DIU Séminaire 3 - 19 novembre 2020 - Intervention Frédéric KHIAMI - Vidéo Dailymotion

Fédération Française de Football

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00:00:00qui opère vraiment des joueurs de football professionnel et autres.

00:00:07Voilà, grand spécialiste de la fracture de fatigue du tibia notamment.

00:00:14Voilà Fred, c'est à toi.

00:00:16Bon allez, bonjour à tout le monde pour cette session un peu particulière.

00:00:22C'est assez inédit mais ça se répand et puis c'est vrai que cet outil pédagogique

00:00:25est quand même assez intéressant parce que finalement ça nous protège

00:00:29et en même temps ça nous permet d'échanger.

00:00:31Donc c'est vrai que cet outil, cette année, il s'est vraiment bien développé.

00:00:35Donc on va en profiter, on est tous chez soi, bien installés.

00:00:40Donc n'hésitez pas à poser des questions.

00:00:43Donc là on va survoler les fractures du tibia.

00:00:47On va parler un petit peu aussi de fractures de fatigue.

00:00:50Je vous ai rajouté trois variétés de fractures de fatigue intéressantes à connaître

00:00:55parce que c'est vrai qu'il ne faut pas passer à côté du traitement de ces fractures-là,

00:01:00surtout chez le sportif professionnel ou on va dire le compétiteur de haut niveau.

00:01:05Donc je vous ai mis quelques slides par rapport à ça.

00:01:08Et puis on fera un petit focus sur l'articulation en perrone tibiale inférieure

00:01:13qui elle aussi est un peu le poil à gratter dans la traumatologie du sport.

00:01:18Voilà, donc c'est des diapositives, on va dire, bien sélectionnées pour aller droit au but,

00:01:26comme on dit, mais ça doit susciter chez vous,

00:01:30parce que probablement vous avez vu ce type de fracture, vous avez vu ce type de lésion.

00:01:34Il ne faudra vraiment pas hésiter à poser des questions par rapport à ça.

00:01:38C'est vraiment le moment de partager vos expériences.

00:01:43On est en petit comité et on est bien confortable chez nous.

00:01:46Donc il ne faut pas hésiter.

00:01:48Fred, juste avant que tu commences, l'aspect tibiofibulaire a été traité dans son aspect diagnostique par Pascal.

00:01:55On en a ébauché le traitement un peu médical,

00:01:59mais on serait heureux d'avoir ton topo sur l'aspect chirurgical et la discussion des indications chirurgicales.

00:02:07Et puis pour les fractures de fatigue, Franck Legal intervient un peu plus tard,

00:02:13malheureusement on ne pouvait pas le faire dans le Monorde,

00:02:15mais sur l'aspect gestion médical des fractures de fatigue du footballeur.

00:02:19Tu as vraiment à te faire un focus sur l'aspect chirurgical de la fracture de fatigue.

00:02:24L'aspect chirurgical, exactement.

00:02:26Juste Bertrand, l'année dernière tu avais parlé de la rééducation après fracture de tibia.

00:02:35Tu refais le même topo cette année ou pas ?

00:02:37Non, ce n'est pas prévu.

00:02:40J'éluderai la question, je donnerai quelques bases de réflexion, mais sans plus.

00:02:44Est-ce que tu as prévu un petit mot sur les fractures bimalleolaires ?

00:02:48Les bimalleolaires, ça va être très rapide.

00:02:51J'ai un topo de 200 diapos, mais qui est rébarbatif.

00:02:56Pour les bimalleolaires, on pourra en discuter après.

00:03:02Je ne me suis pas étendu là-dessus, parce que c'est quelque chose d'assez bien convenu dans la prise en charge.

00:03:09Mais on pourra en discuter si vous voulez.

00:03:12Ça marche.

00:03:14Normalement, je clique sur ouvrir le bac de partage.

00:03:17De toute façon, soit tu partages ton topo, soit tu partages ton bureau et tu affiches...

00:03:24Est-ce que vous voyez mon topo ?

00:03:32Oui.

00:03:34Si je lance comme ça...

00:03:38Normalement, ça fonctionne.

00:03:40Là, vous voyez bien ?

00:03:42Oui, on ne l'a pas en mode diaporama, mais...

00:03:45Il n'est pas en mode diaporama ?

00:03:47C'est pas très grave.

00:03:49Frédéric, tu as partagé directement ton PowerPoint et pas ton bureau, c'est ça ?

00:03:52Alors, comment je reviens ?

00:03:56Tu fais arrêter.

00:03:58Si tu partages ton bureau intégralement, je pense qu'on pourra le voir en plein écran.

00:04:02Alors, je fais écran numéro 1, c'est ça ?

00:04:06Oui, c'est ça.

00:04:08Donc là, vous voyez toujours le topo ?

00:04:11Oui, et là, je pense que si tu mets en plein écran, on va peut-être le voir.

00:04:15Voilà, on le voit en plein écran.

00:04:17Parfait.

00:04:19Allez, écoutez, on va commencer.

00:04:21Donc, on va parler des fractures du tibia,

00:04:25on va faire un petit focus sur la fibula,

00:04:28les aspects chirurgicales au niveau de la PTI,

00:04:30mais dans le cadre.

00:04:32Je ne parle pas des lésions ligamentaires de la PTI isolée,

00:04:35parce que ça, ça a été discuté,

00:04:37mais globalement, la prise en charge sera à peu près la même

00:04:40quand on en arrive à la chirurgie,

00:04:42puis on fera un focus sur les fractures de fatigue.

00:04:44Alors, aujourd'hui, on va parler de ça.

00:04:48Donc, on parle des fractures du tibia,

00:04:51ça, c'est le gros morceau.

00:04:53Donc, vous avez en charge des footballeurs,

00:04:57et puis, au cours de match,

00:04:59ça, c'est des choses qui peuvent arriver, malheureusement.

00:05:02Et donc, une fois que la fracture est arrivée,

00:05:06il va falloir s'en occuper, et vite.

00:05:09Donc, ce qu'on peut dire quand même sur la fracture du tibia,

00:05:12c'est que pour un médecin du sport,

00:05:14c'est quand même quelque chose d'important à connaître,

00:05:17puisque, vous voyez que les fractures du tibia,

00:05:20un tiers des fractures sont en rapport avec des accidents sportifs.

00:05:26Donc, le médecin du sport est quand même en première ligne

00:05:29dans cette variété lésionnelle.

00:05:33En marge de ça, vous avez les accidents simples,

00:05:36les chutes de hauteur, et puis l'accidentologie routière,

00:05:39mais vous voyez quand même que 31% des fractures du tibia,

00:05:43ça survient dans des accidents sportifs.

00:05:46Alors, c'est un peu problématique aussi.

00:05:48Pourquoi ? Parce que ça touche les jeunes.

00:05:50Donc, une fracture qui va être maltraitée dès le départ,

00:05:56chez un jeune, il va avoir des conséquences fonctionnelles toute sa vie.

00:06:00Donc, il faut s'en occuper correctement dès le départ,

00:06:04et on va essayer de vous donner quelques clés de raisonnement par rapport à ça.

00:06:09Alors, la grande bonne nouvelle, c'est que la plupart des fractures du tibia

00:06:13sont des fractures qui sont fermées,

00:06:15mais voyez que vous avez autour de 4% de fractures qui sont ouvertes,

00:06:20et quand elles sont ouvertes, ça peut poser des problèmes,

00:06:23dont on va parler juste après.

00:06:25Donc, 4%, ce n'est pas négligeable quand même.

00:06:28Et alors, on est pile dans le sujet aujourd'hui

00:06:31avec le Centre Technique National de Clairefontaine,

00:06:34puisque le sport qui génère le plus de fractures de jambes,

00:06:39en gros, il y en a deux, en numéro un, c'est le football,

00:06:42donc c'est vous qui serez en première ligne,

00:06:44et puis en numéro deux, c'est les accidents de ski.

00:06:47Donc ça, c'est quand même une pathologie que vous allez rencontrer

00:06:50à un moment ou à un autre, c'est quasiment assuré.

00:06:55Alors, il est intéressant de connaître le mécanisme lésionnel

00:07:01devant une fracture du tibia,

00:07:03parce qu'il va y avoir des enjeux d'une part biomécaniques,

00:07:07et puis pour la prise en charge thérapeutique secondaire.

00:07:11Vous avez des fractures spiroïdes,

00:07:14donc quand le pied est bloqué au sol,

00:07:16alors très souvent, c'est le patient qui va lui-même

00:07:20se fracturer le tibia tout seul,

00:07:23donc il va faire une fracture spiroïde comme l'image de gauche,

00:07:27où là, ce sont des variétés qui sont extrêmement instables,

00:07:31et pour lesquelles le traitement va nécessiter

00:07:36de déployer beaucoup de matériel chirurgical

00:07:40pour arriver à stabiliser cette fracture,

00:07:43qui va être relativement instable.

00:07:45Alors, elle est instable à deux titres,

00:07:47d'une part parce qu'une hélice, par définition, c'est instable,

00:07:51et puis surtout parce que vous avez très souvent dans ces spiroïdes

00:07:54une atteinte de la membrane interosseuse,

00:07:57qui va fracturer, vous voyez en haut, le péronée,

00:08:01et donc entre la fracture du péronée et la fracture du tibia,

00:08:04vous avez toute la membrane interosseuse qui va être déchirée.

00:08:07Donc ce sont des fractures qui sont extrêmement instables,

00:08:10contrairement à la fracture transversale,

00:08:14où là, on est plutôt sur un traumatisme direct,

00:08:18comme la vidéo que je vous ai montrée tout au début,

00:08:21où là, vous risquez d'avoir plutôt une fracture totalement transversale,

00:08:25qui sont des fractures stables, par définition,

00:08:28puisqu'il suffit de mettre une petite tige au milieu

00:08:31et on peut refaire marcher le sportif immédiatement,

00:08:34d'autant plus que la membrane interosseuse sera totalement intacte.

00:08:38Donc, vous voyez, ces enjeux de mécanisme lésionnel sont intéressants à connaître

00:08:43pour définir la suite de la prise en charge thérapeutique

00:08:46après l'intervention chirurgicale.

00:08:50Alors, on l'a dit, vous avez autour de 4 à 5 % de fractures ouvertes.

00:08:55Alors, c'est intéressant de connaître la classification de Cauchoy,

00:08:58tous les chirurgiens orthopédistes connaissent la classification de Cauchoy,

00:09:02qui se décline en 3 stades.

00:09:06Le stade 1, c'est l'équivalent d'une fracture fermée,

00:09:10donc pas d'inquiétude, c'est une ouverture qui est ponctiforme,

00:09:14il suffira de bien désinfecter la lésion,

00:09:17souvent ce sont des lésions de deux dents vers le dehors,

00:09:20et donc, il suffira de fermer avec un petit point de suture l'ouverture cutanée,

00:09:25et en général, les sutures se font sans tension,

00:09:29et elles ont le même pronostic que les fractures fermées.

00:09:33Alors, à l'inverse, à l'opposé, vous avez les stades 3, Cauchoy 3,

00:09:37donc là, c'est l'image de droite,

00:09:40ça peut se voir dans de l'accidentologie routière,

00:09:43en traumatologie du sport, ça se voit dans les accidents de moto,

00:09:47avec des grands délabrements cutanés,

00:09:49où là, pour le coup, on aura une perte de substance cutanée,

00:09:52et cette perte de substance cutanée rendra la couverture et la suture de la peau

00:09:58totalement impossibles.

00:10:00Donc, il faudra faire appel à des gestes de reconstruction plastique,

00:10:04de type lambeaux, par exemple, pour arriver à couvrir le foyer de fracture,

00:10:09et là, ça va avoir des enjeux pronostiques

00:10:12qui vont être totalement différents du Cauchoy numéro 1.

00:10:16Et alors, entre les deux, vous avez le Cauchoy 2.

00:10:19Donc, le Cauchoy 2, c'est une peau qui va être suturable,

00:10:24mais suturable avec de la tension.

00:10:26Donc, le problème, c'est que, dans ces peaux qui sont contuses,

00:10:31elles peuvent évoluer vers le Cauchoy 1,

00:10:34et donc, l'équivalent d'une fracture fermée,

00:10:37si la peau se revitalise et ne pose pas de problème de couverture du foyer de fracture,

00:10:42mais à l'inverse, elles peuvent aussi évoluer vers le Cauchoy 3,

00:10:46puisque vous avez une zone d'écrasement, une zone de contusion cutanée,

00:10:50et cette zone de contusion, si elle n'écrose,

00:10:53elle va aboutir à une perte de substance,

00:10:56et donc, aboutir à une découverture du foyer de fracture

00:11:00et nécessiter un lambeau de couverture avec des gestes plastiques.

00:11:03Alors, ça, c'est important.

00:11:05L'immense majeure partie des fractures sont Cauchoy 1,

00:11:08mais si vous êtes sur du 2 ou du 3, ça peut avoir un enjeu important.

00:11:13Alors, en général, c'est le chirurgien qui va surveiller ça,

00:11:16mais ça vous permettra de comprendre pourquoi, de temps en temps,

00:11:20le chirurgien est obligé de faire des chirurgies extrêmement agressives

00:11:25sur ces lésions-là, et notamment les lambeaux.

00:11:30Alors, chez un sportif, ça peut quand même avoir des conséquences fâcheuses.

00:11:34La première, c'est que, d'abord, connaître cette classification,

00:11:39ça va avoir un intérêt pour l'attitude thérapeutique

00:11:42de la stabilisation de la fracture.

00:11:45Donc, les Cauchoy 1, on va les traiter comme une fracture fermée,

00:11:48avec un clou et une plaque.

00:11:50Alors, les plaques, j'aurais pu les mettre entre parenthèses,

00:11:52parce que maintenant, le code standard dans la fracture du tibia,

00:11:55c'est le clou, l'enclouage.

00:11:58Et à l'inverse, vous avez une variété de fractures

00:12:02traitées par clou ou par plaque, de Cauchoy 1.

00:12:06Ensuite, à l'inverse, vous avez les Cauchoy 3.

00:12:09Les Cauchoy 3, elles vont être traitées par des fixateurs externes,

00:12:13avec un lambeau de couverture,

00:12:16cette image un peu dramatique, un peu ahurissante,

00:12:19d'un tibia qui a été ouvert de haut en bas

00:12:21pour arriver à couvrir le foyer de fracture.

00:12:24Donc, un fixateur externe chez un sportif,

00:12:26ça veut dire quand même qu'il va y avoir un pronostic

00:12:29sur la récupération fonctionnelle qui va être très sombre, on va dire.

00:12:34Donc, vous voyez qu'il y a un intérêt de connaître cette classification

00:12:37pour le traitement initial,

00:12:41et donc, par voie de conséquence, un intérêt pour le risque infectieux,

00:12:45c'est-à-dire que dans les Cauchoy 1, vous voyez,

00:12:48le risque infectieux est quasi infinitésimal, 0,2% d'infections

00:12:52après un test de type Cauchoy 1,

00:12:55c'est l'équivalent des fractures fermées.

00:12:58Vous voyez que le Cauchoy 3, on est d'emblée à 10 à 40% selon les études.

00:13:02Alors, ça dépend aussi de la paire de substances, de la couverture,

00:13:06de l'agent vulnérant qui a généré la fracture.

00:13:09Vous avez jusqu'à 40% quand même d'infections,

00:13:13et une infection du site opératoire chez un sportif,

00:13:17ça peut être dramatique, ça peut signifier une fin de carrière.

00:13:20Donc, c'est pour ça que c'est intéressant de connaître les enjeux

00:13:23de l'ouverture cutanée dans la fracture du tibia.

00:13:26Et puis, il y a un intérêt aussi sur le pronostic de la consolidation,

00:13:31puisque finalement, une fracture Cauchoy 1,

00:13:35elle va consolider dans des délais tout à fait habituels.

00:13:38Vous voyez, autour de 15 semaines.

00:13:40Alors, 15 semaines, ça fait quand même autour de 3 mois.

00:13:43Donc, un peu plus de 3 mois pour avoir une consolidation définitive de la fracture.

00:13:49Et vous voyez les délais de consolidation lorsqu'on a un Cauchoy 3

00:13:53qui sont ahurissants et qui peuvent expliquer pourquoi les patients

00:13:57nécessitent plusieurs interventions chirurgicales

00:14:00pour achever la consolidation.

00:14:02Donc, vous voyez, à travers juste cette classification de Cauchoy,

00:14:04dont vous avez tous entendu parler pendant vos études médicales,

00:14:08et puis après pendant les formations médicales continues.

00:14:11Et vous voyez, pour l'orthopédiste, ça c'est notre préoccupation du quotidien

00:14:15pour savoir quel type de traitement on va mettre en place,

00:14:18pour savoir quel est le pronostic infectieux,

00:14:20et expliquer quel est le pronostic sur la consolidation

00:14:24de ce tibia du sportif.

00:14:27Donc ça, c'est un petit préambule.

00:14:30Alors après, on a dit effectivement que le gol standard dans une fracture du tibia,

00:14:36je crois que tout le monde est d'accord maintenant,

00:14:39à quelques exceptions près et quelques localisations près,

00:14:42le gol standard, c'est l'enclouage centromédulaire.

00:14:45Vous avez tous vu passer des clous centromédulaires comme celui-ci

00:14:49sur une fracture médiodiaphysaire du tibia.

00:14:53Donc c'est vrai que les délais de récupération et de consolidation

00:14:57sont beaucoup plus rapides que l'ostéosynthèse par plaque,

00:15:00tout simplement parce qu'on fait l'ostéosynthèse à foyer fermé,

00:15:03donc on garde toute l'ambiance de cicatrisation et de facteurs de cicatrisation

00:15:09qui restent autour du foyer de fracture,

00:15:12et donc on a des délais de consolidation qui sont quand même intéressants,

00:15:16et qui vont permettre aux sportifs de se remettre en charge très très vite.

00:15:19Contrairement à la plaque,

00:15:21lorsque vous mettez une plaque,

00:15:22vous savez que le patient ne pourra pas appuyer sur sa fracture

00:15:26pendant au moins deux mois, deux mois et demi,

00:15:29le temps que le calque commence à être parfaitement organisé.

00:15:32Donc en tant que médecin du sport,

00:15:34je pense qu'il est aussi de votre ressort et de votre responsabilité

00:15:39quand même de sensibiliser vos chirurgiens orthopédistes

00:15:43sur la nécessité de pousser les indications de l'enclouage centromédulaire,

00:15:48parce que derrière, une fracture du tibia pour laquelle on aura une plaque,

00:15:53ça sera le double du temps de récupération.

00:15:55Donc clairement, ça c'est quelque chose que vous devez avoir à l'esprit.

00:15:59Alors après, c'est vrai que moi je suis chirurgien orthopédiste,

00:16:03en même temps je suis chirurgien du sport,

00:16:05donc chaque fois qu'on s'adresse à un sportif,

00:16:10on met en place des techniques qui sont spécifiques aussi pour le sportif.

00:16:14Et très souvent, ce qu'on applique au sportif,

00:16:16on l'applique aussi à Monsieur et Madame Tout-le-Monde.

00:16:18Et donc dans la technique, là encore,

00:16:22il faudra sensibiliser vos correspondants chirurgiens orthopédistes

00:16:26dans la technique de mise en place du clou centromédulaire,

00:16:31d'essayer de ne pas traumatiser le tendon rotulien.

00:16:35Vous savez qu'un enclouage, ça se passe par le genou,

00:16:38et que le genou, vous avez le tendon rotulien,

00:16:42et que vous avez jusqu'à 20% de tendinopathie du tendon patellaire

00:16:46lorsque vous mettez en place le clou par une voie d'abord trans-tendon rotulien.

00:16:52Donc ici, vous avez une technique opératoire,

00:16:55on ne veut pas trop s'embêter,

00:16:57on fait droit devant, on se met sur la ligne médiane,

00:16:59on ouvre le tendon rotulien,

00:17:01et donc on va pouvoir passer le clou à travers le tendon rotulien.

00:17:05Cette technique-là, c'est 20% de tendinopathie rotulienne post-opératoire.

00:17:10Donc quand on connaît le traitement de la tendinopathie

00:17:14qui est extrêmement compliqué, difficile et long

00:17:17pour obtenir la sédation des douleurs,

00:17:20c'est vrai que c'est quand même intéressant de pouvoir utiliser des techniques.

00:17:24Donc ça, c'est les techniques qu'on utilise à la pitié,

00:17:26et qu'on essaye de divulguer le maximum possible.

00:17:29Vous voyez, on passe sur le côté du tendon rotulien,

00:17:32donc on va écarter le tendon rotulien, vous voyez, qui est sous l'écarteur,

00:17:36et donc on ne passe jamais à travers le tendon rotulien,

00:17:39ce qui permet d'avoir des suites qui sont relativement simples

00:17:43et de diminuer sensiblement la tendinopathie rotulienne.

00:17:46Alors ensuite, techniquement, lorsqu'on positionne un clou,

00:17:52on essaye toujours de mettre un clou du plus gros diamètre possible,

00:17:55de manière à avoir un effet stabilisateur.

00:17:58Lorsque le clou est de très très gros diamètre,

00:18:00on va avoir un appui sur les corticales tibiales

00:18:04qui vont rigidifier l'ensemble du tibia

00:18:09et qui va permettre d'obtenir la réduction automatique.

00:18:12Si on met un petit clou,

00:18:14il va y avoir des petites chambres de mobilité autour du clou

00:18:16et on risque d'avoir des calvitions.

00:18:18Et puis ensuite, il ne faut surtout pas hésiter à verrouiller,

00:18:22donc on voit passer ça et là des clous qui ne sont pas verrouillés,

00:18:26et donc surtout quand on a une fracture au niveau de la fibula,

00:18:29le verrouillage est très très important

00:18:32pour pouvoir éviter les calvitions angulaires,

00:18:34les déplacements secondaires

00:18:36et surtout la mobilité rotatoire autour du clou.

00:18:42Alors les complications, il faut les connaître.

00:18:45Il y en a quelques-unes qui sont importantes à connaître.

00:18:48La principale, c'est le syndrome de Loge.

00:18:51C'est quand même 4% des complications post-op de l'encluage centromédulaire.

00:18:56Alors on sait qu'il y a des facteurs de risque

00:18:59de développement de syndrome de Loge.

00:19:02Le syndrome de Loge, il survient surtout après un enclouage

00:19:06parce qu'on a la foyer fermée.

00:19:08Donc foyer fermé, ça veut dire que juste après la fracture,

00:19:12il y a déjà une augmentation de la pression des loges.

00:19:15Et pour positionner un clou dans le tibia,

00:19:18il va falloir faire ce qu'on appelle un alésage.

00:19:21L'alésage, c'est un petit dispositif qui permet de creuser le tibia

00:19:26pour pouvoir insérer le clou derrière.

00:19:28Et cet alésage, il augmente aussi la pression à l'intérieur de la loge.

00:19:33Donc lorsque vous avez des patients qui ont été opérés

00:19:36d'un enclouage centromédulaire après fracture du tibia,

00:19:39il faut vérifier les loges et vérifier que ces loges diminuent bien

00:19:44et s'assouplissent bien très, très rapidement

00:19:46après le glaçage en post-opératoire.

00:19:49Une autre condition qui favorise le syndrome de Loge,

00:19:53c'est lorsque on a une fracture du tibia isolée

00:19:55sans fracture de la fibula.

00:19:57Donc la fibula solide, ça rigidifie déjà la jambe

00:20:01et donc ça augmente la pression.

00:20:03Et puis après, vous avez les facteurs de risque préopératoires,

00:20:08surtout si le patient n'a pas été immobilisé tout de suite.

00:20:11Donc il a créé des lésions musculaires qui vont saigner

00:20:15et augmenter l'odème dans les loges,

00:20:17surtout si les délais opératoires sont longs.

00:20:20Donc un tibia qui n'est pas immobilisé, c'est un tibia qui saigne.

00:20:24Un tibia qui saigne, c'est un tibia qui fait un hématome

00:20:26et qui augmente la pression dans les loges.

00:20:28Et donc, vous voyez que c'est quand même assez fréquent, 4%,

00:20:33avec des conséquences pour le patient

00:20:37qui sont quand même assez importantes,

00:20:39puisque le traitement du syndrome de Loge,

00:20:42c'est l'aponévrotomie en urgence.

00:20:44Et donc une aponévrotomie en urgence,

00:20:46c'est quand même important,

00:20:48parce qu'on va devoir faire des incisions

00:20:51des 4 loges de jambes qui vont faire 20-25 cm

00:20:54et qui risquent de transformer une fracture fermée

00:20:56en une fracture ouverte,

00:20:58sans parler du risque neurologique pour le patient.

00:21:01Donc il faut savoir dépister les syndromes de Loge

00:21:04et surveiller en post-opératoire les patients

00:21:08qui vont avoir un enclouage

00:21:11et en pré-opératoire pour les faire opérer le plus vite possible.

00:21:14Alors la deuxième grande complication, c'est l'infection.

00:21:18Donc l'infection, ça, pour toute chirurgie,

00:21:21quelle qu'elle soit, quelles que soient les spécialités,

00:21:24on est vraiment apeuré face à l'infection.

00:21:29Donc on met en place toutes les mesures de prévention

00:21:32pour éviter que ça n'arrive.

00:21:34Alors après, le pronostic de l'infection,

00:21:36il est défini par l'accident de départ,

00:21:39on l'a vu avec le choix 1, 2, 3.

00:21:42Donc c'est vrai qu'il va falloir surveiller les patients

00:21:47en post-opératoire pour être sûr que la cicatrice

00:21:50ne devienne pas inflammatoire, un écoulement n'apparaisse,

00:21:54de la fièvre, et lorsque vous avez tous ces paramètres

00:21:58cliniques et biologiques qui arrivent en post-opératoire,

00:22:01là, ça peut devenir très problématique pour le sportif.

00:22:05Donc lorsqu'on est face à une infection post-opératoire

00:22:08chez un patient qui a été encloué,

00:22:11en fait, vous n'avez pas mille solutions.

00:22:13Soit vous avez déjà le germe, c'est un germe gentil,

00:22:16et on peut sauver les meubles

00:22:18en faisant ce qu'on appelle des techniques de réenclouage en un temps,

00:22:21comme pour les prothèses où on dépose et on repose en un temps

00:22:24avec des antibiotiques, soit malheureusement,

00:22:26c'est le fixateur externe.

00:22:28On enlève le clou et on va devoir mettre un fixateur externe.

00:22:31Donc là, c'est un enjeu qui est extrêmement important

00:22:34parce qu'un fixateur externe chez un professionnel,

00:22:37là, clairement, ça va être un infléchissement de la carrière,

00:22:41voire un arrêt de carrière,

00:22:43parce que clairement, le fixateur externe,

00:22:45c'est très, très mal toléré.

00:22:47Si on a des infections chez monsieur et madame Tout-le-Monde,

00:22:50on va enlever le clou et on va mettre un fixateur externe.

00:22:52Chez le professionnel, un fixateur externe, c'est une fin de carrière.

00:22:56Les choses sont assez brutales dans le mode de communication,

00:23:01mais c'est la réalité.

00:23:04Vous voyez ce patient qui est un sportif professionnel international

00:23:08qui avait fait une fracture de jambe, c'était à Londres,

00:23:12opéré à Londres avec cette réduction ostéosynthèse par enclouage.

00:23:18Finalement, quand on l'a vu revenir à la sixième semaine,

00:23:22il nous a contacté parce qu'il était dans les parages

00:23:25et puis on voit la cicatrice qui se m'a coulée,

00:23:27une CRP qui était à 200-250.

00:23:30Donc là, on comprend que le patient est infecté.

00:23:34Fièvre, écoulement, CRP à 250,

00:23:37et la radio, c'est celle-ci,

00:23:40vous avez un clou verrouillé avec une fracture qui est parfaitement réduite.

00:23:44On voit qu'on est à six semaines.

00:23:46Je ne sais pas si on voit ma flèche, vous voyez ma flèche ou pas ?

00:23:51Oui, on la voit.

00:23:52C'est bon, voilà.

00:23:53Vous voyez qu'on a déjà du cal qui est en train de se faire sur le péronée.

00:23:57Et donc, on voit un patient à six semaines

00:24:01qui a cette problématique d'infection post-opératoire.

00:24:05Donc là, la solution chez monsieur et madame Tout-le-Monde,

00:24:08c'est d'enlever le clou,

00:24:10de nettoyer avec un alésage

00:24:14et de mettre un fixateur externe.

00:24:16Et chez ce professionnel international, qui était très connu,

00:24:19si on fait ça, c'est fini.

00:24:23Il en a pour deux ans avant d'avoir sa consolidation.

00:24:26Il aura une nouvelle réopération pour remettre un clou derrière.

00:24:29Et donc, clairement, chez ce patient-là,

00:24:31on n'a pas fait comme chez monsieur et madame Tout-le-Monde.

00:24:34Donc, la technique qu'on a utilisée,

00:24:37c'est d'enlever le premier clou,

00:24:40de réaliser un alésage, c'est-à-dire un nettoyage de endomédulaire

00:24:45à l'intérieur du tilia.

00:24:47On avait réussi à faire un prélèvement préopératoire

00:24:51qui nous montrait que c'était un germe gentil.

00:24:54Donc, on connaissait le germe en préopératoire.

00:24:56Et donc, on a ré-encloué le patient.

00:24:59Donc, on a remis un nouveau clou.

00:25:01Donc, c'est une technique de dépose-repose en un seul temps.

00:25:05Donc, vous voyez ici, quand même, que ça a été un peu la guerre

00:25:08parce que toutes les vis étaient cassées vers le bas.

00:25:10Donc, on a dû enlever toutes les vis qu'il avait initialement.

00:25:13On n'en a pas remis vers le bas parce qu'on considérait

00:25:16que le cal était déjà suffisamment avancé

00:25:19pour ne pas mettre de nouveaux clous,

00:25:21pour dynamiser la fracture.

00:25:23Et puis, finalement, ce patient a évolué d'une manière assez rapide

00:25:27vers une consolidation totale.

00:25:30Il a consolidé dans des délais records

00:25:33avec un achèvement de la consolidation très, très rapide

00:25:36et une disparition du syndrome infection.

00:25:39Donc, voilà jusqu'où on en arrive

00:25:42lorsqu'on a une infection chez un patient qui a été encloué.

00:25:46Donc, ça peut être dramatique.

00:25:48Ça peut vraiment être dramatique.

00:25:49On a pris des risques chez ce patient.

00:25:51Mais on a pris des risques parce qu'on ne voulait pas mettre

00:25:53de fixateur externe pour ne pas lui compromettre sa carrière secondairement.

00:25:56Donc, ça, on ne lui a pas expliqué.

00:25:58C'est nous qui avons pris les décisions à sa place.

00:26:00Mais ça a été payant.

00:26:02Peut-être que la prochaine fois, ça ne le sera pas.

00:26:04Mais voilà les enjeux qu'on se pose quand on est aussi chirurgien du sport

00:26:07et pas que chirurgien orthopédiste.

00:26:17Alors, parfois, parmi les complications,

00:26:20on a parlé du syndrome de loge et de l'infection,

00:26:22vous avez des pseudarthroses.

00:26:23Vous avez des patients qui, malheureusement,

00:26:25n'ont pas une consolidation optimale dans des délais.

00:26:29Alors, tout le monde nous dit, ça y est, tu l'as opéré.

00:26:33Quand est-ce qu'il rejoue ?

00:26:35Le problème, c'est que quand on en arrive dans des situations comme celle-ci,

00:26:38peut-être qu'on a été un peu trop rapide et il va pseudarthroser,

00:26:42c'est-à-dire qu'il ne consolide pas.

00:26:44La consolidation n'est pas totalement achevée.

00:26:47Il va falloir le réopérer en faisant une greffe avec une nouvelle fixation.

00:26:51Donc, c'est une deuxième intervention chirurgicale

00:26:54qui va nécessiter encore, probablement, 4 à 6 mois supplémentaires.

00:26:59Donc, il faut éviter d'en arriver à la pseudarthrose.

00:27:02Une autre complication spécifique à l'enclouage,

00:27:06c'est la tendinopathie du tendon rotulien.

00:27:09Donc, on l'a dit,

00:27:11si on essaye de ne pas passer à travers le tendon rotulien,

00:27:15déjà, on diminue le risque de tendinopathie du tendon rotulien post-opératoire.

00:27:21Donc, par des voies, d'abord par apathélaire interne,

00:27:24je vous ai montré la petite vidéo.

00:27:26Et puis, il faut faire attention à la hauteur du clou,

00:27:29il faut faire attention que le clou ne soit pas trop perché,

00:27:31sinon, il va irriter le tendon rotulien

00:27:34et générer des tendinopathies rotuliennes post-opératoires

00:27:37qui vont nécessiter l'ablation du clou.

00:27:39Donc, ça, c'est quand même problématique

00:27:42parce que lorsqu'on est obligé de faire ça à un an post-opératoire,

00:27:46on a un risque de fracture itérative.

00:27:48Donc, il faut faire très attention au positionnement du clou,

00:27:52et notamment au proximal.

00:27:54Après, parfois, vous avez des patients qui ne supportent pas le clou.

00:27:57Il est bien positionné, mais ils ont des douleurs mécaniques

00:28:01tout le long du segment jambier,

00:28:03et chaque fois qu'ils reprennent la course

00:28:05ou qu'ils introduisent un jeu de rotation,

00:28:07alors que le foie est fracturé solide,

00:28:10ils ont des douleurs du tibia sur le clou,

00:28:13j'ai déjà vu ça,

00:28:14et donc, malheureusement, on est obligé de retirer le clou,

00:28:16et là, les douleurs disparaissent,

00:28:18mais avec un risque, malheureusement, de fracture itérative.

00:28:21Donc, ça, c'est des complications qu'il faut connaître

00:28:24lorsqu'on positionne un encloage centromédulaire.

00:28:29Alors après, autre complication que j'ai rencontrée personnellement,

00:28:33c'est la fracture de fatigue sous le clou.

00:28:37Donc, vous voyez, ça, c'était un joueur international

00:28:40qui jouait en Espagne,

00:28:42qui s'est présenté avec cette fracture de fatigue du tibia,

00:28:46qui évoluait depuis presque un an et demi.

00:28:49Donc, fracture de fatigue au niveau du tibia

00:28:51qui l'empêchait de pratiquer son sport,

00:28:56et donc, on l'a opéré

00:28:58pour positionner ce clou centromédulaire

00:29:00avec une récupération extrêmement rapide.

00:29:03À trois mois, il était déjà en train de courir,

00:29:07et donc, lors d'un stage à Munich,

00:29:10la première frappe qu'il a faite de l'intérieur,

00:29:14il a entendu un crac,

00:29:17et ce crac, en fait, c'était en rapport

00:29:19avec une fracture spiroïde tout autour du clou

00:29:23que vous voyez à ce niveau-là,

00:29:24et qu'on voit aussi de l'autre côté.

00:29:26Donc, voilà le scanner préopératoire

00:29:31où, en fait, on voit la fracture de fatigue

00:29:33qui fait tout le tour du quart inférieur du tibia

00:29:37autour de l'encloage centromédulaire.

00:29:39Donc, en fait, chez nous, c'était, je pense,

00:29:42il y a longtemps que ce dossier est arrivé,

00:29:45mais ça nous a fait comprendre

00:29:47qu'il fallait prendre notre temps.

00:29:49Lorsqu'on avait une fatigue osseuse,

00:29:51il faut prendre son temps.

00:29:52Donc, autant la fracture de fatigue du tibia au-dessus,

00:29:56elle a consolidé très, très vite,

00:29:58et le patient s'est senti très, très bien,

00:30:00très, très rapidement,

00:30:01mais donc, on lui a probablement donné le feu vert

00:30:03trop rapidement dans sa reprise d'activité physique

00:30:07et dans son entraînement,

00:30:09ce qui signifie que toute la partie métaphysaire

00:30:13n'était probablement pas suffisamment solide,

00:30:17et en tout cas, on avait probablement encore

00:30:19une ostéopénie à ce niveau-là

00:30:21qui a généré cette fracture de fatigue,

00:30:23qui a nécessité une nouvelle chirurgie

00:30:26pour neutraliser cette fracture de fatigue

00:30:28par une plaque.

00:30:29Donc, il a consolidé dans des délais records

00:30:31et il a pu reprendre sa carrière,

00:30:33mais ça a été vraiment un drame pour lui

00:30:37puisqu'il est resté quasiment deux ans sans jouer.

00:30:39Donc, vous voyez que l'encloche centromédulaire,

00:30:41même dans une fracture de fatigue,

00:30:43il faut tenir compte de tous les paramètres

00:30:45qu'on a à notre disposition.

00:30:47Là, on était sur une fatigue osseuse,

00:30:48on aurait probablement dû prendre un peu plus notre temps

00:30:52avant de lui autoriser la reprise de ses activités sportives.

00:30:57Alors après, il y a quelque chose

00:31:00qui serait intéressant à discuter,

00:31:02c'est le verrouillage et le déverrouillage du clou.

00:31:08Habituellement, quand je suis en amphithéâtre

00:31:11et que je vous fais ce cours,

00:31:13je vous pose la question,

00:31:14je vous fais un mini-audit

00:31:16de savoir qui déverrouille le clou

00:31:20et à quel moment,

00:31:22parce que vous êtes les médecins du sport,

00:31:24l'orthopédiste, si ce n'est pas un orthopédiste du sport,

00:31:27il va vous dire,

00:31:28« Bon, ben voilà, moi j'ai mis un clou, j'ai verrouillé

00:31:31et puis maintenant, c'est à vous de jouer. »

00:31:33Et moi, mon travail est terminé.

00:31:35Son travail n'est pas terminé,

00:31:36parce que chez un patient qui est sportif,

00:31:39chez qui on a un verrouillage proximal et distal,

00:31:43comme ici, un encloyage pour une fracture du tibia

00:31:47qui avait un verrouillage distal,

00:31:49c'est vrai que les patients,

00:31:50si vous leur laissez les vis,

00:31:52ils vont avoir une sensation d'étau,

00:31:55des douleurs le long du tibia,

00:31:59voire sur les vis de verrouillage

00:32:01et avec un foyer de fracture

00:32:03qui va mettre du temps à consolider.

00:32:06Alors que lorsqu'on arrive à les déverrouiller

00:32:08très, très rapidement,

00:32:09moi je conseille de les déverrouiller

00:32:11vers la sixième semaine,

00:32:12parce que vers la sixième semaine,

00:32:14le foyer de fracture est déjà suffisamment englué

00:32:18pour éviter un déplacement secondaire

00:32:22et ne plus avoir de douleurs.

00:32:24Le patient n'a plus mal à six semaines

00:32:26sur son cal de fracture

00:32:28qui est déjà suffisamment avancé

00:32:30et donc le fait de retirer les vis très, très vite,

00:32:33petit un, ça limite la sensation d'étau,

00:32:36donc toutes les douleurs

00:32:37qui descendent le long du tibia disparaissent.

00:32:40Et le patient vous le dit,

00:32:41il dit dès que vous m'avez retiré les vis,

00:32:45quasiment trois jours après,

00:32:46je marchais normalement,

00:32:47je n'avais plus cette sensation d'étau

00:32:49et cette douleur un peu lancinante dans la jambe,

00:32:52elle a disparu très, très vite.

00:32:54La deuxième chose,

00:32:55c'est que ça va dynamiser le foyer de fracture

00:32:57puisque finalement le clou n'est plus un clou en verrouillage statique,

00:33:00mais c'est un clou en verrouillage dynamique,

00:33:02c'est-à-dire que le tibia va pouvoir coulisser

00:33:06et se dynamiser autour du clou

00:33:08et donc ça va dynamiser le foyer de consolidation

00:33:12qui va accélérer sa consolidation.

00:33:15Un foyer de fracture qui est dynamique,

00:33:17c'est un foyer de fracture qui consolide très, très vite.

00:33:20Donc moi je vous conseille,

00:33:21et je vous conseille de faire retirer les vis

00:33:24même si l'orthopédiste avec qui vous travaillez,

00:33:26vous dit non, non, non, il ne faut surtout pas les enlever.

00:33:29Si, il faut les enlever,

00:33:30surtout si on voit un petit calc qui commence à apparaître,

00:33:33ça dure trois minutes,

00:33:35ça se fait en ambulatoire avec un petit masque

00:33:37et le patient vous remerciera

00:33:39et vous, vous serez content et satisfait

00:33:41de voir que la consolidation va accélérer très, très rapidement.

00:33:46Alors souvent on nous pose la question

00:33:49des délais de reprise des activités sportives

00:33:52après une fracture du tibia.

00:33:55Alors là encore,

00:33:56souvent je fais mon petit audit dans l'amphithéâtre

00:33:59en vous demandant, d'après vous,

00:34:01lorsque vous avez un sportif de votre équipe

00:34:04qui s'est cassé le tibia,

00:34:05quand est-ce qu'il sera opérationnel pour le terrain ?

00:34:08Très souvent, vous me répondez trois, quatre mois.

00:34:11En pratique, trois, quatre mois,

00:34:14ça c'est du fantasme, c'est de l'ordre du fantasme.

00:34:17Un sportif qui a une fracture du tibia,

00:34:20il reviendra sur le terrain au minimum en six à huit mois

00:34:24pour être opérationnel, pour être compétitif.

00:34:27Vous avez compris que la consolidation

00:34:30uniquement pour un foyer fermé ou une fracture ouverte de type 1,

00:34:33cochois 1, c'est 15 semaines

00:34:36avant que le tibia ne soit totalement consolidé.

00:34:39Ça veut dire quoi ?

00:34:40Ça veut dire qu'on ne pourra pas autoriser

00:34:43un travail en charge extrêmement intensif

00:34:47chez ce sportif,

00:34:48au minimum avant la quinzième semaine.

00:34:51C'est-à-dire qu'on est entre le troisième et le quatrième mois.

00:34:54On est à mi-parcours.

00:34:55La consolidation va mettre trois, quatre mois.

00:34:58Ça veut dire que la réathlétisation,

00:35:00les automatismes

00:35:02et la reprise de l'entraînement avec le groupe

00:35:05ne se fera pas avant six à huit mois.

00:35:07Clairement, ça c'est quelque chose que vous devez dire

00:35:10à vos sportifs, aux agents, aux entraîneurs.

00:35:14Il est out pour quasiment une saison.

00:35:17Ça dépend à quel moment il va faire sa fracture.

00:35:19S'il fait sa fracture vers la fin de la première partie de saison,

00:35:23il ne sera pas opérationnel pour le reste de la saison.

00:35:25Donc, soyez responsables

00:35:27et soyez assez directifs vis-à-vis des autres.

00:35:30On n'est pas à l'abri d'une bonne surprise,

00:35:32mais clairement, un délai de reprise pour une fracture du tibia,

00:35:36je veux que ce soit clair dans vos esprits,

00:35:38c'est minimum six à huit mois.

00:35:40Avant, ça relève un peu du fantasme.

00:35:44Il y a des formes particulières dans les fractures du tibia.

00:35:48Il y a de la sémantique.

00:35:49La fracture du tibia, c'est lorsque le péronée est solide

00:35:53et il n'y a uniquement que le tibia qui est fracturé.

00:35:55Sinon, on appelle ça une fracture de jambe.

00:35:57Lorsque le tibia et la fibula sont fracturés,

00:36:00on appelle ça la fracture de jambe.

00:36:03Ça, c'est le cadre général.

00:36:05C'est l'immense majeure partie des patients qu'on voit.

00:36:09Mais de temps en temps, on voit des fractures isolées du tibia,

00:36:13comme celles que vous voyez sur cette diapo de droite.

00:36:16Donc là, attention, on l'a dit, je l'ai dit tout à l'heure,

00:36:20vous avez un risque de syndrome de Loche,

00:36:23parce que lorsque le péronée est solide et ne s'est pas fracturé,

00:36:27les pressions augmentent.

00:36:28Donc là, attention, il y a un risque de syndrome de Loche.

00:36:31Ce sont des patients qu'il faut faire opérer très vite

00:36:34et sur lesquels il faut vérifier

00:36:36que la douleur ne se majeure pas brutalement

00:36:38avec des signes neurologiques qui apparaissent.

00:36:41Ces fractures-là, étant donné que le cadre

00:36:44est déjà fixé par la fibula,

00:36:47elles peuvent se déplacer très très vite.

00:36:49Donc, on a chez monsieur et madame Tout-le-Monde

00:36:53l'envie de leur mettre un plâtre cruropédieux classique

00:36:57en disant ça va consolider, ça ne va pas se déplacer.

00:36:59Eh bien si, ça se déplace en varus et en récurvatum,

00:37:02parce qu'on a deux points fixes, un point fixe proximal

00:37:05et un point fixe distal sur les articulations péronées au tibial

00:37:08qui vont générer des déplacements secondaires.

00:37:10Donc elles sont à surveiller de manière très très étroite

00:37:13et donc ça c'est les deux complications spécifiques

00:37:18à la fracture isolée du tibia qu'il faut connaître,

00:37:20le syndrome de Loge et le déplacement secondaire.

00:37:25Alors ensuite, dans les fractures au niveau de la jambe,

00:37:29il y a des variétés, on a parlé de la fracture isolée du tibia,

00:37:33vous avez les fractures isolées de la fibula.

00:37:36Donc souvent on pose la question, qu'est-ce qu'on en fait,

00:37:38la fracture est à ce niveau-là,

00:37:40quel est pour toi le traitement le plus adapté à mettre en place ?

00:37:45Alors, la première chose c'est que vous le connaissez,

00:37:49vous connaissez cette variété lésionnelle,

00:37:53vous avez ici une fracture de la fibula

00:37:56qui est une fracture du quart proximal de la fibula,

00:37:59donc qui est au niveau du col fibulaire

00:38:02ou à proximité du col fibulaire.

00:38:05Quand vous avez ça, tout de suite il faut regarder

00:38:07ce qu'il se passe au niveau de la cheville.

00:38:09Donc ça c'est un équivalent de fracture bimaléolaire,

00:38:12qui engendre uniquement une fracture de la fibula,

00:38:16mais aussi une rupture du ligament latéral interne,

00:38:19une entorse de l'articulation péronotibiale inférieure

00:38:23et une déchirure de toute la membrane interosseuse.

00:38:26Donc ça c'est pas une fracture isolée de la fibula,

00:38:29c'est une fracture dite de maison neuve

00:38:32qui est une variété lésionnelle

00:38:35qu'il faut absolument connaître

00:38:37pour ne pas péjourer le pronostic fonctionnel de cette cheville.

00:38:41Donc là il faudra probablement suturer le LLI,

00:38:44réduire l'articulation péronotibiale inférieure

00:38:49et la visser au niveau de la syndesmose

00:38:52pour faire cicatriser la membrane interosseuse.

00:38:55Donc attention à cette fracture-là, il ne faut pas la négliger.

00:38:58Toute fracture au niveau du col fibulaire nécessite

00:39:00de vérifier ce qui se passe au niveau de la cheville.

00:39:03Alors voilà une image d'équivalent de fracture bimaléolaire.

00:39:07Vous avez une fracture isolée au niveau de la fibula.

00:39:10Souvent c'est des composants de pronation pure.

00:39:13Vous avez ici une ouverture de l'articulation péronotibiale inférieure

00:39:19et vous avez ici une rupture du ligament latéral interne.

00:39:22Donc là vous avez un diastasis tibio-fibulaire distal,

00:39:26diastasis tibio-thalien.

00:39:29Et donc ça ce sont des variétés absolument à faire opérer.

00:39:32Donc là il n'y a pas de doute quand vous voyez cette cheville qui est quasiment luxée.

00:39:37Mais ce n'est pas toujours comme ça et parfois il faut aller chercher le diastasis

00:39:41pour être sûr et certain que la tibio-fibulaire distale ne soit pas lésée.

00:39:46Donc attention quand vous avez une fracture isolée au niveau du péroné,

00:39:51toujours vérifier ce qui se passe au niveau de l'articulation péronotibiale inférieure

00:39:56et du ligament collatéral médial de la cheville.

00:40:00Et très souvent lorsqu'on a une fracture isolée au niveau de la fibula,

00:40:07avec une atteinte au niveau de la tibio-fibulaire distale,

00:40:10on va mettre en place ce vissage de scindès modèse qui va réduire la PTI.

00:40:16J'appelle ça la PTI, péronotibiale inférieure.

00:40:19Cette PTI va être stabilisée par un vissage de scindès modèse

00:40:23qui va permettre la cicatrisation en bonne position de la PTI.

00:40:29Parfois, vous avez une fracture de la maléole ou de la fibula,

00:40:38soit associée à une fracture ou à une rupture de la maléole interne

00:40:44ou à une rupture du ligament collatéral médial,

00:40:47et vous ne savez pas ce qui se passe ici au niveau de la tibio-fibulaire.

00:40:50Les chirurgiens se posent systématiquement la question de savoir

00:40:55est-ce qu'on a dans cette fracture équivalente bimaléolaire

00:40:59ou dans cette fracture bimaléolaire,

00:41:01est-ce qu'on a une atteinte de la PTI, oui ou non ?

00:41:04Et vous avez compris que c'est hyper important de savoir

00:41:07quel est le statut de cette PTI,

00:41:10chez M. et Mme Tout-le-Monde, bien sûr,

00:41:12surtout chez le professionnel,

00:41:14parce qu'une PTI chronique chez le sportif professionnel, ça ne pardonne pas.

00:41:18Là aussi, on est parti pour une année de galère.

00:41:21Il y a des tests qui ont été publiés et qui ont été développés

00:41:25pour savoir si on a une lésion de la PTI à ce niveau-là.

00:41:31Pendant l'intervention, une fois qu'on a positionné la plaque

00:41:34pour réduire la fracture de la fibula,

00:41:37on va positionner une petite vis

00:41:39ici au niveau d'un trou de la plaque d'ostéosynthèse

00:41:43et on va visser sur le tibia.

00:41:46On va enfoncer la vis petit à petit

00:41:49et en pair opératoire sous contrôle scopique,

00:41:51on va démasquer ou pas un diastasis

00:41:55au niveau de l'articulation tibio-fibulaire distincte.

00:41:58Donc là, c'est vraiment un test qui est extrêmement intéressant

00:42:03lorsqu'on a un doute ou lorsqu'on veut être systématique

00:42:06et vérifier qu'il y ait ou pas une atteinte de la PTI.

00:42:09Vous voyez, là vous avez une atteinte de la PTI,

00:42:12on est sûr et certain de notre coup

00:42:14et donc à partir de là, on va positionner un vissage de syndesmodèse

00:42:18qui va nous réduire et stabiliser la PTI

00:42:20et faire cicatriser la membrane interosseuse

00:42:23qui a été lésée au moment de cette fracture équivalente bimaléolaire

00:42:28ou cette fracture bimaléolaire.

00:42:30Donc ça, c'est quand même très, très, très important

00:42:33pour vous, médecins du sport et pour nous, chirurgiens du sport,

00:42:36d'être sûr et certain que la PTI va être traitée conjointement

00:42:41à la lésion bimaléolaire ou la lésion de la fibula.

00:42:44Ça, c'est capital.

00:42:48Alors parfois, la PTI, c'est évident,

00:42:51on sait que dans cette fracture bimaléolaire,

00:42:53la PTI, on sait qu'elle est ouverte, la fille est quasiment luxée.

00:42:57Donc là, on sait très bien qu'on va mettre en place

00:42:59un vissage de syndesmodèse.

00:43:01Ça, ça ne pose aucun problème, on le sait à l'avance,

00:43:03mais parfois, ce n'est pas aussi clair que ça,

00:43:05comme dans le dossier que je vous ai montré juste avant.

00:43:08Et donc, il faut savoir la chercher

00:43:11pour éviter d'avoir des chevilles chroniques douloureuses

00:43:14qui vont gréver la carrière de ces sportifs.

00:43:17Alors, sur la technique opératoire,

00:43:20je vous ai mis un petit exemple.

00:43:23Ici, vous avez une luxation de cheville avec fracture de la fibula,

00:43:28un diastasis ici au niveau de la PTI.

00:43:31Donc, on va réaliser une ostéosynthèse de la fibula.

00:43:35Vous voyez qu'ici, c'est pas réduit au niveau de la cheville

00:43:40et là, c'est pas réduit au niveau de la PTI.

00:43:43Donc, on va positionner cet écarteur,

00:43:45cet écarteur ici à pince avec des pointeaux

00:43:48qui vont nous réduire le diastasis qu'on a ici.

00:43:51Donc, on recentre la cheville, on la réduit

00:43:53et ensuite, on met une ou deux vis de stabilisation

00:43:57qui vont permettre de stabiliser et de pérenniser la réduction.

00:44:02Donc, la PTI, pour les chirurgiens,

00:44:06on sait qu'il faut tirer la vis de manière oblique

00:44:09en avant et en dedans parce que si on la tire droit devant,

00:44:12elle va se déplacer derrière le tibia.

00:44:14La vis va sortir à ce niveau-là derrière le tibia

00:44:16et puis ensuite, on va mettre une ou deux vis

00:44:19en fonction de l'intensité du traumatisme initial.

00:44:23Donc là, dans ce cas précis,

00:44:25il y a deux vis qui vont être positionnées

00:44:27parce qu'on a quand même un diastasis

00:44:29qui est très, très important

00:44:31avec une instabilité qui est très, très importante.

00:44:33Donc là, on choisit de mettre deux vis

00:44:35pour bien stabiliser la lésion.

00:44:39Alors, vous avez la possibilité de mettre,

00:44:41il y a des techniques maintenant qui sont sorties

00:44:43avec les endoboutons.

00:44:45Vous voyez, au lieu de mettre une vis comme ici,

00:44:47une vis métallique,

00:44:49certains chirurgiens préfèrent mettre des endoboutons

00:44:51à travers les plaques d'ostéosynthèse.

00:44:53Donc, on a un bouton métallique ici,

00:44:55un bouton métallique ici.

00:44:56Entre les deux, vous avez un ligament artificiel

00:44:59qui est extrêmement solide, extrêmement rigide,

00:45:01qui va permettre la réduction.

00:45:02Donc, vous verrez ça avec vos chirurgiens

00:45:04qu'il ne faudra pas vous inquiéter

00:45:06si vous ne voyez pas la vis,

00:45:07si vous ne voyez pas de vis,

00:45:08mais vous voyez juste les tunnels,

00:45:09c'est que c'est un endobouton.

00:45:11Alors, par contre, ce qu'on sait aussi

00:45:12sur la position de la vis,

00:45:14là, que ce soit ce cas précis

00:45:16ou que ce soit ce cas-là,

00:45:18là, ce sont des erreurs techniques.

00:45:20Les endoboutons ou les vis de synthèse modèse,

00:45:23on ne doit pas les positionner au niveau de la PTI.

00:45:26Il faut les positionner au-dessus de la PTI.

00:45:28Donc, comme ici,

00:45:30ici, c'est un patient qui avait une fracture équivalente

00:45:32bimaléolaire

00:45:34avec ostéosynthèse de la maléole externe,

00:45:37suture du ligament latéral interne

00:45:40et positionnement d'une vis de synthèse modèse.

00:45:42Et vous voyez que la vis de synthèse modèse,

00:45:44elle est positionnée très très haute.

00:45:46Pourquoi il faut les positionner très très haute ?

00:45:48Pour éviter, justement, d'avoir...

00:45:51Ah zut !

00:45:52Éviter d'avoir ce qu'on appelle une synostose

00:45:55de l'articulation peroneotigale inférieure.

00:45:57Donc là, vous êtes sûr que

00:45:59avec ces endoboutons,

00:46:00vous avez un pont ligamentaire ici,

00:46:02artificiel,

00:46:03avec un endobouton ici,

00:46:05un endobouton ici,

00:46:06vous allez avoir des ponts de synostose qui vont se créer.

00:46:09Même chose à ce niveau-là,

00:46:10vous avez percé,

00:46:11donc vous avez des débris osseux

00:46:12qui sont passés dans l'articulation peroneotigale inférieure.

00:46:15Donc on va avoir des débris osseux

00:46:17qui vont faire un pont de consolidation entre les deux

00:46:20et une synostose tibiofibulaire distale.

00:46:23C'est un drame.

00:46:24C'est un drame parce qu'on perd la flexion dorsale

00:46:26au niveau de la cheville

00:46:27et parce qu'on a des douleurs chroniques

00:46:29sur une cheville qui devient extrêmement raide.

00:46:31Donc sensibilisez vos chirurgiens

00:46:33pour mettre en place la vis

00:46:35au-dessus de l'articulation peroneotigale inférieure

00:46:38et jamais à travers.

00:46:41Alors après, souvent, on pose la question,

00:46:42qu'est-ce qu'on fait de la vis ?

00:46:43Est-ce qu'il faut la retirer ou pas ?

00:46:45Alors la vis, il faut la retirer,

00:46:47c'est obligatoire.

00:46:50Si vous la retirez pas,

00:46:51vous allez avoir une articulation

00:46:53qui va être extrêmement rigide

00:46:55et si elle est rigide,

00:46:56à un moment donné,

00:46:57ça c'est les principes de biomécanique,

00:47:00les matériaux,

00:47:01ils ont leurs principes de rigidité

00:47:03avec leur module de rigidité,

00:47:05ce qu'on appelle le module de Young.

00:47:07Et donc, une vis métallique,

00:47:08à force de recevoir des contraintes,

00:47:10elle va casser.

00:47:11Et donc, c'est quand même plus intéressant

00:47:14de pouvoir la retirer à un mois.

00:47:16En hôpital de jour,

00:47:17ça prend une minute trente.

00:47:19On fait une petite incision,

00:47:20on l'enlève et on n'en parle plus

00:47:22plutôt que d'attendre que la vis casse.

00:47:23Donc ça, c'était des publications

00:47:25qui étaient assez intéressantes

00:47:26des Anglo-Saxons,

00:47:27notamment les Américains,

00:47:28où il y avait une magnifique publication

00:47:30qui disait, moi, la vis, je la laisse,

00:47:32le patient ne va pas bien,

00:47:34à un moment donné, il casse

00:47:35et puis il va beaucoup mieux.

00:47:37Mais bon, voilà,

00:47:38nous, on préfère les retirer

00:47:39avant que ça casse.

00:47:40Parce qu'à un moment ou à un autre,

00:47:41la vis va casser.

00:47:42Donc faites retirer les vis de syndesmodèse

00:47:46pour améliorer la souplesse

00:47:48et augmenter les amplitudes articulaires

00:47:53de cette cheville

00:47:54et éviter que ça ne casse.

00:47:56Alors, si on revient sur la gestion

00:47:58de la fibula,

00:47:59voilà toutes les formes

00:48:00que vous allez rencontrer.

00:48:02Donc, vous avez des formes extrêmement basses

00:48:04de fractures de la fibula,

00:48:06donc tiers inférieur ou quart inférieur

00:48:08de la fibula.

00:48:09Vous allez avoir des tiers moyens

00:48:11de la fibula,

00:48:12comme ici ou là.

00:48:13Donc, fractures isolées,

00:48:15tiers moyens,

00:48:16fractures de jambes

00:48:17passant par le tiers moyen

00:48:19de la fibula

00:48:20et puis les fractures hautes

00:48:21du tiers ou du quart supérieur.

00:48:23Alors, ce qu'on sait maintenant,

00:48:25c'est que les fractures de la fibula

00:48:27au tiers moyen,

00:48:29on peut les négliger

00:48:30et les traiter fonctionnellement.

00:48:32Donc, quand c'est une fracture isolée,

00:48:34ça sera un traitement fonctionnel

00:48:35avec une reprise d'appui immédiat

00:48:37en fonction des douleurs,

00:48:39puisque le tibia est solide,

00:48:41donc le patient peut appuyer

00:48:42sans aucun problème

00:48:43et c'est uniquement la douleur

00:48:44qui va permettre de savoir

00:48:47si le patient peut appuyer

00:48:48ou ne pas appuyer,

00:48:49mais en théorie,

00:48:50il peut appuyer

00:48:52dès que possible.

00:48:54Dans ces fractures-là,

00:48:55qui sont du tiers moyen

00:48:56associées à une fracture du tibia,

00:48:58là, pour le coup,

00:48:59on va opérer le tibia

00:49:02et on va négliger

00:49:03ces fractures du tiers moyen

00:49:05parce qu'elles vont consolider

00:49:06toutes seules.

00:49:07Par contre,

00:49:08donc là, on est sur le traitement fonctionnel,

00:49:10par contre,

00:49:11pour les tiers inférieurs,

00:49:12lorsqu'on se rapproche de la maléole,

00:49:13c'est chirurgical

00:49:15et lorsqu'on est au tiers supérieur

00:49:17de la fibula,

00:49:19très souvent,

00:49:20c'est une fracture de maison neuve.

00:49:21Avec une atteinte de toute la membrane,

00:49:23une atteinte au niveau de la cheville

00:49:25qui vont nécessiter

00:49:26une stabilisation chirurgicale.

00:49:28Donc, voilà un petit peu

00:49:29le descriptif de l'attitude thérapeutique

00:49:32en fonction de la hauteur

00:49:34de la lésion sur la fibula.

00:49:38Alors, la gestion de la fibula,

00:49:40ce qu'on sait,

00:49:41c'est que dans une fracture du tibia,

00:49:43il va y avoir une ostéosynthèse

00:49:45lorsqu'on est très, très proche

00:49:47de la maléole

00:49:48parce que ça va rigidifier

00:49:49le montage,

00:49:52et je vais vous montrer un exemple tout à l'heure,

00:49:54parce que stabiliser la fibula,

00:49:56ça augmente la stabilité rotatoire

00:49:58de la fracture du tibia

00:50:00et parce qu'avoir une fibula

00:50:03qui est de bonne longueur,

00:50:05ça va vous redonner la longueur du tibia

00:50:07avec moins de défauts d'axe.

00:50:08Donc, tout ça, je n'invente pas,

00:50:09tout ça, c'est publié.

00:50:10Donc, voilà un exemple

00:50:12où vous avez une fracture du tibia

00:50:14à ce niveau-là,

00:50:16avec une fracture de la fibula

00:50:17à ce niveau-là.

00:50:18Finalement, on a réalisé

00:50:20l'encloche centromédulaire.

00:50:22La fibula s'est parfaitement réduite.

00:50:24On n'y touche pas.

00:50:25Elle est déjà stabilisée

00:50:26et elle va consolider très, très vite.

00:50:28En un mois, elle est quasiment déjà solide.

00:50:30Mais par contre,

00:50:32dans cet exemple-là,

00:50:33vous voyez qu'on est sur une fracture

00:50:36du tibia très, très basse

00:50:38avec une fracture

00:50:40qui va être stabilisée uniquement

00:50:41par 4 cm de clous

00:50:43et deux vis de verrouillage.

00:50:44Ce n'est pas suffisant.

00:50:46Il va falloir rajouter

00:50:48une ostéosynthèse

00:50:49de la fracture de la fibula

00:50:51pour stabiliser et rigidifier

00:50:53le cadre d'ostéosynthèse.

00:50:55Et ça va prévenir

00:50:57le déplacement secondaire,

00:50:59les calvitieux angulaires

00:51:01et augmenter la stabilité rotatoire

00:51:03de la fracture du tibia.

00:51:04Donc, si on ne fait pas ça,

00:51:05voilà ce qui peut se passer.

00:51:07Là, ça a été un emploige

00:51:09sans gérer la fracture

00:51:10au niveau de la fibula.

00:51:12Vous voyez un calvitieux angulaire

00:51:14qui s'est mis en place.

00:51:15C'est un patient qu'il va falloir reprendre.

00:51:17C'est un patient qu'il faut reprendre

00:51:18en réalisant cette fois-ci

00:51:19une ostéosynthèse de la fibula.

00:51:21Voilà comment résonnent les chirurgiens

00:51:23concernant les fractures basses

00:51:25au niveau de la fibula

00:51:26quand on a une fracture du tibia.

00:51:29Maintenant, on va parler un peu

00:51:30des fractures de fatigue.

00:51:32Là, vous avez toutes les clés

00:51:33de raisonnement

00:51:34concernant les fractures du tibia,

00:51:36mais dans une fracture du tibia,

00:51:38il faut toujours se méfier

00:51:40d'une fracture de fatigue.

00:51:41Vous devez systématiquement

00:51:43vous poser la question

00:51:44est-ce qu'il n'a pas cassé

00:51:46parce que l'os est de mauvaise qualité ?

00:51:49Est-ce que ce n'est pas un os pathologique ?

00:51:51Vous voyez ici,

00:51:53vous avez un patient

00:51:54qui avait une fracture du tibia,

00:51:56donc une fracture du tibia non déplacée.

00:51:59Il a été adressé en disant

00:52:00voilà, il a une fracture du tibia,

00:52:02merci de réaliser le traitement adéquat.

00:52:04Mais en fait, quand on regarde bien,

00:52:07ce n'est pas une fracture isolée

00:52:08du tibia standard.

00:52:10C'est que là, vous avez un point de départ

00:52:12de la fracture

00:52:13qui est une fracture de fatigue.

00:52:15Vous devez systématiquement poser la question

00:52:17est-ce que tu avais mal au tibia

00:52:19avant de te fracturer ?

00:52:21Parce que si ce patient,

00:52:23vous lui faites uniquement

00:52:24le traitement classique

00:52:25de la fracture aiguë du tibia

00:52:27sans traiter la lesion chronique,

00:52:29il va récidiver.

00:52:31Donc ce patient,

00:52:32il a eu un encloche centromédulaire

00:52:34avec un abord de la fracture de fatigue,

00:52:38une décortication et une greffe osseuse

00:52:40pour achever la consolidation

00:52:42et éviter la récidive

00:52:43de fracture de fatigue.

00:52:45Voilà encore un autre patient,

00:52:46footballeur professionnel

00:52:48qui est adressé

00:52:49pour fracture du tibia classique.

00:52:51Et donc, en fait,

00:52:52on voit effectivement

00:52:53qu'il y a une fracture du tibia classique.

00:52:54Mais quand on regarde bien ici

00:52:56ce qui se passe,

00:52:57là, on voit une petite zone

00:52:58de construction osseuse

00:53:00avec deux petites arêtes

00:53:02et un vide osseux à ce niveau-là,

00:53:04ce n'est pas normal.

00:53:05Là, il y a un problème.

00:53:06Donc ça, c'est un sportif professionnel

00:53:08qui a fait une fracture complète,

00:53:10qui a acutisé une fracture de fatigue

00:53:12sur le mode d'une fracture du tibia aiguë.

00:53:16Et donc, quand on fait un agrandissement,

00:53:18on voit ici des zones d'érosion.

00:53:20C'est une pseudarthrose

00:53:21de toute la corticale antérieure

00:53:23de patients

00:53:24avec des zones de construction

00:53:25ostéophytiques à ce niveau-là.

00:53:27Et donc, c'est un patient

00:53:28qui souffrait d'une fracture

00:53:30de fatigue préopératoire

00:53:32qu'il a fallu traiter conjointement

00:53:34à l'encloche centromédulaire.

00:53:36Donc vous voyez,

00:53:37on voit ici toute une zone

00:53:38de décortication de là à là,

00:53:40une greffe osseuse

00:53:41qui a permis d'obtenir la consolidation

00:53:43de cette fracture,

00:53:44non seulement de la fracture aiguë,

00:53:46mais en plus de la fracture de fatigue.

00:53:48Si vous ne traitez pas

00:53:49ou si vous ne le dépistez pas

00:53:50en préopératoire,

00:53:51donc regardez systématiquement

00:53:53le point de départ de la fracture

00:53:55pour être sûr que ce ne soit pas

00:53:56une fracture de fatigue du tibia.

00:53:58Si, malheureusement, on passe à côté,

00:54:00c'est des aventures toxiques

00:54:02pour la suite.

00:54:04Alors, il faut savoir,

00:54:06effectivement,

00:54:08ne pas passer à côté

00:54:09d'un diagnostic de fracture de fatigue.

00:54:11Vous voyez,

00:54:12c'est un sportif professionnel,

00:54:13c'est un international tunisien

00:54:16qui a été adressé

00:54:17dans un centre chirurgical

00:54:19pour une lésion ostéolithique

00:54:22de la corticale antérieure du tibia.

00:54:25Donc la lésion,

00:54:26elle était à ce niveau-là.

00:54:27Je ne sais pas si vous la voyez bien.

00:54:29Donc le chirurgien,

00:54:30qui était un chirurgien orthopédiste lambda,

00:54:33a pensé à un ostéomostéoïde

00:54:35ou une tumeur ostéolithique

00:54:37sans penser à la fracture de fatigue.

00:54:39Donc qu'est-ce qu'il a fait ?

00:54:40Il ne s'est pas cassé la tête.

00:54:42Il a retiré la fracture de fatigue

00:54:45qu'on voit à ce niveau-là.

00:54:46Donc il a fait une excision

00:54:48de toute la corticale antérieure du tibia.

00:54:51Il a envoyé ça en anapathes

00:54:52et on lui a répondu

00:54:53que c'est une zone de fibrose

00:54:54avec de la fibrose osseuse.

00:54:59Et donc voilà,

00:55:00la radiographie post-opératoire,

00:55:01il y a un trou.

00:55:02Donc ce sportif professionnel

00:55:05a été immobilisé dans un plâtre.

00:55:07Finalement,

00:55:08à trois mois,

00:55:09on lui a autorisé la reprise de ses appuis.

00:55:11Et puis finalement,

00:55:12il a cassé.

00:55:14Donc il a cassé sur la zone de résection

00:55:18plus la fracture de fatigue

00:55:20qui a récidivé par ailleurs

00:55:22et qui s'est transformée en fracture aiguë.

00:55:24Donc là,

00:55:25quand il a revu son équipe chirurgicale,

00:55:26on l'a re-immobilisé dans un plâtre

00:55:28en disant que c'est une fracture

00:55:29qui n'est pas déplacée.

00:55:30Et donc là,

00:55:31quand il a été référé,

00:55:32on a mis en place cette fois-ci

00:55:34un encloche centromédulaire,

00:55:35une zone de décortication,

00:55:36vous voyez,

00:55:37qui part de là jusque là

00:55:38avec une greffe osseuse

00:55:39et qui a permis d'obtenir

00:55:41l'achèvement de la consolidation

00:55:43assez rapidement.

00:55:44Il a pu reprendre sa carrière.

00:55:45Mais vous voyez que

00:55:46lorsqu'on ne soupçonne pas

00:55:48la fracture de fatigue,

00:55:49les aventures que ça peut amener

00:55:51chez votre sportif professionnel.

00:55:53Donc soyez très,

00:55:55très,

00:55:56très vigilant par rapport à ça.

00:55:57Alors ensuite,

00:55:58autre possibilité,

00:56:00c'est que

00:56:01quand vous avez traité

00:56:02vos fractures de fatigue,

00:56:03que le chirurgien les a opérées,

00:56:05tout le monde est content,

00:56:06le patient n'a plus mal

00:56:07et tout va bien.

00:56:08Attention à ne pas baisser la garde

00:56:10et ne baissez pas les bras

00:56:11tant que la fracture

00:56:13n'est pas totalement guérie.

00:56:14Donc vous voyez,

00:56:15lui, c'était pas un footballeur,

00:56:16c'était un triple sauteur.

00:56:17Et donc,

00:56:18il avait eu une fracture de fatigue du tibia,

00:56:20il a eu son encloche,

00:56:21sa décortication,

00:56:22sa greffe.

00:56:23Donc il a eu une bonne consolidation,

00:56:25mais il se passait quand même quelque chose

00:56:27au milieu de la corticale.

00:56:29Donc il a bien consolidé,

00:56:30sauf à un petit endroit

00:56:32au milieu de la corticale.

00:56:34Et donc ce patient,

00:56:35il a repris un entraînement

00:56:37et il a recassé sur son clou.

00:56:39Donc vous voyez qu'il nous a

00:56:40complètement tordu le clou.

00:56:42Heureusement qu'il avait son clou

00:56:43parce que ça a permis de limiter la casse,

00:56:45limiter les dégâts.

00:56:46Mais il a recassé sur sa fracture de fatigue

00:56:48qui n'était pas totalement consolidée.

00:56:50Donc il a tordu son clou

00:56:52et donc on lui a remis un nouveau clou,

00:56:54refait une décortication,

00:56:55refait une greffe,

00:56:56repositionné une plaque

00:56:58et là, pour le coup,

00:56:59il a consolidé à 100%.

00:57:00Donc vous voyez,

00:57:01il ne faut jamais baisser les bras

00:57:03tant que l'image ne s'est pas

00:57:04totalement nettoyée sur le tibia.

00:57:07Il faut vraiment ne pas baisser la garde

00:57:10par rapport à ça.

00:57:13Alors vous avez aussi

00:57:15dans la fracture de fatigue

00:57:17ce qu'on appelle la menace

00:57:18de fracture complète.

00:57:19Donc ça, c'est un sportif de 100 mètres,

00:57:23mais ça pourrait tout à fait être un footballeur,

00:57:24qui avait une douleur précise

00:57:25sur la crête tibiale.

00:57:28Avec une petite déformation,

00:57:29une petite boussure de la corticale,

00:57:32une zone ostéolithique

00:57:33et puis il était dans un traitement médical pur.

00:57:36Et puis, sur une accélération,

00:57:38il a eu une notion de douleur brutale insupportable

00:57:41et donc on l'a revu aux urgences.

00:57:44Et puis, quand on a refait des radios,

00:57:47on a vu que la fracture avait un peu évolué

00:57:49et puis surtout,

00:57:50qu'il y avait une menace de fracture complète

00:57:53qui était en train de se mettre en place.

00:57:55Donc en fait,

00:57:56il avait pissuré l'intégralité de sa corticale,

00:57:59donc on l'a opéré avec un encouage rapide.

00:58:04Alors parfois, la fracture de fatigue,

00:58:06elle se présente sous la forme d'une pseudarthrose avérée.

00:58:09Donc ça, c'est une emballeuse niveau international

00:58:12qui vient avec des douleurs des deux tibias,

00:58:14elle ne peut plus jouer.

00:58:15Et vous voyez que ces deux tibias,

00:58:17c'est rien qu'une succession de fractures de fatigue étagées

00:58:21pour lesquelles le traitement médical,

00:58:23notamment le repos et les leg cast

00:58:25n'ont pas réussi à lui faire disparaître ces douleurs.

00:58:28Donc elle a eu, sur ces fractures de fatigue étagées,

00:58:32un encouage bilatéral.

00:58:34Alors c'était à l'époque,

00:58:35on ne faisait pas encore de décortication,

00:58:37mais elle a réussi à cicatriser parfaitement d'un côté

00:58:41et pas totalement de l'autre,

00:58:43mais ça a été suffisant pour lui permettre

00:58:45de reprendre sa carrière sans aucun problème.

00:58:51Et elle a fini par consolider.

00:58:52Donc vous voyez, ces pseudarthroses avérées,

00:58:54quand ça fait un an et demi

00:58:55que la patiente se plaint de douleurs

00:58:57et qu'elle ne peut plus jouer,

00:58:58c'est l'équivalent d'une pseudarthrose.

00:58:59Donc ces patients, il faut les faire opérer très vite.

00:59:03Alors après, je vais vous donner les clés de raisonnement

00:59:07qu'on a eues suite aux échecs et aux récidives

00:59:10qu'on a eues par rapport à la fracture de fatigue du tibia.

00:59:15C'est vrai que maintenant,

00:59:17on évalue la fracture sur une radiographie de profil.

00:59:20Donc vous voyez, ces deux patients,

00:59:22c'est totalement différent.

00:59:23Ici, vous avez une fracture de fatigue du tibia

00:59:27qui fait moins de 50% de l'épaisseur globale

00:59:30de la corticale antérieure du tibia.

00:59:32Je vous enlève les petites flèches.

00:59:34Et vous voyez ici que la fracture fait moins de 50%

00:59:37de l'épaisseur globale de la corticale,

00:59:39comparativement à la photo de droite,

00:59:41où là, la fracture fait plus de 50%

00:59:44de l'épaisseur globale de la corticale antérieure.

00:59:48Donc la variété de gauche,

00:59:50on va pouvoir la traiter très vite.

00:59:52La variété de droite, ça va être un peu plus compliqué.

00:59:55Et donc, en termes de pronostic,

00:59:57on s'amusait à regarder quel était le pronostic

01:00:00par rapport à l'intensité de la lésion.

01:00:03Et donc, je vais vous montrer les résultats

01:00:05qu'on a pu en obtenir.

01:00:07Donc là, c'est l'épidémiologie des fractures qu'on a opérées,

01:00:11uniquement de fracture de fatigue.

01:00:13Vous voyez, c'est des jeûnes.

01:00:15L'immense majeure partie, c'est football et athlétisme,

01:00:18qui est le gros, gros, gros des troubles

01:00:20dans les fractures de fatigue du tibia.

01:00:22Et donc, ces patients qui ont été traités

01:00:25par un encourage, plus ou moins une décortication,

01:00:27est-ce qu'ils reprennent le sport ?

01:00:29La réponse est oui, dans 91% des cas.

01:00:32Donc, on a une solution pérenne à leur proposer.

01:00:35Alors ensuite, souvent, on me pose la question,

01:00:38quand est-ce qu'il revient ?

01:00:39Alors, voilà les statistiques.

01:00:41Moi, j'ai repris toutes les fractures

01:00:43qui ont été opérées,

01:00:44puis on a posé les questions.

01:00:45Quand est-ce que tu as couru ?

01:00:46Quand est-ce que tu as repris le foot ?

01:00:48Quand est-ce que tu as repris la compétition ?

01:00:50Donc, en moyenne, ils reprennent la course à pied

01:00:52à 3,6 mois après la fracture.

01:00:56Donc, vous voyez, 3,6 mois,

01:00:58ce n'est quand même pas rien,

01:00:59juste pour reprendre la course à pied.

01:01:01Quand est-ce qu'ils ont repris le foot ?

01:01:02C'est six mois, entre six et sept mois.

01:01:05Quand est-ce qu'ils ont repris la compétition ?

01:01:06C'est presque une année.

01:01:08Donc, vous voyez qu'une fracture de fatigue,

01:01:11ce n'est quand même pas anodin.

01:01:13Alors, ça, ce sont des moyennes,

01:01:15là, vous avez tous les niveaux sportifs confondus,

01:01:19mais en moyenne, vous avez la règle des 3,6,12,

01:01:24trois mois pour la course à pied,

01:01:26six mois pour la reprise du sport initial

01:01:28et un an pour reprendre la compétition.

01:01:30Et le niveau, c'est encore deux mois de plus,

01:01:32donc on est quasiment à 14 mois.

01:01:34Alors après, ça, c'est à pondérer.

01:01:36Ça, c'est à pondérer, effectivement,

01:01:38en fonction du niveau sportif.

01:01:40Donc, dans cet effectif,

01:01:43de professionnels ou de très hauts niveaux

01:01:45et 30 % d'amateurs.

01:01:46Donc, c'est vrai que quand on fait les sous-groupes,

01:01:49on se rend compte, effectivement,

01:01:50que ça va deux fois plus vite pour les professionnels

01:01:53par rapport aux amateurs.

01:01:54Vous voyez, la course à pied, c'est trois mois,

01:01:56le sport, c'est cinq mois

01:01:57et la compétition, c'est neuf mois.

01:02:00Donc, on peut dire clairement

01:02:01que quand on opère une fracture de fatigue du tibia,

01:02:04les joueurs, on va pouvoir leur dire

01:02:05qu'il y en a pour neuf à dix mois

01:02:07avant de reprendre le terrain.

01:02:10Et je pense que c'est ce que vous avez dans vos clubs

01:02:12en fonction des statistiques

01:02:14qui sont probablement les mêmes que les miennes.

01:02:18Le retour du même sport au même niveau,

01:02:20quand on pool tous les patients ensemble,

01:02:22quel que soit le niveau,

01:02:23vous voyez, même sport, même niveau,

01:02:25c'est deux tiers.

01:02:26Donc, il y a quand même un tiers des patients,

01:02:27en général, c'est les amateurs,

01:02:29qui baissent de niveau sportif

01:02:31après une fracture de fatigue.

01:02:32Donc, c'est quand même une lésion qui est problématique

01:02:35dans la gestion du football

01:02:39et de la reprise du sport.

01:02:41Alors, ce que je vous disais tout à l'heure

01:02:43concernant la largeur du trait de fracture de fatigue,

01:02:49vous voyez que ces deux patients,

01:02:51ce n'est pas du tout la même chose.

01:02:53À gauche, vous avez une fracture de fatigue

01:02:55qui est une véritable pseudarthrose du tibia.

01:02:58Et puis, à droite, vous avez un petit coup d'ongle.

01:03:01C'est un petit coup d'ongle ici,

01:03:03au niveau de la corticale.

01:03:05Là, c'est un gros coup d'ongle.

01:03:07C'est même un coup de couteau,

01:03:08un coup de cutter.

01:03:09Et là, c'est le petit coup d'ongle.

01:03:10Donc, quand on a regardé

01:03:11quelles étaient les évolutions

01:03:13en fonction de la largeur du trait...

01:03:16Donc, voilà un agrandissement des fractures.

01:03:18Ce n'est pas du tout la même chose,

01:03:19celle-ci et celle-ci.

01:03:24C'est vrai que quand on a regardé

01:03:25en fonction de la largeur du trait,

01:03:26c'est vrai que les petites fractures

01:03:30reprennent beaucoup plus vite que les grosses.

01:03:33Elles reprennent beaucoup plus vite

01:03:35la course à pied et le sport initial,

01:03:37mais pas la compétition.

01:03:39Donc, ça va permettre d'avoir

01:03:41un retour rapide sur le terrain

01:03:45et à l'entraînement.

01:03:47Mais par contre, la compétition

01:03:48qui inclut le niveau sportif,

01:03:50finalement, c'est presque tout à fait...

01:03:53C'est presque le même délai

01:03:56que ce soit des petites fractures

01:03:58ou des grosses fractures.

01:04:00Mais ça veut dire quand même

01:04:01qu'il y a deux fois plus de...

01:04:04Enfin, c'est deux fois plus rapide

01:04:06quand on a un petit trait.

01:04:07Vous voyez, trois mois et cinq mois

01:04:08pour reprendre le football.

01:04:10C'est quand même intéressant de se dire

01:04:12que finalement,

01:04:13elles consolident beaucoup plus vite.

01:04:15Après, voilà le panorama

01:04:17de tout ce qu'on faisait depuis 20 ans.

01:04:20Il y a 20 ans, on faisait uniquement

01:04:22comme traitement un encloche centromédulaire.

01:04:25Après, on a vu que ce n'était pas parfait,

01:04:27donc on faisait des encloches centromédulaires

01:04:29avec une décortication

01:04:31et on avait encore des récidives.

01:04:33Ensuite, on a fait des encloches

01:04:35centromédulaires avec une décortication osseuse,

01:04:38c'est-à-dire une stimulation de l'os

01:04:40qu'on va faire saigner

01:04:42associée à une greffe osseuse.

01:04:44Vous voyez qu'on monte

01:04:45dans l'invasivité des gestes

01:04:46parce qu'on avait,

01:04:47avec les encloches centromédulaires isolées,

01:04:50jusqu'à 30 % de récidives,

01:04:51ce qui est quand même beaucoup.

01:04:53Au final, quand on a regardé

01:04:55les trois types de traitements,

01:04:56finalement, on s'est rendu compte

01:04:58que quand on faisait encloches centromédulaires,

01:05:01décortication, greffe osseuse,

01:05:03c'est-à-dire quand on faisait

01:05:05du mécanique avec le clou

01:05:07et de la biologie avec la décortication

01:05:10et la greffe osseuse,

01:05:11finalement, vous voyez que

01:05:13ce traitement extrêmement lourd au départ

01:05:16permet quand même de reprendre la course à pied

01:05:18en moyenne à 2,7 mois.

01:05:20On gagne un mois.

01:05:22Reprendre le sport,

01:05:24c'est-à-dire le football,

01:05:25en moyenne à cinq mois

01:05:27quand les autres ont à peu près un mois de plus

01:05:29et la compétition, pour le coup,

01:05:32en 8,5 mois,

01:05:34c'est-à-dire qu'on a diminué par deux

01:05:37le retour à la compétition

01:05:39quand on faisait une adjunction

01:05:41de biologie aux mécaniques.

01:05:43Maintenant, pour nous, le goal standard,

01:05:45c'est l'encloche, la décortication

01:05:48et la greffe osseuse

01:05:49qui nous permet de presque garantir

01:05:51un retour aux activités sportives

01:05:53en compétition de manière assez fulgurante.

01:05:57Là, on n'est plus sur le 3, 6, 12,

01:06:01on est plutôt sur le 3, 5, 9.

01:06:05Alors, les délais de consolidation.

01:06:07Là, je suis à combien ?

01:06:08Je suis à une heure de topo.

01:06:10J'ai jusqu'à quelle heure, Bertrand ?

01:06:14Tu as jusqu'à 11 heures.

01:06:16Jusqu'à 11 heures, d'accord.

01:06:18Il y aura une grande place aux questions

01:06:20parce que là, il me reste une heure et demie.

01:06:23Je vais tout faire

01:06:24et puis après, on fera des questions

01:06:25et puis c'est peut-être moi

01:06:26qui vous poserai des questions.

01:06:29Donc, ce qui est important

01:06:34dans une reprise d'activités physiques et sportives,

01:06:39c'est d'être sûr que le tibia soit consolidé.

01:06:42Alors, on ne va pas laisser glandouiller

01:06:46au centre de rééducation ou avec son kiné

01:06:49sans rien faire

01:06:50en attendant que la consolidation se fasse

01:06:53parce que la consolidation en moyenne,

01:06:55c'est sept mois.

01:06:56Donc, pour avoir un nettoyage complet

01:06:59de l'image de fracture

01:07:01sur une radiographie standard,

01:07:03il faut attendre sept mois.

01:07:05On ne va pas attendre sept mois.

01:07:07Il va falloir quand même travailler

01:07:09avec ce sportif.

01:07:11Et donc, ce qu'on peut dire,

01:07:13c'est que quand on a fait

01:07:15ces encloches centromédulaires

01:07:17associées à une décortication,

01:07:18associées à une greffe osseuse,

01:07:20la consolidation radiologique,

01:07:22pour le coup,

01:07:23elle n'est plus en moyenne de sept mois,

01:07:24elle est en moyenne de 4,8 mois.

01:07:26Donc, on a accéléré le nettoyage

01:07:29de la cicatrice osseuse radiologique

01:07:32et on a gagné quasiment,

01:07:34presque trois mois de consolidation,

01:07:37de vitesse de consolidation

01:07:39grâce à ces traitements

01:07:40qui sont extrêmement agressifs.

01:07:42Donc là, maintenant,

01:07:43on est plutôt autour de,

01:07:45entre quatre et cinq mois

01:07:46pour obtenir une consolidation radiologique

01:07:48définitive.

01:07:50Donc ensuite,

01:07:51si on regarde le résultat fonctionnel,

01:07:53c'est vrai que les patients sont satisfaits

01:07:55à 84%,

01:07:57mais on a quand même 15%

01:07:59de récidives.

01:08:01Alors ça, c'était à l'époque

01:08:02où on utilisait les techniques

01:08:04d'encloches isolées,

01:08:05mais depuis qu'on utilise

01:08:07la greffe et la biologie,

01:08:09c'est-à-dire la greffe osseuse

01:08:10et la décortication,

01:08:12et parfois même,

01:08:13on met des petites plaques supplémentaires,

01:08:15quand le trait est de très gros diamètres,

01:08:18c'est vrai qu'on n'a plus

01:08:19aucune récidive

01:08:20depuis qu'on met en place ce traitement.

01:08:22Alors c'est vrai que ça peut choquer,

01:08:23parce qu'on va mettre un clou,

01:08:25ensuite on va aborder le foyer de fracture,

01:08:27on va décortiquer,

01:08:28on va greffer,

01:08:29on va mettre une plaque de neutralisation

01:08:30si le trait représente

01:08:32plus de 50% de l'épaisseur de la corticale,

01:08:34donc ça fait beaucoup,

01:08:35beaucoup de choses,

01:08:36mais à la clé,

01:08:37il y a quand même

01:08:38une récupération extrêmement rapide

01:08:40au prix de complications

01:08:42qui sont quasiment nulles.

01:08:43Donc c'est vrai que ça peut choquer,

01:08:45mais en tout cas,

01:08:46c'est un goal standard maintenant

01:08:47qui, pour nous,

01:08:48dans le service,

01:08:49nous a permis de remettre sur le terrain

01:08:51ces sportifs

01:08:52avec des demandes fonctionnelles

01:08:53extrêmement exigeantes.

01:08:55Alors ça,

01:08:56c'était les récidives

01:08:57qu'on avait à l'époque.

01:08:58Vous voyez,

01:08:59c'était des récidives

01:09:00où en fait,

01:09:01les trois récidives

01:09:02qu'on avait eues à l'époque,

01:09:03c'était des patients

01:09:04à qui on ne faisait que

01:09:05des encloisges centromédulaires,

01:09:07donc encloches centromédulaires,

01:09:09encloches centromédulaires,

01:09:10encloches centromédulaires,

01:09:11trois encloches centromédulaires,

01:09:13ce sont des patients

01:09:14qui ont récidivé les trois.

01:09:15Donc c'était 15%,

01:09:1715% de récidive,

01:09:19et depuis qu'on fait

01:09:20la décortication et la biologie,

01:09:22ceci a disparu.

01:09:23Alors voilà un exemple.

01:09:24Ça, c'était un exemple

01:09:25qui m'a...

01:09:27C'était un voleyeur

01:09:28bulgare international,

01:09:29très, très connu,

01:09:31qui s'était présenté

01:09:33avec une fracture

01:09:34de fatigue bilatérale,

01:09:35donc de tibia.

01:09:37Donc ici,

01:09:38c'est des fractures étagées.

01:09:39Ici, c'est des fractures étagées

01:09:40avec une grosse fracture

01:09:41à ce niveau-là.

01:09:42On lui avait positionné

01:09:43des clous,

01:09:44encloches centromédulaires isolées.

01:09:45On ne faisait pas

01:09:46de décortication à l'époque.

01:09:47Voilà le résultat à trois mois.

01:09:49Voilà le résultat à un an.

01:09:50Donc on voit

01:09:51que tout s'est nettoyé.

01:09:52On était vraiment

01:09:53très, très contents

01:09:54et lui avait repris,

01:09:55mais avec des petites douleurs

01:09:57de ce côté-là.

01:09:58Et puis en fait,

01:09:59a posteriori,

01:10:00quand on regardait la radio,

01:10:02on voyait quand même

01:10:03une petite zone d'ostéolise

01:10:04à ce niveau-là.

01:10:05Et donc on se disait,

01:10:06bon, il arrive à jouer,

01:10:08on le laisse comme ça.

01:10:09Et puis en fait,

01:10:10on l'a revu revenir

01:10:11à 30 mois postopératoire.

01:10:13Donc du côté gauche,

01:10:15il avait parfaitement consolidé,

01:10:16tout était nickel.

01:10:17Et du côté droit,

01:10:18il a récidivé

01:10:19dans la zone d'ostéolise.

01:10:20Alors là, ça m'a torturé

01:10:21de voir arriver cette lésion-là.

01:10:24Et ce qui m'a conforté plus tard,

01:10:27c'est grâce à ces patients-là

01:10:29que je me suis dit,

01:10:30il faut absolument qu'on décortique

01:10:31et qu'on greffe

01:10:32et ne plus laisser

01:10:33ces doutes ostéolithiques,

01:10:34ces doutes de consolidation

01:10:36avec un patient

01:10:37qui était encore un petit peu symptomatique.

01:10:39Et depuis ce bulgare,

01:10:40maintenant,

01:10:41on a mis en place

01:10:42les décortications greffes

01:10:43et parfois même des placoseuses.

01:10:44Alors c'est pourquoi je dis

01:10:45que je suis triste,

01:10:46parce que ce patient,

01:10:47je lui ai dit,

01:10:48on va te greffer,

01:10:49on va te plaquer

01:10:50et dans quatre mois,

01:10:51cinq mois,

01:10:52tu es sur les terrains.

01:10:53Il a refusé,

01:10:54il a préféré mettre fin à sa carrière

01:10:56et ça m'a attristé.

01:10:57Voilà.

01:10:58Alors souvent,

01:10:59on me pose la question,

01:11:00comment on fait

01:11:01quand on a une fracture de fatigue ?

01:11:03Comment on gère le matériel

01:11:06par rapport à la carrière ?

01:11:07Donc en fait,

01:11:08les choses sont très simples.

01:11:09Soit le matériel gêne,

01:11:11soit le matériel ne gêne pas.

01:11:13Donc si le matériel gêne,

01:11:15ce sont les vis

01:11:16qui font,

01:11:17les têtes de vis qui font mal,

01:11:18on les enlève.

01:11:19Si le clou fait mal,

01:11:20soit parce qu'il est un peu perché

01:11:22et qu'il fait des tendinites rotuliennes,

01:11:24soit parce que le clou est un peu long

01:11:26et qu'il irrite le tendon rotulien,

01:11:28soit parce qu'on a une rigidité.

01:11:31Alors ça,

01:11:32je l'ai appris avec les triple sauteurs

01:11:34qui vous disent,

01:11:35le clou me rend le tibia

01:11:37beaucoup trop rigide.

01:11:38Alors je dis,

01:11:39ah bon ?

01:11:40Oui,

01:11:41oui,

01:11:42le tibia est trop rigide.

01:11:43Je me sers de l'élasticité du tibia

01:11:45pour gagner quelques centimètres

01:11:47dans ma performance.

01:11:48Je dis,

01:11:49ah bon ?

01:11:50Il me dit,

01:11:51depuis que j'ai le clou,

01:11:52j'ai baissé mes performances

01:11:53de quelques centimètres

01:11:54parce que je ne peux plus utiliser,

01:11:55vous savez,

01:11:56comme une perche.

01:11:57Ils arrivent à plier leur tibia

01:11:58comme une perche

01:11:59de quelques degrés

01:12:00et ça leur permet de gagner

01:12:02un ou deux centimètres

01:12:03sur les 17 mètres 50,

01:12:0418 mètres qui vont réaliser.

01:12:07Donc quand ça fait baisser

01:12:09leur performance sportive,

01:12:11on peut être amené

01:12:12à retirer le clou.

01:12:13S'il ne gêne pas,

01:12:14on garde le clou

01:12:16pour une simple et bonne raison,

01:12:17c'est que d'une part,

01:12:19lorsqu'un tibia a fait

01:12:21une fracture de fatigue,

01:12:22retirer le clou,

01:12:23c'est s'exposer à un risque

01:12:24de récidive.

01:12:25Donc on leur dit,

01:12:26vous gardez le clou

01:12:28s'il ne vous gêne pas

01:12:29jusqu'à la fin de la carrière

01:12:30et on le retirera

01:12:31à la fin de la carrière.

01:12:33Et d'autre part,

01:12:34parce que le temps

01:12:35d'indisponibilité

01:12:36quand on fait une ablation

01:12:37de matériaux d'ostéosynthèse,

01:12:38quand on enlève un clou,

01:12:39c'est quand même

01:12:40deux mois et demi à trois mois

01:12:41avant de redevenir compétitif.

01:12:43On repasse à côté

01:12:44du tendon rotulien,

01:12:47on va générer

01:12:48une tendinopathie,

01:12:49une raideur au niveau

01:12:51de l'articulation,

01:12:52un hématome intra-articulaire.

01:12:54Et donc tout ça,

01:12:55il va falloir le retraiter

01:12:57et réathlétiser le patient.

01:12:58Donc ça fait quand même

01:12:59une parenthèse de trois mois.

01:13:00Donc ça peut être fait

01:13:01en fonction du calendrier

01:13:02du sportif,

01:13:03mais très souvent,

01:13:04ils viennent vous voir

01:13:05en fin de saison en disant

01:13:06il faut m'enlever le clou

01:13:07et en fait dès qu'ils apprennent

01:13:08qu'il y a trois mois

01:13:09d'indisponibilité après,

01:13:10ils vous disent

01:13:12qu'ils veulent le garder

01:13:13jusqu'à la fin de la carrière.

01:13:14Voilà les réponses

01:13:16aux questions que vous posez

01:13:17sur la gestion du matériel

01:13:19en cas de fracture de fatigue.

01:13:21Donc en conclusion,

01:13:22sur la fracture de fatigue,

01:13:24voyez que le taux de retour

01:13:26aux activités sportives,

01:13:27il est de 91%.

01:13:29Donc ça veut dire

01:13:30qu'on a des solutions efficaces,

01:13:31que le délai de retour

01:13:32aux activités sportives,

01:13:33c'est trois mois

01:13:34pour la course à pied,

01:13:35c'est six mois

01:13:36pour le sport initial,

01:13:37c'est un an pour retrouver

01:13:38le niveau sportif.

01:13:39Donc c'est quand même

01:13:40très très long

01:13:41et ça il faut prévenir le sportif

01:13:43à pondérer en fonction du niveau.

01:13:45Vous avez vu que les sportifs

01:13:47de haut niveau,

01:13:48ce n'est pas 12 mais c'est 9,

01:13:50et les professionnels,

01:13:52que le taux de retour

01:13:53au même niveau,

01:13:55c'est deux tiers des patients.

01:13:57Donc il y a quand même

01:13:58un tiers des patients

01:13:59qui baissent de niveau

01:14:01après une fracture de fatigue

01:14:03et ça il faut clairement leur dire

01:14:05que ce sont des choses

01:14:07qu'ils doivent avoir en tête

01:14:09parce que c'est une lésion

01:14:10relativement grave

01:14:11pour la carrière sportive.

01:14:13Et puis,

01:14:15quand vous adressez au chirurgien

01:14:17ou quand vous,

01:14:18vous voyez apparaître

01:14:19dans votre consultation

01:14:20un sportif qui a un trait

01:14:22de fracture de plus de 50%

01:14:24de l'épaisseur de la corticale,

01:14:25c'est un sportif qui va casser.

01:14:27Donc là maintenant,

01:14:28mes directives elles sont très claires,

01:14:30plus de 50%

01:14:31de l'épaisseur de la corticale,

01:14:33c'est un arrêt sportif,

01:14:34sinon il va péter,

01:14:35à un moment donné il cassera

01:14:37et vous allez l'adresser

01:14:38pour une fracture aiguë

01:14:39complète du tibia.

01:14:40Donc il faut savoir

01:14:41être extrêmement directif,

01:14:42extrêmement agressif

01:14:44dans ces variétés lésionnelles

01:14:45qui répondent très très mal

01:14:46au traitement médical.

01:14:49Concernant la fracture du tibia,

01:14:51vous avez vu que

01:14:53un tiers de ces fractures

01:14:54relèvent d'un accident sportif,

01:14:56donc c'est quelque chose

01:14:57d'assez fréquent.

01:14:58C'est grave surtout

01:15:00si la fracture est ouverte

01:15:02en rapport avec le délai

01:15:03de consolidation

01:15:04et les problèmes

01:15:05de couverture cutanée

01:15:06et d'infection.

01:15:08Elles sont hautement chirurgicales

01:15:09chez le sportif

01:15:11pour leur permettre

01:15:12de revenir le plus vite possible

01:15:14avec un enclouage

01:15:16et puis surtout un déverrouillage

01:15:17très rapide.

01:15:18Ce déverrouillage,

01:15:19pour moi c'est six semaines

01:15:20après l'opération

01:15:21pour diminuer l'effet

01:15:23de pesanteur et des taux

01:15:25en rapport avec la présence

01:15:26du matériel

01:15:27et dynamiser le foyer de fracture

01:15:28pour accélérer la consolidation.

01:15:31Toujours se méfier

01:15:32dans une fracture aiguë

01:15:34de la fatigue osseuse sous-jacente,

01:15:36la fatigue osseuse

01:15:38c'est vraiment le piège

01:15:40et l'arbre qui cachent la forêt.

01:15:42Dépistez-le,

01:15:43sinon on va en rendre

01:15:44à des aventures

01:15:45qui sont extrêmement toxiques

01:15:46et des interventions itératives

01:15:48pour ce sportif

01:15:49qui va perdre confiance en vous

01:15:50en disant je ne comprends pas,

01:15:52j'ai été opéré d'une fracture

01:15:54et puis neuf mois après,

01:15:56dix mois après,

01:15:57on me dit que j'ai une fracture

01:15:58de fatigue qui persiste.

01:15:59Et concernant le délai de reprise,

01:16:02vous pouvez annoncer d'ores et déjà

01:16:03à vos patients

01:16:04que ça sera six mois minimum

01:16:05et en général,

01:16:06c'est entre six et huit,

01:16:07six et neuf

01:16:08avant de devenir compétitif.

01:16:11Voilà ce que je voulais vous dire

01:16:12sur le tibia.

01:16:16On va peut-être faire des petites questions

01:16:18sur tout ce qui concerne la jambe,

01:16:19le tibia, etc.

01:16:21Sur les autres localisations.

01:16:25Vraiment merci Frédéric

01:16:26pour toute cette clarté.

01:16:29Peut-être,

01:16:30je voulais juste ajouter un truc

01:16:31que tout ce que tu viens de dire

01:16:32sur la fracture du tibia,

01:16:33c'est quand même la fracture corticale

01:16:34antérieure du tibia.

01:16:37On parlera des autres types

01:16:38de fractures de fatigue,

01:16:39mais toutes ces histoires de traits,

01:16:42toutes les fractures de fatigue du tibia

01:16:43ne sont pas chirurgicales.

01:16:46Tu nous l'as souvent dit,

01:16:47mais c'est aux fonctions du topo.

01:16:52Je voulais quand même

01:16:53que pour tout le monde,

01:16:54ce soit vraiment bien clair.

01:16:56Cette fracture qui nécessite

01:16:57un emploi centromédulaire,

01:16:58c'est la fracture de fatigue tibiale

01:17:00de la corticale antérieure.

01:17:03Le pronostic des corticales postérieures,

01:17:04des corticales internes,

01:17:07est tout à fait différent.

01:17:09Je rebondis là-dessus.

01:17:13Tout ça, c'est la fracture

01:17:14de la corticale antérieure.

01:17:17Pourquoi ?

01:17:18Parce qu'elle travaille en distraction

01:17:19et en cisaillement,

01:17:20et ce sont des fractures

01:17:21qui ne consolident pas.

01:17:23Contrairement à la fracture

01:17:24de la corticale postérieure,

01:17:25qui est éminemment médicale,

01:17:28il ne faut pas les opérer,

01:17:29ce sont des fractures

01:17:30qui consolident très bien.

01:17:31Pourquoi ?

01:17:32Parce qu'elles fonctionnent

01:17:33en compression.

01:17:34Elles fonctionnent en compression

01:17:35postérieure.

01:17:36C'est juste un problème,

01:17:37malheureusement,

01:17:39de fatigue osseuse

01:17:42qui va être rapidement réglée

01:17:44par la mise en décharge,

01:17:46la correction du déficit

01:17:48en vitamine D qu'ils ont tous,

01:17:51et ces fractures qui fonctionnent

01:17:52pour le coup en compression

01:17:54consolident très bien toutes seules,

01:17:57à ne pas faire opérer,

01:17:58bien évidemment.

01:18:00Je te remonte les questions

01:18:01du chat.

01:18:03Première question,

01:18:04l'urgence chirurgicale

01:18:05du cauchemar 2 ou 3

01:18:06du sportif de haut niveau

01:18:07est-elle la même

01:18:08que pour un patient X ?

01:18:09C'est-à-dire le délai

01:18:10entre l'accident

01:18:11et l'intervention, j'imagine.

01:18:12Oui.

01:18:14On le sait,

01:18:15les fractures ouvertes,

01:18:16c'est une urgence chirurgicale.

01:18:18On dit qu'il faut les opérer

01:18:19avant 6 heures

01:18:21pour diminuer le pronostic péjoratif

01:18:23sur le mode infectieux.

01:18:25Que ce soit du lambda

01:18:26ou que ce soit du sportif,

01:18:27l'urgence est la même.

01:18:29Il faut les référer

01:18:30à un chirurgien,

01:18:31en tout cas à un centre chirurgical

01:18:33pour une intervention

01:18:34le plus vite possible,

01:18:35le plus rapidement possible.

01:18:37Merci.

01:18:39Sur un cauchemar 1,

01:18:41est-ce qu'un cauchemar aigu

01:18:42fonctionnait un volumineux

01:18:43hématome post-traumatique ?

01:18:45Alors non.

01:18:46Sur un cauchemar 1,

01:18:49de toute manière,

01:18:50le patient sera opéré

01:18:52dans les 6 heures,

01:18:53de toute manière.

01:18:54C'est une fracture ouverte.

01:18:55Alors c'est rare

01:18:56qu'on ait des hématomes

01:18:59dans une fracture ouverte

01:19:01puisque finalement,

01:19:02l'hématome s'évacue

01:19:03par le pertuit

01:19:05et l'ouverture

01:19:06qui s'est faite de dedans

01:19:07vers le dehors.

01:19:09Très souvent,

01:19:10l'hématome s'évacue

01:19:11tout seul

01:19:12par la petite ouverture cutanée.

01:19:14Mais non,

01:19:16ça ne sert à rien

01:19:17de fonctionner

01:19:18puisque de toute manière,

01:19:19le patient doit être opéré

01:19:20dans les 6 heures.

01:19:22Et donc,

01:19:23s'il y a une menace

01:19:24cutanée particulière,

01:19:25c'est le chirurgien

01:19:26qui au bloc opératoire,

01:19:27dans des conditions

01:19:29d'asepsie extrême,

01:19:32s'occupera de traiter

01:19:33une souffrance cutanée

01:19:34si jamais il y a un hématome.

01:19:36Mais surtout,

01:19:37vous, en tant que médecin du sport,

01:19:39vous voyez un volumineux hématome,

01:19:40la première chose,

01:19:41c'est je désinfecte

01:19:43et je mets un pansement

01:19:44bétadiné

01:19:46sur l'ouverture cutanée

01:19:48et puis ensuite,

01:19:49j'emballe dans de la glace.

01:19:50J'immobilise

01:19:51avec une attelle rigide

01:19:52et j'emballe

01:19:53dans de la glace.

01:19:54On glace immédiatement

01:19:55et ensuite,

01:19:56on réfère vers

01:19:57le centre chirurgical.

01:19:59Mais voyez,

01:20:00les réflexes que vous devez avoir,

01:20:01c'est ça.

01:20:03Pansement bétadiné,

01:20:04glaçage,

01:20:05immobilisation

01:20:06et on réfère

01:20:07vers le centre chirurgical.

01:20:09OK,

01:20:10merci.

01:20:11Une autre question,

01:20:12est-ce que l'alésage

01:20:13du tibia

01:20:14pourrait fragiliser

01:20:15la corticale ?

01:20:17Alors non.

01:20:19L'alésage,

01:20:20il y a eu une époque

01:20:21où

01:20:22on a vu apparaître

01:20:23des générations

01:20:24de clous

01:20:26un peu particuliers

01:20:27qui étaient les clous

01:20:28sans alésage.

01:20:29Donc en fait,

01:20:31on positionnait

01:20:32un clou

01:20:33directement

01:20:34comme on impacte

01:20:35un clou

01:20:36dans une planche de bois,

01:20:37donc sans alésage,

01:20:38en disant

01:20:39que l'alésage

01:20:40c'était délétère

01:20:42avec un risque

01:20:43de syndrome de loge.

01:20:45Et donc en fait,

01:20:46avec ces nouvelles générations

01:20:47de clous

01:20:48sans alésage,

01:20:49on a vu arriver

01:20:51des wagons entiers

01:20:52de pseudarthrose

01:20:53du tibia

01:20:54qu'on ne voyait pas auparavant.

01:20:56Et donc maintenant,

01:20:57le consensus

01:20:58dans la littérature,

01:20:59c'est d'aléser

01:21:00les fractures du tibia.

01:21:01Donc,

01:21:02les clous sans alésage

01:21:03ont vécu.

01:21:04Donc maintenant,

01:21:05on alèse.

01:21:06Alors ensuite,

01:21:07dans la technique d'alésage,

01:21:09on sait que

01:21:11on ne fragilisera pas

01:21:12la corticale

01:21:14dès le moment

01:21:15où la fraise

01:21:16qu'on va passer

01:21:17en endomédulaire

01:21:18va commencer

01:21:19à accrocher la corticale

01:21:20parce qu'en fait,

01:21:21la fraise,

01:21:22elle tourne

01:21:23tant qu'elle est

01:21:24dans de l'os spongieux,

01:21:25mais dès le moment

01:21:26où elle commence

01:21:27à accrocher une corticale,

01:21:28elle commence à riper,

01:21:29elle s'accroche

01:21:30et c'est là

01:21:31que le danger apparaît.

01:21:32Donc,

01:21:33soit

01:21:34on continue

01:21:35à aléser

01:21:36et là,

01:21:37on va fragiliser

01:21:38la corticale,

01:21:39soit

01:21:40on s'arrête

01:21:41dès qu'il commence

01:21:42à y avoir

01:21:43une accroche corticale

01:21:44et à partir de là,

01:21:45il n'y aura pas

01:21:46de fragilisation

01:21:47de la corticale.

01:21:48Donc,

01:21:49on va pouvoir

01:21:50fragiliser

01:21:51la corticale

01:21:52au moment

01:21:53de l'alésage.

01:21:54Merci.

01:21:55Quels sont les facteurs

01:21:56de risque

01:21:57de pseudarthrose

01:21:58en post-opératoire ?

01:21:59Alors,

01:22:00les facteurs de risque

01:22:01de pseudarthrose,

01:22:02on va dire

01:22:03qu'ils sont

01:22:04multiples.

01:22:05Le premier facteur

01:22:06de risque,

01:22:07c'est l'ouverture cutanée.

01:22:08Donc,

01:22:09clairement,

01:22:10le facteur

01:22:11de risque principal,

01:22:12c'est que

01:22:13quand vous avez

01:22:14une fracture ouverte

01:22:15versus une fracture fermée,

01:22:16je vous l'ai montré

01:22:17dans ma deuxième diapositive

01:22:18où le délai de consolidation

01:22:19peut être multiplié

01:22:20par cinq.

01:22:21Donc,

01:22:22c'est le statut

01:22:23de la peau,

01:22:24ouverture cutanée.

01:22:25Ensuite,

01:22:26vous avez,

01:22:27bon,

01:22:28c'est rare chez les sportifs,

01:22:29mais les tabagiques.

01:22:30Donc,

01:22:31quand vous aurez

01:22:32des patients lambda,

01:22:33il faut les faire

01:22:34arrêter de fumer.

01:22:35Mais chez un sportif,

01:22:36ce n'est pas trop

01:22:37le problème.

01:22:38Ensuite,

01:22:39vous avez

01:22:40un facteur

01:22:41qui est capital

01:22:42qu'il faut absolument

01:22:43avoir en tête,

01:22:44c'est l'infection.

01:22:45Quand vous avez

01:22:46un tibia

01:22:47qui ne se consolide pas

01:22:48alors que tout a été fait

01:22:49dans les règles de l'art,

01:22:50c'est probablement

01:22:51un problème biologique

01:22:52et donc,

01:22:53c'est un problème infectieux.

01:22:54Donc,

01:22:55ça se voit

01:22:56sur le type

01:22:57de pseudarthrose.

01:22:58On appelle ça

01:22:59les pseudarthroses

01:23:00atrophiques,

01:23:01un peu entre

01:23:02oignons de pomme

01:23:03où,

01:23:04en fait,

01:23:05vous voyez

01:23:06la pseudarthrose

01:23:07qui n'arrive pas

01:23:08à construire de l'os.

01:23:09Il n'y a pas du tout

01:23:10de construction osseuse

01:23:11et ça,

01:23:12c'est un problème biologique.

01:23:13C'est un problème,

01:23:14en général,

01:23:15d'origine infectieuse.

01:23:16Donc,

01:23:17il faut faire une CRP,

01:23:18il faut faire une scintigraphie,

01:23:19il faut ne pas hésiter

01:23:20à faire un prélèvement

01:23:22chirurgical

01:23:23avec des cultures bactériologiques,

01:23:25faire une PCT,

01:23:26vous voyez,

01:23:27donc là,

01:23:28il faut se poser la question

01:23:29d'un problème infectieux.

01:23:30Et puis ensuite,

01:23:31les pseudarthroses,

01:23:32elles sont non plus,

01:23:35quand elles ne sont pas biologiques,

01:23:36elles sont mécaniques.

01:23:38Alors,

01:23:39elles sont mécaniques

01:23:40pour plusieurs raisons.

01:23:41Soit parce que le montage

01:23:42n'est pas suffisamment rigide,

01:23:45vous allez avoir

01:23:46un montage

01:23:47qui va être

01:23:50avec un déverrouillage,

01:23:52avec un verrouillage

01:23:53qui ne sera pas fait,

01:23:54qui va être en place

01:23:55sur une variété instable,

01:23:58comme une fracture spiroïde,

01:23:59et en fait,

01:24:00il va y avoir une mobilité

01:24:01dans le foyer de fracture.

01:24:02Donc,

01:24:03c'est pour ça

01:24:04qu'il faut verrouiller

01:24:05les clous

01:24:06et faire un montage

01:24:07extrêmement rigide

01:24:08dès le départ

01:24:09pour éviter

01:24:10ces micro-mobilités

01:24:12du foyer de fracture.

01:24:13Donc ça,

01:24:15c'est des clous

01:24:16qui ne sont pas suffisamment rigides

01:24:18avec un verrouillage

01:24:20qui n'a pas été fait.

01:24:21Donc ça,

01:24:22ça va pseudarthroser.

01:24:23Et enfin,

01:24:24vous avez le niveau lésionnel.

01:24:26Le niveau lésionnel,

01:24:28c'est-à-dire

01:24:29les fractures

01:24:30du quart proximal du tibia

01:24:32et les fractures

01:24:33du quart inférieur du tibia,

01:24:35ce sont des niveaux lésionnels

01:24:37qui pseudarthrosent.

01:24:38Donc,

01:24:39contrairement à la fracture

01:24:41du tiers moyen du tibia,

01:24:43qui va être parfaitement stabilisée

01:24:45par un clou,

01:24:46dès le moment

01:24:47où on s'approche

01:24:48des épiphyses,

01:24:49tiers proximal,

01:24:50quart proximal,

01:24:51tiers distal,

01:24:52quart distal,

01:24:53le système de verrouillage

01:24:54n'est pas suffisamment rigide

01:24:56pour neutraliser

01:24:57complètement ces fractures-là.

01:24:59Donc,

01:25:00quand vous avez des variétés

01:25:01très proximales

01:25:02ou très distales,

01:25:03il faut savoir les immobiliser

01:25:04en plus avec un plâtre,

01:25:05les mettre en décharge

01:25:07et ralentir les suites opératoires

01:25:09pour ne pas aboutir

01:25:10à une pseudarthrose.

01:25:11Voilà ce qu'on peut dire

01:25:12sur l'apse d'arthrose.

01:25:13Donc,

01:25:14pour résumer,

01:25:15l'infection,

01:25:16le tabac,

01:25:17l'ouverture cutanée,

01:25:18le défaut de matériel

01:25:20d'ostéosynthèse,

01:25:22des clous qui ne sont pas verrouillés

01:25:24ou alors le niveau de la fracture

01:25:25qui est trop haut

01:25:26ou trop bas.

01:25:27Donc,

01:25:28qui va nécessiter

01:25:29des immobilisations supplémentaires

01:25:31avec un ralentissement

01:25:33des suites opératoires.

01:25:34Voilà tout ce qu'on peut dire.

01:25:35Alors,

01:25:36il y a plein d'autres facteurs de risque,

01:25:38mais voilà les principaux

01:25:39que vous devez connaître.

01:25:40Ok.

01:25:41Donc,

01:25:42il y a un autre étudiant

01:25:44qui dit,

01:25:45quels sont les signes

01:25:46pouvant faire suspecter

01:25:47un haut risque de fracture de fatigue

01:25:49après une mise en place d'un clou ?

01:25:51Et ce qui va avec,

01:25:52c'est avec qui faut-il être

01:25:54particulièrement vigilant

01:25:55et qui peut reprendre

01:25:56avec des délais conventionnels ?

01:25:58Enfin,

01:25:59si tu arrives à les cibler.

01:26:00Alors,

01:26:01en pratique,

01:26:03dans une fracture aiguë,

01:26:06classique,

01:26:07standard,

01:26:08de toute manière,

01:26:09le délai de reprise,

01:26:10c'est 6 à 9 mois.

01:26:11Ça, c'est incompressible.

01:26:12Donc,

01:26:13là,

01:26:14ça ne pose pas de problème

01:26:15sur le délai de reprise.

01:26:16Par contre,

01:26:18lorsqu'on a une fracture de fatigue

01:26:20qu'on va opérer,

01:26:22ce qu'il faut comprendre,

01:26:23c'est que la fracture de fatigue,

01:26:25elle n'arrive pas

01:26:26juste à un endroit très précis

01:26:28de l'os.

01:26:29En fait,

01:26:30il va y avoir une maladie osseuse

01:26:32qui va être bilatérale

01:26:34sur les deux tibias,

01:26:35parfois même,

01:26:37mais qui ne sera pas forcément

01:26:38symptomatique de l'autre côté.

01:26:40Donc,

01:26:41il faut savoir faire des clichés

01:26:43controlatéraux

01:26:45pour vérifier qu'on n'ait pas

01:26:46une fracture de fatigue

01:26:47de l'autre côté

01:26:48et que, finalement,

01:26:49on est en train de traiter

01:26:50une image ponctuelle

01:26:51sur la corticale antérieure du tibia,

01:26:53mais sur un os

01:26:54qui est globalement malade.

01:26:56Donc,

01:26:57c'est vrai que,

01:26:58maintenant,

01:27:00ce qu'on peut dire

01:27:01sur les délais de reprise,

01:27:02c'est qu'on prend notre temps.

01:27:03Moi,

01:27:04j'ai eu quand même des récidives,

01:27:06c'était il y a 10-15 ans,

01:27:08on va dire,

01:27:09et on apprend de ses erreurs.

01:27:10Comme on dit,

01:27:11l'expérience est une lanterne

01:27:12qui n'éclaire que soi.

01:27:13Donc,

01:27:14moi,

01:27:15elle m'a bien,

01:27:16bien,

01:27:17bien éclairé.

01:27:18C'est vrai que les patients

01:27:19vont très vite,

01:27:20très bien,

01:27:21mais,

01:27:22malheureusement,

01:27:23la qualité osseuse,

01:27:25elle n'est pas ce qu'on croit.

01:27:27Donc,

01:27:28maintenant,

01:27:29systématiquement,

01:27:30avant une reprise

01:27:31d'activité sportive complète

01:27:33et de lâcher les brides,

01:27:34c'est vrai que,

01:27:35petit un,

01:27:36je vérifie que l'image radiologique

01:27:39soit parfaitement nettoyée,

01:27:41et vous l'avez vu,

01:27:42ça prend 4-5 mois

01:27:43avant de lâcher les chevaux

01:27:45pour être sûr que l'os

01:27:46soit parfaitement consolidé.

01:27:48La deuxième chose,

01:27:49c'est que je vérifie que la vitamine D

01:27:52soit parfaitement restituée.

01:27:54Donc,

01:27:55ça m'était arrivé en début d'expérience,

01:27:56je vous le dis,

01:27:57il y a à peu près une dizaine d'années,

01:27:59de voir des patients

01:28:00qui récidivaient,

01:28:01récidivaient,

01:28:02récidivaient,

01:28:03alors qu'ils allaient bien

01:28:04leur donner le feu vert,

01:28:05et puis,

01:28:06ils récidivaient sur la cheville

01:28:07et ils récidivaient

01:28:08sur le côté contralatéral.

01:28:09Et en fait,

01:28:10en faisant le dosage de vitamine D,

01:28:12on se rendait compte

01:28:13qu'ils étaient carencés.

01:28:14Ils étaient à 9 de vitamine D,

01:28:168 de vitamine D,

01:28:17pour normal à 30.

01:28:18Et donc,

01:28:19maintenant,

01:28:20le paramètre que je mets en place

01:28:22pour autoriser une reprise d'activité,

01:28:24c'est que la vitamine D

01:28:25soit parfaitement supplémentée.

01:28:27C'est-à-dire qu'au mécanique,

01:28:29c'est-à-dire la consolidation osseuse,

01:28:31je rajoute la biologie,

01:28:33c'est-à-dire la biologie

01:28:34de la consolidation osseuse

01:28:36avec un paramètre vitamine D

01:28:38qui soit parfaitement équilibré.

01:28:40Et puis,

01:28:41ensuite,

01:28:42on met en place des programmes

01:28:43qui sont extrêmement progressifs.

01:28:44Donc,

01:28:45c'est vrai qu'il y a énormément

01:28:46de ces fractures de fatigue

01:28:47qui sont gérées,

01:28:48par exemple,

01:28:49à Clairefontaine.

01:28:50Donc,

01:28:51la reprise de la course,

01:28:52elle se fait sur Alter G,

01:28:53elle se fait très progressivement.

01:28:54Dans la récupération fonctionnelle,

01:28:56très souvent,

01:28:57ces patients vous disent

01:28:58« j'ai des douleurs ».

01:28:59On est à 2 mois et demi,

01:29:003 mois,

01:29:01on autorise la reprise

01:29:02de la course à pied

01:29:03et ils vous disent

01:29:04« j'ai mal,

01:29:05j'ai mal tout le long du tibia ».

01:29:06Donc,

01:29:07il faut savoir aménager des pauses.

01:29:08Il ne faut pas leur dire

01:29:09« tu serres les dents,

01:29:10je te donne de l'Advil

01:29:11et tu continues ».

01:29:12Non,

01:29:13on fait,

01:29:14on aménage des pauses

01:29:15de 2 jours,

01:29:16de 3 jours

01:29:17et puis on reprend,

01:29:18on recule d'une case

01:29:19pour avancer de deux cases.

01:29:20Donc,

01:29:21c'est vrai que,

01:29:22moi,

01:29:23ce que je peux vous dire

01:29:24sur les facteurs

01:29:26qu'il faut mettre en lumière

01:29:29et préciser

01:29:30après une opération

01:29:32d'une fracture de fatigue,

01:29:33c'est,

01:29:34petit 1,

01:29:35être sûr que la consolidation

01:29:36soit nickel,

01:29:37petit 2,

01:29:38que la vitamine D

01:29:39soit nickel

01:29:40et petit 3,

01:29:41c'est de la mesure

01:29:42et de la progression

01:29:43dans la reprise

01:29:44d'activité physique.

01:29:45Et donc,

01:29:46souvenez-vous

01:29:47ce gars-là

01:29:48qui joue à Rétafé

01:29:49qui a repris

01:29:50le foot

01:29:51à 3 mois.

01:29:52Premier ballon

01:29:53intérieur du pied,

01:29:54clou sur l'intérieur,

01:29:55c'est que la consolidation

01:29:56osseuse

01:29:57et la qualité osseuse

01:29:58n'étaient pas restées

01:30:00et il avait une vitamine D

01:30:01qui était à 6 ou 7.

01:30:02Et donc,

01:30:03ça,

01:30:04c'était une erreur

01:30:05parce qu'on s'est précipité.

01:30:06Voilà.

01:30:07Donc,

01:30:08dites-leur que ça va être long,

01:30:09il faut de la patience

01:30:10et puis,

01:30:11ils sont comme des lions en cage.

01:30:12Mais si on respecte

01:30:13ces 3 paramètres-là,

01:30:14consolidation,

01:30:15vitamine D,

01:30:16mesure et progression,

01:30:17ça se passera bien.

01:30:18Il n'y aura pas de récidive.

01:30:19Est-ce que tu utilises

01:30:20le scanner

01:30:21pour affirmer

01:30:22une consolidation

01:30:23dans la fracture de fatigue

01:30:24ou

01:30:25est-ce qu'il y a

01:30:26quelque chose

01:30:27dans la fracture de fatigue ?

01:30:28À quel moment

01:30:29tu sors le scanner

01:30:30en gros,

01:30:31dans la surveillance ?

01:30:32Alors,

01:30:33le scanner,

01:30:34je le sors à 2 mois et demi.

01:30:35Voilà.

01:30:36Le scanner,

01:30:37je fais systématiquement

01:30:38un scanner à 2 mois et demi.

01:30:39Alors,

01:30:40pourquoi ?

01:30:41Parce qu'à 6 semaines,

01:30:42il n'y a pas de cales

01:30:43sur la radio.

01:30:44À 6 semaines,

01:30:45on ne voit rien.

01:30:46Et donc,

01:30:47tout le monde est déçu.

01:30:48Ah,

01:30:49il n'est pas solide,

01:30:50on est à 6 semaines.

01:30:51Bah oui,

01:30:52la radio,

01:30:53il y a toujours

01:30:54un retard radiologique

01:30:55sur la consolidation osseuse.

01:30:56Des stigmates

01:30:57de consolidation.

01:30:58On voit les travées

01:30:59qui se constituent.

01:31:00Et donc,

01:31:01le scanner,

01:31:02pour moi,

01:31:03il se fait

01:31:04entre 2 mois et demi

01:31:05et 3 mois.

01:31:06Vous faites une radio

01:31:07à 3 mois,

01:31:08vous voyez toujours le trait.

01:31:09Et donc là,

01:31:10on va dire,

01:31:11ah bah,

01:31:12il n'est pas solide,

01:31:13pour le moment,

01:31:14on ne fait rien.

01:31:15Bah non,

01:31:16vous faites un scanner

01:31:17entre 2 mois et demi

01:31:18et 3 mois,

01:31:19vous voyez des travées

01:31:20qui sont en cours

01:31:21de consolidation,

01:31:22et donc là,

01:31:23on peut commencer

01:31:24une reprise de course à pied

01:31:25en moyenne

01:31:26à 4,8 mois,

01:31:27c'est sur la radio.

01:31:28Donc,

01:31:29vous voyez que

01:31:30si vous ne faites que des radios

01:31:31et que vous attendez

01:31:324,8 mois

01:31:33pour lui autoriser

01:31:34la course à pied

01:31:35sur AlterG,

01:31:36là,

01:31:37pour le coup,

01:31:38il va falloir

01:31:39un an et demi.

01:31:40Donc,

01:31:41faites des scanners

01:31:42à 2 mois et demi

01:31:43et 3 mois.

01:31:44Et ça vous permettra

01:31:45de passer à l'étape d'après

01:31:46qui est la reprise

01:31:47de la course à pied.

01:31:48Et dans ta série,

01:31:49quand on voit

01:31:50l'importance des délais

01:31:51entre la reprise

01:31:52de l'entraînement

01:31:53et la reprise

01:31:54de la compétition,

01:31:55c'est parce que

01:31:56l'aspect radio

01:31:57n'était pas impeccable,

01:31:58c'est parce qu'ils avaient

01:31:59un peu mal,

01:32:00c'est parce qu'ils ne retrouvaient

01:32:01pas leur niveau ?

01:32:02À ton avis,

01:32:03est-ce qu'il n'y a pas

01:32:04des biais entre

01:32:05ce qu'on impose

01:32:06aux joueurs

01:32:07parce qu'on est inquiet,

01:32:08nous,

01:32:09ou ce que le joueur ressent ?

01:32:10En fait,

01:32:11c'est vrai que

01:32:12dans ces délais

01:32:13qui sont longs

01:32:14entre la reprise

01:32:15de l'entraînement

01:32:16et la reprise

01:32:17de la compétition,

01:32:18c'est parce que

01:32:19tu as 30 % aussi d'amateurs.

01:32:20Donc,

01:32:2130 % d'amateurs,

01:32:22ça veut dire

01:32:23qu'ils vont être énormes.

01:32:24C'est-à-dire qu'on a

01:32:25des patients

01:32:26qui mettent un an et demi

01:32:27à reprendre

01:32:28la compétition,

01:32:29mais ça,

01:32:30ce sont les amateurs.

01:32:31Mais quand tu regardes

01:32:32le 3-6-9,

01:32:33c'est-à-dire

01:32:343 mois course à pied,

01:32:35enfin,

01:32:36c'est 2,6 la course à pied,

01:32:385 mois le sport,

01:32:40et 9 mois la compétition,

01:32:42finalement,

01:32:43il se passe 4 mois

01:32:44entre l'entraînement

01:32:45et la compétition.

01:32:46On n'est plus

01:32:47sur 7 ou 8 mois,

01:32:48on n'est plus

01:32:49que sur 4 mois.

01:32:50Donc,

01:32:51pendant ces 4 mois,

01:32:52c'est la réhabilitation,

01:32:53c'est le travail à Nairobi,

01:32:54et puis surtout,

01:32:55ce sont les douleurs

01:32:56de reprise.

01:32:57Les douleurs de reprise,

01:32:58c'est-à-dire,

01:32:59ce sont des patients

01:33:00qui tentent

01:33:01qu'ils restent

01:33:02en entraînement classique.

01:33:03Bon,

01:33:04ils arrivent à gérer,

01:33:05mais dès qu'on commence

01:33:06à leur mettre

01:33:07une charge importante,

01:33:08les douleurs reviennent.

01:33:09Alors là,

01:33:10ça inquiète tout le monde

01:33:11parce qu'ils disent

01:33:12« Ah,

01:33:13la douleur est revenue,

01:33:14j'ai des douleurs

01:33:15au niveau du tibia,

01:33:16ça y est,

01:33:17scanner,

01:33:18radio,

01:33:19il faut vérifier,

01:33:20est-ce que la fracture

01:33:21n'est pas là ? »

01:33:22Et en fait,

01:33:23non,

01:33:24ce sont des douleurs mécaniques

01:33:25de reprise.

01:33:26Et donc,

01:33:27parfois,

01:33:28c'est extrêmement compliqué

01:33:29à faire disparaître,

01:33:30mais c'est ce que je dis souvent,

01:33:31c'est qu'on recule d'une case,

01:33:32on aménage un temps de repos

01:33:33pour avancer de deux cases,

01:33:34et donc,

01:33:35clairement,

01:33:36ça met du temps

01:33:37à ce que le tibia

01:33:38arrive à s'habituer

01:33:39à la présence du clou

01:33:40et que le joueur arrive

01:33:41à s'habituer

01:33:42à la présence du clou,

01:33:43ce qui justifie

01:33:44ces 9 mois,

01:33:45en fait.

01:33:46Ce qui justifie

01:33:47ces 9 mois.

01:33:48Donc,

01:33:49il y a tout le travail

01:33:51de réathlétisation

01:33:52et puis,

01:33:53le travail d'habitude

01:33:54autour du tibia,

01:33:55du tibia autour du clou.

01:33:56Et donc,

01:33:57ça,

01:33:58c'est quelque chose,

01:33:59je ne sais pas toi,

01:34:00Bertrand,

01:34:01qui les voit en rééducation,

01:34:02est-ce que tu as

01:34:03ce même sentiment que moi

01:34:04que les patients

01:34:05se plaignent,

01:34:06justement,

01:34:07de ces douleurs récidivantes

01:34:08dans la montée en charge ?

01:34:09Oui,

01:34:10clairement,

01:34:11on en a eu quelques-uns

01:34:12où,

01:34:13effectivement,

01:34:14on est obligé

01:34:15de faire des paliers

01:34:16parce que,

01:34:17alors d'abord,

01:34:18dans cette montée en charge,

01:34:19dans la phase rééducation,

01:34:20réathlétisation,

01:34:21mais dans une phase

01:34:22où on n'a pas encore

01:34:23affirmé

01:34:24la solidité complète.

01:34:25Donc,

01:34:26ça,

01:34:27c'est plutôt notre expérience.

01:34:28Après,

01:34:29les médecins de club,

01:34:30eux,

01:34:31pourraient témoigner

01:34:32de l'expérience

01:34:33où,

01:34:34effectivement,

01:34:35la solidité complète

01:34:36a été affirmée

01:34:37et qu'effectivement,

01:34:38dans cette phase

01:34:39où on accentue

01:34:40l'intensité

01:34:41ou la durée des entraînements,

01:34:42on peut encore avoir

01:34:43des douleurs.

01:34:44Mais sinon,

01:34:45effectivement,

01:34:46en phase de rééducation,

01:34:47on fait des paliers

01:34:48en arrière.

01:34:49L'altergé,

01:34:50c'est un super outil,

01:34:51mais il n'y a pas

01:34:52de protocole

01:34:53scientifiquement établi.

01:34:54Donc,

01:34:55tous les centres

01:34:56qui ont de l'altergé

01:34:57ou tous les clubs

01:34:58qui ont de l'altergé,

01:34:59on tâtonne

01:35:00en faisant des petits paliers

01:35:01par 10%,

01:35:02etc.,

01:35:03etc.

01:35:04Voilà.

01:35:05Mais,

01:35:06non,

01:35:07il y a des phases

01:35:08où on revient en arrière.

01:35:09C'est clair.

01:35:10Je voyais d'autres questions,

01:35:13donc un peu,

01:35:14sur l'intérêt

01:35:15des endogoutons

01:35:16versus la vis.

01:35:17Mais peut-être

01:35:18que tu veux en reparler

01:35:19sur la tibiofibulaire

01:35:20ou tu penses qu'on…

01:35:21Non,

01:35:22on peut le dire là.

01:35:23En gros,

01:35:24parce que la tibiofibulaire,

01:35:25c'est…

01:35:26Moi,

01:35:27je voulais juste vous donner…

01:35:28Je sais qu'il y a eu

01:35:29la partie médicale.

01:35:30Moi,

01:35:31je vous ai donné

01:35:32les points de vue

01:35:33du chirurgien là-dessus,

01:35:34c'est-à-dire

01:35:35les tests radiologiques,

01:35:36la vérification

01:35:37de la tibiofibulaire

01:35:38dans une fracture isolée

01:35:39du péronné,

01:35:40le positionnement

01:35:41de la vis

01:35:42et la…

01:35:43on va dire

01:35:44l'intérêt

01:35:46la manière impérative

01:35:47de retirer la vis

01:35:48entre 4 et 6 semaines

01:35:49pour pas qu'elle casse.

01:35:50Et puis après,

01:35:51effectivement,

01:35:52on voit arriver

01:35:53ces techniques

01:35:54d'endogoutons.

01:35:55Et donc,

01:35:56ces techniques d'endogoutons,

01:35:57moi,

01:35:58je ne suis pas trop favorable.

01:35:59Voilà.

01:36:00Donc,

01:36:01je le dis.

01:36:02Moi,

01:36:03j'ai été élevé

01:36:04à la vis.

01:36:05Une vis,

01:36:06ça coûte 2,25 euros.

01:36:07Ça ne coûte rien.

01:36:08C'est extrêmement

01:36:09facile à mettre

01:36:10et c'est extrêmement

01:36:11rapide à retirer.

01:36:12Et surtout,

01:36:13quand on la retire,

01:36:14finalement,

01:36:15il ne reste rien.

01:36:16Donc,

01:36:17par contre,

01:36:18l'endogouton,

01:36:19moi,

01:36:20ce qui m'embête,

01:36:21c'est que c'est un système

01:36:22qui est extrêmement rigide.

01:36:23Donc,

01:36:24c'est un système

01:36:25qui va rester pérenne

01:36:26parce qu'on ne peut pas

01:36:27l'enlever.

01:36:28Donc,

01:36:29il va rester

01:36:30ad vitame

01:36:31dans la cheville.

01:36:32Ça va relier

01:36:33le péronné

01:36:34sur le tibia

01:36:35et le rigidité

01:36:36de la vis.

01:36:37Donc,

01:36:38c'est un système

01:36:39qui va rester

01:36:40pérenne

01:36:41et le rigidifier.

01:36:42Donc,

01:36:43moi,

01:36:44j'ai vu arriver des patients

01:36:45qui avaient des endogoutons,

01:36:46qui avaient un déficit

01:36:47de la flexion dorsale de cheville

01:36:48parce que le système

01:36:49était tellement rigide

01:36:50que la pince

01:36:51et l'amortesse

01:36:52ne pouvaient plus s'ouvrir.

01:36:53Et donc,

01:36:54on prenait la flexion dorsale,

01:36:55ils avaient une diminution

01:36:57de la flexion dorsale.

01:36:58Donc,

01:36:59ça,

01:37:00c'est la première chose.

01:37:01La rigidité

01:37:02qui me paraît trop importante,

01:37:03le fait que ce matériel

01:37:04reste en place

01:37:05et ne soit pas

01:37:06retirable

01:37:07et puis,

01:37:08l'autre argument

01:37:09pour ne pas

01:37:10positionner

01:37:11ce dispositif,

01:37:12c'est que

01:37:13vous avez compris

01:37:14qu'il va y avoir

01:37:15un ligament artificiel

01:37:16entre le péronné

01:37:17et le tibia.

01:37:18Ce ligament artificiel,

01:37:19c'est

01:37:20vraiment

01:37:21le pont,

01:37:22en tout cas,

01:37:23on va dire

01:37:24la direction

01:37:25que donne

01:37:26le chirurgien

01:37:27pour les petits

01:37:28ostéoblastes

01:37:29pour créer

01:37:30une synostose

01:37:31entre le tibia

01:37:32et la fibula.

01:37:33Et donc,

01:37:34on le sait très bien

01:37:35dans les luxations

01:37:36acromioclaviculaires,

01:37:37quand on met

01:37:38des endogoutons

01:37:39il va y avoir

01:37:40une ossification

01:37:41du ligament.

01:37:42Et donc,

01:37:43là,

01:37:44sur l'année

01:37:45qui vient de s'écouler,

01:37:46j'ai retiré

01:37:47trois synostoses

01:37:48sur des endogoutons.

01:37:49Donc,

01:37:50ça,

01:37:51c'est quand même embêtant.

01:37:52Alors,

01:37:53il n'y a pas d'étude

01:37:54par rapport à ça

01:37:55et après,

01:37:56je ne devrais pas dire ça,

01:37:57mais il y a aussi

01:37:58un intérêt

01:37:59de la part

01:38:00des laboratoires.

01:38:01C'est-à-dire que

01:38:02les laboratoires

01:38:03ont développé ça,

01:38:04ça ne coûte pas 2,25 euros

01:38:05comme la vie,

01:38:06ça coûte beaucoup plus cher.

01:38:07Donc,

01:38:08il n'y a aucun intérêt

01:38:09à faire ce type de chirurgie

01:38:10parce que derrière,

01:38:11il y a aussi

01:38:12un impératif économique.

01:38:13Mais,

01:38:14clairement,

01:38:15pour moi,

01:38:16techniquement,

01:38:17c'est plus compliqué,

01:38:18c'est plus cher,

01:38:19ça prend plus de temps,

01:38:20on le laisse en place,

01:38:21donc vous allez avoir

01:38:22un ligament

01:38:23qui va rigidifier

01:38:24la cheville

01:38:25et en plus,

01:38:26ça vous donne

01:38:27des synostoses

01:38:28tibio-fibulaire distales.

01:38:29Donc,

01:38:30clairement,

01:38:31pour moi,

01:38:32il n'y a aucun intérêt

01:38:33à mettre ce type

01:38:34de dispositif.

01:38:35OK,

01:38:36OK.

01:38:37Après,

01:38:38il y avait des...

01:38:39Oui,

01:38:40et si tu as

01:38:41une pseudarthrose

01:38:42sans aucun symptôme,

01:38:43est-ce que tu la traites ?

01:38:44Enfin,

01:38:45comment tu la traites ?

01:38:46Un joueur

01:38:47qui irait bien

01:38:48mais qui a

01:38:49des signes

01:38:50de non-consolidation,

01:38:51à quel moment

01:38:52tu dis

01:38:53non,

01:38:54non,

01:38:55tu ne reprends pas

01:38:56l'entraînement,

01:38:57ce n'est pas solide

01:38:58ou tu ne recours pas

01:38:59d'ailleurs

01:39:00et je te reprends ?

01:39:01Alors,

01:39:02c'est rare

01:39:03qu'on ait

01:39:04une pseudarthrose

01:39:05chez un sportif

01:39:06qui soit symptomatique.

01:39:07Moi,

01:39:08je ne connais pas ça.

01:39:09Oui,

01:39:10les fractures de fatigue,

01:39:11oui,

01:39:12mais les pseudarthroses,

01:39:13non.

01:39:14La pseudarthrose,

01:39:15forcément,

01:39:16à un moment donné,

01:39:17dès qu'il va y avoir

01:39:18une intensification

01:39:19de la remise

01:39:20sur le terrain,

01:39:21immédiatement,

01:39:22il va avoir

01:39:23des symptômes.

01:39:24Donc,

01:39:25après,

01:39:26ça peut être

01:39:27des symptômes

01:39:28plus ou moins importants

01:39:29mais c'est sûr

01:39:30qu'il va avoir

01:39:31des symptômes.

01:39:32Donc ça,

01:39:33dès qu'il y a

01:39:34une pseudarthrose,

01:39:36j'ai envie de dire aussi,

01:39:37même s'il n'y a pas

01:39:38de symptômes

01:39:39à proprement parler,

01:39:40il ne faut pas

01:39:41perdre de temps

01:39:42avec ces joueurs.

01:39:43C'est-à-dire que

01:39:44s'il y a 4 mois,

01:39:45alors là,

01:39:46je parle du professionnel,

01:39:47s'il y a 4 mois,

01:39:48on se rend compte

01:39:49qu'il n'y a pas de cale,

01:39:50que le scanner

01:39:51ne montre pas

01:39:52de cale

01:39:53et qu'on est

01:39:54en train de tourner

01:39:55en rond,

01:39:56il faut rapidement

01:39:57aller mettre

01:39:58un apport osseux,

01:39:59c'est-à-dire faire

01:40:00une décortication,

01:40:01une greffe,

01:40:02une plaque,

01:40:03enfin,

01:40:04il y a 8 mois,

01:40:059 mois

01:40:06de travail intensif

01:40:07et un tibia

01:40:08qui n'a toujours

01:40:09pas consolidé

01:40:10et un joueur

01:40:11qui ne va toujours

01:40:12pas reprendre

01:40:13et on a perdu

01:40:14encore 5 mois.

01:40:15Donc nous,

01:40:16c'est vrai qu'on les revoit

01:40:17très très vite,

01:40:184 mois,

01:40:195 mois,

01:40:20il n'y a pas de cale

01:40:21mais vraiment,

01:40:22il n'y a aucun stigmate

01:40:23de consolidation,

01:40:24on fait des chirurgies

01:40:25itératives

01:40:26très très très rapides.

01:40:27Alors je parle

01:40:28du professionnel,

01:40:29je parle du professionnel

01:40:30et donc on fait

01:40:31des apports osseux

01:40:32très rapides,

01:40:33scanner très rapide,

01:40:34pas de stigmate

01:40:35de consolidation,

01:40:36on fait un apport osseux

01:40:37avec une plaque

01:40:38pour ne pas se retrouver

01:40:39à attendre

01:40:405 mois,

01:40:416 mois,

01:40:427 mois de plus

01:40:43et devoir prendre

01:40:44la décision

01:40:45après un an et demi

01:40:46et un joueur

01:40:47qui n'a pas joué

01:40:48depuis un an et demi.

01:40:49Donc le pro,

01:40:50c'est comme ça

01:40:51que ça se passe.

01:40:52Alors après,

01:40:53chez un amateur

01:40:54ou quelqu'un

01:40:55qui vous dit

01:40:56non mais moi

01:40:57je vais plutôt bien

01:40:58et puis on verra,

01:40:59le problème

01:41:00d'une pseudarthrose,

01:41:01en fait,

01:41:02c'est que le clou

01:41:03à un moment donné,

01:41:04je vous ai parlé

01:41:05du module de Jung

01:41:06en biomécanique,

01:41:07c'est un morceau de métal,

01:41:08à un moment donné

01:41:09le clou va casser.

01:41:10Si le tibia

01:41:11n'arrive pas

01:41:12à consolider

01:41:13et que toutes les contraintes

01:41:14soient absorbées

01:41:15par le clou,

01:41:16à un moment donné

01:41:17le clou cassera.

01:41:18Donc si le clou casse,

01:41:19alors là

01:41:20on est dans les ennuis.

01:41:21Donc c'est vrai

01:41:22qu'une pseudarthrose,

01:41:23à part si le patient

01:41:25veut arrêter

01:41:26toutes ses activités sportives

01:41:27et ne faire que du vélo

01:41:29et de la marche,

01:41:30et bien à ce moment-là,

01:41:31il reste comme ça.

01:41:32Mais s'il veut reprendre

01:41:33ses activités sportives,

01:41:34il faudra l'opérer.

01:41:35Alors chez les pros,

01:41:36c'est très vite.

01:41:37Chez les amateurs

01:41:38ou les patients

01:41:39qui ne sont pas professionnels,

01:41:40on a le temps de voir,

01:41:416 mois, 8 mois, 9 mois,

01:41:43parce qu'il n'y a pas

01:41:44d'impératif particulier

01:41:45et puis on organise les choses.

01:41:46Mais chez un pro,

01:41:47on est très directif.

01:41:48Je me souviens

01:41:49d'un rugbyman

01:41:51qui jouait dans l'Ouest,

01:41:52je ne vais pas dire le nom,

01:41:53mais qui est arrivé

01:41:54avec une pseudarthrose du tibia

01:41:56et on était à 14-15 mois

01:41:59et il ne jouait toujours pas.

01:42:00Et donc on a été obligé

01:42:01de lui faire un...

01:42:02Quand on l'a envoyé,

01:42:04on lui a dit non,

01:42:05il faut y aller,

01:42:06il faut opérer.

01:42:07Bon, il a encore mis

01:42:086-7 mois derrière.

01:42:09Vous voyez,

01:42:1014-15 mois

01:42:11plus 6-7 mois derrière,

01:42:12ça fait deux ans.

01:42:13C'est quand même terrible

01:42:14de se dire qu'on a attendu

01:42:1514 mois pour aller opérer.

01:42:18Donc nous,

01:42:19on est très agressif

01:42:20chez les pros.

01:42:22Il y a les cas

01:42:24dont on a déjà parlé ensemble

01:42:26et qu'on a déjà vu,

01:42:27c'est-à-dire que tu as

01:42:28une fracture de fatigue

01:42:29symptomatique sur un tibia,

01:42:30tu fais le bilan,

01:42:31il en a une sur l'autre tibia,

01:42:32donc je crois que ton attitude,

01:42:34c'est de traiter les deux.

01:42:35Oui.

01:42:36Ah oui.

01:42:37Donc tu as les deux tibias,

01:42:38y compris celui

01:42:39qui n'a aucun symptôme.

01:42:40Oui.

01:42:41Méfiez-vous,

01:42:42méfiez-vous

01:42:43quand vous avez un tibia

01:42:45qui est symptomatique.

01:42:46Posez toujours la question

01:42:48de savoir ce qui se passe

01:42:49de l'autre côté,

01:42:50systématiquement.

01:42:51Déjà, vous les examinez,

01:42:52vous recherchez

01:42:53ce qui est des stigmates

01:42:55de petits...

01:42:59ostéophytes

01:43:00ou une douleur précise

01:43:01dont le patient

01:43:02ne se rend pas compte

01:43:03parce qu'il a mal

01:43:04de l'autre côté.

01:43:05Il a mal d'un côté

01:43:06et puis il ne se rend pas compte

01:43:07qu'il a mal

01:43:08à un niveau au-dessous

01:43:09de l'autre côté

01:43:10ou en tout cas,

01:43:11il le minimise.

01:43:12Et donc,

01:43:13vous faites une radio

01:43:14systématique,

01:43:15vous voyez une fracture

01:43:16de fatigue

01:43:17à ce niveau-là,

01:43:18vous l'opérez

01:43:19de l'autre côté.

01:43:20Pareil.

01:43:21Parce que sinon,

01:43:22le risque, c'est quoi ?

01:43:23Vous allez mettre neuf mois

01:43:24pour le remettre

01:43:25sur le terrain

01:43:26et trois, quatre mois après,

01:43:27pour l'autre côté.

01:43:28Et donc,

01:43:29vous remettez encore

01:43:30neuf mois derrière

01:43:31pour...

01:43:32Donc là,

01:43:33on ne s'en sort plus.

01:43:34Alors que là,

01:43:35peut-être que ça sera

01:43:36un petit peu plus long.

01:43:37Au lieu de faire neuf mois,

01:43:38il fera peut-être

01:43:39deux mois de plus,

01:43:40trois mois de plus.

01:43:41Mais l'attitude,

01:43:42c'est d'enclouer

01:43:43les deux côtés.

01:43:44Donc ça aussi,

01:43:45c'est un message

01:43:46très important

01:43:47dans les fractures

01:43:48de fatigue corticale

01:43:49antérieure du tibia.

01:43:50Vérifiez l'autre côté.

01:43:51Vérifiez l'autre côté.

01:43:52OK.

01:43:53Après,

01:43:54il y a quelques questions

01:43:55mais qui sont

01:43:56peut-être

01:43:57à la fin.

01:43:58C'est Franck Legal

01:43:59qui devra y répondre

01:44:00puisque c'est

01:44:01le reste du bilan

01:44:02phosphocalcique,

01:44:03les fractures

01:44:04de la corticale

01:44:05postérieure.

01:44:06Voilà,

01:44:07etc.

01:44:08S'il y avait une question,

01:44:09comment distinguer

01:44:10une fracture corticale

01:44:11antérieure et postérieure ?

01:44:12Alors,

01:44:13peut-être que...

01:44:14Non, non, mais

01:44:15je viens de comprendre

01:44:16peut-être la question,

01:44:17c'est la partie

01:44:18postérieure de la corticale

01:44:19antérieure.

01:44:20Mais non,

01:44:21il y a

01:44:22une fracture

01:44:23corticale antérieure

01:44:24et une fracture

01:44:25de la corticale

01:44:26postérieure.

01:44:27Oui,

01:44:28je vais vous montrer

01:44:29par exemple ici.

01:44:30Là,

01:44:31ça c'est une vue

01:44:32de profil,

01:44:33donc ça se voit

01:44:34sur le profil.

01:44:35Donc là,

01:44:36si vous avez

01:44:37deux profils,

01:44:38une corticale antérieure

01:44:39ici,

01:44:40la cheville,

01:44:41le talus

01:44:42et l'avant

01:44:43sont là.

01:44:44Donc ça,

01:44:45c'est une corticale

01:44:46antérieure

01:44:47et les fractures

01:44:48de la corticale

01:44:49postérieure

01:44:50sont là.

01:44:51En général,

01:44:52elles sont plus hautes.

01:44:53Elles sont à ce niveau-là.

01:44:54Si vous avez

01:44:55une fracture

01:44:56corticale antérieure,

01:44:57ça c'est une fracture

01:44:58corticale antérieure.

01:44:59Donc ça se voit

01:45:00sur une radiographie

01:45:01de profil.

01:45:02Et ce qui est bien

01:45:03sur ton image,

01:45:04là,

01:45:05il y a la fameuse

01:45:06black line.

01:45:07C'est-à-dire

01:45:08que quand vous en êtes

01:45:09à voir cette ligne noire

01:45:10dans la corticale du tibia,

01:45:11là vraiment,

01:45:12on est sur une fracture

01:45:13de fatigue

01:45:14de mauvais pronostic.

01:45:15Très,

01:45:16très mauvais pronostic.

01:45:17Ça,

01:45:18c'est très mauvais pronostic,

01:45:19c'est-à-dire

01:45:20que c'est comme

01:45:21une pseudarthrose localisée.

01:45:22Et donc,

01:45:23j'ai montré

01:45:24avec l'anapathe,

01:45:25c'est-à-dire

01:45:26la biopsie exerès

01:45:27de la fracture.

01:45:28Moi,

01:45:29j'avais trouvé

01:45:30ça extraordinaire.

01:45:31L'anapathe

01:45:32qui a répandu,

01:45:33c'est de la fibrose.

01:45:34Donc,

01:45:35en fait,

01:45:36c'était une pseudarthrose.

01:45:37Ce tissu

01:45:38qui est à ce niveau-là,

01:45:39il n'y a pas du tout

01:45:40de calcium.

01:45:41C'est que des fibroblastes.

01:45:42C'est de la fibrose organisée.

01:45:43Il y a

01:45:44très,

01:45:45très peu de calcium.

01:45:46Donc,

01:45:47c'est l'équivalent

01:45:48d'une pseudarthrose,

01:45:49en fait.

01:45:50OK.

01:45:51Donc,

01:45:52personne d'autre

01:45:53n'a levé la main.

01:45:54Écoute,

01:45:55voilà,

01:45:56tu reprends la parole

01:45:57pour les petites choses

01:45:58que tu as encore

01:45:59à nous dire.

01:46:00Alors,

01:46:01ce que je voulais

01:46:02vous raconter,

01:46:03c'est le point de vue

01:46:04du chirurgien

01:46:05sur

01:46:06les fractures

01:46:07de fatigue.

01:46:10Alors,

01:46:11pas toutes les fractures

01:46:12de fatigue,

01:46:13parce que là,

01:46:14on pourrait en parler

01:46:15deux heures,

01:46:16mais sur les fractures

01:46:17de fatigue,

01:46:18vous avez,

01:46:19plus particulièrement

01:46:20autour du football

01:46:21ou du sport

01:46:22de haut niveau.

01:46:23Alors,

01:46:24vous savez

01:46:25que

01:46:26les métatartiens,

01:46:27donc,

01:46:28c'est la première variété

01:46:29de fractures

01:46:30de fatigue

01:46:31qui a été décrite.

01:46:32C'était chez les militaires

01:46:33fin 19e siècle.

01:46:35Et donc,

01:46:36les fractures

01:46:37de fatigue,

01:46:38dans l'immense

01:46:39majeure partie

01:46:41des cas,

01:46:42se localisent

01:46:43sur les têtes

01:46:44des deuxième

01:46:45et troisième

01:46:46métatartiens.

01:46:47D'accord ?

01:46:48Donc,

01:46:49ce sont des fractures

01:46:50de fatigue

01:46:51cervicale,

01:46:5270% pour les deuxième

01:46:53et troisième rayons.

01:46:54Donc là,

01:46:55c'était une jeune sportive

01:46:56qui s'était mise

01:46:57à faire

01:46:58un peu de sport.

01:46:59Et puis,

01:47:00elle avait des douleurs,

01:47:01elle ne pouvait plus marcher.

01:47:02Puis,

01:47:03on a refait des radios

01:47:04quatre semaines après.

01:47:05On voyait déjà du cal,

01:47:06ça consolide très,

01:47:07très vite.

01:47:08On voyait du cal

01:47:09qui s'était organisé.

01:47:10Et puis,

01:47:11on voyait à l'IRM

01:47:12que c'était des fractures

01:47:13de fatigue cervicale.

01:47:14Donc,

01:47:15sur le deuxième,

01:47:16là,

01:47:17c'était sur le deuxième

01:47:18métatartien.

01:47:19Donc,

01:47:20c'est une variété

01:47:21qui consolide très bien

01:47:22avec la mise au repos,

01:47:23les semelles.

01:47:24En quatre,

01:47:25cinq semaines,

01:47:26c'est réglé

01:47:27et surtout,

01:47:28vérifier la vitamine D.

01:47:29Vérifier la vitamine D.

01:47:30Alors,

01:47:31il y a des facteurs de risque

01:47:32de développement

01:47:33de ces types de fractures

01:47:34qui sont

01:47:35les anomalies

01:47:36plantigrades.

01:47:37Le pire,

01:47:38c'est un aneurysme.

01:47:39C'est-à-dire,

01:47:40avec un patient

01:47:41qui a,

01:47:42par exemple,

01:47:43une raideur en flexion plantaire

01:47:44ou un achilles court

01:47:45qui vont faire

01:47:46des hyperappuis

01:47:47sur la tête des métatartiens

01:47:48et qui vont,

01:47:49s'ils se mettent

01:47:50à faire du sport,

01:47:51ils vont générer

01:47:52ces fractures-là.

01:47:53Donc,

01:47:54ces fractures-là,

01:47:55ces variétés,

01:47:56elles se traitent médicalement.

01:47:57Par contre,

01:47:58et c'est pour ça

01:47:59que j'en arrive

01:48:00à cette variété-là

01:48:01qui sont les fractures,

01:48:02cette fois-ci,

01:48:03des quatrièmes

01:48:04et cinquièmes rayons.

01:48:05Les quatrièmes

01:48:06et cinquièmes rayons,

01:48:07c'est très fréquent

01:48:08chez les footballeurs

01:48:09parce que moi,

01:48:10la plupart que j'ai opérés,

01:48:11c'était des footballeurs.

01:48:12Là,

01:48:13pour le coup,

01:48:14ce sont des fractures

01:48:15qu'il faut que vous connaissiez

01:48:16et là,

01:48:17c'est levé la garde.

01:48:18Il faut faire très,

01:48:19très attention.

01:48:20Alors,

01:48:21pourquoi ?

01:48:22Parce que ce sont des fractures,

01:48:23notamment le cinquième métatartien,

01:48:24ce sont des fractures,

01:48:25ce sont des métatartiens

01:48:26qui vont avoir

01:48:27une zone de fragilité.

01:48:28À ce niveau-là,

01:48:29sur la partie

01:48:30juste avant

01:48:31la jonction

01:48:32métaphyso-diaphysaire,

01:48:33il y a une espèce

01:48:34de zone ici

01:48:35qui est une zone

01:48:36avasculaire

01:48:37ou hypovasculaire.

01:48:38Donc,

01:48:39elle est prise,

01:48:40d'une part,

01:48:41entre un défaut

01:48:42de vascularisation

01:48:43et un défaut

01:48:44de fragilité.

01:48:45Donc,

01:48:46c'est un défaut

01:48:47de vascularisation

01:48:48qui provient

01:48:49d'une part

01:48:50de la métaphyse

01:48:51et d'autre part

01:48:52de la diaphyse.

01:48:53Donc,

01:48:54elles se rencontrent

01:48:55à ce niveau-là

01:48:56et donc là,

01:48:57vous avez une zone

01:48:58hypovasculaire

01:48:59qui consolide très,

01:49:00très mal.

01:49:01Et puis,

01:49:02c'est une zone

01:49:03qui est juste

01:49:04en aval

01:49:05d'une zone

01:49:06de traction

01:49:07métaphysaire

01:49:08là où il y a

01:49:09le cours figulaire

01:49:10qui s'insère

01:49:11et donc,

01:49:12cette zone-là,

01:49:13elle est d'une part

01:49:14biologiquement défaillante

01:49:15et donc,

01:49:16quand ça pète

01:49:17à ce niveau-là,

01:49:18ça consolide

01:49:19très, très mal.

01:49:20Alors,

01:49:21surtout si on a

01:49:22des facteurs de risque

01:49:23de type pied creux,

01:49:24pied plat

01:49:25ou équin,

01:49:26ce sont des zones

01:49:27qui,

01:49:28pour le coup,

01:49:29ont un risque

01:49:30de pseudarthrose

01:49:31ou de récidive

01:49:32très important.

01:49:33Donc,

01:49:34chez les patients

01:49:35sportifs,

01:49:36professionnels

01:49:37ou sportifs

01:49:38de très haut niveau,

01:49:39ce sont des fractures,

01:49:40des zones de fractures

01:49:41qu'il faut savoir opérer

01:49:42très, très vite

01:49:43pour éviter justement

01:49:44la récidive.

01:49:45Alors,

01:49:46la place de la chirurgie

01:49:47dans ces variétés

01:49:48de fractures,

01:49:49c'est soit

01:49:50on va mettre

01:49:51de la compression

01:49:52en mettant une vis

01:49:53dans l'axe

01:49:54où le filetage

01:49:55dépasse,

01:49:56le filetage de la vis

01:49:57doit dépasser

01:49:58la zone de fracture

01:49:59et quand on vise,

01:50:00finalement,

01:50:01ça ramène

01:50:02la métaphys

01:50:03vers la diaphys

01:50:04et ça met de la compression

01:50:05soit

01:50:06la deuxième

01:50:07possibilité,

01:50:08c'est pas de mettre

01:50:09de la compression

01:50:10mais c'est de stimuler

01:50:11l'os

01:50:12et d'apporter de l'os

01:50:13en faisant

01:50:14une décortication,

01:50:15une greffe osseuse

01:50:16comme je vous l'ai expliqué

01:50:17pour la fracture

01:50:18du tibia,

01:50:19la fracture de fatigue

01:50:20du tibia.

01:50:21Donc là,

01:50:22on va aborder

01:50:23le métatarsien,

01:50:24apporter de la biologie

01:50:25avec la décortication

01:50:26et la greffe

01:50:27et mettre une petite plaque

01:50:28qui va permettre

01:50:29d'achever

01:50:30la consolidation osseuse.

01:50:31Donc,

01:50:32voilà,

01:50:33une fracture de fatigue

01:50:34en zone

01:50:35hypovasculaire

01:50:36du cinquième métatarsien.

01:50:37Donc,

01:50:38ce patient,

01:50:39il a eu

01:50:40une décortication,

01:50:41une greffe

01:50:42et une plaque

01:50:43et il a parfaitement

01:50:44consolidé.

01:50:45Alors,

01:50:46ici,

01:50:47vous avez

01:50:48une erreur technique.

01:50:49Donc,

01:50:50fracture de fatigue

01:50:51d'un cinquième métatarsien,

01:50:52le patient revient

01:50:53parce qu'il a

01:50:54toujours mal,

01:50:55il a été opéré

01:50:56avec,

01:50:57pour moi,

01:50:58une erreur technique

01:50:59puisque finalement,

01:51:00la vis qui a été positionnée,

01:51:01c'est une vis

01:51:02où il n'y a pas

01:51:03de compression.

01:51:04On a du filetage

01:51:05de la vis

01:51:06tout le long de la vis

01:51:07alors qu'en amont

01:51:08de la fracture,

01:51:09ça devrait être

01:51:10totalement lisse

01:51:11et il n'y a pas

01:51:12de compression.

01:51:13Ça,

01:51:14c'est de la biomécanique.

01:51:15Et donc,

01:51:16le patient revient

01:51:17avec une aggravation

01:51:18du trait,

01:51:19un début de pseudarthrose

01:51:20avec la zone

01:51:21de construction

01:51:22ostéophytique

01:51:23et ostéoblastique

01:51:24qui est en train

01:51:25de se mettre en place

01:51:26à ce niveau-là

01:51:27et un patient

01:51:28qui n'arrive toujours pas

01:51:29à jouer.

01:51:30Donc,

01:51:31ce patient a été repris

01:51:32avec une ablation

01:51:33de la vis,

01:51:34une décortication,

01:51:35une greffe osseuse

01:51:36et une plaque

01:51:37qui a permis

01:51:38d'achever

01:51:39la consolidation osseuse.

01:51:40Alors,

01:51:41parfois,

01:51:42les fractures de fatigue,

01:51:43le patient vous dit

01:51:44oui,

01:51:45j'avais des vagues d'ouleurs

01:51:46au pied,

01:51:47bon,

01:51:48sans plus.

01:51:49Et puis,

01:51:50un jour,

01:51:51j'ai entendu un énorme

01:51:52crac dans mon pied,

01:51:53je ne pouvais plus marcher.

01:51:54On vous l'envoie

01:51:55en vous disant

01:51:56il a une fracture complète

01:51:57de la base

01:51:58du cinquième métatarsien.

01:51:59C'est exactement

01:52:00le même topo

01:52:01que pour le tibia.

01:52:02Quand on regarde bien

01:52:03cette fracture complète

01:52:04au niveau du métatarsien,

01:52:05on regarde quoi ?

01:52:06On voit qu'ici,

01:52:07c'est une fracture complète

01:52:08à point de départ

01:52:09d'une fracture de fatigue.

01:52:10Donc,

01:52:11vous voyez ici

01:52:12la ligne noire

01:52:13de pseudarthrose

01:52:14qui s'est mise en place.

01:52:15Donc,

01:52:16là,

01:52:17on a une zone ostéolithique

01:52:18qui est

01:52:19sur la corticale inférieure

01:52:20du tibia.

01:52:21Vous avez

01:52:22une construction

01:52:23de pseudarthrose

01:52:24qui se met en place

01:52:25à ce niveau-là.

01:52:26C'est une fracture de fatigue

01:52:27qui s'est complétée

01:52:28en une fracture aiguë.

01:52:29Donc,

01:52:30ces patients-là,

01:52:31il faut les traiter

01:52:32avec une décortication,

01:52:33une greffe osseuse,

01:52:34une plaque

01:52:35pour stabiliser

01:52:36la fracture.

01:52:37Donc,

01:52:38on fait du mécanique

01:52:39et du biologique

01:52:40pour obtenir

01:52:41une consolidation

01:52:42de bonne qualité.

01:52:43Donc,

01:52:44méfiez-vous

01:52:45de la fracture de fatigue

01:52:46qui va déclencher

01:52:47une fracture complète

01:52:48et on passe complètement

01:52:49à côté

01:52:50de la fracture de fatigue

01:52:51et ça va engendrer

01:52:52des récidives.

01:52:53Alors,

01:52:54il y a une deuxième localisation

01:52:55qui me paraît intéressante

01:52:56à discuter

01:52:57qui est

01:52:59la fracture de fatigue

01:53:00du naviculaire.

01:53:01Alors,

01:53:02le naviculaire,

01:53:03c'est très compliqué.

01:53:04C'est très compliqué.

01:53:05Pourquoi ?

01:53:06Parce que

01:53:07ce sont des douleurs.

01:53:08Le patient vient

01:53:09en vous disant

01:53:10j'ai des douleurs

01:53:11globales

01:53:12de l'arche médiale du pied.

01:53:13Donc,

01:53:14il a mal

01:53:15sur la face interne du pied.

01:53:16Donc,

01:53:17dorsomédiale.

01:53:18Il ne sait pas trop vous dire

01:53:19mais c'est quelque part par là

01:53:20qu'il a mal.

01:53:21Alors,

01:53:22quelque part par là,

01:53:23il y a quand même

01:53:24beaucoup de choses

01:53:25à regarder.

01:53:26Alors,

01:53:27ce qu'on peut

01:53:28savoir

01:53:29sur

01:53:30l'hypothèse

01:53:31physiopathologique

01:53:32de la constitution

01:53:33de ces fractures,

01:53:34comme tout à l'heure

01:53:35je vous ai expliqué

01:53:36sur la base

01:53:37du cinquième état tartien,

01:53:38le naviculaire,

01:53:39il a aussi sa zone

01:53:40d'hypovascularisation

01:53:41qui est une zone centrale.

01:53:42Donc,

01:53:43la vascularisation

01:53:44arrive du médial

01:53:45vers la ligne médiane,

01:53:46du latéral

01:53:47vers la ligne médiane

01:53:48et en fait,

01:53:49on va avoir

01:53:50une zone hypovasculaire

01:53:51ici au tiers central

01:53:52du naviculaire

01:53:53et donc,

01:53:54c'est à ce niveau-là

01:53:55que les fractures de fatigue

01:53:56vont se constituer.

01:53:57Ça,

01:53:58c'est la première hypothèse.

01:53:59C'est l'hypothèse hypovasculaire.

01:54:00Et puis,

01:54:01la deuxième chose,

01:54:02c'est que vous allez avoir

01:54:03des forces de cisaillement

01:54:04parce que quand vous regardez

01:54:05cette radio,

01:54:06le naviculaire,

01:54:07il arrive un peu

01:54:08en clef de voûte

01:54:09du premier axe

01:54:10du pied

01:54:11et du deuxième axe

01:54:12du pied.

01:54:13Donc,

01:54:14c'est lui qui coiffe,

01:54:15qui est un peu

01:54:16la clef de voûte

01:54:17de ces deux premiers axes

01:54:18avec des forces

01:54:19de cisaillement

01:54:20qui vont passer

01:54:21entre les deux.

01:54:22Donc,

01:54:23vous rajoutez

01:54:24du mécanique

01:54:25avec les forces

01:54:26de cisaillement

01:54:27et de la biologie

01:54:28avec l'hypovascularisation

01:54:29et vous avez

01:54:30l'explication

01:54:31physiopathologique

01:54:32de la fracture

01:54:33de fatigue

01:54:34du naviculaire

01:54:35pourquoi elle se fait

01:54:36au niveau

01:54:37du tiers central

01:54:38du naviculaire.

01:54:39Alors,

01:54:40pourquoi je dis

01:54:41que la fracture

01:54:42du naviculaire,

01:54:43c'est une fracture

01:54:44extrêmement complexe

01:54:45déjà dans le diagnostic ?

01:54:46Dans le diagnostic

01:54:47parce qu'un patient

01:54:48sportif

01:54:49qui vient

01:54:50vous dire

01:54:51j'ai un peu mal

01:54:52sur le dos du pied

01:54:53ou sur la partie médiale

01:54:54du pied

01:54:55à ce niveau-là,

01:54:56vous allez faire une radio,

01:54:57vous avez une sensibilité

01:54:58au dépistage

01:54:59de la fracture de fatigue

01:55:00du naviculaire,

01:55:01à peine le 18% des cas.

01:55:02Pourquoi ?

01:55:03Parce que

01:55:04le naviculaire

01:55:05c'est dans les trois dimensions

01:55:06c'est un os

01:55:07qui est extrêmement

01:55:08complexe

01:55:09à dérouler

01:55:10sur une radiographie simple

01:55:11de face et de profil.

01:55:12Donc,

01:55:13la sensibilité

01:55:14est très médiocre.

01:55:15Donc,

01:55:16première chose

01:55:17c'est

01:55:18chez des sportifs

01:55:19de haut niveau

01:55:20qui se plaignent

01:55:21d'une douleur

01:55:22à ce niveau-là,

01:55:23ne pas hésiter

01:55:24à demander une IRM

01:55:25qui va vous permettre

01:55:26de dépister

01:55:27les œdèmes précoces

01:55:28au niveau

01:55:29du naviculaire.

01:55:30Donc,

01:55:31un œdème

01:55:32à ce niveau-là

01:55:33voir la constitution

01:55:34d'un trait

01:55:35va appeler derrière

01:55:36la réalisation

01:55:37d'un scanner

01:55:38qui va nous permettre

01:55:39de préciser le trait.

01:55:40Donc voyez,

01:55:41le naviculaire

01:55:42c'est un peu

01:55:43le poil à gratter

01:55:44dans le diagnostic

01:55:45des fractures de fatigue

01:55:46parce que

01:55:47cliniquement

01:55:48c'est difficile

01:55:49à appréhender

01:55:50et radiologiquement

01:55:51si on ne va pas

01:55:52à l'IRM

01:55:538 fois sur 10

01:55:54on passe à côté

01:55:55du diagnostic.

01:55:56Alors après,

01:55:57le naviculaire

01:55:58il y a une classification

01:56:01de la fracture de fatigue

01:56:02qui s'appelle

01:56:03la classification de Saxena.

01:56:04La classification de Saxena

01:56:06est intéressante

01:56:07parce qu'elle vous permet

01:56:08de connaître

01:56:09le degré de gravité

01:56:11de votre fracture.

01:56:12Donc,

01:56:13le type 1

01:56:14c'est un trait partiel

01:56:15qui reste très proximal,

01:56:17le type 2

01:56:18c'est un trait

01:56:19qui va atteindre le corps

01:56:20et le type 3

01:56:21c'est un trait complet sagital.

01:56:23Donc,

01:56:24on comprend que

01:56:25plus on va vers le type 3

01:56:26plus c'est grave

01:56:27parce qu'on part

01:56:28d'un trait partiel

01:56:29à un trait complet sagital.

01:56:30Donc,

01:56:31la classification de Saxena.

01:56:32Et donc,

01:56:33une fois que vous avez

01:56:34fait le diagnostic,

01:56:35une fois que vous connaissez

01:56:36le degré de gravité

01:56:37grâce à la classification

01:56:38de Saxena,

01:56:39on va se poser

01:56:40la question du traitement

01:56:41et des indications thérapeutiques.

01:56:43Alors,

01:56:44les indications thérapeutiques,

01:56:45finalement,

01:56:46dans les stades 1,

01:56:47c'est-à-dire

01:56:48les stades partiels,

01:56:50il y a plein d'études

01:56:52qui ont été mises en place

01:56:53avec traitement orthopédique

01:56:55par une

01:56:57appui,

01:56:58avec appui

01:56:59et finalement,

01:57:00le Gold Standard

01:57:01est devenu

01:57:02la botte 6 semaines

01:57:03sans appui.

01:57:04Alors,

01:57:05c'est vrai qu'on a toujours

01:57:06envie de les faire appuyer,

01:57:07non,

01:57:08il faut les mettre

01:57:09sans appui

01:57:10pendant 6 semaines

01:57:11pour achever la consolidation

01:57:12dans les stades 1,

01:57:13c'est-à-dire les traits partiels.

01:57:14Dans les stades 2 et 3,

01:57:16c'est vrai qu'il y a

01:57:17une petite évolution

01:57:18qui s'est mise en place.

01:57:19Donc,

01:57:20quand on était sur un trait

01:57:21qui atteignait le corps

01:57:22ou un trait complet,

01:57:23c'est-à-dire

01:57:24stade 2 et stade 3,

01:57:26en fait,

01:57:27on mettait en place

01:57:28un vissage

01:57:29associé à une greffe,

01:57:30comme vous le voyez

01:57:31sur cette radiographie

01:57:32de contrôle,

01:57:33vissage en compression

01:57:34de la fracture

01:57:35associé à une greffe osseuse.

01:57:36Alors,

01:57:37surtout chez les sportifs,

01:57:38surtout si on était

01:57:39sur un diagnostic tardif,

01:57:40ça fait 6 mois

01:57:41que j'ai mal,

01:57:427 mois que j'ai mal,

01:57:43une pseudarthrose

01:57:44s'est organisée,

01:57:45surtout si on avait

01:57:46mis en place

01:57:47un traitement orthopédique

01:57:48qui n'a pas marché,

01:57:49ben c'est vrai

01:57:50qu'on était quand même

01:57:51très agressifs

01:57:52et qu'on mettait en place

01:57:53un traitement chirurgical

01:57:54très rapide.

01:57:55Et puis,

01:57:56finalement,

01:57:57sont arrivées des études

01:57:58sur le traitement conservateur

01:57:59qui nous ont montré

01:58:00que,

01:58:01dans les fractures partielles,

01:58:02le traitement orthopédique

01:58:03marchait très, très bien.

01:58:04Donc,

01:58:05vous voyez,

01:58:06stade 1

01:58:07et parfois des stades 2

01:58:08pas très évolués

01:58:09vus précocement,

01:58:10ben finalement,

01:58:11bottes sans appui

01:58:126 semaines,

01:58:13retour complet

01:58:14des activités physiques

01:58:15et sportives

01:58:16à 24 mois,

01:58:17donc avec une seule récidive.

01:58:18Donc là,

01:58:19c'est vrai

01:58:20que c'était quand même

01:58:21très intéressant.

01:58:22C'est rendu

01:58:23très intéressant

01:58:24parce que,

01:58:25finalement,

01:58:26on les a pas opérés

01:58:27et puis ils allaient

01:58:28très, très bien.

01:58:29Et puis,

01:58:30il y a des méta-analyses

01:58:31qui sont très récentes.

01:58:32Vous voyez,

01:58:332010,

01:58:34dans l'American Journal

01:58:35Sports Medicine

01:58:36qui nous ont dit

01:58:37que,

01:58:38finalement,

01:58:39quand on comparait

01:58:40le traitement orthopédique

01:58:41au traitement chirurgical,

01:58:42le traitement orthopédique

01:58:45sans appui,

01:58:47sans appui,

01:58:48avait une tendance favorable

01:58:49pour la reprise sportive

01:58:51dans 96% de succès

01:58:53contre 82%

01:58:54pour le traitement chirurgical.

01:58:56Avec des différences

01:58:57statistiquement significatives.

01:58:58Donc,

01:58:59c'est vrai

01:59:00que le traitement de choix

01:59:01dans ces stades 1 et 2

01:59:02ont commencé

01:59:03à devenir

01:59:04le traitement orthopédique

01:59:05sans appui

01:59:06pour 6 semaines.

01:59:07Alors,

01:59:09pour essayer

01:59:11d'avancer

01:59:12sur ces 3 localisations

01:59:14dont je vous ai parlé,

01:59:15c'est-à-dire

01:59:16la base de M5,

01:59:17le tibia

01:59:18et le naviculaire,

01:59:19globalement,

01:59:20ce qu'on sait maintenant,

01:59:21vous voyez,

01:59:22ces 18 études référencées

01:59:24dans cette méta-analyse,

01:59:26avec 2 études sur le tibia,

01:59:288 études sur le naviculaire

01:59:31et 8 études sur la base de M5,

01:59:34globalement,

01:59:35les conclusions,

01:59:36c'est que

01:59:37sur le tibia cortical antérieur,

01:59:38il faut les opérer.

01:59:40Sur le naviculaire,

01:59:42on propose de les opérer

01:59:43surtout si ce sont

01:59:44des stades 2

01:59:45ou des stades 3.

01:59:47Alors,

01:59:48des stades 2 avancés

01:59:49ou des stades 3,

01:59:50la chirurgie donne

01:59:51de meilleurs résultats

01:59:52que l'abstention thérapeutique.

01:59:54Dans le naviculaire

01:59:55et pour la base de M5,

01:59:56le délai moyen de retour au sport

01:59:58est beaucoup plus intéressant

01:59:59lorsqu'on les opère

02:00:00par rapport à un traitement orthopédique

02:00:02avec moins de récidive.

02:00:03Donc,

02:00:04voilà les 3 localisations

02:00:05que le médecin du sport

02:00:06doit connaître,

02:00:07en mon sens,

02:00:08pour ne pas avoir

02:00:09des errances thérapeutiques

02:00:12et référer ses patients

02:00:13vers le chirurgien

02:00:14après 9 mois,

02:00:1510 mois,

02:00:16une année de traitement médical

02:00:18qui font que ses patients

02:00:19vont encore reperdre une année

02:00:21quand le chirurgien

02:00:22ne peut pas les opérer.

02:00:23Donc,

02:00:24ces formes-là,

02:00:25il faut les adresser

02:00:26assez vite

02:00:27chez le chirurgien.

02:00:28Encore une fois,

02:00:29je parle du sportif

02:00:30de très haut niveau,

02:00:31les sportifs professionnels.

02:00:32Donc,

02:00:34en conclusion

02:00:35sur la fracture de fatigue,

02:00:37ce que je peux dire,

02:00:38c'est qu'il y a

02:00:39des localisations

02:00:40qui sont

02:00:41très favorables

02:00:42pour la chirurgie

02:00:43que sont le tibia,

02:00:44le naviculaire

02:00:45et la base du 5e métatarsien

02:00:46et parfois même

02:00:47la base du 4e métatarsien

02:00:49avec des délais de retour

02:00:51beaucoup plus rapides

02:00:52aux activités sportives

02:00:53et moins de récidives.

02:00:54Donc,

02:00:55chez un patient

02:00:56qui est un sportif professionnel,

02:00:57c'est quand même

02:00:58un traitement

02:00:59qui garantit les choses

02:01:00et qui garantit

02:01:01la reprise de sa carrière

02:01:02beaucoup plus rapidement

02:01:03et beaucoup plus pérenne.

02:01:04Alors,

02:01:05ce qu'on peut dire

02:01:06sur les délais de retour

02:01:07aux activités sportives,

02:01:08parce que c'est toujours

02:01:09la question qu'on vous pose,

02:01:10vous allez l'opérer,

02:01:11dans combien de temps

02:01:12il va reprendre ?

02:01:13Vous avez vu

02:01:14que la compétition

02:01:15pour le tibia,

02:01:16on est sur des fractures

02:01:17de fatigue.

02:01:18Alors,

02:01:19entre 5 et 6 mois

02:01:20quand le trait fait

02:01:21moins de 50 %

02:01:22de la corticale antérieure,

02:01:23plutôt 8 à 9 mois

02:01:24quand on est sur

02:01:25plus de 50 %

02:01:26de la corticale antérieure,

02:01:27mais retenez

02:01:28plutôt 7 à 9 mois

02:01:29de retour aux activités sportives.

02:01:30Le naviculaire,

02:01:31on est plutôt

02:01:32à 4 mois retour terrain

02:01:33et le 5e métat,

02:01:34on est plutôt

02:01:35à 3 mois retour terrain.

02:01:36Donc,

02:01:37c'est vrai que

02:01:38quand je vois

02:01:39les gris-gris

02:01:40qui sont faits

02:01:41sur les 5e métats

02:01:42avec des patients

02:01:43qui,

02:01:44et puis notamment

02:01:45des joueurs

02:01:46qui sont très connus

02:01:47et qu'on a fait

02:01:48mariner

02:01:49pendant 6,

02:01:507,

02:01:518 mois

02:01:52avant de les faire

02:01:53retourner sur le terrain

02:01:54alors qu'une opération

02:01:55les aurait conduits

02:01:563 mois après

02:01:57sur le terrain

02:01:58et de manière safe,

02:01:59c'est vrai que

02:02:00ça me fait un peu

02:02:01hérisser les cheveux

02:02:02sur la tête,

02:02:03mais bon,

02:02:04c'est comme ça.

02:02:05Donc,

02:02:06voilà ce qu'on pouvait dire

02:02:07sur la fracture de fatigue

02:02:08des 3 localisations

02:02:09particulières

02:02:10dont je voulais

02:02:11vous parler

02:02:12qui me permettent

02:02:13les formes

02:02:14que le médecin

02:02:15du sport

02:02:16doit reconnaître,

02:02:17doit dépister

02:02:18et on ne doit pas

02:02:19avoir d'errance thérapeutique.

02:02:20En tout cas,

02:02:21si on tente

02:02:22un traitement médical,

02:02:23il faut le border

02:02:24avec des indicateurs

02:02:25très précis

02:02:26pour dire

02:02:27si dans 6 semaines,

02:02:28si dans 2 mois

02:02:29les choses

02:02:30ne se sont pas

02:02:31franchement améliorées,

02:02:32je passe la main

02:02:33au chirurgien

02:02:34et c'est les 3 formes

02:02:35pour lesquelles

02:02:36je vous conseille

02:02:37réellement

02:02:38de passer la main

02:02:39assez vite.

02:02:40Après,

02:02:41je ne sais pas,

02:02:42je crois que vous allez

02:02:43parler des fractures de fatigue,

02:02:44il y a plein,

02:02:45plein d'autres fractures

02:02:46médicales,

02:02:47mais ces 3 formes-là,

02:02:48je voulais vraiment

02:02:49vous en parler

02:02:50parce que ce sont

02:02:51celles qui,

02:02:52chez le footballeur,

02:02:53vont nous casser les pieds

02:02:54si j'ose dire.

02:02:55Très bien,

02:02:56merci Fred.

02:02:57Et après,

02:02:58tu avais encore

02:02:59un petit truc

02:03:00à nous dire,

02:03:01non ?

02:03:02Ou encore un topo ?

02:03:03Ou on n'est que

02:03:04sur des questions,

02:03:05là ?

02:03:06Eh bien,

02:03:07comme on était

02:03:08jusqu'à 11h

02:03:09et qu'on n'a pas

02:03:10fait de pause

02:03:11alors que j'ai vu

02:03:12qu'il y avait une pause

02:03:13qui, normalement,

02:03:14était entre les deux

02:03:15de manière à citer

02:03:16quelques questions

02:03:17et une petite pause.

02:03:18Super,

02:03:19très bien.

02:03:20Alors,

02:03:21levez la main

02:03:22ceux qui veulent poser

02:03:23des questions.

02:03:24Alors,

02:03:25c'est un peu terrible

02:03:26pour moi

02:03:27parce que moi,

02:03:28je ne vois personne.

02:03:29Ben,

02:03:30en fait,

02:03:31tu peux arrêter

02:03:32ton partage d'écran

02:03:33et tu vas voir tout le monde.

02:03:34Voilà.

02:03:35Ah,

02:03:36ben oui,

02:03:37parce que là,

02:03:38c'est quand même

02:03:39hyper atypique,

02:03:40je suis tout seul

02:03:41dans mon bureau.

02:03:42Non,

02:03:43parce que là,

02:03:44c'est fait

02:03:45moins de musique.

02:03:46Eh ben,

02:03:47pourtant,

02:03:48tu n'apparais pas

02:03:49comme en ta petite main levée.

02:03:50Ben si,

02:03:51pourtant,

02:03:52elle est là.

02:03:53Moi,

02:03:54je ne la vois pas

02:03:55et tu vois sur l'écran.

02:03:56Essaie-moi Bertrand,

02:03:57je la vois,

02:03:58ouais.

02:03:59Ah,

02:04:00ben alors.

02:04:01Bon,

02:04:02en fait,

02:04:03j'ai une crampe là,

02:04:04du coup…

02:04:05Vas-y,

02:04:06soulage ta crampe

02:04:07et pose ta question.

02:04:08OK.

02:04:09Bonjour Fred.

02:04:10Salut.

02:04:11Je voulais revenir un peu

02:04:12sur la fracture de fatigue

02:04:13et les fractures de fatigue.

02:04:14Le trait est assez important

02:04:15et visible à la radio.

02:04:16Moi,

02:04:17j'ai eu le cas récemment

02:04:18d'une athlète en cabinet,

02:04:19donc pas dans mon club,

02:04:20qui avait en fait

02:04:21une douleur tibiale

02:04:22qualifiée de periostite

02:04:23depuis un an et demi.

02:04:24Alors là,

02:04:25les periostites,

02:04:26moi,

02:04:27je ne sais pas

02:04:28si on peut revenir là-dessus,

02:04:29ce que tu en penses

02:04:30des douleurs qualifiées

02:04:31de periostite.

02:04:32Mais en fait,

02:04:33donc bref,

02:04:34à l'examen,

02:04:35il y avait une douleur élective

02:04:36et il n'y avait rien

02:04:37à la radio.

02:04:38Et en fait,

02:04:39au scanner,

02:04:40on avait juste

02:04:41un trait infime,

02:04:42minimaliste,

02:04:43un peu comme un fil,

02:04:44quoi,

02:04:45tu vois.

02:04:46Alors,

02:04:47j'avoue que

02:04:48je n'ai pas fait gaffe,

02:04:49en fait,

02:04:50je n'avais pas cette notion

02:04:51du pourcentage

02:04:52par rapport à la décision.

02:04:53Et donc,

02:04:54pour l'instant,

02:04:55ça fait quatre mois,

02:04:56elle va bien.

02:04:57Je l'ai mis en arrêt

02:04:58avec une reprise progressive.

02:04:59Sur le contrôle

02:05:00de la douleur élective,

02:05:01je l'ai mis en arrêt

02:05:02avec une reprise progressive.

02:05:03Sur le contrôle

02:05:04de la douleur élective,

02:05:05je l'ai mis en arrêt

02:05:06avec une reprise progressive.

02:05:07Sur le contrôle

02:05:08de la douleur élective,

02:05:09je l'ai mis en arrêt

02:05:10avec une reprise progressive.

02:05:11Sur le contrôle

02:05:12du scanner,

02:05:13c'est pas complètement

02:05:14nickel encore.

02:05:15Enfin,

02:05:16c'était pas encore

02:05:17complètement nickel.

02:05:18Je la revois bientôt.

02:05:19Et je voulais savoir,

02:05:20donc,

02:05:21est-ce qu'on les traite

02:05:22comme tu as dit

02:05:23dans le topo

02:05:24ou est-ce que

02:05:25le fait

02:05:26que ce soit pas visible

02:05:27à la radio

02:05:28avec un trait

02:05:29vraiment très,

02:05:30très fin,

02:05:31est-ce qu'on peut

02:05:32justement les traiter

02:05:33orthopédiquement ?

02:05:34Oui.

02:05:35Alors,

02:05:36justement,

02:05:37ça,

02:05:38c'est une excellente question.

02:05:39C'est vrai que le chirurgien,

02:05:40quand on réfère au chirurgien,

02:05:41souvent,

02:05:42il s'est passé

02:05:43un an,

02:05:4413 mois,

02:05:4514 mois.

02:05:46Et donc,

02:05:47nous,

02:05:48on est sollicité

02:05:49à des stades tardifs.

02:05:50Et donc,

02:05:51c'est vrai que

02:05:52quand on est sollicité

02:05:53à des stades tardifs,

02:05:54c'est vrai que là,

02:05:55la messe est dite.

02:05:56L'intervention

02:05:57se profile

02:05:58rapidement.

02:05:59Mais vous,

02:06:00en tant que médecin de club,

02:06:01c'est vrai que vous avez

02:06:02la possibilité

02:06:03de faire des dépistages

02:06:04précoces,

02:06:05très précoces.

02:06:06Et donc,

02:06:07à partir de là,

02:06:08une douleur du tibia

02:06:09qui commence

02:06:10à diminuer

02:06:11les performances sportives

02:06:12et qui a du mal

02:06:13à disparaître

02:06:14rapidement

02:06:15chez un sportif,

02:06:16douleur de jambe

02:06:17chez un sportif,

02:06:18c'est

02:06:19bilan radiographique.

02:06:20Bilan radiographique,

02:06:21normal,

02:06:22mais avec une clinique,

02:06:23comme tu le dis,

02:06:24évocatrice,

02:06:25on voit,

02:06:26on sent

02:06:27une douleur

02:06:28très précise,

02:06:29millimétrique.

02:06:30Il faut palper,

02:06:31mettre le doigt

02:06:32millimètre par millimètre.

02:06:33Et là,

02:06:34on voit

02:06:35une douleur

02:06:36très précise,

02:06:37millimètre par millimètre.

02:06:38Et là,

02:06:39on commence

02:06:40à rentrer

02:06:41dans une suspicion

02:06:42diagnostique

02:06:43de fracture de fatigue.

02:06:44On va à l'IRM.

02:06:45Et l'IRM,

02:06:46elle va vous montrer

02:06:47le stade précoce,

02:06:48c'est-à-dire

02:06:49un oedème

02:06:50intraosseux.

02:06:51Alors,

02:06:52quand c'est très précoce,

02:06:53on ne voit pas encore le trait,

02:06:54on voit juste un oedème.

02:06:55Et quand on est

02:06:56sur un précoce,

02:06:57on va dire

02:06:58un peu plus tardif,

02:06:59c'est vrai

02:07:00qu'on voit apparaître

02:07:01ce qu'on appelle

02:07:02le cheveu sur la porcelaine.

02:07:03Donc,

02:07:04c'est l'image

02:07:05du cheveu

02:07:06et donc là,

02:07:07moi,

02:07:08j'ai envie de dire,

02:07:09il n'y a pas le feu.

02:07:10On ne va pas tout de suite

02:07:11aller opérer

02:07:12toutes les fractures de fatigue

02:07:13qui ont un oedème

02:07:14avec un cheveu sur la porcelaine.

02:07:15Mais par contre,

02:07:16ça veut dire que là,

02:07:17c'est le plan hors sec.

02:07:18Petit 1,

02:07:19dosage de vitamine D immédiat.

02:07:20Vérifier qu'on n'a pas

02:07:21une hypovitamineuse

02:07:22ou une carence.

02:07:23Donc,

02:07:24tout de suite,

02:07:25on lance la biologie.

02:07:26On la met au repos

02:07:27et à partir de là,

02:07:28on va border

02:07:29la récupération.

02:07:30Alors,

02:07:31on va la faire travailler,

02:07:32vélo,

02:07:33entretien musculaire.

02:07:35Mais on stoppe

02:07:36les activités sportives

02:07:37le temps que la douleur

02:07:38disparaisse.

02:07:39Et puis ensuite,

02:07:40on borde avec de l'imagerie.

02:07:41Donc,

02:07:42on va refaire

02:07:43une IRM de contrôle,

02:07:44par exemple,

02:07:45tous les mois

02:07:46à 4 semaines.

02:07:47Alors,

02:07:48ça dépend du niveau sportif,

02:07:49etc.

02:07:50Mais c'est vrai

02:07:51que si c'est un professionnel

02:07:52avec des gros enjeux,

02:07:53etc.,

02:07:54il faut les suivre

02:07:55comme le lait sur le feu

02:07:56et se donner

02:07:57des éléments

02:07:58d'évolution favorable.

02:07:59La douleur

02:08:00commence à disparaître.

02:08:01La vitamine D se corrige.

02:08:02L'IRM se corrige.

02:08:03L'IRM se nettoie.

02:08:05Et à partir de là,

02:08:06on va déclencher

02:08:07les phases

02:08:08de reprise

02:08:09en fonction,

02:08:10justement,

02:08:11de ce suivi

02:08:12clinico-radiologique

02:08:13qui va nous faire dire

02:08:14qu'on peut la faire courir

02:08:15sur altergé.

02:08:16On va pouvoir commencer

02:08:17à la faire courir

02:08:18sur le terrain.

02:08:19Mais on prévient

02:08:20bien l'athlète

02:08:21qu'on va partir

02:08:22sur un cycle

02:08:23de 3,

02:08:244,

02:08:255,

02:08:266 mois,

02:08:27parfois.

02:08:28Et qu'au moindre

02:08:29élément défavorable

02:08:30dans le suivi,

02:08:31on va la conduire

02:08:32vers la chirurgie.

02:08:33Alors,

02:08:34quel va être

02:08:35l'élément défavorable ?

02:08:36C'est si la douleur,

02:08:37malgré le repos sportif

02:08:38et l'aménagement

02:08:39des activités sportives,

02:08:40si la douleur

02:08:41ne disparaît pas,

02:08:42un élément

02:08:43extrêmement important,

02:08:44elle reste très douloureuse

02:08:45malgré tout,

02:08:46il va falloir peut-être

02:08:47la conduire

02:08:48vers la chirurgie

02:08:49pour la clinique,

02:08:50cette fois-ci.

02:08:51Si l'IRM

02:08:52ne se nettoie pas,

02:08:53on voit que l'IRM continue,

02:08:54voire l'EDEM

02:08:55commence à s'intensifier,

02:08:56eh bien,

02:08:57à ce moment-là,

02:08:58ça veut dire

02:08:59qu'on va perdre du temps.

02:09:00C'est-à-dire que

02:09:01le trait va continuer

02:09:02à évoluer

02:09:03et le cheveu

02:09:04sur la porcelaine

02:09:05va être

02:09:06la queue de cheval

02:09:07sur la porcelaine.

02:09:08Donc là,

02:09:09malheureusement,

02:09:10force est de constater

02:09:11qu'on a une évolution péjorative.

02:09:12Donc,

02:09:13le plus important,

02:09:14c'est la biologie,

02:09:15l'imagerie

02:09:16avec des arguments

02:09:17de suivi,

02:09:18l'information

02:09:19du patient

02:09:20en lui disant

02:09:21on intensifie,

02:09:22on fait une surveillance armée

02:09:23et si les choses

02:09:24vont dans le bon sens,

02:09:25on continue.

02:09:26Dès que

02:09:27les choses

02:09:28commencent

02:09:29à nous échapper,

02:09:30à ce moment-là,

02:09:31on te conduit

02:09:32vers la chirurgie.

02:09:33Mais il ne faut pas

02:09:34attendre un an et demi

02:09:35pour l'envoyer au chirurgien.

02:09:36Moi,

02:09:37j'appelle ça

02:09:38la surveillance armée.

02:09:39D'accord.

02:09:40OK.

02:09:41C'est clair.

02:09:42Merci.

02:09:43Et les périostites,

02:09:44alors,

02:09:45qu'est-ce qu'on pense

02:09:46de ces douleurs périostées

02:09:47par les athlètes

02:09:48quelquefois,

02:09:49surtout en athlétisme,

02:09:50en foot ?

02:09:51Moi,

02:09:52personnellement,

02:09:53j'ai eu un ou deux cas,

02:09:54mais en cabinet extérieur,

02:09:55on a beaucoup d'athlètes

02:09:56qui viennent

02:09:57pour des douleurs

02:09:58dites périostées.

02:09:59Enfin,

02:10:00ils ont mal un peu

02:10:01de façon diffuse.

02:10:02Alors,

02:10:03quelquefois,

02:10:04c'est reprise de saison,

02:10:05c'est saisonnier,

02:10:06etc.

02:10:07Parce que,

02:10:08d'après toi,

02:10:09moi,

02:10:10j'avais toujours un petit peu...

02:10:11Enfin,

02:10:12en imagerie,

02:10:13on n'a rien là-dessus.

02:10:14Quand on a des douleurs,

02:10:15en fait,

02:10:16on palpe la face interne

02:10:17du tibia,

02:10:18on a des douleurs.

02:10:19On traite ça

02:10:20quelquefois

02:10:21avec de la méso,

02:10:22enfin,

02:10:23des techniques diverses.

02:10:24Et en fait,

02:10:25on n'a rien à l'image,

02:10:26rien du tout.

02:10:27C'est peut-être...

02:10:28On dévie peut-être

02:10:29un peu le sujet,

02:10:30je ne sais pas,

02:10:31mais qu'est-ce que t'en penses

02:10:32de ça ?

02:10:33Est-ce que tu penses

02:10:34que ça peut être,

02:10:35par exemple,

02:10:36des facteurs favorables

02:10:37à une future fracture

02:10:38de fatigue ?

02:10:39Quelle est la réalité

02:10:40anatomique,

02:10:41la réalité organique ?

02:10:42En fait,

02:10:43ce qu'on dit

02:10:44sur les périostites,

02:10:45alors ça,

02:10:46c'est peut-être

02:10:47que Bertrand

02:10:48ou Emmanuel

02:10:49pourront répondre

02:10:50plus que moi,

02:10:51mais c'est vrai

02:10:52que les périostites,

02:10:53ce sont des...

02:10:54Moi,

02:10:55ce que je sais

02:10:56c'est qu'il y a

02:10:57une anomalie

02:10:58de traction

02:10:59sur le périoste

02:11:00de la loge postérieure

02:11:01et notamment

02:11:02de l'insertion

02:11:03du solaire

02:11:04et donc

02:11:05qui vont générer

02:11:06des hypertractions

02:11:07sur le périoste

02:11:08à l'endroit

02:11:09de l'insertion

02:11:10de la loge postérieure.

02:11:11Donc,

02:11:12je suis d'accord avec toi

02:11:13sur le fait

02:11:14que ça survient

02:11:15sur le bord postérieur,

02:11:16postéromédial

02:11:17du tibia

02:11:18et puis

02:11:19à l'endroit

02:11:20où se situent

02:11:21les insertions musculaires

02:11:22de la loge postérieure.

02:11:23Donc,

02:11:24après,

02:11:25la fracture de fatigue

02:11:26et la périostite,

02:11:27c'est deux physiopathologies

02:11:28complètement différentes.

02:11:29Il y en a une,

02:11:30c'est la physiologie osseuse

02:11:31avec la loi de Wolff,

02:11:32le front d'ossification

02:11:33et le front de destruction.

02:11:34Donc,

02:11:35avec des forces de cisaillement

02:11:36et des forces de compression

02:11:37pour les fractures postérieures.

02:11:38Donc,

02:11:39c'est une physiopathologie

02:11:40complètement différente

02:11:41en rapport aussi

02:11:42avec le métabolisme

02:11:43de la vitamine D.

02:11:44Donc,

02:11:45ça,

02:11:46c'est la fracture de fatigue.

02:11:47Par contre,

02:11:48la périostite,

02:11:49effectivement,

02:11:50c'est des douleurs

02:11:51de reprise.

02:11:52Ce sont des douleurs

02:11:53de défaut

02:11:54d'étirement des solaires

02:11:55ou alors des solaires

02:11:56qui sont hypertrophiques,

02:11:57qui vont générer

02:11:58ces périostites.

02:11:59Alors,

02:12:00très souvent,

02:12:01le traitement médical

02:12:02est extrêmement favorable.

02:12:03Alors,

02:12:04je suis d'accord

02:12:05que la radio,

02:12:06on ne voit rien.

02:12:07Parfois,

02:12:08des échographies,

02:12:09on peut voir

02:12:10des hypervascularisations

02:12:11du périoste

02:12:12ou un épaississement

02:12:13du périoste

02:12:14qui te fait dire

02:12:15qu'effectivement,

02:12:16il y a des tractions

02:12:17intempestives

02:12:18de la loge postérieure

02:12:19sur ce périoste.

02:12:20Mais,

02:12:21et à l'IRM,

02:12:22on peut voir

02:12:23un petit hypersignal

02:12:24inflammatoire

02:12:25au niveau

02:12:26de la loge périostée.

02:12:27Alors,

02:12:28c'est dans 99,9%

02:12:29des cas,

02:12:30c'est médical.

02:12:31Alors,

02:12:32c'est le repos,

02:12:33c'est la mésothérapie,

02:12:34c'est les ondes de choc,

02:12:35c'est tout ce qu'on veut.

02:12:36Mais ne les envoyez

02:12:37surtout pas aux chirurgiens.

02:12:38Alors,

02:12:39moi,

02:12:40je me souviens,

02:12:41il y a 20 ans,

02:12:42quand j'étais

02:12:43dans le jeune chef de clinique

02:12:44dans le service,

02:12:45c'est vrai

02:12:46qu'on les opérait,

02:12:47les périostites.

02:12:48Et moi,

02:12:49je voyais des espèces

02:12:50de décortication

02:12:51où on mettait

02:12:52des gambas,

02:12:53on enlevait le périoste,

02:12:54et puis les patients,

02:12:55on n'allait toujours pas bien.

02:12:56Donc,

02:12:57on allait désinsérer

02:12:58la cloison,

02:12:59la loge postérieure

02:13:00et la cloison intermusculaire,

02:13:01on la désinsérait,

02:13:02on dépériostait

02:13:03pour enlever l'inflammation.

02:13:04Et en fait,

02:13:05les patients,

02:13:06on n'allait vraiment pas bien.

02:13:07Donc,

02:13:08les gambas,

02:13:09je les préfère

02:13:10sur mon barbecue.

02:13:11Alors,

02:13:12effectivement,

02:13:13donc,

02:13:14tout ce qui est,

02:13:15tu dis bien,

02:13:16c'est non chirurgical.

02:13:17Donc,

02:13:18je vous rappelle

02:13:19qu'il y a un topo

02:13:20qui va parler

02:13:21de la prise en charge médicale

02:13:22et des fractures de fatigue.

02:13:23Et donc,

02:13:24on pourra poser

02:13:25toutes les questions

02:13:26à ce moment-là

02:13:27sur tout ce qui n'est pas

02:13:28chirurgical,

02:13:29les formes frontières

02:13:30entre périostite

02:13:31et puis fractures de fatigue.

02:13:32Et notamment,

02:13:33il y avait une question

02:13:34encore dans le chat.

02:13:35Doit-on tolérer

02:13:36la pratique du sport

02:13:37de haut niveau

02:13:38pour une fracture

02:13:39de fatigue

02:13:40de la corticale postérieure ?

02:13:41Alors,

02:13:42il y a précisé

02:13:43de moins de 50 %,

02:13:44mais de toute façon,

02:13:45voilà,

02:13:46c'est corticale postérieure.

02:13:47Donc,

02:13:48il faut

02:13:49tolérer

02:13:50la pratique

02:13:51de la corticale

02:13:52postérieure.

02:13:53Alors,

02:13:54tolérer,

02:13:55tolérer,

02:13:56oui,

02:13:57c'est quand même

02:13:58une fracture de fatigue.

02:13:59Donc,

02:14:00tolérer en le sens

02:14:01non chirurgical,

02:14:02mais il faut

02:14:03quand même

02:14:04qu'elle soit traitée

02:14:05et qu'il y ait

02:14:06des corrections

02:14:07et des facteurs

02:14:08de risque,

02:14:09etc.

02:14:10Enfin,

02:14:11ça va être

02:14:12tout ce dont

02:14:13on va parler

02:14:14avec Franck.

02:14:15Voilà,

02:14:16je voudrais quand même

02:14:17qu'on puisse garder

02:14:18ces informations

02:14:19que vous nous avez

02:14:20enregistrées.

02:14:21Donc,

02:14:22c'est vrai

02:14:23qu'il y a

02:14:24un problème

02:14:25qui se plante

02:14:26dans le contexte

02:14:27chirurgical.

02:14:28Excusez-moi,

02:14:29bonjour !

02:14:30Oui ?

02:14:31Je suis kiné

02:14:32de club

02:14:33et je voulais

02:14:34juste faire

02:14:35un petit retour

02:14:36par rapport

02:14:37au joueur

02:14:38dont vous

02:14:39aviez parlé

02:14:40qui jouait à Retafé

02:14:41et que vous

02:14:42avez eu

02:14:43à opérer

02:14:44parce que je l'ai

02:14:45connu en club

02:14:46pendant quelques années

02:14:47à sa fin de carrière et à ma connaissance il ne l'a toujours pas fait pour l'instant quoi.

02:14:51Alors c'est toi qui t'occupais de lui à l'époque à Rétafé ?

02:14:56Non non moi je l'ai eu après quand il est revenu en France en fait.

02:14:59D'accord.

02:14:59Il est passé par la Belgique et il est revenu en France dans un deuxième temps.

02:15:03Oui oui je sais qu'il avait repris bien comme il faut mais c'est vrai que ça a été une épreuve

02:15:08pour lui. Et donc lui ce joueur là qui jouait effectivement à Rétafé c'est lui qui m'a fait

02:15:14comprendre qu'il fallait vraiment faire très attention avec la fracture de fatigue. Ça date

02:15:20de quoi cette histoire ? C'est il y a 16-17 ans ?

02:15:22Oui ça doit être caché comme ça parce que moi je l'ai vu en club il y a 5 ans et puis il est

02:15:27resté au club 3 ans. Donc oui c'est il y a entre 8 et 5 ans pour moi.

02:15:30Et donc en pratique lui à 3 mois il était nickel, à 3 mois il était parfait. Et donc

02:15:36il est parti en stage de reprise à 3 mois post-opératoire avec son club. Il jouait

02:15:43en ligue liguée en espagnol. Il faisait un travail d'entraînement à Munich,

02:15:51c'est à Munich avec le club. Et puis là sur une frappe intérieure, juste une petite frappe

02:15:56intérieure. C'est-à-dire le ballon est arrivé en roulant, il a juste fait une petite frappe de

02:16:00l'intérieur et là crac ! Toute la métaphyse tibiale inférieure a cassé. Et là pour moi ça a été une

02:16:09une révélation de me dire oui très bien il allait parfaitement bien sur la corticale intérieure,

02:16:14il avait tout consolidé, il était hyper content et tout allait bien. Mais ça n'enlevait rien au

02:16:19fait que l'os dans sa globalité était fragilisé et que heureusement qu'il y avait le clou parce

02:16:26que sinon il nous aurait fait une fracture du pilon tibial. Donc là on a pu le traiter avec

02:16:31juste une petite plaque d'écortication et ça a réglé le problème. Mais sa carrière s'est

02:16:35infléchie avec ça clairement. Il s'appelait Franck, c'est vrai que ce cas là, il y a des cas

02:16:48comme ça qui nous font vraiment grandir et évoluer et je crois que maintenant on a bien

02:16:52bien cerné toutes les problématiques autour de la fracture de fatigue. Bon sa carrière s'est

02:16:58infléchie mais il a quand même encore joué quatre ans au Ligue 1 chez nous. Oui il a réglé

02:17:02sa carrière. Mais c'est sûr qu'il avait un mental d'acier et puis il a bien fini sa carrière dans

02:17:08un super club. Bon je tairai le nom mais dans un super club il a pu revenir comme il fallait.

02:17:13Ça marche. Merci. Sauf s'il y a une dernière question, on va arrêter le temps de questions

02:17:18pour permettre la pause bien méritée pour tout le monde. Je ne voyais pas trop les mains qui se

02:17:25levaient, je suis désolé pour les retards mais là je ne vois pas de mains qui se lèvent. Bon écoute

02:17:30Fred, un grand merci. C'est moi. Merci à tous. Merci Fred. Une très belle journée confinée chez vous.

DIU Séminaire 3 - 19 novembre 2020 - Intervention Frédéric KHIAMI

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