, la rémunération de ces
00:30:08paddus. Ma troisième question, quelles sont les conséquences d'une non-certification ? Et,
00:30:18ma dernière question, pour laisser un peu à mes collègues, comment expliquez-vous la différence
00:30:25de pourcentage dans la haute qualité des soins entre le public et le privé ? Vous l'avez dit
00:30:34vous-même, il y a une différence qui va du simple au double. Et, aujourd'hui, cette commission d'enquête
00:30:40parlementaire, le tirage de mon groupe, ce que nous avons en tête, c'est non seulement d'essayer
00:30:47de proposer des solutions à la crise médicale qu'on traverse aujourd'hui, mais c'est aussi de
00:30:54comprendre un peu plus comment ça fonctionne, comment ça fonctionne au plus haut niveau de
00:30:59l'État, entre les autorités indépendantes, les directions générales, toutes ces différentes
00:31:06entités qui sont très abscons pour le citoyen français. Et, en même temps,
00:31:13quelles sont leurs interactions avec directement les hôpitaux et de quelle manière est-ce qu'elles
00:31:20aussi, elles peuvent faire prendre un peu plus déjà d'exemplarité, mais, en même temps, de
00:31:26recommandations pour, justement, arriver à des résultats satisfaisants pour l'offre de santé de nos
00:31:30concitoyens ? Monsieur le rapporteur, beaucoup de questions, questions effectivement fondamentales.
00:31:35Parce que, lorsque l'AHS a été créée, c'était dans une logique d'éclairer les décisions des
00:31:40pouvoirs publics. Et, progressivement, l'AHS a eu des pouvoirs de décision. Depuis 2021, l'FSS, nous
00:31:50décidons des accès précoces des médicaments innovants, par exemple dans les maladies rares,
00:31:54graves ou invalidantes. C'est une décision de l'AHS qui permet à un médicament d'être immédiatement
00:31:59disponible sur le marché. Sur le domaine des recommandations de bonne pratique, d'abord elles
00:32:05sont destinées aux professionnels de santé concernée, bien évidemment. Stricto sensu,
00:32:10elles sont pour les personnels qui vont être sur le terrain, mais il faut que l'administration
00:32:16s'assure de la qualité quand même des pratiques dans l'établissement. Donc, il y a une culture de
00:32:21la pertinence, une culture de la qualité, la pertinence du résultat, bien évidemment. Il faut
00:32:27que vous sachiez que, on peut avoir un débat juridique, nos recommandations ne sont pas
00:32:31opposables. Mais, en réalité, dès qu'il y a un contentieux, le juge va regarder si le praticien
00:32:37respectait les recommandations de bonne pratique de l'AHS. Donc, elles ne sont pas opposables parce
00:32:42qu'il y a une liberté de prescription, d'action des professionnels de santé en lieu des médecins,
00:32:46mais il va de soi qu'ils sont supposés suivre quand même nos recommandations, parce qu'elles
00:32:51sont élaborées pour ça. La certification, c'est une décision, c'est une décision. Et sachez
00:32:57d'ailleurs que c'est tellement une décision que lorsque nous sortons une certification, il peut
00:33:02y avoir un recours gracieux de la part de l'établissement pour demander une autre mention,
00:33:06le cas échéant, et puis surtout, si non certifié ou certifié sous condition, d'échapper à cette
00:33:11zone-là. Donc, ça, c'est une décision. Ensuite, qu'en font les pouvoirs publics ? Aujourd'hui,
00:33:18lorsqu'il y a une certification haute qualité des soins ou certification simple, cela a des
00:33:23conséquences dans la dotation, dans une partie de la dotation pour l'établissement. Donc, c'est
00:33:28quand même pas négligeable dans son fonctionnement. Lorsque c'est dans les autres cas, nous allons
00:33:35dire que c'est une discussion qu'il doit avoir avec l'ARS local, parce qu'il a besoin d'être
00:33:39remis quand même à l'établissement non certifié ou certifié sous condition, d'être remis en
00:33:43bonne situation. A défaut de le fermer, mais nous ne sommes pas dans un pays où il y a une
00:33:46logique de fermeture d'établissement. Donc, ça, c'est la réalité de notre rôle dans la
00:33:51certification. Alors, sur la question publique contre le privé, c'est une question extrêmement
00:33:57difficile, parce que si on regarde globalement, il y a le même pourcentage global d'établissements
00:34:01certifiés des deux côtés. La différence vient effectivement dans la haute qualité des soins.
00:34:05Alors, si vous voulez qu'on approfondisse ça, il y a un exemple d'établissement qui sont les centres
00:34:10de lutte contre le cancer, dont les trois quarts ont la mention haute qualité des soins. Les trois
00:34:15quarts, le dernier quart étant certifié. Mais on peut dire qu'ils sont de haute qualité, mais ils
00:34:20sont aussi monopathologiques. C'est-à-dire qu'il est plus facile dans ces cadres-là, si on respecte
00:34:26effectivement la qualité. On va être très clair, il y a des domaines où malheureusement les
00:34:32évaluations sont moins bonnes. Elles sont, et nous le regrettons, moins bonnes dans le secteur de la
00:34:36psychiatrie. Elles sont moins bonnes dans des secteurs où il y a des services d'urgence,
00:34:41par exemple. Et ça, c'est une vraie question, ce qu'on ne retrouve pas dans les CLCC,
00:34:46les centres de lutte contre le cancer, à ma connaissance, n'ont pas de services de psychiatrie.
00:34:49Donc, il faut être conscient. Et donc, ces établissements sont considérés quand même
00:34:54comme des établissements privés, parce que ce sont des fondations, je veux dire, comme des ESPIC
00:34:59là-dedans. Donc, ils font partie de ceux qui vont monter le pourcentage des établissements avec la
00:35:04haute qualité des soins dans le cadre du privé. Nous avions voulu regarder, on s'était dit, mais
00:35:09est-ce que la taille de l'établissement ne peut pas jouer ? A notre grand étonnement, non,
00:35:13il ne joue pas. Je dis vraiment que c'est un étonnement. Et je crois que ce qui doit jouer
00:35:17beaucoup plus, mais il faut qu'on l'approfondisse là, c'est l'aspect des disciplines qu'il y a
00:35:22dans l'établissement, le type de discipline. Donc, là, je crois que je vous ai répondu sur à peu
00:35:28près tout. Alors, si votre question sur les intérimaires l'épanouit, nous n'avons pas le
00:35:33chiffre d'épanoui des intérimaires. On ne l'a pas. On pourrait effectivement le rechercher parce
00:35:37que ça va être de plus en plus d'actualité, effectivement, dans les établissements. Mais,
00:35:41à peine connaissance, ça ne fait pas partie de nos critères. Je me retourne à notre directeur
00:35:44général. Oui, non, on a un critère du référentiel de certification qui nous conduit à regarder,
00:35:53mais qualitativement, comment l'établissement, dans sa politique RH, tient compte de ses formes
00:35:57particulières d'emploi pour garantir comme la sécurité et la continuité des prises en
00:36:02charge. Donc, là, il n'y aura au cas par cas un dialogue avec l'établissement quand nos
00:36:06experts visiteurs vont être sur place pour voir aussi, et là, ils regarderont aussi le taux
00:36:10potentiellement de recours à l'intérim médical, pour regarder comment vous vous organisez pour
00:36:16que ce n'est pas de répercussions sur la qualité et la continuité des prises en charge. C'est
00:36:19quelque chose que nous regardons dans le référentiel. Mais on n'a pas d'endettement de
00:36:22statistiques nationales parce que si nous, les visites, on les fait, comme l'a dit le Président,
00:36:26sur des cycles de 4 ans, donc on en voit 650 par an. Voilà, donc on n'a pas à l'instant T une
00:36:31vision consolidée au niveau national. Mais on regarde la problématique qualitativement parce
00:36:35que c'est un facteur qui, voilà, s'il est mal géré de non qualité.
00:36:39On va vous demander de toute façon, si vous pourriez nous envoyer le référentiel exact
00:36:49de certification de manière exhaustive. Voilà, le certificat exhaustif que nous,
00:36:54on puisse regarder. Mais ce qui m'interroge quand même, vous parlez de bonne pratique. Donc,
00:36:58c'est-à-dire que vous ne différenciez pas si un établissement privé ou un gros public,
00:37:04a plus les moyens d'embaucher des chirurgiens, des médecins urgentistes, qui potentiellement
00:37:14peuvent avoir primes biscites ou autre type de primes qui créent indirectement de la concurrence
00:37:21déloyale envers des plus petits établissements qui, eux, n'ont pas forcément ces mêmes moyens.
00:37:29Ça s'appelle de la bonne pratique. Pas beaucoup, le respect de la loi même. Ça, vous ne le regardez
00:37:36pas. Ce que nous regardons, M. le rapporteur, c'est ce qu'a dit le directeur général, c'est la
00:37:42maîtrise des ressources. Et donc, à définition, des ressources humaines aussi. Et ça, dans la
00:37:47politique de l'établissement, qui est sa politique des ressources. Dans le détail, nous n'allons pas
00:37:53jusqu'au niveau que vous évoquez. Nous n'y allons pas. Nous n'y allons pas, et on vous enverra
00:37:57notre référentiel qui a déjà, sixième cycle, 132 critères. Donc véritablement, c'est extrêmement
00:38:04large. Mais on va vérifier ce point, mais à ma connaissance, nous ne l'avons pas. Mais c'est un
00:38:10point dont je conçois, je veux dire, effectivement, l'importance sur un territoire. Ça, c'est
00:38:14indiscutable. Mais nous sommes vraiment, nous, dans une approche vraiment très qualitative.
00:38:19En revanche, après, il y a la visite de certification, le rapport de certification et la menson qui est
00:38:27accordée. Et après, il y a l'aval, c'est-à-dire l'accompagnement de l'établissement, quand il y a
00:38:33des mesures correctrices à prendre et des points à améliorer. Donc ça, nous, en effet, ce qu'on
00:38:36développe de plus en plus, c'est un dialogue territorial avec les ARS, avec lesquels on a des
00:38:41réunions régulières pour balayer les différents dossiers et essayer un peu de flécher, parce qu'on
00:38:47a vu l'établissement, on est allé sur place, pour flécher sur l'accompagnement dont il a besoin. Et
00:38:51là, en effet, selon la taille de l'établissement et ses contraintes par rapport à ces différents
00:38:55enjeux de sécurité, de maîtrise des risques, l'objectif, c'est d'arriver à un accompagnement
00:38:59adapté avec les structures régionales d'appui, avec les OMEDIS, selon le type de problématiques
00:39:05qu'il y a. Mais c'est là qu'on peut vraiment ensuite faire davantage du coût humain en fonction
00:39:10des ressources, des capacités d'établissement. Nous, on a référencié, ce qui a été voulu par la loi,
00:39:14comme unique nationale, c'est la qualité. Bon, en revanche, après, sur les mesures à prendre,
00:39:19il faut adapter en fonction du territoire, de la taille de l'établissement, de ses moyens. Et ça,
00:39:24c'est quelque chose, en effet, qui suppose un bon dialogue avec les ARS, nous les ARS, et les ARS
00:39:28et l'établissement. Et on y est vraiment très attachés. Deux points sur ce sujet. Vous êtes
00:39:32quand même d'accord que les moyens permettent de dégager une meilleure qualité. Plus vous avez de
00:39:41moyens, plus vous êtes en capacité d'avoir plus de chirurgiens, plus de médecins. C'est relativement
00:39:52assez factuel. Et donc, ça, vous ne regardez pas ce critère-là.
00:40:00On pourrait se dire, en effet, et c'est vrai que les moyens de disposer des ressources, à la fois
00:40:13en quantité et aussi en personne formée, ayant les bonnes formations, les bonnes qualifications,
00:40:17c'est sûr que ça participe à la possibilité d'avoir une bonne qualité. Mais on peut avoir des
00:40:22établissements moins bien dotés qui ont une meilleure qualité que des établissements mieux
00:40:25dotés. Parce que la qualité, dans tous les facteurs de qualité, il y a des déterminants. Il y a les
00:40:29ressources humaines, bien entendu. Il y a la bonne coopération, le bon travail en équipe, la bonne
00:40:35coordination interprofessionnelle. Ça en participe, mais c'est un élément parmi d'autres. Bien sûr,
00:40:42c'est un déterminant de la qualité, mais ce n'est pas le seul. Et donc, on peut avoir des équipes.
00:40:46Et d'ailleurs, on nous a dit pendant l'épidémie ou dans les contentions actuelles, des fois,
00:40:51ah mais voilà, la certification, la couche qualité, c'est une couche qui vient en plus sur des équipes
00:40:56déjà très sollicitées. Nous, ce qu'on constate sur le terrain, c'est qu'au contraire, la qualité,
00:41:02c'est ce qui fait sens. Et donc, on a parfois des équipes qui sont sous-effectives, mais qui
00:41:06surcompensent par engagement, par coordination, par meilleure aussi coordination des fois,
00:41:12pour atteindre quand même un bon résultat en termes de qualité. Donc, vous avez raison,
00:41:15c'est un déterminant, mais ce n'est pas le seul. Donc, il va aider, mais il peut ne pas suffire.
00:41:20Mais bien sûr, il aide. Vous avez évoqué avec cela la notion du ratio soignants-soignés. On nous
00:41:30demande d'élaborer depuis fin janvier, comme sujet supplémentaire, comme mission supplémentaire,
00:41:35cette recherche là-dedans. À mon sens, il faut quand même que nous soyons très, très vigilants.
00:41:40Nous, ce qui nous soucie, c'est vraiment la culture de la qualité dans l'établissement,
00:41:44qu'il y ait effectivement un minimum de professionnels, paraît aller de soi, mais nous
00:41:48voulons des professionnels de grande qualité. Ça nous conduit, par exemple, dans les critères que
00:41:53nous avons dans la certification, dans les critères dits impératifs, ce qui ne veut pas dire inhibitoires,
00:41:57mais si l'établissement ne remplit pas bien ces critères-là, ça peut conduire effectivement à ce
00:42:02qu'il soit non certifié ou certifié sous condition. Est-ce que l'établissement respecte les
00:42:08recommandations de prescription ou d'administration de médicaments ? C'est-à-dire les règles de bons
00:42:12usages de médicaments. Est-ce que l'établissement sait maîtriser l'ensemble des risques obstétricaux,
00:42:18qui est une question particulièrement d'actualité avec l'augmentation de la mortalité infantile dans
00:42:21notre pays, et dans lequel il y a une question quantitative de moyens, et le ratio soignants-soignés
00:42:27va être un élément, mais il y a un autre élément qui est celui de quelles sont les compétences du
00:42:30professionnel. Et pour répondre à la question des compétences du professionnel, ça veut dire que
00:42:36pour nous, il doit être dans la pertinence des actes, telle que nous proposons de cette
00:42:38recommandation, mais il y a un dispositif qui n'est pas encore opérationnel en France, qui est la
00:42:43certification périodique des professionnels de santé. Et la certification périodique des
00:42:47professionnels de santé, qui est censée être en oeuvre depuis le 1er janvier 2023, qui a vocation
00:42:54à supplanter le développement professionnel continu, qui a une obligation de trois ans et la
00:42:57saine obligation de six ans, sera un des critères de la qualité. Et il y en a un dernier, c'est
00:43:02l'accréditation des médecins des spécialités à risque. Je vais résumer rapidement en quoi ça
00:43:06consiste. Ça fait maintenant à peu près un peu plus de 20 ans. Les spécialités qui tournent autour
00:43:11du bloc opératoire, c'est-à-dire les chirurgiens, les anesthésistes, les réanimateurs, peuvent, sur une
00:43:18base facultative, une fois tous les quatre ans, demander leur accréditation. C'est la HAS qui
00:43:22accrédite. Et là, nous sommes vraiment, par rapport à votre question, M. le rapporteur, M. le député,
00:43:26sur une décision de la HAS, totalement. Sachez qu'en France, 30 000 médecins sont
00:43:33éligibles à l'accréditation. 10 000 sont accrédités. Ce qui ne veut pas dire que les autres 20 000 sont
00:43:40mauvais, simplement sont essentiellement accrédités, ou plutôt pour les trois quarts, des médecins
00:43:45qui opèrent dans le secteur privé. Alors pourquoi ? Parce que derrière, l'assurance maladie, effectivement,
00:43:50aide par une dotation les médecins accrédités, ce qui leur permet de prendre en charge une partie,
00:43:56on va dire, de leurs primes d'assurance liées aux risques élevés de leur profession. Mais là, c'est
00:44:01un critère de qualité. Et si on devait voir du quantitatif, moi, je trouve intéressant qu'on voit
00:44:06comment élever le nombre de médecins accrédités et d'équipes médicales accréditées. Et là, on est
00:44:11vraiment dans la qualité. Et ça, on peut le quantifier. Et d'ailleurs, sachez que c'est un
00:44:15critère que nous utilisons dans la certification, mais qui est plutôt un critère de type indicatif,
00:44:19pour savoir quel niveau de médecins accrédités dans l'établissement. Merci. Donc, nous avons
00:44:28trois députés qui veulent poser des questions. Monsieur Maudet. Merci. Merci, messieurs et
00:44:39monsieur le Président. J'ai une première question. C'est sur les événements indésirables graves,
00:44:45à savoir des personnes qui finissent handicapées à vivre la mort ou décèdent. Dans un rapport de
00:44:50l'Autorité de santé, il est dit que 63% seraient évitables et que la moitié d'entre eux viendraient
00:44:54d'erreurs d'organisation des soins ou des retards de prise en charge. Et que l'analyse des causes
00:44:57profondes de ces événements, ce serait un problème lié à la charge de travail, la fatigue ou le
00:45:02manque de lits des personnels. Je veux savoir si vous aviez un commentaire là-dessus. Notamment,
00:45:05est-ce qu'il y a une sous-déclaration de ces événements ? Et est-ce qu'on est au-dessus
00:45:09aujourd'hui ? Sur la loi Ratio, le fait qu'il y ait un taux d'encadrement avec plus de soignants
00:45:13par patient, de quoi doit-elle s'accompagner, cette loi, pour être totalement efficiente et
00:45:19pour faire en sorte d'améliorer les conditions de travail ? J'ai une question sur la certification.
00:45:25Dans nos circonscriptions, la certification, des fois, les urgentistes nous disent que c'est le
00:45:28meilleur moment, puisque quand on nous dit qu'il y a la certification, le service est nickel,
00:45:32il y a de la place dans les étages, tout va bien. À Limoges, par exemple, on passe de 70 patients
00:45:36dans les couloirs à plus personne dans les couloirs. Il y a de la place, finalement,
00:45:39des lits d'aval. Je voulais savoir pourquoi est-ce qu'on ne penserait pas à une certification avec
00:45:44un contrôle inopiné dans les hôpitaux, puisqu'aujourd'hui, il y a un avertissement et
00:45:47donc, d'un coup, l'hôpital se range de lui-même. Enfin, une dernière question,
00:45:51vous parliez d'avoir des personnels de qualité. Quel regard avez-vous aujourd'hui sur le changement
00:45:58dans la formation des infirmiers, notamment le fait qu'aujourd'hui, les infirmiers ne font pas
00:46:03de réanimation pédiatrique en cas d'une mortalité infantile ? Le fait aussi, l'application de
00:46:07Parcoursup pour sélectionner les infirmiers avec un taux d'abandon qui, vraisemblablement,
00:46:10augmente. Et ensuite, dernière question, et je vais m'arrêter là, je sais que c'est un peu
00:46:14chargé. Les IBOD, infirmières de bloc, avaient une formation à le passer pour pouvoir être
00:46:18infirmiers de bloc. Un décret vient de passer pour que tous les infirmiers puissent assurer
00:46:22certaines missions des infirmiers de bloc. Donc, on y perd aujourd'hui en termes de
00:46:28compétences, de qualifications des infirmiers qui vont assister dans les blocs. Qu'en pensez-vous ?
00:46:33Alors, sur les éléments indésirables et graves, vous avez tout à fait raison. Alors, c'est aussi
00:46:45une mission de la HHS de centraliser de manière anonymisée toutes les déclarations d'événements
00:46:49indésirables et graves liées aux soins. Elles sont transmises par les établissements aux ARS et
00:46:53ensuite, on les consolide au niveau national dans une base de données. Et en effet, on fait des
00:46:58extractions de ces bases de données régulièrement sur des thématiques pour les exploiter et faire
00:47:02des retours, donner des préconisations ou donner des conseils, des bonnes pratiques ou les
00:47:07mauvaises pratiques à éviter. Par exemple, récemment, on a travaillé, on va le publier
00:47:11bientôt, sur les événements indésirables graves liés justement à la santé périnatale. Ce qui,
00:47:16dans les problématiques actuelles, sera un travail, je pense, intéressant pour vous,
00:47:21aussi pour les pouvoirs publics. Donc, 1. Oui, il y a une sous-déclaration. Le nombre de
00:47:27déclarations augmente régulièrement, mais on voit bien qu'on reste dans la sous-déclaration,
00:47:32ne serait-ce que parce que la plupart de nos déclarations d'événements indésirables
00:47:34viennent de l'hôpital, alors que cette obligation s'impose aussi théoriquement en ville. On n'a
00:47:40quasiment pas de déclarations qui viennent de la ville. Donc, oui, il y a de la sous-déclaration,
00:47:45c'est lié aussi à une culture qualité insuffisante. Non pas l'absence de souci de faire de la qualité,
00:47:52tous les professionnels de santé ont ce souci-là, mais avoir le souci de délivrer de la qualité et
00:47:56avoir des démarches qualité, voilà, structurer sa manière de traiter le sujet qualité, c'est
00:48:00encore autre chose. Et c'est pour ça que, lorsqu'on voit le nombre de déclarations qui s'accroient
00:48:05d'année en année, on pourrait se dire que la situation empire, en réalité, on le voit plutôt
00:48:10positivement, c'est-à-dire que ça fait plutôt émerger des choses qu'on ne voyait pas. Alors,
00:48:15ensuite, sur l'exploitation et ce que nous disent ces déclarations d'événements indésirables,
00:48:20il y a en effet de nombreuses causes, c'est souvent multicausale, bien entendu, et souvent l'événement
00:48:27indésirable est survenu parce qu'il y a eu plusieurs facteurs, plusieurs causes profondes
00:48:32qui se sont enchaînées et qu'aucune barrière de sécurité n'a permis d'interrompre le processus
00:48:37et on arrive à un décès ou à des complications graves. Donc, oui, il y a des phénomènes de fatigue
00:48:45des soignants, de pression, de surcharge qui peuvent jouer. Il y a des facteurs aussi purement
00:48:51organisationnels, voilà. Il y a des facteurs comme, justement, en parler de la maîtrise des risques
00:48:56dans le circuit médicamenteux, un mauvais rangement des ampoules qui fait que la personne fatiguée va
00:49:01prendre la mauvaise ampoule qui est rangée au mauvais endroit avec le mauvais dosage, va l'administrer
00:49:05à la personne, on va oublier de faire le suivi, voilà. Donc, il y a un enchaînement dedans et
00:49:11dedans, vous avez raison sur les chiffres que vous avez donnés qui sont en effet les chiffres
00:49:15qu'on a donnés. Alors, sur les ratios, donc là, nous, pour l'instant, la loi a été votée, on attend
00:49:22une saisine sur laquelle est en train de travailler le ministère, une saisine de la Direction Générale
00:49:26de l'Offre de soins, donc du ministère de la Santé, pour voir comment travailler sur ce sujet.
00:49:32Donc, comme on l'a dit tout à l'heure, ce n'est qu'un des déterminants de la qualité des
00:49:39prises en charge, ce n'est pas le seul, donc il ne faut pas dire que cette loi travaille sur les
00:49:44ratios, ça va permettre à soi seul d'améliorer la qualité des prises en charge, mais c'est un des
00:49:49déterminants incontestablement. Et donc, l'optique, c'est de travailler sur ce sujet avant tout en
00:49:55concertant, en écoutant, parce qu'il y a des visions assez variées, bien entendu, sur cet objet.
00:50:01Nous, on est convaincus qu'il peut en sortir, en effet, des indicateurs, des indications très
00:50:08intéressantes sur le terrain, mais voilà, là, on va prendre d'abord le temps de la saisine, le temps
00:50:14de la concertation, et après, dans une logique de co-construction. Vous savez, quand on travaille
00:50:17dans l'HS, on parle des recommandations de bonne pratique, pour les ratios, ce sera pareil, on ne
00:50:21travaille pas en chambre, on travaille toujours avec les professionnels de terrain. Le référentiel
00:50:26de certification a été co-construit avec toutes les fédérations et des professionnels. Donc,
00:50:31ce sont de bonnes pratiques, c'est des groupes de travail, de 20 à 30 experts en exercice sur le
00:50:35terrain. On va faire pareil sur les ratios. Sur vos autres questions, monsieur le député, sur la
00:50:42certification surprise, finalement, de ne pas annoncer la certification, l'HS est une autorité
00:50:48publique indépendante qui n'a pas de pouvoir de police, qui n'a pas de pouvoir d'inspection,
00:50:53qui n'a pas de pouvoir de contrôle, et donc, nous ne pouvons pas, comme cela, débarquer dans un
00:50:59établissement pour organiser la certification. Mais surtout, l'HS a été créé comme une autorité
00:51:05publique indépendante à caractère scientifique, ce sont les termes dans la loi, c'est-à-dire,
00:51:09vraiment, une autorité d'expertise scientifique. Et pour nous, la finalité, c'est de mesurer la
00:51:14qualité afin de l'améliorer et que l'établissement puisse l'améliorer. Donc, non, nous ne réaliserons
00:51:19pas de certification parce que nous n'avons pas le cadre pour le faire et nous n'avons pas le
00:51:23besoin de le faire. Juste pour apporter un petit complément sur ce point-là, la certification par
00:51:28l'HS, c'est une certification de paire à paire. Ce ne sont pas des fonctionnaires de l'HS et des
00:51:32agents qui y vont, ce sont des experts visiteurs qui sont des professionnels de santé en poste
00:51:37dans d'autres établissements ou des jeunes retraités qui donnent une partie de leur temps
00:51:40pour, dans un cadre défini par l'HS et des formations de l'HS, un accompagnement HS, aller
00:51:45évaluer les pratiques de leur paire. Et donc, c'est vrai que par rapport à une autorité qui a des
00:51:50pouvoirs de police et des agents de contrôle avec une carte bleu-blanc-rouge, ce n'est pas la même
00:51:55posture. Et donc, le contrôle inopiné est difficile vu la manière dont notre certification est
00:52:01configurée. Pardon. Merci, c'est très clair. Donc, M. Thivoli, pardon. Il y avait des questions
00:52:09relatives aux infirmiers, c'est bien cela. Si vous m'entendez, M. le Président, juste pour répondre.
00:52:14Ici, nous sommes là en tant qu'Haute Autorité de Santé et une des questions que vous soulevez,
00:52:20l'accès aux études infirmiers par parcours sup, dépasse pour nous la question de l'HS. Néanmoins,
00:52:28je vais quand même y répondre. Je vais répondre avec une autre casquette parce que je suis un
00:52:31ancien président de l'université, donc je peux vous dire à peu près ce que je pense de cette
00:52:35question-là. J'ai présidé l'université Claude Bernard Lyon 1, qui est une université sciences et
00:52:40santé. 35 000 étudiants, dont à peu près 40 % en santé, 40 % en sciences, et puis il y avait
00:52:47d'autres domaines comme ce qui était la formation des enseignants. Et donc, ce qui m'a toujours
00:52:52étonné, c'est le niveau d'exigence pour devenir masseur-kinesithérapeute, qui était le concours à
00:52:58l'époque par la première année de médecine, quand je présidais l'université, et qui conduisait des
00:53:02jeunes gens avec des mentions bien, voire très bien, à devenir masseur-kineithérapeute, avec succès, de
00:53:08très bon, je ne discute pas ça, mais qui est souvent le reflet de déterminants sociaux, la réussite à
00:53:14ce concours de première année. Pour moi, ce qui était intéressant dans les écoles d'infirmières,
00:53:18c'était qu'il y avait beaucoup de promotion sociale au travers des études d'infirmiers. Et donc,
00:53:24je le dis, ce sur quoi j'aimerais avoir des données, c'est qu'on me garantisse que par Parcoursup,
00:53:32on a toujours la même diversité des profils d'élèves qui choisissent la profession d'infirmier
00:53:38que celle qui le faisait il y a 20 ans. Et ça, pour moi, c'est vraiment le sujet majeur par
00:53:44rapport à Parcoursup, si vous me permettez. Sur la question des IBOD et des IDE, qui vont faire
00:53:49des fonctions là-dedans, si j'ai bien compris l'enjeu, c'est que nous n'avions pas suffisamment
00:53:54aujourd'hui d'IBOD, d'infirmiers de bloc opératoire, et qu'afin que nos blocs tournent,
00:53:59il était préférable qu'il y ait des infirmiers qui allaient avoir une formation, une compétence
00:54:03dans ce domaine-là, sans pour autant appartenir à la catégorie des IBOD. Et donc, c'était une
00:54:08position pragmatique, je veux dire, dans l'intérêt de nos établissements, même si on souhaite tous
00:54:12d'avoir un jour, connaître des infirmiers très bien formés au bloc opératoire.
00:54:16M. Maudet, on a répondu à vos questions ? Merci. M. Thivoli ? Oui, M. le Président,
00:54:28M. le rapporteur, M. le Président, merci. Ma question, c'est que dans de nombreux EHPAD,
00:54:34les difficultés d'accès aux soins dépassent la seule question des effectifs. Elles deviennent
00:54:39des facteurs de maltraitance, parfois passives, parfois beaucoup plus préoccupantes. Dans mon
00:54:46propre département, plusieurs signalements ont été faits sur des cas de maltraitance,
00:54:50alors avec des cas plus ou moins graves, et ces situations sont souvent aggravées par un autre
00:54:57phénomène, la gestion de ces établissements par des grands groupes financiers dont les logiques
00:55:02de rentabilité peuvent entrer en contradiction frontale avec les impératifs de qualité,
00:55:06de dignité, d'humanité, de la prise en charge. Je tiens à ajouter que des faits particulièrement
00:55:14préoccupants m'ont été signalés aussi. Il m'a été indiqué que certaines directions,
00:55:17dans certains établissements, auraient la possibilité de supprimer des événements
00:55:21indésirables signalés dans leur système interne, ce qui empêcherait toute remontée
00:55:25fiable des dysfonctionnements. Dans ces structures, on observe souvent un personnel soignant sous
00:55:29effectif, accablé de tâches administratives, privé de moyens d'assurer convenablement les
00:55:35soins les plus élémentaires. Or, la haute autorité de santé que vous présidez est chargée d'élaborer
00:55:40des référentiels, me semble-t-il, des formules de recommandation de bonne pratique, d'évaluer
00:55:44la qualité des établissements médico-sociaux. Dès lors, ma question est double. Premièrement,
00:55:50que peut réellement faire la HAS pour agir sur l'accès aux soins dans ces EHPAD à gestion privée
00:55:56lucrative où la logique financière peut parfois primer sur la qualité des soins ? Deuxièmement,
00:56:01dans ces cas concrets de maltraitance signalée ou de défaillance systémique, la HAS est-elle
00:56:07compétente pour intervenir ou alerter ? Et si oui, quels leviers peut-elle réellement mobiliser
00:56:13pour garantir une prise en charge digne, continue et humaine pour nos aînés ? Parce que j'ai
00:56:19l'impression finalement que nous, en tant que députés, on reçoit de nombreuses lettres d'alerte
00:56:25pour ces EHPAD de cas de maltraitance pour nos aînés. Et finalement, on se dit comment est-ce
00:56:32que cela est traité en amont et comment cela est traité une fois que ces cas de maltraitance sont
00:56:38signalés à de multiples reprises et que finalement, les familles sont dépourvues de tous moyens et se
00:56:44trouvent abandonnées. Je vous remercie. Rapidement, sur les EHPAD d'abord, ce sont des établissements
00:56:53sociaux et médico-sociaux et nous avons pour mission de les évaluer, non pas les certifier,
00:56:58il y a une nuance, sauf que des établissements sociaux et médico-sociaux, il y en a environ 41 000.
00:57:03A mettre en comparaison des 2500 établissements de santé, ils doivent être évalués une fois
00:57:08tous les cinq ans, donc 8000 par an. Nous n'avons pas les moyens d'évaluer nous-mêmes les 8000.
00:57:13Donc ce qui a été décidé, c'est une organisation assez simple, le COFRAC, donc Comité Français
00:57:19d'Accréditation, accrédite des organismes qui vont évaluer les établissements sociaux et
00:57:26médico-sociaux, dont les EHPAD, à partir d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de
00:57:31Santé. Donc la Haute Autorité de Santé élabore le référentiel et lorsque c'est évalué, nous
00:57:36analysons les résultats de l'évaluation. Mais entre les deux, à la différence de la
00:57:42certification des établissements de santé, ce n'est pas nous directement pour des raisons
00:57:45quantitatives. Vous sachez que ça n'a vraiment débuté qu'en 2023. 2024 a été la première année
00:57:51pleine, ce qui entouille, on en est à peu près à 11 000, entre 10 et 11 000, je crois,
00:57:56établissements évalués. Nous sommes dans l'analyse de ces établissements et nous ferons état dans
00:58:02les prochaines semaines, je crois, de l'analyse de ce que l'on pense globalement, y compris des EHPAD.
00:58:08J'aurais des choses à dire sur l'évaluation, si vous voulez, au-delà des EHPAD. Puisqu'on
00:58:13parle de qualité, il y a quand même une particularité pour nous, c'est que l'établissement
00:58:19social ou médico-social choisit l'organisme qui doit l'évaluer et le rémunère. Je pense que ça
00:58:27mérite une réflexion, si vous me permettez ce point-là. Voilà, c'est tout. C'est un commentaire
00:58:31en passant. Bon, alors maintenant, par rapport à la maltraitance. Nous avons publié il y a
00:58:39maintenant quelques mois une recommandation pour identifier tout ce qui relève de la
00:58:43maltraitance dans les établissements, qu'ils soient de santé sociale ou médico-sociale, qui est
00:58:47véritablement un guide pour le professionnel d'abord, mais pas uniquement, pour savoir repérer
00:58:52ce qui se passe dans l'établissement. Et donc, il va de soi que ce qui relève de la bientraitance, de
00:58:56la maltraitance, ça fait partie aussi de critères pour nous d'évaluation, que ce soit en certification
00:59:01ou en évaluation. Juste par rapport à ce que vous disiez, que vous receviez des courriers sur la
00:59:07situation dans les EHPAD, sachez qu'à l'HAS, nous recevons à peu près 2500 courriers par an, comme
00:59:13on dit, d'usagers ou de personnes. Non, non, pas d'EHPAD, non, non, tout confondu, dont
00:59:19non certaines situations qui sont celles que vous évoquez. Et effectivement, non seulement nous
00:59:24répondons à ces courriers, mais si effectivement la situation nous paraît suffisamment inquiétante,
00:59:28nous n'hésitons pas à aller jusqu'à un article 40 du code de procédure. Pour donner deux éléments
00:59:35complémentaires sur ces évaluations, les EHPAD, c'est 7500 sur les 41 000 établissements de services
00:59:41médico-sociaux, donc on en a déjà évalué, là aussi, à peu près 2000 sur les 7500. Il va se
00:59:47passer deux choses cette année. D'abord, à partir de cet été, on va publier les restes des évaluations.
00:59:53Pour l'instant, ces rapports d'évaluation ne sont pas publics. La loi a prévu la publicité,
00:59:57on attendait un décret d'application qu'on a eu là très récemment, donc on s'organise pour publier,
01:00:01à partir de juillet, trois choses. D'abord, une synthèse des rapports, donc il y aura les
01:00:05rapports par établissement, d'une échelle qualité, donc avec une forme de score, et puis un radar avec
01:00:12les différentes notations sur les critères du référentiel. Donc ça, ça va arriver en juillet,
01:00:16et je pense que ça sera aussi une des formes de réponse, parce qu'il pourrait y avoir, là où il
01:00:20y a le plus de difficultés, on peut l'espérer, un électrochoc. Deuxième élément, le président a
01:00:25parlé de nos récents guides d'octobre 2024 sur la maltraitance en établissement et la
01:00:30bientraitance. La bientraitance, la qualité, elle commence par là. La bientraitance, c'est la première
01:00:35des qualités, et nous, on est l'autorité de la qualité, donc on est vraiment très attaché. Il y a
01:00:40deux critères impératifs du référentiel qui sont vraiment sur les sujets de bientraitance et de
01:00:43maltraitance. L'existence d'une organisation d'un plan de déploiement de la bientraitance et de
01:00:48prévention des maltraitances dans l'établissement, certains n'en ont même pas. Et deuxièmement, un des
01:00:53critères impératifs, vous allez me dire c'est la moindre des choses, mais là aussi, ce critère n'est
01:00:56pas toujours vérifié, c'est de faire quelque chose des signalements et des plaintes dans
01:01:00l'établissement. Certains ne sont pas organisés et n'en font rien, d'autres sont bien organisés et
01:01:04en font quelque chose. Ce sont des critères impératifs, voilà. Donc c'est-à-dire des critères qui vont être
01:01:08beaucoup plus pondérés dans le résultat de l'évaluation. Et sachez qu'on est vraiment dans
01:01:13le comité de suivi de la stratégie ministérielle de lutte contre les maltraitances et que, voilà,
01:01:17on y contribue régulièrement dans ce cadre.
01:01:21Ces réponses vous conviennent, oui ?
01:01:23Oui, parce qu'il faut avancer.
01:01:25Oui, juste, je vous remercie. Il y a une question à laquelle vous n'avez pas répondu. Est-ce qu'il
01:01:29existe des... est-ce qu'il est réel qu'il existe des possibilités dans les EHPAD de supprimer des
01:01:36événements indésirables ? Ce qui, à ce moment-là, viderait de toute sa substance ce processus.
01:01:44Alors là, je réponds avec l'autre processus qui est l'inspection contrôle, ça c'est l'émission des
01:01:49ARS ou des conseils départementaux pour ce qui relève, parce que là, vraiment, on est dans
01:01:52quelque chose d'illégal. Voilà, mais donc, si on voit des choses, lorsqu'on voit des choses de ce
01:01:59type-là, on fait un article 40. Mais nous, on ne peut les voir qu'incidemment. Nous, on regarde
01:02:04la démarche de qualité. En revanche, il faudra voir, je crois que le ministère va publier aussi
01:02:09les rapports d'inspection des EHPAD, la vague qui a été déligentée. Il faudra voir si c'est
01:02:15quelque chose qui est remonté, ce type de constat.
01:02:19Ça vous va, comme réponse ?
01:02:23Monsieur Bernard, s'il vous plaît.
01:02:26Merci, Monsieur le Président.
01:02:27Messieurs, j'ai une question concernant les délégations de tâches.
01:02:30En effet, l'AHA s'évalue régulièrement de nouveaux dispositifs visant à faciliter l'accès aux
01:02:35soins en autorisant justement ces délégations de tâches, traditionnellement réservées aux
01:02:39médecins. Je pense par exemple à la vaccination par les pharmaciens d'officine, initialement
01:02:44expérimentée avec la vaccination antigrippale et qui, aujourd'hui, a été élargie à d'autres
01:02:47vaccins, ou le renouvellement des ordonnances par les pharmaciens.
01:02:51Je pense également aux infirmiers en pratique avancée qui sont habilités à suivre des
01:02:54patients atteints de maladies chroniques stabilisées, ce qui leur permet d'effectuer des
01:02:58prescriptions électromédico-spécifiques auparavant réservées aux médecins ou encore les
01:03:01orthoptistes qui peuvent réaliser certains examens ophtalmologiques, comme les bilans
01:03:04visuels ou la prescription de correction optique simple.
01:03:08Je voulais alors savoir si l'AHA dispose déjà de résultats concrets et chiffrés sur ses
01:03:13expérimentations en termes de bénéfices réels pour l'accès aux soins.
01:03:16Je pense notamment à la réduction des délais d'attente, l'augmentation de la couverture
01:03:20vaccinale ou la diminution de la surcharge des médecins.
01:03:24Et j'aurais également souhaité savoir si ces dispositifs montrent des limites
01:03:26particulières en matière de sécurité ou de qualité de soins, selon vos évaluations
01:03:30actuelles et dans quelles conditions précises estimez-vous possible et
01:03:36souhaitable de généraliser ces pratiques sur l'ensemble du territoire national ?
01:03:39Merci.
01:03:41Premièrement, je me suis exprimé au début sur notre position sur les délégations de tâches,
01:03:47les compétences partagées, il n'y a aucune ambiguïté là-dessus.
01:03:50Les exemples que vous prenez, ceux des infirmiers, les IPA, les orthoptistes,
01:03:53nous y adhérons totalement.
01:03:55Nous émettons des avis sur les protocoles de coopération, nous ne les évaluons pas
01:03:58a posteriori, donc nous n'avons malheureusement pas ces données qui sont
01:04:01absolument essentielles, mais qui sont essentielles pour la généralisation
01:04:04lorsqu'il ne s'agit que d'une expérimentation et souvent ce ne sont que des
01:04:07expérimentations. On ne les a pas.
01:04:11Alors, on ne devrait pas parler par conviction quand on représente une
01:04:14autorité scientifique, mais comme je l'ai dit, j'étais universitaire, je crois
01:04:19très fortement dans la qualité de la formation et que si ces personnes sont
01:04:23très correctement formées, on l'a vu sur la question des vaccins, par exemple,
01:04:26le fameux débat qu'il y a eu du vaccin antigrippal par les infirmiers et qui,
01:04:31pendant dix ans, ils ne pouvaient vacciner contre la grippe que des
01:04:34personnes qui avaient déjà été vaccinées.
01:04:35La primo-vaccination leur était interdite et il a fallu ensuite que l'AHAS,
01:04:38c'était avant M.
01:04:39Lécy et moi-même, soit saisie par le ministre de l'époque et qu'on dise
01:04:43maintenant, la littérature montre qu'il n'y a pas plus d'accidents si c'est
01:04:45par un infirmier la première année, enfin en primo-vaccination, où ça ne
01:04:49l'est pas. Donc là, on a du recul, un recul suffisant.
01:04:51Il me semble d'ailleurs que la population n'hésite pas à aller chez son
01:04:54pharmacien ou chez un professionnel de santé pour être vacciné.
01:04:57Mais non, malheureusement, nous n'avons pas les chiffres de données
01:05:00d'évaluation.
01:05:01Madame Corneloup, s'il vous plaît.
01:05:03Merci, M.
01:05:04le Président.
01:05:05Merci, messieurs, de votre présence ce soir.
01:05:07Juste une question très rapide.
01:05:09Nous avons auditionné il y a quelques semaines le chef des urgences en
01:05:13Seine-Saint-Denis.
01:05:14Bien évidemment, la question des effectifs soignants, des fermetures
01:05:18de lits, etc.
01:05:20lui a été posée et il a eu une réponse qu'il nous a tous dans un
01:05:24premier temps.
01:05:25C'est qu'il nous a dit qu'il n'y avait pas d'urgence, qu'il n'y avait pas
01:05:28d'urgence.
01:05:29Et il a eu une réponse qu'il nous a tous dans un premier temps
01:05:31interpellé, puisqu'il nous a dit qu'en Seine-Saint-Denis, il n'y avait
01:05:34pas de lits dans les couloirs.
01:05:36Il n'y avait pas de personnes qui attendaient aux urgences et qu'en
01:05:40fait, ça répond à ce que M.
01:05:43le rapporteur évoquait tout à l'heure.
01:05:45Est-ce que tout est lié aux effectifs de soignants ?
01:05:48Eh bien, il nous a très clairement dit que non.
01:05:50Et ce qui lui paraissait absolument essentiel, c'était l'organisation.
01:05:53Et il nous a dit que lorsqu'il n'y avait pas d'organisation,
01:05:56rajouter des personnels, c'était en fait rajouter du bazar
01:05:59au bazar et que ça ne résolvait en rien les problèmes.
01:06:02Donc, ça appelle deux considérations de ma part.
01:06:07Aujourd'hui, les chefs de services, les chefs des urgences sont
01:06:10censés être aussi des managers.
01:06:13Sont-ils formés pour cela ?
01:06:16Est-ce qu'il n'y a pas un nouveau métier de manager spécifique pour
01:06:22nos établissements, que ce soit des EHPAD ou que ce
01:06:25soit des hôpitaux ?
01:06:27Il me semble que ce volet organisationnel est essentiel,
01:06:30essentiel pour la qualité des soins,
01:06:32essentiel pour la prévention de la maltraitance,
01:06:36essentiel aussi pour la qualité de vie au travail des soignants,
01:06:40des personnels.
01:06:43Vous évoquiez parfois des protocoles d'organisation contre
01:06:48la maltraitance.
01:06:51Comment est-ce que vous appréciez, lorsque vous procédez à ces
01:06:57évaluations et à ces certifications qualité ?
01:07:00Comment est-ce que vous évaluez ce volet organisationnel ?
01:07:03Et comment est-ce que, si par hasard il existe,
01:07:06comment est-ce que vous évaluez son application ?
01:07:09Je vous remercie.
01:07:15Première question, qui est une question très logique,
01:07:19c'est organisation ou nombre de professionnels.
01:07:22Je crois qu'il ne faut pas dire organisation ou nombre de
01:07:23professionnels, il y a un minimum de professionnels
01:07:26indispensables pour que ça tourne,
01:07:28mais ce n'est pas parce qu'il y en a plus systématiquement que ça
01:07:30tournera mieux.
01:07:31Et donc effectivement, si je comprends bien,
01:07:32c'est le docteur Dargon que vous avez dû auditionner et qu'il a
01:07:35une position, je ne suis jamais allé voir son
01:07:37service des urgences, mais je ne doute pas qu'il soit
01:07:40possible avec une bonne organisation que cela
01:07:43fonctionne très bien.
01:07:44Alors vous posez la question, très bien,
01:07:46mais alors si ça ne fonctionne pas bien,
01:07:47c'est est-ce que les personnes n'ont pas choisi la bonne
01:07:50organisation ou ne sont pas, vous ne le formulez pas,
01:07:52mais n'ont pas été formées pour savoir comment on fait.
01:07:58Vous posez effectivement une question,
01:07:59je n'ai pas la réponse à votre question.
01:08:01Ce dont je suis convaincu, c'est qu'auprès des
01:08:04professionnels de santé qui occupent des fonctions de
01:08:05chef de service ou chef de pôle,
01:08:08une formation au management déjà de l'équipe et à l'organisation
01:08:11peut paraître indispensable.
01:08:14Mais elle n'est aujourd'hui pas requise,
01:08:15elle ne fait pas partie de la formation dans les études de
01:08:17médecine notamment.
01:08:20Pour compléter là-dessus, dans le référentiel de
01:08:23certification, comme l'a dit le Président,
01:08:25on termine le cinquième cycle de certification.
01:08:27On va, à partir de septembre 2025,
01:08:29déclencher le sixième cycle quadriennal avec un nouveau
01:08:32référentiel, donc on actualise le précédent.
01:08:35Et on met davantage l'accent en effet sur les attendus en termes
01:08:38de formation des managers sur plusieurs items.
01:08:40Je prends un exemple aussi dont on parle beaucoup,
01:08:42les violences sexuelles et sexistes à l'hôpital ou dans
01:08:44le système de santé en général.
01:08:46On s'est demandé comment le prendre dans le référentiel
01:08:49finalement. On va le prendre par la formation
01:08:51du management parce que si le management est formé,
01:08:54sensibilisé et ensuite peut décliner ça en protocole de
01:08:58prévention et de lutte contre ces faits-là,
01:09:02tout en découle.
01:09:04Donc on a décidé d'attaquer le sujet par le management et on
01:09:06vous enverra le référentiel, notamment le nouveau
01:09:08référentiel. Vous verrez que justement,
01:09:10on essaie d'attraper plusieurs problématiques par le management.
01:09:12Votre deuxième question sur la lutte contre la maltraitance,
01:09:15on peut voler plutôt en établissement de santé
01:09:18et en EHPAD.
01:09:19Donc nous, on regarde les experts visiteurs ou les organismes
01:09:23d'évaluation côté médico-social, on regarde s'il y en a un et nous,
01:09:27ce qu'on est en train de faire, c'est justement d'essayer
01:09:29de les outiller et d'outiller les établissements pour leur
01:09:32dire à quoi doit ressembler un plan acceptable.
01:09:36Voilà, qu'est-ce que c'est un bon plan de prévention de la
01:09:38maltraitance, de lutte contre les maltraitances et on réfléchit
01:09:41à y travailler avec les structures régionales d'appui.
01:09:44Voilà, ceux qui sont sur le terrain,
01:09:45qui ont des pratiques inspirantes potentiellement.
01:09:48Donc voilà, c'est vraiment un projet des prochains mois qu'on
01:09:50essaie d'outiller pour dire à quoi ressemble un bon,
01:09:53un vrai plan et comment on vérifie qu'il est en oeuvre,
01:09:55bien entendu. Donc oui, c'est un sujet de travail bien identifié.
01:09:59Bon, une dernière question, Monsieur le rapporteur.
01:10:02Merci, très, très rapidement.
01:10:04La différence entre la HHS, le Haut conseil de la santé
01:10:08publique, la Conférence nationale de santé,
01:10:11le Comité stratégique de l'innovation en santé.
01:10:14Sur les trois, quatre, concrètement,
01:10:18quelles sont les différences ?
01:10:20Dernier point, ne pensez-vous pas qu'il faudrait rendre plus
01:10:23concret concernant les PADU, leur équivalence ?
01:10:28Ça avait été une remarque, je crois,
01:10:30sur ce qui s'était fait l'année dernière,
01:10:33sur la dureté de l'examen qui avait été demandé aux PADU et non
01:10:40seulement la dureté, mais surtout la décorrélation
01:10:43avec ce qui était réellement demandé à des médecins de terrain.
01:10:53Juste, on va se partager, moi, je vais répondre sur les PADU,
01:10:57puisque vous évoquez la question des PADU.
01:11:00Aujourd'hui, notre système de santé fonctionne aussi parce que
01:11:04nous avons des PADU, il faut quand même ne pas l'oublier.
01:11:07La question qui est posée, c'est celle des compétences
01:11:11des PADU et de l'évaluation de ces compétences et de leur qualité.
01:11:16Il y a plusieurs voies d'accès, je ne vais pas reprendre
01:11:18toute l'histoire, je vais dire les voies d'accès.
01:11:21Aujourd'hui, l'esprit des textes, c'est d'avoir un examen un peu
01:11:25comme un examen classant, ce qui permet de faire l'internat
01:11:28actuellement, et derrière, de voir combien il faut qu'ils
01:11:30aient de semestres de compensation,
01:11:32de formation pour y arriver.
01:11:35Simplement, si j'ai bien compris, il y a beaucoup de candidats,
01:11:38il y a moins de postes et il y aurait eu encore moins de postes,
01:11:40si j'ai bien compris aussi, cette année, que ce qui avait
01:11:42été annoncé initialement, mais je n'en sais rien de plus.
01:11:45Je pense qu'il ne faut pas relâcher sur la qualité
01:11:47des professionnels, indépendamment du lieu où
01:11:50ils ont été formés.
01:11:51On doit être extrêmement exigeants là-dessus, et c'est tout.
01:11:54Alors, la question, c'est qu'est-ce que ça veut dire,
01:11:56être extrêmement exigeant ?
01:11:57C'est-à-dire qu'on ne peut pas accepter, à mon sens,
01:12:00qu'un praticien exerce avec un niveau moindre,
01:12:03qu'un médecin qui a été formé en Union européenne,
01:12:06puisqu'il ne faut pas raisonner uniquement en France.
01:12:08Sinon, nous prenons le risque d'une perte de chance
01:12:10pour les patients.
01:12:12Donc, ma réponse est assez simple,
01:12:15c'est que nous avons besoin d'épanouis,
01:12:17nous en avons besoin.
01:12:18Beaucoup sont absolument remarquables en qualité,
01:12:21mais on doit s'assurer quand même de leur qualité.
01:12:27Alors, oui, sur l'articulation avec les autres instances
01:12:30que vous avez mentionnées, les trois missions de l'HS,
01:12:32que le Président l'a dit, c'est vraiment évaluer
01:12:34les produits de santé en vue de leur remboursement,
01:12:36recommander les bonnes pratiques aux professionnels de santé
01:12:39ou du social et du médico-social,
01:12:41et puis évaluer la qualité avec l'évaluation des SSMS
01:12:44ou la certification des hôpitaux.
01:12:46Donc, par rapport à ces différents organismes,
01:12:49il n'y a vraiment aucun recoupement,
01:12:51même aucun lien avec la CNES ou le XIS.
01:12:54Là où il y a une petite articulation,
01:12:56c'est que le HCSP, donc le Haut conseil de la santé publique,
01:12:59qui peut être saisi par le ministre de démettre des avis
01:13:03sur des sujets de santé publique et de recommander
01:13:06des stratégies vaccinales sur la vaccination des voyageurs.
01:13:09Nous, on fait des recommandations vaccinales en général.
01:13:12Donc là, récemment, sur les infections à Méningo-Cocq
01:13:14ou sur la grippe très prochainement.
01:13:17Donc voilà, on a l'essentiel des recommandations vaccinales.
01:13:20Le HCSP a la question juste des voyageurs.
01:13:23Donc oui, là, il y a une petite articulation,
01:13:24mais qui se fait très bien en pratique.
01:13:26On ne se marche pas sur les pieds.
01:13:27Mais en revanche, il n'y a aucune interférence avec
01:13:29l'émission des deux autres organismes.
01:13:31Bon, je crois qu'on va conclure cette belle audition.
01:13:36Je vous remercie beaucoup.
01:13:37Vous savez que vous pouvez compléter vos propos,
01:13:40nous envoyant vos secrétariats, les réponses aux questions
01:13:43que nous avons proposées.
01:13:44Moi, je suis convaincu que ça marche bien,
01:13:46puisque par expérience, je peux vous le dire,
01:13:48j'ai vécu les premières étapes de la certification des
01:13:51établissements et des chirurgiens.
01:13:53Donc voilà, merci beaucoup.
01:13:56Notre prochaine séance d'audition se fera après la suspension
01:14:01des travaux.
01:14:02Et à l'instant-là, le rapporteur...
01:14:07Oui.
01:14:12Je ne sais pas où est mon bureau.
01:14:15Non, j'ai tout dit ?
01:14:17Qui a qui une émission ?
01:14:19Oui, on aura un déplacement.
01:14:21En tout cas, on fait un déplacement rapporteur
01:14:25dans l'Est, au CHU de Nancy,
01:14:30notamment, doyen de la Fac de médecine,
01:14:31doyen de la Fac de médecine de Nancy,
01:14:33puis hôpital de Ravenel,
01:14:37hôpital psychiatrique, puis CH Epinal,
01:14:41puis Remi-Hermon,
01:14:42pour justement prendre un exemple type
01:14:45dans une région.
01:14:48Et donc, on fait ça semaine prochaine.
01:14:51Dans deux semaines, pardon.
01:14:52Dans deux semaines, le 15 et le 16 avril.
01:14:56Pendant la suspension.
01:14:58Bon.
01:15:00Oui, entendu.
01:15:01Merci.
01:15:06Bon, merci.
01:15:07C'est bon, on est dans les temps.
01:15:08Oui, c'est bon.
01:15:09Merci.