• il y a 6 mois

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00:00:00qui opère vraiment des joueurs de football professionnel et autres.
00:00:07Voilà, grand spécialiste de la fracture de fatigue du tibia notamment.
00:00:14Voilà Fred, c'est à toi.
00:00:16Bon allez, bonjour à tout le monde pour cette session un peu particulière.
00:00:22C'est assez inédit mais ça se répand et puis c'est vrai que cet outil pédagogique
00:00:25est quand même assez intéressant parce que finalement ça nous protège
00:00:29et en même temps ça nous permet d'échanger.
00:00:31Donc c'est vrai que cet outil, cette année, il s'est vraiment bien développé.
00:00:35Donc on va en profiter, on est tous chez soi, bien installés.
00:00:40Donc n'hésitez pas à poser des questions.
00:00:43Donc là on va survoler les fractures du tibia.
00:00:47On va parler un petit peu aussi de fractures de fatigue.
00:00:50Je vous ai rajouté trois variétés de fractures de fatigue intéressantes à connaître
00:00:55parce que c'est vrai qu'il ne faut pas passer à côté du traitement de ces fractures-là,
00:01:00surtout chez le sportif professionnel ou on va dire le compétiteur de haut niveau.
00:01:05Donc je vous ai mis quelques slides par rapport à ça.
00:01:08Et puis on fera un petit focus sur l'articulation en perrone tibiale inférieure
00:01:13qui elle aussi est un peu le poil à gratter dans la traumatologie du sport.
00:01:18Voilà, donc c'est des diapositives, on va dire, bien sélectionnées pour aller droit au but,
00:01:26comme on dit, mais ça doit susciter chez vous,
00:01:30parce que probablement vous avez vu ce type de fracture, vous avez vu ce type de lésion.
00:01:34Il ne faudra vraiment pas hésiter à poser des questions par rapport à ça.
00:01:38C'est vraiment le moment de partager vos expériences.
00:01:43On est en petit comité et on est bien confortable chez nous.
00:01:46Donc il ne faut pas hésiter.
00:01:48Fred, juste avant que tu commences, l'aspect tibiofibulaire a été traité dans son aspect diagnostique par Pascal.
00:01:55On en a ébauché le traitement un peu médical,
00:01:59mais on serait heureux d'avoir ton topo sur l'aspect chirurgical et la discussion des indications chirurgicales.
00:02:07Et puis pour les fractures de fatigue, Franck Legal intervient un peu plus tard,
00:02:13malheureusement on ne pouvait pas le faire dans le Monorde,
00:02:15mais sur l'aspect gestion médical des fractures de fatigue du footballeur.
00:02:19Tu as vraiment à te faire un focus sur l'aspect chirurgical de la fracture de fatigue.
00:02:24L'aspect chirurgical, exactement.
00:02:26Juste Bertrand, l'année dernière tu avais parlé de la rééducation après fracture de tibia.
00:02:35Tu refais le même topo cette année ou pas ?
00:02:37Non, ce n'est pas prévu.
00:02:40J'éluderai la question, je donnerai quelques bases de réflexion, mais sans plus.
00:02:44Est-ce que tu as prévu un petit mot sur les fractures bimalleolaires ?
00:02:48Les bimalleolaires, ça va être très rapide.
00:02:51J'ai un topo de 200 diapos, mais qui est rébarbatif.
00:02:56Pour les bimalleolaires, on pourra en discuter après.
00:03:02Je ne me suis pas étendu là-dessus, parce que c'est quelque chose d'assez bien convenu dans la prise en charge.
00:03:09Mais on pourra en discuter si vous voulez.
00:03:12Ça marche.
00:03:14Normalement, je clique sur ouvrir le bac de partage.
00:03:17De toute façon, soit tu partages ton topo, soit tu partages ton bureau et tu affiches...
00:03:24Est-ce que vous voyez mon topo ?
00:03:32Oui.
00:03:34Si je lance comme ça...
00:03:38Normalement, ça fonctionne.
00:03:40Là, vous voyez bien ?
00:03:42Oui, on ne l'a pas en mode diaporama, mais...
00:03:45Il n'est pas en mode diaporama ?
00:03:47C'est pas très grave.
00:03:49Frédéric, tu as partagé directement ton PowerPoint et pas ton bureau, c'est ça ?
00:03:52Alors, comment je reviens ?
00:03:56Tu fais arrêter.
00:03:58Si tu partages ton bureau intégralement, je pense qu'on pourra le voir en plein écran.
00:04:02Alors, je fais écran numéro 1, c'est ça ?
00:04:06Oui, c'est ça.
00:04:08Donc là, vous voyez toujours le topo ?
00:04:11Oui, et là, je pense que si tu mets en plein écran, on va peut-être le voir.
00:04:15Voilà, on le voit en plein écran.
00:04:17Parfait.
00:04:19Allez, écoutez, on va commencer.
00:04:21Donc, on va parler des fractures du tibia,
00:04:25on va faire un petit focus sur la fibula,
00:04:28les aspects chirurgicales au niveau de la PTI,
00:04:30mais dans le cadre.
00:04:32Je ne parle pas des lésions ligamentaires de la PTI isolée,
00:04:35parce que ça, ça a été discuté,
00:04:37mais globalement, la prise en charge sera à peu près la même
00:04:40quand on en arrive à la chirurgie,
00:04:42puis on fera un focus sur les fractures de fatigue.
00:04:44Alors, aujourd'hui, on va parler de ça.
00:04:48Donc, on parle des fractures du tibia,
00:04:51ça, c'est le gros morceau.
00:04:53Donc, vous avez en charge des footballeurs,
00:04:57et puis, au cours de match,
00:04:59ça, c'est des choses qui peuvent arriver, malheureusement.
00:05:02Et donc, une fois que la fracture est arrivée,
00:05:06il va falloir s'en occuper, et vite.
00:05:09Donc, ce qu'on peut dire quand même sur la fracture du tibia,
00:05:12c'est que pour un médecin du sport,
00:05:14c'est quand même quelque chose d'important à connaître,
00:05:17puisque, vous voyez que les fractures du tibia,
00:05:20un tiers des fractures sont en rapport avec des accidents sportifs.
00:05:26Donc, le médecin du sport est quand même en première ligne
00:05:29dans cette variété lésionnelle.
00:05:33En marge de ça, vous avez les accidents simples,
00:05:36les chutes de hauteur, et puis l'accidentologie routière,
00:05:39mais vous voyez quand même que 31% des fractures du tibia,
00:05:43ça survient dans des accidents sportifs.
00:05:46Alors, c'est un peu problématique aussi.
00:05:48Pourquoi ? Parce que ça touche les jeunes.
00:05:50Donc, une fracture qui va être maltraitée dès le départ,
00:05:56chez un jeune, il va avoir des conséquences fonctionnelles toute sa vie.
00:06:00Donc, il faut s'en occuper correctement dès le départ,
00:06:04et on va essayer de vous donner quelques clés de raisonnement par rapport à ça.
00:06:09Alors, la grande bonne nouvelle, c'est que la plupart des fractures du tibia
00:06:13sont des fractures qui sont fermées,
00:06:15mais voyez que vous avez autour de 4% de fractures qui sont ouvertes,
00:06:20et quand elles sont ouvertes, ça peut poser des problèmes,
00:06:23dont on va parler juste après.
00:06:25Donc, 4%, ce n'est pas négligeable quand même.
00:06:28Et alors, on est pile dans le sujet aujourd'hui
00:06:31avec le Centre Technique National de Clairefontaine,
00:06:34puisque le sport qui génère le plus de fractures de jambes,
00:06:39en gros, il y en a deux, en numéro un, c'est le football,
00:06:42donc c'est vous qui serez en première ligne,
00:06:44et puis en numéro deux, c'est les accidents de ski.
00:06:47Donc ça, c'est quand même une pathologie que vous allez rencontrer
00:06:50à un moment ou à un autre, c'est quasiment assuré.
00:06:55Alors, il est intéressant de connaître le mécanisme lésionnel
00:07:01devant une fracture du tibia,
00:07:03parce qu'il va y avoir des enjeux d'une part biomécaniques,
00:07:07et puis pour la prise en charge thérapeutique secondaire.
00:07:11Vous avez des fractures spiroïdes,
00:07:14donc quand le pied est bloqué au sol,
00:07:16alors très souvent, c'est le patient qui va lui-même
00:07:20se fracturer le tibia tout seul,
00:07:23donc il va faire une fracture spiroïde comme l'image de gauche,
00:07:27où là, ce sont des variétés qui sont extrêmement instables,
00:07:31et pour lesquelles le traitement va nécessiter
00:07:36de déployer beaucoup de matériel chirurgical
00:07:40pour arriver à stabiliser cette fracture,
00:07:43qui va être relativement instable.
00:07:45Alors, elle est instable à deux titres,
00:07:47d'une part parce qu'une hélice, par définition, c'est instable,
00:07:51et puis surtout parce que vous avez très souvent dans ces spiroïdes
00:07:54une atteinte de la membrane interosseuse,
00:07:57qui va fracturer, vous voyez en haut, le péronée,
00:08:01et donc entre la fracture du péronée et la fracture du tibia,
00:08:04vous avez toute la membrane interosseuse qui va être déchirée.
00:08:07Donc ce sont des fractures qui sont extrêmement instables,
00:08:10contrairement à la fracture transversale,
00:08:14où là, on est plutôt sur un traumatisme direct,
00:08:18comme la vidéo que je vous ai montrée tout au début,
00:08:21où là, vous risquez d'avoir plutôt une fracture totalement transversale,
00:08:25qui sont des fractures stables, par définition,
00:08:28puisqu'il suffit de mettre une petite tige au milieu
00:08:31et on peut refaire marcher le sportif immédiatement,
00:08:34d'autant plus que la membrane interosseuse sera totalement intacte.
00:08:38Donc, vous voyez, ces enjeux de mécanisme lésionnel sont intéressants à connaître
00:08:43pour définir la suite de la prise en charge thérapeutique
00:08:46après l'intervention chirurgicale.
00:08:50Alors, on l'a dit, vous avez autour de 4 à 5 % de fractures ouvertes.
00:08:55Alors, c'est intéressant de connaître la classification de Cauchoy,
00:08:58tous les chirurgiens orthopédistes connaissent la classification de Cauchoy,
00:09:02qui se décline en 3 stades.
00:09:06Le stade 1, c'est l'équivalent d'une fracture fermée,
00:09:10donc pas d'inquiétude, c'est une ouverture qui est ponctiforme,
00:09:14il suffira de bien désinfecter la lésion,
00:09:17souvent ce sont des lésions de deux dents vers le dehors,
00:09:20et donc, il suffira de fermer avec un petit point de suture l'ouverture cutanée,
00:09:25et en général, les sutures se font sans tension,
00:09:29et elles ont le même pronostic que les fractures fermées.
00:09:33Alors, à l'inverse, à l'opposé, vous avez les stades 3, Cauchoy 3,
00:09:37donc là, c'est l'image de droite,
00:09:40ça peut se voir dans de l'accidentologie routière,
00:09:43en traumatologie du sport, ça se voit dans les accidents de moto,
00:09:47avec des grands délabrements cutanés,
00:09:49où là, pour le coup, on aura une perte de substance cutanée,
00:09:52et cette perte de substance cutanée rendra la couverture et la suture de la peau
00:09:58totalement impossibles.
00:10:00Donc, il faudra faire appel à des gestes de reconstruction plastique,
00:10:04de type lambeaux, par exemple, pour arriver à couvrir le foyer de fracture,
00:10:09et là, ça va avoir des enjeux pronostiques
00:10:12qui vont être totalement différents du Cauchoy numéro 1.
00:10:16Et alors, entre les deux, vous avez le Cauchoy 2.
00:10:19Donc, le Cauchoy 2, c'est une peau qui va être suturable,
00:10:24mais suturable avec de la tension.
00:10:26Donc, le problème, c'est que, dans ces peaux qui sont contuses,
00:10:31elles peuvent évoluer vers le Cauchoy 1,
00:10:34et donc, l'équivalent d'une fracture fermée,
00:10:37si la peau se revitalise et ne pose pas de problème de couverture du foyer de fracture,
00:10:42mais à l'inverse, elles peuvent aussi évoluer vers le Cauchoy 3,
00:10:46puisque vous avez une zone d'écrasement, une zone de contusion cutanée,
00:10:50et cette zone de contusion, si elle n'écrose,
00:10:53elle va aboutir à une perte de substance,
00:10:56et donc, aboutir à une découverture du foyer de fracture
00:11:00et nécessiter un lambeau de couverture avec des gestes plastiques.
00:11:03Alors, ça, c'est important.
00:11:05L'immense majeure partie des fractures sont Cauchoy 1,
00:11:08mais si vous êtes sur du 2 ou du 3, ça peut avoir un enjeu important.
00:11:13Alors, en général, c'est le chirurgien qui va surveiller ça,
00:11:16mais ça vous permettra de comprendre pourquoi, de temps en temps,
00:11:20le chirurgien est obligé de faire des chirurgies extrêmement agressives
00:11:25sur ces lésions-là, et notamment les lambeaux.
00:11:30Alors, chez un sportif, ça peut quand même avoir des conséquences fâcheuses.
00:11:34La première, c'est que, d'abord, connaître cette classification,
00:11:39ça va avoir un intérêt pour l'attitude thérapeutique
00:11:42de la stabilisation de la fracture.
00:11:45Donc, les Cauchoy 1, on va les traiter comme une fracture fermée,
00:11:48avec un clou et une plaque.
00:11:50Alors, les plaques, j'aurais pu les mettre entre parenthèses,
00:11:52parce que maintenant, le code standard dans la fracture du tibia,
00:11:55c'est le clou, l'enclouage.
00:11:58Et à l'inverse, vous avez une variété de fractures
00:12:02traitées par clou ou par plaque, de Cauchoy 1.
00:12:06Ensuite, à l'inverse, vous avez les Cauchoy 3.
00:12:09Les Cauchoy 3, elles vont être traitées par des fixateurs externes,
00:12:13avec un lambeau de couverture,
00:12:16cette image un peu dramatique, un peu ahurissante,
00:12:19d'un tibia qui a été ouvert de haut en bas
00:12:21pour arriver à couvrir le foyer de fracture.
00:12:24Donc, un fixateur externe chez un sportif,
00:12:26ça veut dire quand même qu'il va y avoir un pronostic
00:12:29sur la récupération fonctionnelle qui va être très sombre, on va dire.
00:12:34Donc, vous voyez qu'il y a un intérêt de connaître cette classification
00:12:37pour le traitement initial,
00:12:41et donc, par voie de conséquence, un intérêt pour le risque infectieux,
00:12:45c'est-à-dire que dans les Cauchoy 1, vous voyez,
00:12:48le risque infectieux est quasi infinitésimal, 0,2% d'infections
00:12:52après un test de type Cauchoy 1,
00:12:55c'est l'équivalent des fractures fermées.
00:12:58Vous voyez que le Cauchoy 3, on est d'emblée à 10 à 40% selon les études.
00:13:02Alors, ça dépend aussi de la paire de substances, de la couverture,
00:13:06de l'agent vulnérant qui a généré la fracture.
00:13:09Vous avez jusqu'à 40% quand même d'infections,
00:13:13et une infection du site opératoire chez un sportif,
00:13:17ça peut être dramatique, ça peut signifier une fin de carrière.
00:13:20Donc, c'est pour ça que c'est intéressant de connaître les enjeux
00:13:23de l'ouverture cutanée dans la fracture du tibia.
00:13:26Et puis, il y a un intérêt aussi sur le pronostic de la consolidation,
00:13:31puisque finalement, une fracture Cauchoy 1,
00:13:35elle va consolider dans des délais tout à fait habituels.
00:13:38Vous voyez, autour de 15 semaines.
00:13:40Alors, 15 semaines, ça fait quand même autour de 3 mois.
00:13:43Donc, un peu plus de 3 mois pour avoir une consolidation définitive de la fracture.
00:13:49Et vous voyez les délais de consolidation lorsqu'on a un Cauchoy 3
00:13:53qui sont ahurissants et qui peuvent expliquer pourquoi les patients
00:13:57nécessitent plusieurs interventions chirurgicales
00:14:00pour achever la consolidation.
00:14:02Donc, vous voyez, à travers juste cette classification de Cauchoy,
00:14:04dont vous avez tous entendu parler pendant vos études médicales,
00:14:08et puis après pendant les formations médicales continues.
00:14:11Et vous voyez, pour l'orthopédiste, ça c'est notre préoccupation du quotidien
00:14:15pour savoir quel type de traitement on va mettre en place,
00:14:18pour savoir quel est le pronostic infectieux,
00:14:20et expliquer quel est le pronostic sur la consolidation
00:14:24de ce tibia du sportif.
00:14:27Donc ça, c'est un petit préambule.
00:14:30Alors après, on a dit effectivement que le gol standard dans une fracture du tibia,
00:14:36je crois que tout le monde est d'accord maintenant,
00:14:39à quelques exceptions près et quelques localisations près,
00:14:42le gol standard, c'est l'enclouage centromédulaire.
00:14:45Vous avez tous vu passer des clous centromédulaires comme celui-ci
00:14:49sur une fracture médiodiaphysaire du tibia.
00:14:53Donc c'est vrai que les délais de récupération et de consolidation
00:14:57sont beaucoup plus rapides que l'ostéosynthèse par plaque,
00:15:00tout simplement parce qu'on fait l'ostéosynthèse à foyer fermé,
00:15:03donc on garde toute l'ambiance de cicatrisation et de facteurs de cicatrisation
00:15:09qui restent autour du foyer de fracture,
00:15:12et donc on a des délais de consolidation qui sont quand même intéressants,
00:15:16et qui vont permettre aux sportifs de se remettre en charge très très vite.
00:15:19Contrairement à la plaque,
00:15:21lorsque vous mettez une plaque,
00:15:22vous savez que le patient ne pourra pas appuyer sur sa fracture
00:15:26pendant au moins deux mois, deux mois et demi,
00:15:29le temps que le calque commence à être parfaitement organisé.
00:15:32Donc en tant que médecin du sport,
00:15:34je pense qu'il est aussi de votre ressort et de votre responsabilité
00:15:39quand même de sensibiliser vos chirurgiens orthopédistes
00:15:43sur la nécessité de pousser les indications de l'enclouage centromédulaire,
00:15:48parce que derrière, une fracture du tibia pour laquelle on aura une plaque,
00:15:53ça sera le double du temps de récupération.
00:15:55Donc clairement, ça c'est quelque chose que vous devez avoir à l'esprit.
00:15:59Alors après, c'est vrai que moi je suis chirurgien orthopédiste,
00:16:03en même temps je suis chirurgien du sport,
00:16:05donc chaque fois qu'on s'adresse à un sportif,
00:16:10on met en place des techniques qui sont spécifiques aussi pour le sportif.
00:16:14Et très souvent, ce qu'on applique au sportif,
00:16:16on l'applique aussi à Monsieur et Madame Tout-le-Monde.
00:16:18Et donc dans la technique, là encore,
00:16:22il faudra sensibiliser vos correspondants chirurgiens orthopédistes
00:16:26dans la technique de mise en place du clou centromédulaire,
00:16:31d'essayer de ne pas traumatiser le tendon rotulien.
00:16:35Vous savez qu'un enclouage, ça se passe par le genou,
00:16:38et que le genou, vous avez le tendon rotulien,
00:16:42et que vous avez jusqu'à 20% de tendinopathie du tendon patellaire
00:16:46lorsque vous mettez en place le clou par une voie d'abord trans-tendon rotulien.
00:16:52Donc ici, vous avez une technique opératoire,
00:16:55on ne veut pas trop s'embêter,
00:16:57on fait droit devant, on se met sur la ligne médiane,
00:16:59on ouvre le tendon rotulien,
00:17:01et donc on va pouvoir passer le clou à travers le tendon rotulien.
00:17:05Cette technique-là, c'est 20% de tendinopathie rotulienne post-opératoire.
00:17:10Donc quand on connaît le traitement de la tendinopathie
00:17:14qui est extrêmement compliqué, difficile et long
00:17:17pour obtenir la sédation des douleurs,
00:17:20c'est vrai que c'est quand même intéressant de pouvoir utiliser des techniques.
00:17:24Donc ça, c'est les techniques qu'on utilise à la pitié,
00:17:26et qu'on essaye de divulguer le maximum possible.
00:17:29Vous voyez, on passe sur le côté du tendon rotulien,
00:17:32donc on va écarter le tendon rotulien, vous voyez, qui est sous l'écarteur,
00:17:36et donc on ne passe jamais à travers le tendon rotulien,
00:17:39ce qui permet d'avoir des suites qui sont relativement simples
00:17:43et de diminuer sensiblement la tendinopathie rotulienne.
00:17:46Alors ensuite, techniquement, lorsqu'on positionne un clou,
00:17:52on essaye toujours de mettre un clou du plus gros diamètre possible,
00:17:55de manière à avoir un effet stabilisateur.
00:17:58Lorsque le clou est de très très gros diamètre,
00:18:00on va avoir un appui sur les corticales tibiales
00:18:04qui vont rigidifier l'ensemble du tibia
00:18:09et qui va permettre d'obtenir la réduction automatique.
00:18:12Si on met un petit clou,
00:18:14il va y avoir des petites chambres de mobilité autour du clou
00:18:16et on risque d'avoir des calvitions.
00:18:18Et puis ensuite, il ne faut surtout pas hésiter à verrouiller,
00:18:22donc on voit passer ça et là des clous qui ne sont pas verrouillés,
00:18:26et donc surtout quand on a une fracture au niveau de la fibula,
00:18:29le verrouillage est très très important
00:18:32pour pouvoir éviter les calvitions angulaires,
00:18:34les déplacements secondaires
00:18:36et surtout la mobilité rotatoire autour du clou.
00:18:42Alors les complications, il faut les connaître.
00:18:45Il y en a quelques-unes qui sont importantes à connaître.
00:18:48La principale, c'est le syndrome de Loge.
00:18:51C'est quand même 4% des complications post-op de l'encluage centromédulaire.
00:18:56Alors on sait qu'il y a des facteurs de risque
00:18:59de développement de syndrome de Loge.
00:19:02Le syndrome de Loge, il survient surtout après un enclouage
00:19:06parce qu'on a la foyer fermée.
00:19:08Donc foyer fermé, ça veut dire que juste après la fracture,
00:19:12il y a déjà une augmentation de la pression des loges.
00:19:15Et pour positionner un clou dans le tibia,
00:19:18il va falloir faire ce qu'on appelle un alésage.
00:19:21L'alésage, c'est un petit dispositif qui permet de creuser le tibia
00:19:26pour pouvoir insérer le clou derrière.
00:19:28Et cet alésage, il augmente aussi la pression à l'intérieur de la loge.
00:19:33Donc lorsque vous avez des patients qui ont été opérés
00:19:36d'un enclouage centromédulaire après fracture du tibia,
00:19:39il faut vérifier les loges et vérifier que ces loges diminuent bien
00:19:44et s'assouplissent bien très, très rapidement
00:19:46après le glaçage en post-opératoire.
00:19:49Une autre condition qui favorise le syndrome de Loge,
00:19:53c'est lorsque on a une fracture du tibia isolée
00:19:55sans fracture de la fibula.
00:19:57Donc la fibula solide, ça rigidifie déjà la jambe
00:20:01et donc ça augmente la pression.
00:20:03Et puis après, vous avez les facteurs de risque préopératoires,
00:20:08surtout si le patient n'a pas été immobilisé tout de suite.
00:20:11Donc il a créé des lésions musculaires qui vont saigner
00:20:15et augmenter l'odème dans les loges,
00:20:17surtout si les délais opératoires sont longs.
00:20:20Donc un tibia qui n'est pas immobilisé, c'est un tibia qui saigne.
00:20:24Un tibia qui saigne, c'est un tibia qui fait un hématome
00:20:26et qui augmente la pression dans les loges.
00:20:28Et donc, vous voyez que c'est quand même assez fréquent, 4%,
00:20:33avec des conséquences pour le patient
00:20:37qui sont quand même assez importantes,
00:20:39puisque le traitement du syndrome de Loge,
00:20:42c'est l'aponévrotomie en urgence.
00:20:44Et donc une aponévrotomie en urgence,
00:20:46c'est quand même important,
00:20:48parce qu'on va devoir faire des incisions
00:20:51des 4 loges de jambes qui vont faire 20-25 cm
00:20:54et qui risquent de transformer une fracture fermée
00:20:56en une fracture ouverte,
00:20:58sans parler du risque neurologique pour le patient.
00:21:01Donc il faut savoir dépister les syndromes de Loge
00:21:04et surveiller en post-opératoire les patients
00:21:08qui vont avoir un enclouage
00:21:11et en pré-opératoire pour les faire opérer le plus vite possible.
00:21:14Alors la deuxième grande complication, c'est l'infection.
00:21:18Donc l'infection, ça, pour toute chirurgie,
00:21:21quelle qu'elle soit, quelles que soient les spécialités,
00:21:24on est vraiment apeuré face à l'infection.
00:21:29Donc on met en place toutes les mesures de prévention
00:21:32pour éviter que ça n'arrive.
00:21:34Alors après, le pronostic de l'infection,
00:21:36il est défini par l'accident de départ,
00:21:39on l'a vu avec le choix 1, 2, 3.
00:21:42Donc c'est vrai qu'il va falloir surveiller les patients
00:21:47en post-opératoire pour être sûr que la cicatrice
00:21:50ne devienne pas inflammatoire, un écoulement n'apparaisse,
00:21:54de la fièvre, et lorsque vous avez tous ces paramètres
00:21:58cliniques et biologiques qui arrivent en post-opératoire,
00:22:01là, ça peut devenir très problématique pour le sportif.
00:22:05Donc lorsqu'on est face à une infection post-opératoire
00:22:08chez un patient qui a été encloué,
00:22:11en fait, vous n'avez pas mille solutions.
00:22:13Soit vous avez déjà le germe, c'est un germe gentil,
00:22:16et on peut sauver les meubles
00:22:18en faisant ce qu'on appelle des techniques de réenclouage en un temps,
00:22:21comme pour les prothèses où on dépose et on repose en un temps
00:22:24avec des antibiotiques, soit malheureusement,
00:22:26c'est le fixateur externe.
00:22:28On enlève le clou et on va devoir mettre un fixateur externe.
00:22:31Donc là, c'est un enjeu qui est extrêmement important
00:22:34parce qu'un fixateur externe chez un professionnel,
00:22:37là, clairement, ça va être un infléchissement de la carrière,
00:22:41voire un arrêt de carrière,
00:22:43parce que clairement, le fixateur externe,
00:22:45c'est très, très mal toléré.
00:22:47Si on a des infections chez monsieur et madame Tout-le-Monde,
00:22:50on va enlever le clou et on va mettre un fixateur externe.
00:22:52Chez le professionnel, un fixateur externe, c'est une fin de carrière.
00:22:56Les choses sont assez brutales dans le mode de communication,
00:23:01mais c'est la réalité.
00:23:04Vous voyez ce patient qui est un sportif professionnel international
00:23:08qui avait fait une fracture de jambe, c'était à Londres,
00:23:12opéré à Londres avec cette réduction ostéosynthèse par enclouage.
00:23:18Finalement, quand on l'a vu revenir à la sixième semaine,
00:23:22il nous a contacté parce qu'il était dans les parages
00:23:25et puis on voit la cicatrice qui se m'a coulée,
00:23:27une CRP qui était à 200-250.
00:23:30Donc là, on comprend que le patient est infecté.
00:23:34Fièvre, écoulement, CRP à 250,
00:23:37et la radio, c'est celle-ci,
00:23:40vous avez un clou verrouillé avec une fracture qui est parfaitement réduite.
00:23:44On voit qu'on est à six semaines.
00:23:46Je ne sais pas si on voit ma flèche, vous voyez ma flèche ou pas ?
00:23:51Oui, on la voit.
00:23:52C'est bon, voilà.
00:23:53Vous voyez qu'on a déjà du cal qui est en train de se faire sur le péronée.
00:23:57Et donc, on voit un patient à six semaines
00:24:01qui a cette problématique d'infection post-opératoire.
00:24:05Donc là, la solution chez monsieur et madame Tout-le-Monde,
00:24:08c'est d'enlever le clou,
00:24:10de nettoyer avec un alésage
00:24:14et de mettre un fixateur externe.
00:24:16Et chez ce professionnel international, qui était très connu,
00:24:19si on fait ça, c'est fini.
00:24:23Il en a pour deux ans avant d'avoir sa consolidation.
00:24:26Il aura une nouvelle réopération pour remettre un clou derrière.
00:24:29Et donc, clairement, chez ce patient-là,
00:24:31on n'a pas fait comme chez monsieur et madame Tout-le-Monde.
00:24:34Donc, la technique qu'on a utilisée,
00:24:37c'est d'enlever le premier clou,
00:24:40de réaliser un alésage, c'est-à-dire un nettoyage de endomédulaire
00:24:45à l'intérieur du tilia.
00:24:47On avait réussi à faire un prélèvement préopératoire
00:24:51qui nous montrait que c'était un germe gentil.
00:24:54Donc, on connaissait le germe en préopératoire.
00:24:56Et donc, on a ré-encloué le patient.
00:24:59Donc, on a remis un nouveau clou.
00:25:01Donc, c'est une technique de dépose-repose en un seul temps.
00:25:05Donc, vous voyez ici, quand même, que ça a été un peu la guerre
00:25:08parce que toutes les vis étaient cassées vers le bas.
00:25:10Donc, on a dû enlever toutes les vis qu'il avait initialement.
00:25:13On n'en a pas remis vers le bas parce qu'on considérait
00:25:16que le cal était déjà suffisamment avancé
00:25:19pour ne pas mettre de nouveaux clous,
00:25:21pour dynamiser la fracture.
00:25:23Et puis, finalement, ce patient a évolué d'une manière assez rapide
00:25:27vers une consolidation totale.
00:25:30Il a consolidé dans des délais records
00:25:33avec un achèvement de la consolidation très, très rapide
00:25:36et une disparition du syndrome infection.
00:25:39Donc, voilà jusqu'où on en arrive
00:25:42lorsqu'on a une infection chez un patient qui a été encloué.
00:25:46Donc, ça peut être dramatique.
00:25:48Ça peut vraiment être dramatique.
00:25:49On a pris des risques chez ce patient.
00:25:51Mais on a pris des risques parce qu'on ne voulait pas mettre
00:25:53de fixateur externe pour ne pas lui compromettre sa carrière secondairement.
00:25:56Donc, ça, on ne lui a pas expliqué.
00:25:58C'est nous qui avons pris les décisions à sa place.
00:26:00Mais ça a été payant.
00:26:02Peut-être que la prochaine fois, ça ne le sera pas.
00:26:04Mais voilà les enjeux qu'on se pose quand on est aussi chirurgien du sport
00:26:07et pas que chirurgien orthopédiste.
00:26:17Alors, parfois, parmi les complications,
00:26:20on a parlé du syndrome de loge et de l'infection,
00:26:22vous avez des pseudarthroses.
00:26:23Vous avez des patients qui, malheureusement,
00:26:25n'ont pas une consolidation optimale dans des délais.
00:26:29Alors, tout le monde nous dit, ça y est, tu l'as opéré.
00:26:33Quand est-ce qu'il rejoue ?
00:26:35Le problème, c'est que quand on en arrive dans des situations comme celle-ci,
00:26:38peut-être qu'on a été un peu trop rapide et il va pseudarthroser,
00:26:42c'est-à-dire qu'il ne consolide pas.
00:26:44La consolidation n'est pas totalement achevée.
00:26:47Il va falloir le réopérer en faisant une greffe avec une nouvelle fixation.
00:26:51Donc, c'est une deuxième intervention chirurgicale
00:26:54qui va nécessiter encore, probablement, 4 à 6 mois supplémentaires.
00:26:59Donc, il faut éviter d'en arriver à la pseudarthrose.
00:27:02Une autre complication spécifique à l'enclouage,
00:27:06c'est la tendinopathie du tendon rotulien.
00:27:09Donc, on l'a dit,
00:27:11si on essaye de ne pas passer à travers le tendon rotulien,
00:27:15déjà, on diminue le risque de tendinopathie du tendon rotulien post-opératoire.
00:27:21Donc, par des voies, d'abord par apathélaire interne,
00:27:24je vous ai montré la petite vidéo.
00:27:26Et puis, il faut faire attention à la hauteur du clou,
00:27:29il faut faire attention que le clou ne soit pas trop perché,
00:27:31sinon, il va irriter le tendon rotulien
00:27:34et générer des tendinopathies rotuliennes post-opératoires
00:27:37qui vont nécessiter l'ablation du clou.
00:27:39Donc, ça, c'est quand même problématique
00:27:42parce que lorsqu'on est obligé de faire ça à un an post-opératoire,
00:27:46on a un risque de fracture itérative.
00:27:48Donc, il faut faire très attention au positionnement du clou,
00:27:52et notamment au proximal.
00:27:54Après, parfois, vous avez des patients qui ne supportent pas le clou.
00:27:57Il est bien positionné, mais ils ont des douleurs mécaniques
00:28:01tout le long du segment jambier,
00:28:03et chaque fois qu'ils reprennent la course
00:28:05ou qu'ils introduisent un jeu de rotation,
00:28:07alors que le foie est fracturé solide,
00:28:10ils ont des douleurs du tibia sur le clou,
00:28:13j'ai déjà vu ça,
00:28:14et donc, malheureusement, on est obligé de retirer le clou,
00:28:16et là, les douleurs disparaissent,
00:28:18mais avec un risque, malheureusement, de fracture itérative.
00:28:21Donc, ça, c'est des complications qu'il faut connaître
00:28:24lorsqu'on positionne un encloage centromédulaire.
00:28:29Alors après, autre complication que j'ai rencontrée personnellement,
00:28:33c'est la fracture de fatigue sous le clou.
00:28:37Donc, vous voyez, ça, c'était un joueur international
00:28:40qui jouait en Espagne,
00:28:42qui s'est présenté avec cette fracture de fatigue du tibia,
00:28:46qui évoluait depuis presque un an et demi.
00:28:49Donc, fracture de fatigue au niveau du tibia
00:28:51qui l'empêchait de pratiquer son sport,
00:28:56et donc, on l'a opéré
00:28:58pour positionner ce clou centromédulaire
00:29:00avec une récupération extrêmement rapide.
00:29:03À trois mois, il était déjà en train de courir,
00:29:07et donc, lors d'un stage à Munich,
00:29:10la première frappe qu'il a faite de l'intérieur,
00:29:14il a entendu un crac,
00:29:17et ce crac, en fait, c'était en rapport
00:29:19avec une fracture spiroïde tout autour du clou
00:29:23que vous voyez à ce niveau-là,
00:29:24et qu'on voit aussi de l'autre côté.
00:29:26Donc, voilà le scanner préopératoire
00:29:31où, en fait, on voit la fracture de fatigue
00:29:33qui fait tout le tour du quart inférieur du tibia
00:29:37autour de l'encloage centromédulaire.
00:29:39Donc, en fait, chez nous, c'était, je pense,
00:29:42il y a longtemps que ce dossier est arrivé,
00:29:45mais ça nous a fait comprendre
00:29:47qu'il fallait prendre notre temps.
00:29:49Lorsqu'on avait une fatigue osseuse,
00:29:51il faut prendre son temps.
00:29:52Donc, autant la fracture de fatigue du tibia au-dessus,
00:29:56elle a consolidé très, très vite,
00:29:58et le patient s'est senti très, très bien,
00:30:00très, très rapidement,
00:30:01mais donc, on lui a probablement donné le feu vert
00:30:03trop rapidement dans sa reprise d'activité physique
00:30:07et dans son entraînement,
00:30:09ce qui signifie que toute la partie métaphysaire
00:30:13n'était probablement pas suffisamment solide,
00:30:17et en tout cas, on avait probablement encore
00:30:19une ostéopénie à ce niveau-là
00:30:21qui a généré cette fracture de fatigue,
00:30:23qui a nécessité une nouvelle chirurgie
00:30:26pour neutraliser cette fracture de fatigue
00:30:28par une plaque.
00:30:29Donc, il a consolidé dans des délais records
00:30:31et il a pu reprendre sa carrière,
00:30:33mais ça a été vraiment un drame pour lui
00:30:37puisqu'il est resté quasiment deux ans sans jouer.
00:30:39Donc, vous voyez que l'encloche centromédulaire,
00:30:41même dans une fracture de fatigue,
00:30:43il faut tenir compte de tous les paramètres
00:30:45qu'on a à notre disposition.
00:30:47Là, on était sur une fatigue osseuse,
00:30:48on aurait probablement dû prendre un peu plus notre temps
00:30:52avant de lui autoriser la reprise de ses activités sportives.
00:30:57Alors après, il y a quelque chose
00:31:00qui serait intéressant à discuter,
00:31:02c'est le verrouillage et le déverrouillage du clou.
00:31:08Habituellement, quand je suis en amphithéâtre
00:31:11et que je vous fais ce cours,
00:31:13je vous pose la question,
00:31:14je vous fais un mini-audit
00:31:16de savoir qui déverrouille le clou
00:31:20et à quel moment,
00:31:22parce que vous êtes les médecins du sport,
00:31:24l'orthopédiste, si ce n'est pas un orthopédiste du sport,
00:31:27il va vous dire,
00:31:28« Bon, ben voilà, moi j'ai mis un clou, j'ai verrouillé
00:31:31et puis maintenant, c'est à vous de jouer. »
00:31:33Et moi, mon travail est terminé.
00:31:35Son travail n'est pas terminé,
00:31:36parce que chez un patient qui est sportif,
00:31:39chez qui on a un verrouillage proximal et distal,
00:31:43comme ici, un encloyage pour une fracture du tibia
00:31:47qui avait un verrouillage distal,
00:31:49c'est vrai que les patients,
00:31:50si vous leur laissez les vis,
00:31:52ils vont avoir une sensation d'étau,
00:31:55des douleurs le long du tibia,
00:31:59voire sur les vis de verrouillage
00:32:01et avec un foyer de fracture
00:32:03qui va mettre du temps à consolider.
00:32:06Alors que lorsqu'on arrive à les déverrouiller
00:32:08très, très rapidement,
00:32:09moi je conseille de les déverrouiller
00:32:11vers la sixième semaine,
00:32:12parce que vers la sixième semaine,
00:32:14le foyer de fracture est déjà suffisamment englué
00:32:18pour éviter un déplacement secondaire
00:32:22et ne plus avoir de douleurs.
00:32:24Le patient n'a plus mal à six semaines
00:32:26sur son cal de fracture
00:32:28qui est déjà suffisamment avancé
00:32:30et donc le fait de retirer les vis très, très vite,
00:32:33petit un, ça limite la sensation d'étau,
00:32:36donc toutes les douleurs
00:32:37qui descendent le long du tibia disparaissent.
00:32:40Et le patient vous le dit,
00:32:41il dit dès que vous m'avez retiré les vis,
00:32:45quasiment trois jours après,
00:32:46je marchais normalement,
00:32:47je n'avais plus cette sensation d'étau
00:32:49et cette douleur un peu lancinante dans la jambe,
00:32:52elle a disparu très, très vite.
00:32:54La deuxième chose,
00:32:55c'est que ça va dynamiser le foyer de fracture
00:32:57puisque finalement le clou n'est plus un clou en verrouillage statique,
00:33:00mais c'est un clou en verrouillage dynamique,
00:33:02c'est-à-dire que le tibia va pouvoir coulisser
00:33:06et se dynamiser autour du clou
00:33:08et donc ça va dynamiser le foyer de consolidation
00:33:12qui va accélérer sa consolidation.
00:33:15Un foyer de fracture qui est dynamique,
00:33:17c'est un foyer de fracture qui consolide très, très vite.
00:33:20Donc moi je vous conseille,
00:33:21et je vous conseille de faire retirer les vis
00:33:24même si l'orthopédiste avec qui vous travaillez,
00:33:26vous dit non, non, non, il ne faut surtout pas les enlever.
00:33:29Si, il faut les enlever,
00:33:30surtout si on voit un petit calc qui commence à apparaître,
00:33:33ça dure trois minutes,
00:33:35ça se fait en ambulatoire avec un petit masque
00:33:37et le patient vous remerciera
00:33:39et vous, vous serez content et satisfait
00:33:41de voir que la consolidation va accélérer très, très rapidement.
00:33:46Alors souvent on nous pose la question
00:33:49des délais de reprise des activités sportives
00:33:52après une fracture du tibia.
00:33:55Alors là encore,
00:33:56souvent je fais mon petit audit dans l'amphithéâtre
00:33:59en vous demandant, d'après vous,
00:34:01lorsque vous avez un sportif de votre équipe
00:34:04qui s'est cassé le tibia,
00:34:05quand est-ce qu'il sera opérationnel pour le terrain ?
00:34:08Très souvent, vous me répondez trois, quatre mois.
00:34:11En pratique, trois, quatre mois,
00:34:14ça c'est du fantasme, c'est de l'ordre du fantasme.
00:34:17Un sportif qui a une fracture du tibia,
00:34:20il reviendra sur le terrain au minimum en six à huit mois
00:34:24pour être opérationnel, pour être compétitif.
00:34:27Vous avez compris que la consolidation
00:34:30uniquement pour un foyer fermé ou une fracture ouverte de type 1,
00:34:33cochois 1, c'est 15 semaines
00:34:36avant que le tibia ne soit totalement consolidé.
00:34:39Ça veut dire quoi ?
00:34:40Ça veut dire qu'on ne pourra pas autoriser
00:34:43un travail en charge extrêmement intensif
00:34:47chez ce sportif,
00:34:48au minimum avant la quinzième semaine.
00:34:51C'est-à-dire qu'on est entre le troisième et le quatrième mois.
00:34:54On est à mi-parcours.
00:34:55La consolidation va mettre trois, quatre mois.
00:34:58Ça veut dire que la réathlétisation,
00:35:00les automatismes
00:35:02et la reprise de l'entraînement avec le groupe
00:35:05ne se fera pas avant six à huit mois.
00:35:07Clairement, ça c'est quelque chose que vous devez dire
00:35:10à vos sportifs, aux agents, aux entraîneurs.
00:35:14Il est out pour quasiment une saison.
00:35:17Ça dépend à quel moment il va faire sa fracture.
00:35:19S'il fait sa fracture vers la fin de la première partie de saison,
00:35:23il ne sera pas opérationnel pour le reste de la saison.
00:35:25Donc, soyez responsables
00:35:27et soyez assez directifs vis-à-vis des autres.
00:35:30On n'est pas à l'abri d'une bonne surprise,
00:35:32mais clairement, un délai de reprise pour une fracture du tibia,
00:35:36je veux que ce soit clair dans vos esprits,
00:35:38c'est minimum six à huit mois.
00:35:40Avant, ça relève un peu du fantasme.
00:35:44Il y a des formes particulières dans les fractures du tibia.
00:35:48Il y a de la sémantique.
00:35:49La fracture du tibia, c'est lorsque le péronée est solide
00:35:53et il n'y a uniquement que le tibia qui est fracturé.
00:35:55Sinon, on appelle ça une fracture de jambe.
00:35:57Lorsque le tibia et la fibula sont fracturés,
00:36:00on appelle ça la fracture de jambe.
00:36:03Ça, c'est le cadre général.
00:36:05C'est l'immense majeure partie des patients qu'on voit.
00:36:09Mais de temps en temps, on voit des fractures isolées du tibia,
00:36:13comme celles que vous voyez sur cette diapo de droite.
00:36:16Donc là, attention, on l'a dit, je l'ai dit tout à l'heure,
00:36:20vous avez un risque de syndrome de Loche,
00:36:23parce que lorsque le péronée est solide et ne s'est pas fracturé,
00:36:27les pressions augmentent.
00:36:28Donc là, attention, il y a un risque de syndrome de Loche.
00:36:31Ce sont des patients qu'il faut faire opérer très vite
00:36:34et sur lesquels il faut vérifier
00:36:36que la douleur ne se majeure pas brutalement
00:36:38avec des signes neurologiques qui apparaissent.
00:36:41Ces fractures-là, étant donné que le cadre
00:36:44est déjà fixé par la fibula,
00:36:47elles peuvent se déplacer très très vite.
00:36:49Donc, on a chez monsieur et madame Tout-le-Monde
00:36:53l'envie de leur mettre un plâtre cruropédieux classique
00:36:57en disant ça va consolider, ça ne va pas se déplacer.
00:36:59Eh bien si, ça se déplace en varus et en récurvatum,
00:37:02parce qu'on a deux points fixes, un point fixe proximal
00:37:05et un point fixe distal sur les articulations péronées au tibial
00:37:08qui vont générer des déplacements secondaires.
00:37:10Donc elles sont à surveiller de manière très très étroite
00:37:13et donc ça c'est les deux complications spécifiques
00:37:18à la fracture isolée du tibia qu'il faut connaître,
00:37:20le syndrome de Loge et le déplacement secondaire.
00:37:25Alors ensuite, dans les fractures au niveau de la jambe,
00:37:29il y a des variétés, on a parlé de la fracture isolée du tibia,
00:37:33vous avez les fractures isolées de la fibula.
00:37:36Donc souvent on pose la question, qu'est-ce qu'on en fait,
00:37:38la fracture est à ce niveau-là,
00:37:40quel est pour toi le traitement le plus adapté à mettre en place ?
00:37:45Alors, la première chose c'est que vous le connaissez,
00:37:49vous connaissez cette variété lésionnelle,
00:37:53vous avez ici une fracture de la fibula
00:37:56qui est une fracture du quart proximal de la fibula,
00:37:59donc qui est au niveau du col fibulaire
00:38:02ou à proximité du col fibulaire.
00:38:05Quand vous avez ça, tout de suite il faut regarder
00:38:07ce qu'il se passe au niveau de la cheville.
00:38:09Donc ça c'est un équivalent de fracture bimaléolaire,
00:38:12qui engendre uniquement une fracture de la fibula,
00:38:16mais aussi une rupture du ligament latéral interne,
00:38:19une entorse de l'articulation péronotibiale inférieure
00:38:23et une déchirure de toute la membrane interosseuse.
00:38:26Donc ça c'est pas une fracture isolée de la fibula,
00:38:29c'est une fracture dite de maison neuve
00:38:32qui est une variété lésionnelle
00:38:35qu'il faut absolument connaître
00:38:37pour ne pas péjourer le pronostic fonctionnel de cette cheville.
00:38:41Donc là il faudra probablement suturer le LLI,
00:38:44réduire l'articulation péronotibiale inférieure
00:38:49et la visser au niveau de la syndesmose
00:38:52pour faire cicatriser la membrane interosseuse.
00:38:55Donc attention à cette fracture-là, il ne faut pas la négliger.
00:38:58Toute fracture au niveau du col fibulaire nécessite
00:39:00de vérifier ce qui se passe au niveau de la cheville.
00:39:03Alors voilà une image d'équivalent de fracture bimaléolaire.
00:39:07Vous avez une fracture isolée au niveau de la fibula.
00:39:10Souvent c'est des composants de pronation pure.
00:39:13Vous avez ici une ouverture de l'articulation péronotibiale inférieure
00:39:19et vous avez ici une rupture du ligament latéral interne.
00:39:22Donc là vous avez un diastasis tibio-fibulaire distal,
00:39:26diastasis tibio-thalien.
00:39:29Et donc ça ce sont des variétés absolument à faire opérer.
00:39:32Donc là il n'y a pas de doute quand vous voyez cette cheville qui est quasiment luxée.
00:39:37Mais ce n'est pas toujours comme ça et parfois il faut aller chercher le diastasis
00:39:41pour être sûr et certain que la tibio-fibulaire distale ne soit pas lésée.
00:39:46Donc attention quand vous avez une fracture isolée au niveau du péroné,
00:39:51toujours vérifier ce qui se passe au niveau de l'articulation péronotibiale inférieure
00:39:56et du ligament collatéral médial de la cheville.
00:40:00Et très souvent lorsqu'on a une fracture isolée au niveau de la fibula,
00:40:07avec une atteinte au niveau de la tibio-fibulaire distale,
00:40:10on va mettre en place ce vissage de scindès modèse qui va réduire la PTI.
00:40:16J'appelle ça la PTI, péronotibiale inférieure.
00:40:19Cette PTI va être stabilisée par un vissage de scindès modèse
00:40:23qui va permettre la cicatrisation en bonne position de la PTI.
00:40:29Parfois, vous avez une fracture de la maléole ou de la fibula,
00:40:38soit associée à une fracture ou à une rupture de la maléole interne
00:40:44ou à une rupture du ligament collatéral médial,
00:40:47et vous ne savez pas ce qui se passe ici au niveau de la tibio-fibulaire.
00:40:50Les chirurgiens se posent systématiquement la question de savoir
00:40:55est-ce qu'on a dans cette fracture équivalente bimaléolaire
00:40:59ou dans cette fracture bimaléolaire,
00:41:01est-ce qu'on a une atteinte de la PTI, oui ou non ?
00:41:04Et vous avez compris que c'est hyper important de savoir
00:41:07quel est le statut de cette PTI,
00:41:10chez M. et Mme Tout-le-Monde, bien sûr,
00:41:12surtout chez le professionnel,
00:41:14parce qu'une PTI chronique chez le sportif professionnel, ça ne pardonne pas.
00:41:18Là aussi, on est parti pour une année de galère.
00:41:21Il y a des tests qui ont été publiés et qui ont été développés
00:41:25pour savoir si on a une lésion de la PTI à ce niveau-là.
00:41:31Pendant l'intervention, une fois qu'on a positionné la plaque
00:41:34pour réduire la fracture de la fibula,
00:41:37on va positionner une petite vis
00:41:39ici au niveau d'un trou de la plaque d'ostéosynthèse
00:41:43et on va visser sur le tibia.
00:41:46On va enfoncer la vis petit à petit
00:41:49et en pair opératoire sous contrôle scopique,
00:41:51on va démasquer ou pas un diastasis
00:41:55au niveau de l'articulation tibio-fibulaire distincte.
00:41:58Donc là, c'est vraiment un test qui est extrêmement intéressant
00:42:03lorsqu'on a un doute ou lorsqu'on veut être systématique
00:42:06et vérifier qu'il y ait ou pas une atteinte de la PTI.
00:42:09Vous voyez, là vous avez une atteinte de la PTI,
00:42:12on est sûr et certain de notre coup
00:42:14et donc à partir de là, on va positionner un vissage de syndesmodèse
00:42:18qui va nous réduire et stabiliser la PTI
00:42:20et faire cicatriser la membrane interosseuse
00:42:23qui a été lésée au moment de cette fracture équivalente bimaléolaire
00:42:28ou cette fracture bimaléolaire.
00:42:30Donc ça, c'est quand même très, très, très important
00:42:33pour vous, médecins du sport et pour nous, chirurgiens du sport,
00:42:36d'être sûr et certain que la PTI va être traitée conjointement
00:42:41à la lésion bimaléolaire ou la lésion de la fibula.
00:42:44Ça, c'est capital.
00:42:48Alors parfois, la PTI, c'est évident,
00:42:51on sait que dans cette fracture bimaléolaire,
00:42:53la PTI, on sait qu'elle est ouverte, la fille est quasiment luxée.
00:42:57Donc là, on sait très bien qu'on va mettre en place
00:42:59un vissage de syndesmodèse.
00:43:01Ça, ça ne pose aucun problème, on le sait à l'avance,
00:43:03mais parfois, ce n'est pas aussi clair que ça,
00:43:05comme dans le dossier que je vous ai montré juste avant.
00:43:08Et donc, il faut savoir la chercher
00:43:11pour éviter d'avoir des chevilles chroniques douloureuses
00:43:14qui vont gréver la carrière de ces sportifs.
00:43:17Alors, sur la technique opératoire,
00:43:20je vous ai mis un petit exemple.
00:43:23Ici, vous avez une luxation de cheville avec fracture de la fibula,
00:43:28un diastasis ici au niveau de la PTI.
00:43:31Donc, on va réaliser une ostéosynthèse de la fibula.
00:43:35Vous voyez qu'ici, c'est pas réduit au niveau de la cheville
00:43:40et là, c'est pas réduit au niveau de la PTI.
00:43:43Donc, on va positionner cet écarteur,
00:43:45cet écarteur ici à pince avec des pointeaux
00:43:48qui vont nous réduire le diastasis qu'on a ici.
00:43:51Donc, on recentre la cheville, on la réduit
00:43:53et ensuite, on met une ou deux vis de stabilisation
00:43:57qui vont permettre de stabiliser et de pérenniser la réduction.
00:44:02Donc, la PTI, pour les chirurgiens,
00:44:06on sait qu'il faut tirer la vis de manière oblique
00:44:09en avant et en dedans parce que si on la tire droit devant,
00:44:12elle va se déplacer derrière le tibia.
00:44:14La vis va sortir à ce niveau-là derrière le tibia
00:44:16et puis ensuite, on va mettre une ou deux vis
00:44:19en fonction de l'intensité du traumatisme initial.
00:44:23Donc là, dans ce cas précis,
00:44:25il y a deux vis qui vont être positionnées
00:44:27parce qu'on a quand même un diastasis
00:44:29qui est très, très important
00:44:31avec une instabilité qui est très, très importante.
00:44:33Donc là, on choisit de mettre deux vis
00:44:35pour bien stabiliser la lésion.
00:44:39Alors, vous avez la possibilité de mettre,
00:44:41il y a des techniques maintenant qui sont sorties
00:44:43avec les endoboutons.
00:44:45Vous voyez, au lieu de mettre une vis comme ici,
00:44:47une vis métallique,
00:44:49certains chirurgiens préfèrent mettre des endoboutons
00:44:51à travers les plaques d'ostéosynthèse.
00:44:53Donc, on a un bouton métallique ici,
00:44:55un bouton métallique ici.
00:44:56Entre les deux, vous avez un ligament artificiel
00:44:59qui est extrêmement solide, extrêmement rigide,
00:45:01qui va permettre la réduction.
00:45:02Donc, vous verrez ça avec vos chirurgiens
00:45:04qu'il ne faudra pas vous inquiéter
00:45:06si vous ne voyez pas la vis,
00:45:07si vous ne voyez pas de vis,
00:45:08mais vous voyez juste les tunnels,
00:45:09c'est que c'est un endobouton.
00:45:11Alors, par contre, ce qu'on sait aussi
00:45:12sur la position de la vis,
00:45:14là, que ce soit ce cas précis
00:45:16ou que ce soit ce cas-là,
00:45:18là, ce sont des erreurs techniques.
00:45:20Les endoboutons ou les vis de synthèse modèse,
00:45:23on ne doit pas les positionner au niveau de la PTI.
00:45:26Il faut les positionner au-dessus de la PTI.
00:45:28Donc, comme ici,
00:45:30ici, c'est un patient qui avait une fracture équivalente
00:45:32bimaléolaire
00:45:34avec ostéosynthèse de la maléole externe,
00:45:37suture du ligament latéral interne
00:45:40et positionnement d'une vis de synthèse modèse.
00:45:42Et vous voyez que la vis de synthèse modèse,
00:45:44elle est positionnée très très haute.
00:45:46Pourquoi il faut les positionner très très haute ?
00:45:48Pour éviter, justement, d'avoir...
00:45:51Ah zut !
00:45:52Éviter d'avoir ce qu'on appelle une synostose
00:45:55de l'articulation peroneotigale inférieure.
00:45:57Donc là, vous êtes sûr que
00:45:59avec ces endoboutons,
00:46:00vous avez un pont ligamentaire ici,
00:46:02artificiel,
00:46:03avec un endobouton ici,
00:46:05un endobouton ici,
00:46:06vous allez avoir des ponts de synostose qui vont se créer.
00:46:09Même chose à ce niveau-là,
00:46:10vous avez percé,
00:46:11donc vous avez des débris osseux
00:46:12qui sont passés dans l'articulation peroneotigale inférieure.
00:46:15Donc on va avoir des débris osseux
00:46:17qui vont faire un pont de consolidation entre les deux
00:46:20et une synostose tibiofibulaire distale.
00:46:23C'est un drame.
00:46:24C'est un drame parce qu'on perd la flexion dorsale
00:46:26au niveau de la cheville
00:46:27et parce qu'on a des douleurs chroniques
00:46:29sur une cheville qui devient extrêmement raide.
00:46:31Donc sensibilisez vos chirurgiens
00:46:33pour mettre en place la vis
00:46:35au-dessus de l'articulation peroneotigale inférieure
00:46:38et jamais à travers.
00:46:41Alors après, souvent, on pose la question,
00:46:42qu'est-ce qu'on fait de la vis ?
00:46:43Est-ce qu'il faut la retirer ou pas ?
00:46:45Alors la vis, il faut la retirer,
00:46:47c'est obligatoire.
00:46:50Si vous la retirez pas,
00:46:51vous allez avoir une articulation
00:46:53qui va être extrêmement rigide
00:46:55et si elle est rigide,
00:46:56à un moment donné,
00:46:57ça c'est les principes de biomécanique,
00:47:00les matériaux,
00:47:01ils ont leurs principes de rigidité
00:47:03avec leur module de rigidité,
00:47:05ce qu'on appelle le module de Young.
00:47:07Et donc, une vis métallique,
00:47:08à force de recevoir des contraintes,
00:47:10elle va casser.
00:47:11Et donc, c'est quand même plus intéressant
00:47:14de pouvoir la retirer à un mois.
00:47:16En hôpital de jour,
00:47:17ça prend une minute trente.
00:47:19On fait une petite incision,
00:47:20on l'enlève et on n'en parle plus
00:47:22plutôt que d'attendre que la vis casse.
00:47:23Donc ça, c'était des publications
00:47:25qui étaient assez intéressantes
00:47:26des Anglo-Saxons,
00:47:27notamment les Américains,
00:47:28où il y avait une magnifique publication
00:47:30qui disait, moi, la vis, je la laisse,
00:47:32le patient ne va pas bien,
00:47:34à un moment donné, il casse
00:47:35et puis il va beaucoup mieux.
00:47:37Mais bon, voilà,
00:47:38nous, on préfère les retirer
00:47:39avant que ça casse.
00:47:40Parce qu'à un moment ou à un autre,
00:47:41la vis va casser.
00:47:42Donc faites retirer les vis de syndesmodèse
00:47:46pour améliorer la souplesse
00:47:48et augmenter les amplitudes articulaires
00:47:53de cette cheville
00:47:54et éviter que ça ne casse.
00:47:56Alors, si on revient sur la gestion
00:47:58de la fibula,
00:47:59voilà toutes les formes
00:48:00que vous allez rencontrer.
00:48:02Donc, vous avez des formes extrêmement basses
00:48:04de fractures de la fibula,
00:48:06donc tiers inférieur ou quart inférieur
00:48:08de la fibula.
00:48:09Vous allez avoir des tiers moyens
00:48:11de la fibula,
00:48:12comme ici ou là.
00:48:13Donc, fractures isolées,
00:48:15tiers moyens,
00:48:16fractures de jambes
00:48:17passant par le tiers moyen
00:48:19de la fibula
00:48:20et puis les fractures hautes
00:48:21du tiers ou du quart supérieur.
00:48:23Alors, ce qu'on sait maintenant,
00:48:25c'est que les fractures de la fibula
00:48:27au tiers moyen,
00:48:29on peut les négliger
00:48:30et les traiter fonctionnellement.
00:48:32Donc, quand c'est une fracture isolée,
00:48:34ça sera un traitement fonctionnel
00:48:35avec une reprise d'appui immédiat
00:48:37en fonction des douleurs,
00:48:39puisque le tibia est solide,
00:48:41donc le patient peut appuyer
00:48:42sans aucun problème
00:48:43et c'est uniquement la douleur
00:48:44qui va permettre de savoir
00:48:47si le patient peut appuyer
00:48:48ou ne pas appuyer,
00:48:49mais en théorie,
00:48:50il peut appuyer
00:48:52dès que possible.
00:48:54Dans ces fractures-là,
00:48:55qui sont du tiers moyen
00:48:56associées à une fracture du tibia,
00:48:58là, pour le coup,
00:48:59on va opérer le tibia
00:49:02et on va négliger
00:49:03ces fractures du tiers moyen
00:49:05parce qu'elles vont consolider
00:49:06toutes seules.
00:49:07Par contre,
00:49:08donc là, on est sur le traitement fonctionnel,
00:49:10par contre,
00:49:11pour les tiers inférieurs,
00:49:12lorsqu'on se rapproche de la maléole,
00:49:13c'est chirurgical
00:49:15et lorsqu'on est au tiers supérieur
00:49:17de la fibula,
00:49:19très souvent,
00:49:20c'est une fracture de maison neuve.
00:49:21Avec une atteinte de toute la membrane,
00:49:23une atteinte au niveau de la cheville
00:49:25qui vont nécessiter
00:49:26une stabilisation chirurgicale.
00:49:28Donc, voilà un petit peu
00:49:29le descriptif de l'attitude thérapeutique
00:49:32en fonction de la hauteur
00:49:34de la lésion sur la fibula.
00:49:38Alors, la gestion de la fibula,
00:49:40ce qu'on sait,
00:49:41c'est que dans une fracture du tibia,
00:49:43il va y avoir une ostéosynthèse
00:49:45lorsqu'on est très, très proche
00:49:47de la maléole
00:49:48parce que ça va rigidifier
00:49:49le montage,
00:49:52et je vais vous montrer un exemple tout à l'heure,
00:49:54parce que stabiliser la fibula,
00:49:56ça augmente la stabilité rotatoire
00:49:58de la fracture du tibia
00:50:00et parce qu'avoir une fibula
00:50:03qui est de bonne longueur,
00:50:05ça va vous redonner la longueur du tibia
00:50:07avec moins de défauts d'axe.
00:50:08Donc, tout ça, je n'invente pas,
00:50:09tout ça, c'est publié.
00:50:10Donc, voilà un exemple
00:50:12où vous avez une fracture du tibia
00:50:14à ce niveau-là,
00:50:16avec une fracture de la fibula
00:50:17à ce niveau-là.
00:50:18Finalement, on a réalisé
00:50:20l'encloche centromédulaire.
00:50:22La fibula s'est parfaitement réduite.
00:50:24On n'y touche pas.
00:50:25Elle est déjà stabilisée
00:50:26et elle va consolider très, très vite.
00:50:28En un mois, elle est quasiment déjà solide.
00:50:30Mais par contre,
00:50:32dans cet exemple-là,
00:50:33vous voyez qu'on est sur une fracture
00:50:36du tibia très, très basse
00:50:38avec une fracture
00:50:40qui va être stabilisée uniquement
00:50:41par 4 cm de clous
00:50:43et deux vis de verrouillage.
00:50:44Ce n'est pas suffisant.
00:50:46Il va falloir rajouter
00:50:48une ostéosynthèse
00:50:49de la fracture de la fibula
00:50:51pour stabiliser et rigidifier
00:50:53le cadre d'ostéosynthèse.
00:50:55Et ça va prévenir
00:50:57le déplacement secondaire,
00:50:59les calvitieux angulaires
00:51:01et augmenter la stabilité rotatoire
00:51:03de la fracture du tibia.
00:51:04Donc, si on ne fait pas ça,
00:51:05voilà ce qui peut se passer.
00:51:07Là, ça a été un emploige
00:51:09sans gérer la fracture
00:51:10au niveau de la fibula.
00:51:12Vous voyez un calvitieux angulaire
00:51:14qui s'est mis en place.
00:51:15C'est un patient qu'il va falloir reprendre.
00:51:17C'est un patient qu'il faut reprendre
00:51:18en réalisant cette fois-ci
00:51:19une ostéosynthèse de la fibula.
00:51:21Voilà comment résonnent les chirurgiens
00:51:23concernant les fractures basses
00:51:25au niveau de la fibula
00:51:26quand on a une fracture du tibia.
00:51:29Maintenant, on va parler un peu
00:51:30des fractures de fatigue.
00:51:32Là, vous avez toutes les clés
00:51:33de raisonnement
00:51:34concernant les fractures du tibia,
00:51:36mais dans une fracture du tibia,
00:51:38il faut toujours se méfier
00:51:40d'une fracture de fatigue.
00:51:41Vous devez systématiquement
00:51:43vous poser la question
00:51:44est-ce qu'il n'a pas cassé
00:51:46parce que l'os est de mauvaise qualité ?
00:51:49Est-ce que ce n'est pas un os pathologique ?
00:51:51Vous voyez ici,
00:51:53vous avez un patient
00:51:54qui avait une fracture du tibia,
00:51:56donc une fracture du tibia non déplacée.
00:51:59Il a été adressé en disant
00:52:00voilà, il a une fracture du tibia,
00:52:02merci de réaliser le traitement adéquat.
00:52:04Mais en fait, quand on regarde bien,
00:52:07ce n'est pas une fracture isolée
00:52:08du tibia standard.
00:52:10C'est que là, vous avez un point de départ
00:52:12de la fracture
00:52:13qui est une fracture de fatigue.
00:52:15Vous devez systématiquement poser la question
00:52:17est-ce que tu avais mal au tibia
00:52:19avant de te fracturer ?
00:52:21Parce que si ce patient,
00:52:23vous lui faites uniquement
00:52:24le traitement classique
00:52:25de la fracture aiguë du tibia
00:52:27sans traiter la lesion chronique,
00:52:29il va récidiver.
00:52:31Donc ce patient,
00:52:32il a eu un encloche centromédulaire
00:52:34avec un abord de la fracture de fatigue,
00:52:38une décortication et une greffe osseuse
00:52:40pour achever la consolidation
00:52:42et éviter la récidive
00:52:43de fracture de fatigue.
00:52:45Voilà encore un autre patient,
00:52:46footballeur professionnel
00:52:48qui est adressé
00:52:49pour fracture du tibia classique.
00:52:51Et donc, en fait,
00:52:52on voit effectivement
00:52:53qu'il y a une fracture du tibia classique.
00:52:54Mais quand on regarde bien ici
00:52:56ce qui se passe,
00:52:57là, on voit une petite zone
00:52:58de construction osseuse
00:53:00avec deux petites arêtes
00:53:02et un vide osseux à ce niveau-là,
00:53:04ce n'est pas normal.
00:53:05Là, il y a un problème.
00:53:06Donc ça, c'est un sportif professionnel
00:53:08qui a fait une fracture complète,
00:53:10qui a acutisé une fracture de fatigue
00:53:12sur le mode d'une fracture du tibia aiguë.
00:53:16Et donc, quand on fait un agrandissement,
00:53:18on voit ici des zones d'érosion.
00:53:20C'est une pseudarthrose
00:53:21de toute la corticale antérieure
00:53:23de patients
00:53:24avec des zones de construction
00:53:25ostéophytiques à ce niveau-là.
00:53:27Et donc, c'est un patient
00:53:28qui souffrait d'une fracture
00:53:30de fatigue préopératoire
00:53:32qu'il a fallu traiter conjointement
00:53:34à l'encloche centromédulaire.
00:53:36Donc vous voyez,
00:53:37on voit ici toute une zone
00:53:38de décortication de là à là,
00:53:40une greffe osseuse
00:53:41qui a permis d'obtenir la consolidation
00:53:43de cette fracture,
00:53:44non seulement de la fracture aiguë,
00:53:46mais en plus de la fracture de fatigue.
00:53:48Si vous ne traitez pas
00:53:49ou si vous ne le dépistez pas
00:53:50en préopératoire,
00:53:51donc regardez systématiquement
00:53:53le point de départ de la fracture
00:53:55pour être sûr que ce ne soit pas
00:53:56une fracture de fatigue du tibia.
00:53:58Si, malheureusement, on passe à côté,
00:54:00c'est des aventures toxiques
00:54:02pour la suite.
00:54:04Alors, il faut savoir,
00:54:06effectivement,
00:54:08ne pas passer à côté
00:54:09d'un diagnostic de fracture de fatigue.
00:54:11Vous voyez,
00:54:12c'est un sportif professionnel,
00:54:13c'est un international tunisien
00:54:16qui a été adressé
00:54:17dans un centre chirurgical
00:54:19pour une lésion ostéolithique
00:54:22de la corticale antérieure du tibia.
00:54:25Donc la lésion,
00:54:26elle était à ce niveau-là.
00:54:27Je ne sais pas si vous la voyez bien.
00:54:29Donc le chirurgien,
00:54:30qui était un chirurgien orthopédiste lambda,
00:54:33a pensé à un ostéomostéoïde
00:54:35ou une tumeur ostéolithique
00:54:37sans penser à la fracture de fatigue.
00:54:39Donc qu'est-ce qu'il a fait ?
00:54:40Il ne s'est pas cassé la tête.
00:54:42Il a retiré la fracture de fatigue
00:54:45qu'on voit à ce niveau-là.
00:54:46Donc il a fait une excision
00:54:48de toute la corticale antérieure du tibia.
00:54:51Il a envoyé ça en anapathes
00:54:52et on lui a répondu
00:54:53que c'est une zone de fibrose
00:54:54avec de la fibrose osseuse.
00:54:59Et donc voilà,
00:55:00la radiographie post-opératoire,
00:55:01il y a un trou.
00:55:02Donc ce sportif professionnel
00:55:05a été immobilisé dans un plâtre.
00:55:07Finalement,
00:55:08à trois mois,
00:55:09on lui a autorisé la reprise de ses appuis.
00:55:11Et puis finalement,
00:55:12il a cassé.
00:55:14Donc il a cassé sur la zone de résection
00:55:18plus la fracture de fatigue
00:55:20qui a récidivé par ailleurs
00:55:22et qui s'est transformée en fracture aiguë.
00:55:24Donc là,
00:55:25quand il a revu son équipe chirurgicale,
00:55:26on l'a re-immobilisé dans un plâtre
00:55:28en disant que c'est une fracture
00:55:29qui n'est pas déplacée.
00:55:30Et donc là,
00:55:31quand il a été référé,
00:55:32on a mis en place cette fois-ci
00:55:34un encloche centromédulaire,
00:55:35une zone de décortication,
00:55:36vous voyez,
00:55:37qui part de là jusque là
00:55:38avec une greffe osseuse
00:55:39et qui a permis d'obtenir
00:55:41l'achèvement de la consolidation
00:55:43assez rapidement.
00:55:44Il a pu reprendre sa carrière.
00:55:45Mais vous voyez que
00:55:46lorsqu'on ne soupçonne pas
00:55:48la fracture de fatigue,
00:55:49les aventures que ça peut amener
00:55:51chez votre sportif professionnel.
00:55:53Donc soyez très,
00:55:55très,
00:55:56très vigilant par rapport à ça.
00:55:57Alors ensuite,
00:55:58autre possibilité,
00:56:00c'est que
00:56:01quand vous avez traité
00:56:02vos fractures de fatigue,
00:56:03que le chirurgien les a opérées,
00:56:05tout le monde est content,
00:56:06le patient n'a plus mal
00:56:07et tout va bien.
00:56:08Attention à ne pas baisser la garde
00:56:10et ne baissez pas les bras
00:56:11tant que la fracture
00:56:13n'est pas totalement guérie.
00:56:14Donc vous voyez,
00:56:15lui, c'était pas un footballeur,
00:56:16c'était un triple sauteur.
00:56:17Et donc,
00:56:18il avait eu une fracture de fatigue du tibia,
00:56:20il a eu son encloche,
00:56:21sa décortication,
00:56:22sa greffe.
00:56:23Donc il a eu une bonne consolidation,
00:56:25mais il se passait quand même quelque chose
00:56:27au milieu de la corticale.
00:56:29Donc il a bien consolidé,
00:56:30sauf à un petit endroit
00:56:32au milieu de la corticale.
00:56:34Et donc ce patient,
00:56:35il a repris un entraînement
00:56:37et il a recassé sur son clou.
00:56:39Donc vous voyez qu'il nous a
00:56:40complètement tordu le clou.
00:56:42Heureusement qu'il avait son clou
00:56:43parce que ça a permis de limiter la casse,
00:56:45limiter les dégâts.
00:56:46Mais il a recassé sur sa fracture de fatigue
00:56:48qui n'était pas totalement consolidée.
00:56:50Donc il a tordu son clou
00:56:52et donc on lui a remis un nouveau clou,
00:56:54refait une décortication,
00:56:55refait une greffe,
00:56:56repositionné une plaque
00:56:58et là, pour le coup,
00:56:59il a consolidé à 100%.
00:57:00Donc vous voyez,
00:57:01il ne faut jamais baisser les bras
00:57:03tant que l'image ne s'est pas
00:57:04totalement nettoyée sur le tibia.
00:57:07Il faut vraiment ne pas baisser la garde
00:57:10par rapport à ça.
00:57:13Alors vous avez aussi
00:57:15dans la fracture de fatigue
00:57:17ce qu'on appelle la menace
00:57:18de fracture complète.
00:57:19Donc ça, c'est un sportif de 100 mètres,
00:57:23mais ça pourrait tout à fait être un footballeur,
00:57:24qui avait une douleur précise
00:57:25sur la crête tibiale.
00:57:28Avec une petite déformation,
00:57:29une petite boussure de la corticale,
00:57:32une zone ostéolithique
00:57:33et puis il était dans un traitement médical pur.
00:57:36Et puis, sur une accélération,
00:57:38il a eu une notion de douleur brutale insupportable
00:57:41et donc on l'a revu aux urgences.
00:57:44Et puis, quand on a refait des radios,
00:57:47on a vu que la fracture avait un peu évolué
00:57:49et puis surtout,
00:57:50qu'il y avait une menace de fracture complète
00:57:53qui était en train de se mettre en place.
00:57:55Donc en fait,
00:57:56il avait pissuré l'intégralité de sa corticale,
00:57:59donc on l'a opéré avec un encouage rapide.
00:58:04Alors parfois, la fracture de fatigue,
00:58:06elle se présente sous la forme d'une pseudarthrose avérée.
00:58:09Donc ça, c'est une emballeuse niveau international
00:58:12qui vient avec des douleurs des deux tibias,
00:58:14elle ne peut plus jouer.
00:58:15Et vous voyez que ces deux tibias,
00:58:17c'est rien qu'une succession de fractures de fatigue étagées
00:58:21pour lesquelles le traitement médical,
00:58:23notamment le repos et les leg cast
00:58:25n'ont pas réussi à lui faire disparaître ces douleurs.
00:58:28Donc elle a eu, sur ces fractures de fatigue étagées,
00:58:32un encouage bilatéral.
00:58:34Alors c'était à l'époque,
00:58:35on ne faisait pas encore de décortication,
00:58:37mais elle a réussi à cicatriser parfaitement d'un côté
00:58:41et pas totalement de l'autre,
00:58:43mais ça a été suffisant pour lui permettre
00:58:45de reprendre sa carrière sans aucun problème.
00:58:51Et elle a fini par consolider.
00:58:52Donc vous voyez, ces pseudarthroses avérées,
00:58:54quand ça fait un an et demi
00:58:55que la patiente se plaint de douleurs
00:58:57et qu'elle ne peut plus jouer,
00:58:58c'est l'équivalent d'une pseudarthrose.
00:58:59Donc ces patients, il faut les faire opérer très vite.
00:59:03Alors après, je vais vous donner les clés de raisonnement
00:59:07qu'on a eues suite aux échecs et aux récidives
00:59:10qu'on a eues par rapport à la fracture de fatigue du tibia.
00:59:15C'est vrai que maintenant,
00:59:17on évalue la fracture sur une radiographie de profil.
00:59:20Donc vous voyez, ces deux patients,
00:59:22c'est totalement différent.
00:59:23Ici, vous avez une fracture de fatigue du tibia
00:59:27qui fait moins de 50% de l'épaisseur globale
00:59:30de la corticale antérieure du tibia.
00:59:32Je vous enlève les petites flèches.
00:59:34Et vous voyez ici que la fracture fait moins de 50%
00:59:37de l'épaisseur globale de la corticale,
00:59:39comparativement à la photo de droite,
00:59:41où là, la fracture fait plus de 50%
00:59:44de l'épaisseur globale de la corticale antérieure.
00:59:48Donc la variété de gauche,
00:59:50on va pouvoir la traiter très vite.
00:59:52La variété de droite, ça va être un peu plus compliqué.
00:59:55Et donc, en termes de pronostic,
00:59:57on s'amusait à regarder quel était le pronostic
01:00:00par rapport à l'intensité de la lésion.
01:00:03Et donc, je vais vous montrer les résultats
01:00:05qu'on a pu en obtenir.
01:00:07Donc là, c'est l'épidémiologie des fractures qu'on a opérées,
01:00:11uniquement de fracture de fatigue.
01:00:13Vous voyez, c'est des jeûnes.
01:00:15L'immense majeure partie, c'est football et athlétisme,
01:00:18qui est le gros, gros, gros des troubles
01:00:20dans les fractures de fatigue du tibia.
01:00:22Et donc, ces patients qui ont été traités
01:00:25par un encourage, plus ou moins une décortication,
01:00:27est-ce qu'ils reprennent le sport ?
01:00:29La réponse est oui, dans 91% des cas.
01:00:32Donc, on a une solution pérenne à leur proposer.
01:00:35Alors ensuite, souvent, on me pose la question,
01:00:38quand est-ce qu'il revient ?
01:00:39Alors, voilà les statistiques.
01:00:41Moi, j'ai repris toutes les fractures
01:00:43qui ont été opérées,
01:00:44puis on a posé les questions.
01:00:45Quand est-ce que tu as couru ?
01:00:46Quand est-ce que tu as repris le foot ?
01:00:48Quand est-ce que tu as repris la compétition ?
01:00:50Donc, en moyenne, ils reprennent la course à pied
01:00:52à 3,6 mois après la fracture.
01:00:56Donc, vous voyez, 3,6 mois,
01:00:58ce n'est quand même pas rien,
01:00:59juste pour reprendre la course à pied.
01:01:01Quand est-ce qu'ils ont repris le foot ?
01:01:02C'est six mois, entre six et sept mois.
01:01:05Quand est-ce qu'ils ont repris la compétition ?
01:01:06C'est presque une année.
01:01:08Donc, vous voyez qu'une fracture de fatigue,
01:01:11ce n'est quand même pas anodin.
01:01:13Alors, ça, ce sont des moyennes,
01:01:15là, vous avez tous les niveaux sportifs confondus,
01:01:19mais en moyenne, vous avez la règle des 3,6,12,
01:01:24trois mois pour la course à pied,
01:01:26six mois pour la reprise du sport initial
01:01:28et un an pour reprendre la compétition.
01:01:30Et le niveau, c'est encore deux mois de plus,
01:01:32donc on est quasiment à 14 mois.
01:01:34Alors après, ça, c'est à pondérer.
01:01:36Ça, c'est à pondérer, effectivement,
01:01:38en fonction du niveau sportif.
01:01:40Donc, dans cet effectif,
01:01:43de professionnels ou de très hauts niveaux
01:01:45et 30 % d'amateurs.
01:01:46Donc, c'est vrai que quand on fait les sous-groupes,
01:01:49on se rend compte, effectivement,
01:01:50que ça va deux fois plus vite pour les professionnels
01:01:53par rapport aux amateurs.
01:01:54Vous voyez, la course à pied, c'est trois mois,
01:01:56le sport, c'est cinq mois
01:01:57et la compétition, c'est neuf mois.
01:02:00Donc, on peut dire clairement
01:02:01que quand on opère une fracture de fatigue du tibia,
01:02:04les joueurs, on va pouvoir leur dire
01:02:05qu'il y en a pour neuf à dix mois
01:02:07avant de reprendre le terrain.
01:02:10Et je pense que c'est ce que vous avez dans vos clubs
01:02:12en fonction des statistiques
01:02:14qui sont probablement les mêmes que les miennes.
01:02:18Le retour du même sport au même niveau,
01:02:20quand on pool tous les patients ensemble,
01:02:22quel que soit le niveau,
01:02:23vous voyez, même sport, même niveau,
01:02:25c'est deux tiers.
01:02:26Donc, il y a quand même un tiers des patients,
01:02:27en général, c'est les amateurs,
01:02:29qui baissent de niveau sportif
01:02:31après une fracture de fatigue.
01:02:32Donc, c'est quand même une lésion qui est problématique
01:02:35dans la gestion du football
01:02:39et de la reprise du sport.
01:02:41Alors, ce que je vous disais tout à l'heure
01:02:43concernant la largeur du trait de fracture de fatigue,
01:02:49vous voyez que ces deux patients,
01:02:51ce n'est pas du tout la même chose.
01:02:53À gauche, vous avez une fracture de fatigue
01:02:55qui est une véritable pseudarthrose du tibia.
01:02:58Et puis, à droite, vous avez un petit coup d'ongle.
01:03:01C'est un petit coup d'ongle ici,
01:03:03au niveau de la corticale.
01:03:05Là, c'est un gros coup d'ongle.
01:03:07C'est même un coup de couteau,
01:03:08un coup de cutter.
01:03:09Et là, c'est le petit coup d'ongle.
01:03:10Donc, quand on a regardé
01:03:11quelles étaient les évolutions
01:03:13en fonction de la largeur du trait...
01:03:16Donc, voilà un agrandissement des fractures.
01:03:18Ce n'est pas du tout la même chose,
01:03:19celle-ci et celle-ci.
01:03:24C'est vrai que quand on a regardé
01:03:25en fonction de la largeur du trait,
01:03:26c'est vrai que les petites fractures
01:03:30reprennent beaucoup plus vite que les grosses.
01:03:33Elles reprennent beaucoup plus vite
01:03:35la course à pied et le sport initial,
01:03:37mais pas la compétition.
01:03:39Donc, ça va permettre d'avoir
01:03:41un retour rapide sur le terrain
01:03:45et à l'entraînement.
01:03:47Mais par contre, la compétition
01:03:48qui inclut le niveau sportif,
01:03:50finalement, c'est presque tout à fait...
01:03:53C'est presque le même délai
01:03:56que ce soit des petites fractures
01:03:58ou des grosses fractures.
01:04:00Mais ça veut dire quand même
01:04:01qu'il y a deux fois plus de...
01:04:04Enfin, c'est deux fois plus rapide
01:04:06quand on a un petit trait.
01:04:07Vous voyez, trois mois et cinq mois
01:04:08pour reprendre le football.
01:04:10C'est quand même intéressant de se dire
01:04:12que finalement,
01:04:13elles consolident beaucoup plus vite.
01:04:15Après, voilà le panorama
01:04:17de tout ce qu'on faisait depuis 20 ans.
01:04:20Il y a 20 ans, on faisait uniquement
01:04:22comme traitement un encloche centromédulaire.
01:04:25Après, on a vu que ce n'était pas parfait,
01:04:27donc on faisait des encloches centromédulaires
01:04:29avec une décortication
01:04:31et on avait encore des récidives.
01:04:33Ensuite, on a fait des encloches
01:04:35centromédulaires avec une décortication osseuse,
01:04:38c'est-à-dire une stimulation de l'os
01:04:40qu'on va faire saigner
01:04:42associée à une greffe osseuse.
01:04:44Vous voyez qu'on monte
01:04:45dans l'invasivité des gestes
01:04:46parce qu'on avait,
01:04:47avec les encloches centromédulaires isolées,
01:04:50jusqu'à 30 % de récidives,
01:04:51ce qui est quand même beaucoup.
01:04:53Au final, quand on a regardé
01:04:55les trois types de traitements,
01:04:56finalement, on s'est rendu compte
01:04:58que quand on faisait encloches centromédulaires,
01:05:01décortication, greffe osseuse,
01:05:03c'est-à-dire quand on faisait
01:05:05du mécanique avec le clou
01:05:07et de la biologie avec la décortication
01:05:10et la greffe osseuse,
01:05:11finalement, vous voyez que
01:05:13ce traitement extrêmement lourd au départ
01:05:16permet quand même de reprendre la course à pied
01:05:18en moyenne à 2,7 mois.
01:05:20On gagne un mois.
01:05:22Reprendre le sport,
01:05:24c'est-à-dire le football,
01:05:25en moyenne à cinq mois
01:05:27quand les autres ont à peu près un mois de plus
01:05:29et la compétition, pour le coup,
01:05:32en 8,5 mois,
01:05:34c'est-à-dire qu'on a diminué par deux
01:05:37le retour à la compétition
01:05:39quand on faisait une adjunction
01:05:41de biologie aux mécaniques.
01:05:43Maintenant, pour nous, le goal standard,
01:05:45c'est l'encloche, la décortication
01:05:48et la greffe osseuse
01:05:49qui nous permet de presque garantir
01:05:51un retour aux activités sportives
01:05:53en compétition de manière assez fulgurante.
01:05:57Là, on n'est plus sur le 3, 6, 12,
01:06:01on est plutôt sur le 3, 5, 9.
01:06:05Alors, les délais de consolidation.
01:06:07Là, je suis à combien ?
01:06:08Je suis à une heure de topo.
01:06:10J'ai jusqu'à quelle heure, Bertrand ?
01:06:14Tu as jusqu'à 11 heures.
01:06:16Jusqu'à 11 heures, d'accord.
01:06:18Il y aura une grande place aux questions
01:06:20parce que là, il me reste une heure et demie.
01:06:23Je vais tout faire
01:06:24et puis après, on fera des questions
01:06:25et puis c'est peut-être moi
01:06:26qui vous poserai des questions.
01:06:29Donc, ce qui est important
01:06:34dans une reprise d'activités physiques et sportives,
01:06:39c'est d'être sûr que le tibia soit consolidé.
01:06:42Alors, on ne va pas laisser glandouiller
01:06:46au centre de rééducation ou avec son kiné
01:06:49sans rien faire
01:06:50en attendant que la consolidation se fasse
01:06:53parce que la consolidation en moyenne,
01:06:55c'est sept mois.
01:06:56Donc, pour avoir un nettoyage complet
01:06:59de l'image de fracture
01:07:01sur une radiographie standard,
01:07:03il faut attendre sept mois.
01:07:05On ne va pas attendre sept mois.
01:07:07Il va falloir quand même travailler
01:07:09avec ce sportif.
01:07:11Et donc, ce qu'on peut dire,
01:07:13c'est que quand on a fait
01:07:15ces encloches centromédulaires
01:07:17associées à une décortication,
01:07:18associées à une greffe osseuse,
01:07:20la consolidation radiologique,
01:07:22pour le coup,
01:07:23elle n'est plus en moyenne de sept mois,
01:07:24elle est en moyenne de 4,8 mois.
01:07:26Donc, on a accéléré le nettoyage
01:07:29de la cicatrice osseuse radiologique
01:07:32et on a gagné quasiment,
01:07:34presque trois mois de consolidation,
01:07:37de vitesse de consolidation
01:07:39grâce à ces traitements
01:07:40qui sont extrêmement agressifs.
01:07:42Donc là, maintenant,
01:07:43on est plutôt autour de,
01:07:45entre quatre et cinq mois
01:07:46pour obtenir une consolidation radiologique
01:07:48définitive.
01:07:50Donc ensuite,
01:07:51si on regarde le résultat fonctionnel,
01:07:53c'est vrai que les patients sont satisfaits
01:07:55à 84%,
01:07:57mais on a quand même 15%
01:07:59de récidives.
01:08:01Alors ça, c'était à l'époque
01:08:02où on utilisait les techniques
01:08:04d'encloches isolées,
01:08:05mais depuis qu'on utilise
01:08:07la greffe et la biologie,
01:08:09c'est-à-dire la greffe osseuse
01:08:10et la décortication,
01:08:12et parfois même,
01:08:13on met des petites plaques supplémentaires,
01:08:15quand le trait est de très gros diamètres,
01:08:18c'est vrai qu'on n'a plus
01:08:19aucune récidive
01:08:20depuis qu'on met en place ce traitement.
01:08:22Alors c'est vrai que ça peut choquer,
01:08:23parce qu'on va mettre un clou,
01:08:25ensuite on va aborder le foyer de fracture,
01:08:27on va décortiquer,
01:08:28on va greffer,
01:08:29on va mettre une plaque de neutralisation
01:08:30si le trait représente
01:08:32plus de 50% de l'épaisseur de la corticale,
01:08:34donc ça fait beaucoup,
01:08:35beaucoup de choses,
01:08:36mais à la clé,
01:08:37il y a quand même
01:08:38une récupération extrêmement rapide
01:08:40au prix de complications
01:08:42qui sont quasiment nulles.
01:08:43Donc c'est vrai que ça peut choquer,
01:08:45mais en tout cas,
01:08:46c'est un goal standard maintenant
01:08:47qui, pour nous,
01:08:48dans le service,
01:08:49nous a permis de remettre sur le terrain
01:08:51ces sportifs
01:08:52avec des demandes fonctionnelles
01:08:53extrêmement exigeantes.
01:08:55Alors ça,
01:08:56c'était les récidives
01:08:57qu'on avait à l'époque.
01:08:58Vous voyez,
01:08:59c'était des récidives
01:09:00où en fait,
01:09:01les trois récidives
01:09:02qu'on avait eues à l'époque,
01:09:03c'était des patients
01:09:04à qui on ne faisait que
01:09:05des encloisges centromédulaires,
01:09:07donc encloches centromédulaires,
01:09:09encloches centromédulaires,
01:09:10encloches centromédulaires,
01:09:11trois encloches centromédulaires,
01:09:13ce sont des patients
01:09:14qui ont récidivé les trois.
01:09:15Donc c'était 15%,
01:09:1715% de récidive,
01:09:19et depuis qu'on fait
01:09:20la décortication et la biologie,
01:09:22ceci a disparu.
01:09:23Alors voilà un exemple.
01:09:24Ça, c'était un exemple
01:09:25qui m'a...
01:09:27C'était un voleyeur
01:09:28bulgare international,
01:09:29très, très connu,
01:09:31qui s'était présenté
01:09:33avec une fracture
01:09:34de fatigue bilatérale,
01:09:35donc de tibia.
01:09:37Donc ici,
01:09:38c'est des fractures étagées.
01:09:39Ici, c'est des fractures étagées
01:09:40avec une grosse fracture
01:09:41à ce niveau-là.
01:09:42On lui avait positionné
01:09:43des clous,
01:09:44encloches centromédulaires isolées.
01:09:45On ne faisait pas
01:09:46de décortication à l'époque.
01:09:47Voilà le résultat à trois mois.
01:09:49Voilà le résultat à un an.
01:09:50Donc on voit
01:09:51que tout s'est nettoyé.
01:09:52On était vraiment
01:09:53très, très contents
01:09:54et lui avait repris,
01:09:55mais avec des petites douleurs
01:09:57de ce côté-là.
01:09:58Et puis en fait,
01:09:59a posteriori,
01:10:00quand on regardait la radio,
01:10:02on voyait quand même
01:10:03une petite zone d'ostéolise
01:10:04à ce niveau-là.
01:10:05Et donc on se disait,
01:10:06bon, il arrive à jouer,
01:10:08on le laisse comme ça.
01:10:09Et puis en fait,
01:10:10on l'a revu revenir
01:10:11à 30 mois postopératoire.
01:10:13Donc du côté gauche,
01:10:15il avait parfaitement consolidé,
01:10:16tout était nickel.
01:10:17Et du côté droit,
01:10:18il a récidivé
01:10:19dans la zone d'ostéolise.
01:10:20Alors là, ça m'a torturé
01:10:21de voir arriver cette lésion-là.
01:10:24Et ce qui m'a conforté plus tard,
01:10:27c'est grâce à ces patients-là
01:10:29que je me suis dit,
01:10:30il faut absolument qu'on décortique
01:10:31et qu'on greffe
01:10:32et ne plus laisser
01:10:33ces doutes ostéolithiques,
01:10:34ces doutes de consolidation
01:10:36avec un patient
01:10:37qui était encore un petit peu symptomatique.
01:10:39Et depuis ce bulgare,
01:10:40maintenant,
01:10:41on a mis en place
01:10:42les décortications greffes
01:10:43et parfois même des placoseuses.
01:10:44Alors c'est pourquoi je dis
01:10:45que je suis triste,
01:10:46parce que ce patient,
01:10:47je lui ai dit,
01:10:48on va te greffer,
01:10:49on va te plaquer
01:10:50et dans quatre mois,
01:10:51cinq mois,
01:10:52tu es sur les terrains.
01:10:53Il a refusé,
01:10:54il a préféré mettre fin à sa carrière
01:10:56et ça m'a attristé.
01:10:57Voilà.
01:10:58Alors souvent,
01:10:59on me pose la question,
01:11:00comment on fait
01:11:01quand on a une fracture de fatigue ?
01:11:03Comment on gère le matériel
01:11:06par rapport à la carrière ?
01:11:07Donc en fait,
01:11:08les choses sont très simples.
01:11:09Soit le matériel gêne,
01:11:11soit le matériel ne gêne pas.
01:11:13Donc si le matériel gêne,
01:11:15ce sont les vis
01:11:16qui font,
01:11:17les têtes de vis qui font mal,
01:11:18on les enlève.
01:11:19Si le clou fait mal,
01:11:20soit parce qu'il est un peu perché
01:11:22et qu'il fait des tendinites rotuliennes,
01:11:24soit parce que le clou est un peu long
01:11:26et qu'il irrite le tendon rotulien,
01:11:28soit parce qu'on a une rigidité.
01:11:31Alors ça,
01:11:32je l'ai appris avec les triple sauteurs
01:11:34qui vous disent,
01:11:35le clou me rend le tibia
01:11:37beaucoup trop rigide.
01:11:38Alors je dis,
01:11:39ah bon ?
01:11:40Oui,
01:11:41oui,
01:11:42le tibia est trop rigide.
01:11:43Je me sers de l'élasticité du tibia
01:11:45pour gagner quelques centimètres
01:11:47dans ma performance.
01:11:48Je dis,
01:11:49ah bon ?
01:11:50Il me dit,
01:11:51depuis que j'ai le clou,
01:11:52j'ai baissé mes performances
01:11:53de quelques centimètres
01:11:54parce que je ne peux plus utiliser,
01:11:55vous savez,
01:11:56comme une perche.
01:11:57Ils arrivent à plier leur tibia
01:11:58comme une perche
01:11:59de quelques degrés
01:12:00et ça leur permet de gagner
01:12:02un ou deux centimètres
01:12:03sur les 17 mètres 50,
01:12:0418 mètres qui vont réaliser.
01:12:07Donc quand ça fait baisser
01:12:09leur performance sportive,
01:12:11on peut être amené
01:12:12à retirer le clou.
01:12:13S'il ne gêne pas,
01:12:14on garde le clou
01:12:16pour une simple et bonne raison,
01:12:17c'est que d'une part,
01:12:19lorsqu'un tibia a fait
01:12:21une fracture de fatigue,
01:12:22retirer le clou,
01:12:23c'est s'exposer à un risque
01:12:24de récidive.
01:12:25Donc on leur dit,
01:12:26vous gardez le clou
01:12:28s'il ne vous gêne pas
01:12:29jusqu'à la fin de la carrière
01:12:30et on le retirera
01:12:31à la fin de la carrière.
01:12:33Et d'autre part,
01:12:34parce que le temps
01:12:35d'indisponibilité
01:12:36quand on fait une ablation
01:12:37de matériaux d'ostéosynthèse,
01:12:38quand on enlève un clou,
01:12:39c'est quand même
01:12:40deux mois et demi à trois mois
01:12:41avant de redevenir compétitif.
01:12:43On repasse à côté
01:12:44du tendon rotulien,
01:12:47on va générer
01:12:48une tendinopathie,
01:12:49une raideur au niveau
01:12:51de l'articulation,
01:12:52un hématome intra-articulaire.
01:12:54Et donc tout ça,
01:12:55il va falloir le retraiter
01:12:57et réathlétiser le patient.
01:12:58Donc ça fait quand même
01:12:59une parenthèse de trois mois.
01:13:00Donc ça peut être fait
01:13:01en fonction du calendrier
01:13:02du sportif,
01:13:03mais très souvent,
01:13:04ils viennent vous voir
01:13:05en fin de saison en disant
01:13:06il faut m'enlever le clou
01:13:07et en fait dès qu'ils apprennent
01:13:08qu'il y a trois mois
01:13:09d'indisponibilité après,
01:13:10ils vous disent
01:13:12qu'ils veulent le garder
01:13:13jusqu'à la fin de la carrière.
01:13:14Voilà les réponses
01:13:16aux questions que vous posez
01:13:17sur la gestion du matériel
01:13:19en cas de fracture de fatigue.
01:13:21Donc en conclusion,
01:13:22sur la fracture de fatigue,
01:13:24voyez que le taux de retour
01:13:26aux activités sportives,
01:13:27il est de 91%.
01:13:29Donc ça veut dire
01:13:30qu'on a des solutions efficaces,
01:13:31que le délai de retour
01:13:32aux activités sportives,
01:13:33c'est trois mois
01:13:34pour la course à pied,
01:13:35c'est six mois
01:13:36pour le sport initial,
01:13:37c'est un an pour retrouver
01:13:38le niveau sportif.
01:13:39Donc c'est quand même
01:13:40très très long
01:13:41et ça il faut prévenir le sportif
01:13:43à pondérer en fonction du niveau.
01:13:45Vous avez vu que les sportifs
01:13:47de haut niveau,
01:13:48ce n'est pas 12 mais c'est 9,
01:13:50et les professionnels,
01:13:52que le taux de retour
01:13:53au même niveau,
01:13:55c'est deux tiers des patients.
01:13:57Donc il y a quand même
01:13:58un tiers des patients
01:13:59qui baissent de niveau
01:14:01après une fracture de fatigue
01:14:03et ça il faut clairement leur dire
01:14:05que ce sont des choses
01:14:07qu'ils doivent avoir en tête
01:14:09parce que c'est une lésion
01:14:10relativement grave
01:14:11pour la carrière sportive.
01:14:13Et puis,
01:14:15quand vous adressez au chirurgien
01:14:17ou quand vous,
01:14:18vous voyez apparaître
01:14:19dans votre consultation
01:14:20un sportif qui a un trait
01:14:22de fracture de plus de 50%
01:14:24de l'épaisseur de la corticale,
01:14:25c'est un sportif qui va casser.
01:14:27Donc là maintenant,
01:14:28mes directives elles sont très claires,
01:14:30plus de 50%
01:14:31de l'épaisseur de la corticale,
01:14:33c'est un arrêt sportif,
01:14:34sinon il va péter,
01:14:35à un moment donné il cassera
01:14:37et vous allez l'adresser
01:14:38pour une fracture aiguë
01:14:39complète du tibia.
01:14:40Donc il faut savoir
01:14:41être extrêmement directif,
01:14:42extrêmement agressif
01:14:44dans ces variétés lésionnelles
01:14:45qui répondent très très mal
01:14:46au traitement médical.
01:14:49Concernant la fracture du tibia,
01:14:51vous avez vu que
01:14:53un tiers de ces fractures
01:14:54relèvent d'un accident sportif,
01:14:56donc c'est quelque chose
01:14:57d'assez fréquent.
01:14:58C'est grave surtout
01:15:00si la fracture est ouverte
01:15:02en rapport avec le délai
01:15:03de consolidation
01:15:04et les problèmes
01:15:05de couverture cutanée
01:15:06et d'infection.
01:15:08Elles sont hautement chirurgicales
01:15:09chez le sportif
01:15:11pour leur permettre
01:15:12de revenir le plus vite possible
01:15:14avec un enclouage
01:15:16et puis surtout un déverrouillage
01:15:17très rapide.
01:15:18Ce déverrouillage,
01:15:19pour moi c'est six semaines
01:15:20après l'opération
01:15:21pour diminuer l'effet
01:15:23de pesanteur et des taux
01:15:25en rapport avec la présence
01:15:26du matériel
01:15:27et dynamiser le foyer de fracture
01:15:28pour accélérer la consolidation.
01:15:31Toujours se méfier
01:15:32dans une fracture aiguë
01:15:34de la fatigue osseuse sous-jacente,
01:15:36la fatigue osseuse
01:15:38c'est vraiment le piège
01:15:40et l'arbre qui cachent la forêt.
01:15:42Dépistez-le,
01:15:43sinon on va en rendre
01:15:44à des aventures
01:15:45qui sont extrêmement toxiques
01:15:46et des interventions itératives
01:15:48pour ce sportif
01:15:49qui va perdre confiance en vous
01:15:50en disant je ne comprends pas,
01:15:52j'ai été opéré d'une fracture
01:15:54et puis neuf mois après,
01:15:56dix mois après,
01:15:57on me dit que j'ai une fracture
01:15:58de fatigue qui persiste.
01:15:59Et concernant le délai de reprise,
01:16:02vous pouvez annoncer d'ores et déjà
01:16:03à vos patients
01:16:04que ça sera six mois minimum
01:16:05et en général,
01:16:06c'est entre six et huit,
01:16:07six et neuf
01:16:08avant de devenir compétitif.
01:16:11Voilà ce que je voulais vous dire
01:16:12sur le tibia.
01:16:16On va peut-être faire des petites questions
01:16:18sur tout ce qui concerne la jambe,
01:16:19le tibia, etc.
01:16:21Sur les autres localisations.
01:16:25Vraiment merci Frédéric
01:16:26pour toute cette clarté.
01:16:29Peut-être,
01:16:30je voulais juste ajouter un truc
01:16:31que tout ce que tu viens de dire
01:16:32sur la fracture du tibia,
01:16:33c'est quand même la fracture corticale
01:16:34antérieure du tibia.
01:16:37On parlera des autres types
01:16:38de fractures de fatigue,
01:16:39mais toutes ces histoires de traits,
01:16:42toutes les fractures de fatigue du tibia
01:16:43ne sont pas chirurgicales.
01:16:46Tu nous l'as souvent dit,
01:16:47mais c'est aux fonctions du topo.
01:16:52Je voulais quand même
01:16:53que pour tout le monde,
01:16:54ce soit vraiment bien clair.
01:16:56Cette fracture qui nécessite
01:16:57un emploi centromédulaire,
01:16:58c'est la fracture de fatigue tibiale
01:17:00de la corticale antérieure.
01:17:03Le pronostic des corticales postérieures,
01:17:04des corticales internes,
01:17:07est tout à fait différent.
01:17:09Je rebondis là-dessus.
01:17:13Tout ça, c'est la fracture
01:17:14de la corticale antérieure.
01:17:17Pourquoi ?
01:17:18Parce qu'elle travaille en distraction
01:17:19et en cisaillement,
01:17:20et ce sont des fractures
01:17:21qui ne consolident pas.
01:17:23Contrairement à la fracture
01:17:24de la corticale postérieure,
01:17:25qui est éminemment médicale,
01:17:28il ne faut pas les opérer,
01:17:29ce sont des fractures
01:17:30qui consolident très bien.
01:17:31Pourquoi ?
01:17:32Parce qu'elles fonctionnent
01:17:33en compression.
01:17:34Elles fonctionnent en compression
01:17:35postérieure.
01:17:36C'est juste un problème,
01:17:37malheureusement,
01:17:39de fatigue osseuse
01:17:42qui va être rapidement réglée
01:17:44par la mise en décharge,
01:17:46la correction du déficit
01:17:48en vitamine D qu'ils ont tous,
01:17:51et ces fractures qui fonctionnent
01:17:52pour le coup en compression
01:17:54consolident très bien toutes seules,
01:17:57à ne pas faire opérer,
01:17:58bien évidemment.
01:18:00Je te remonte les questions
01:18:01du chat.
01:18:03Première question,
01:18:04l'urgence chirurgicale
01:18:05du cauchemar 2 ou 3
01:18:06du sportif de haut niveau
01:18:07est-elle la même
01:18:08que pour un patient X ?
01:18:09C'est-à-dire le délai
01:18:10entre l'accident
01:18:11et l'intervention, j'imagine.
01:18:12Oui.
01:18:14On le sait,
01:18:15les fractures ouvertes,
01:18:16c'est une urgence chirurgicale.
01:18:18On dit qu'il faut les opérer
01:18:19avant 6 heures
01:18:21pour diminuer le pronostic péjoratif
01:18:23sur le mode infectieux.
01:18:25Que ce soit du lambda
01:18:26ou que ce soit du sportif,
01:18:27l'urgence est la même.
01:18:29Il faut les référer
01:18:30à un chirurgien,
01:18:31en tout cas à un centre chirurgical
01:18:33pour une intervention
01:18:34le plus vite possible,
01:18:35le plus rapidement possible.
01:18:37Merci.
01:18:39Sur un cauchemar 1,
01:18:41est-ce qu'un cauchemar aigu
01:18:42fonctionnait un volumineux
01:18:43hématome post-traumatique ?
01:18:45Alors non.
01:18:46Sur un cauchemar 1,
01:18:49de toute manière,
01:18:50le patient sera opéré
01:18:52dans les 6 heures,
01:18:53de toute manière.
01:18:54C'est une fracture ouverte.
01:18:55Alors c'est rare
01:18:56qu'on ait des hématomes
01:18:59dans une fracture ouverte
01:19:01puisque finalement,
01:19:02l'hématome s'évacue
01:19:03par le pertuit
01:19:05et l'ouverture
01:19:06qui s'est faite de dedans
01:19:07vers le dehors.
01:19:09Très souvent,
01:19:10l'hématome s'évacue
01:19:11tout seul
01:19:12par la petite ouverture cutanée.
01:19:14Mais non,
01:19:16ça ne sert à rien
01:19:17de fonctionner
01:19:18puisque de toute manière,
01:19:19le patient doit être opéré
01:19:20dans les 6 heures.
01:19:22Et donc,
01:19:23s'il y a une menace
01:19:24cutanée particulière,
01:19:25c'est le chirurgien
01:19:26qui au bloc opératoire,
01:19:27dans des conditions
01:19:29d'asepsie extrême,
01:19:32s'occupera de traiter
01:19:33une souffrance cutanée
01:19:34si jamais il y a un hématome.
01:19:36Mais surtout,
01:19:37vous, en tant que médecin du sport,
01:19:39vous voyez un volumineux hématome,
01:19:40la première chose,
01:19:41c'est je désinfecte
01:19:43et je mets un pansement
01:19:44bétadiné
01:19:46sur l'ouverture cutanée
01:19:48et puis ensuite,
01:19:49j'emballe dans de la glace.
01:19:50J'immobilise
01:19:51avec une attelle rigide
01:19:52et j'emballe
01:19:53dans de la glace.
01:19:54On glace immédiatement
01:19:55et ensuite,
01:19:56on réfère vers
01:19:57le centre chirurgical.
01:19:59Mais voyez,
01:20:00les réflexes que vous devez avoir,
01:20:01c'est ça.
01:20:03Pansement bétadiné,
01:20:04glaçage,
01:20:05immobilisation
01:20:06et on réfère
01:20:07vers le centre chirurgical.
01:20:09OK,
01:20:10merci.
01:20:11Une autre question,
01:20:12est-ce que l'alésage
01:20:13du tibia
01:20:14pourrait fragiliser
01:20:15la corticale ?
01:20:17Alors non.
01:20:19L'alésage,
01:20:20il y a eu une époque
01:20:21
01:20:22on a vu apparaître
01:20:23des générations
01:20:24de clous
01:20:26un peu particuliers
01:20:27qui étaient les clous
01:20:28sans alésage.
01:20:29Donc en fait,
01:20:31on positionnait
01:20:32un clou
01:20:33directement
01:20:34comme on impacte
01:20:35un clou
01:20:36dans une planche de bois,
01:20:37donc sans alésage,
01:20:38en disant
01:20:39que l'alésage
01:20:40c'était délétère
01:20:42avec un risque
01:20:43de syndrome de loge.
01:20:45Et donc en fait,
01:20:46avec ces nouvelles générations
01:20:47de clous
01:20:48sans alésage,
01:20:49on a vu arriver
01:20:51des wagons entiers
01:20:52de pseudarthrose
01:20:53du tibia
01:20:54qu'on ne voyait pas auparavant.
01:20:56Et donc maintenant,
01:20:57le consensus
01:20:58dans la littérature,
01:20:59c'est d'aléser
01:21:00les fractures du tibia.
01:21:01Donc,
01:21:02les clous sans alésage
01:21:03ont vécu.
01:21:04Donc maintenant,
01:21:05on alèse.
01:21:06Alors ensuite,
01:21:07dans la technique d'alésage,
01:21:09on sait que
01:21:11on ne fragilisera pas
01:21:12la corticale
01:21:14dès le moment
01:21:15où la fraise
01:21:16qu'on va passer
01:21:17en endomédulaire
01:21:18va commencer
01:21:19à accrocher la corticale
01:21:20parce qu'en fait,
01:21:21la fraise,
01:21:22elle tourne
01:21:23tant qu'elle est
01:21:24dans de l'os spongieux,
01:21:25mais dès le moment
01:21:26où elle commence
01:21:27à accrocher une corticale,
01:21:28elle commence à riper,
01:21:29elle s'accroche
01:21:30et c'est là
01:21:31que le danger apparaît.
01:21:32Donc,
01:21:33soit
01:21:34on continue
01:21:35à aléser
01:21:36et là,
01:21:37on va fragiliser
01:21:38la corticale,
01:21:39soit
01:21:40on s'arrête
01:21:41dès qu'il commence
01:21:42à y avoir
01:21:43une accroche corticale
01:21:44et à partir de là,
01:21:45il n'y aura pas
01:21:46de fragilisation
01:21:47de la corticale.
01:21:48Donc,
01:21:49on va pouvoir
01:21:50fragiliser
01:21:51la corticale
01:21:52au moment
01:21:53de l'alésage.
01:21:54Merci.
01:21:55Quels sont les facteurs
01:21:56de risque
01:21:57de pseudarthrose
01:21:58en post-opératoire ?
01:21:59Alors,
01:22:00les facteurs de risque
01:22:01de pseudarthrose,
01:22:02on va dire
01:22:03qu'ils sont
01:22:04multiples.
01:22:05Le premier facteur
01:22:06de risque,
01:22:07c'est l'ouverture cutanée.
01:22:08Donc,
01:22:09clairement,
01:22:10le facteur
01:22:11de risque principal,
01:22:12c'est que
01:22:13quand vous avez
01:22:14une fracture ouverte
01:22:15versus une fracture fermée,
01:22:16je vous l'ai montré
01:22:17dans ma deuxième diapositive
01:22:18où le délai de consolidation
01:22:19peut être multiplié
01:22:20par cinq.
01:22:21Donc,
01:22:22c'est le statut
01:22:23de la peau,
01:22:24ouverture cutanée.
01:22:25Ensuite,
01:22:26vous avez,
01:22:27bon,
01:22:28c'est rare chez les sportifs,
01:22:29mais les tabagiques.
01:22:30Donc,
01:22:31quand vous aurez
01:22:32des patients lambda,
01:22:33il faut les faire
01:22:34arrêter de fumer.
01:22:35Mais chez un sportif,
01:22:36ce n'est pas trop
01:22:37le problème.
01:22:38Ensuite,
01:22:39vous avez
01:22:40un facteur
01:22:41qui est capital
01:22:42qu'il faut absolument
01:22:43avoir en tête,
01:22:44c'est l'infection.
01:22:45Quand vous avez
01:22:46un tibia
01:22:47qui ne se consolide pas
01:22:48alors que tout a été fait
01:22:49dans les règles de l'art,
01:22:50c'est probablement
01:22:51un problème biologique
01:22:52et donc,
01:22:53c'est un problème infectieux.
01:22:54Donc,
01:22:55ça se voit
01:22:56sur le type
01:22:57de pseudarthrose.
01:22:58On appelle ça
01:22:59les pseudarthroses
01:23:00atrophiques,
01:23:01un peu entre
01:23:02oignons de pomme
01:23:03où,
01:23:04en fait,
01:23:05vous voyez
01:23:06la pseudarthrose
01:23:07qui n'arrive pas
01:23:08à construire de l'os.
01:23:09Il n'y a pas du tout
01:23:10de construction osseuse
01:23:11et ça,
01:23:12c'est un problème biologique.
01:23:13C'est un problème,
01:23:14en général,
01:23:15d'origine infectieuse.
01:23:16Donc,
01:23:17il faut faire une CRP,
01:23:18il faut faire une scintigraphie,
01:23:19il faut ne pas hésiter
01:23:20à faire un prélèvement
01:23:22chirurgical
01:23:23avec des cultures bactériologiques,
01:23:25faire une PCT,
01:23:26vous voyez,
01:23:27donc là,
01:23:28il faut se poser la question
01:23:29d'un problème infectieux.
01:23:30Et puis ensuite,
01:23:31les pseudarthroses,
01:23:32elles sont non plus,
01:23:35quand elles ne sont pas biologiques,
01:23:36elles sont mécaniques.
01:23:38Alors,
01:23:39elles sont mécaniques
01:23:40pour plusieurs raisons.
01:23:41Soit parce que le montage
01:23:42n'est pas suffisamment rigide,
01:23:45vous allez avoir
01:23:46un montage
01:23:47qui va être
01:23:50avec un déverrouillage,
01:23:52avec un verrouillage
01:23:53qui ne sera pas fait,
01:23:54qui va être en place
01:23:55sur une variété instable,
01:23:58comme une fracture spiroïde,
01:23:59et en fait,
01:24:00il va y avoir une mobilité
01:24:01dans le foyer de fracture.
01:24:02Donc,
01:24:03c'est pour ça
01:24:04qu'il faut verrouiller
01:24:05les clous
01:24:06et faire un montage
01:24:07extrêmement rigide
01:24:08dès le départ
01:24:09pour éviter
01:24:10ces micro-mobilités
01:24:12du foyer de fracture.
01:24:13Donc ça,
01:24:15c'est des clous
01:24:16qui ne sont pas suffisamment rigides
01:24:18avec un verrouillage
01:24:20qui n'a pas été fait.
01:24:21Donc ça,
01:24:22ça va pseudarthroser.
01:24:23Et enfin,
01:24:24vous avez le niveau lésionnel.
01:24:26Le niveau lésionnel,
01:24:28c'est-à-dire
01:24:29les fractures
01:24:30du quart proximal du tibia
01:24:32et les fractures
01:24:33du quart inférieur du tibia,
01:24:35ce sont des niveaux lésionnels
01:24:37qui pseudarthrosent.
01:24:38Donc,
01:24:39contrairement à la fracture
01:24:41du tiers moyen du tibia,
01:24:43qui va être parfaitement stabilisée
01:24:45par un clou,
01:24:46dès le moment
01:24:47où on s'approche
01:24:48des épiphyses,
01:24:49tiers proximal,
01:24:50quart proximal,
01:24:51tiers distal,
01:24:52quart distal,
01:24:53le système de verrouillage
01:24:54n'est pas suffisamment rigide
01:24:56pour neutraliser
01:24:57complètement ces fractures-là.
01:24:59Donc,
01:25:00quand vous avez des variétés
01:25:01très proximales
01:25:02ou très distales,
01:25:03il faut savoir les immobiliser
01:25:04en plus avec un plâtre,
01:25:05les mettre en décharge
01:25:07et ralentir les suites opératoires
01:25:09pour ne pas aboutir
01:25:10à une pseudarthrose.
01:25:11Voilà ce qu'on peut dire
01:25:12sur l'apse d'arthrose.
01:25:13Donc,
01:25:14pour résumer,
01:25:15l'infection,
01:25:16le tabac,
01:25:17l'ouverture cutanée,
01:25:18le défaut de matériel
01:25:20d'ostéosynthèse,
01:25:22des clous qui ne sont pas verrouillés
01:25:24ou alors le niveau de la fracture
01:25:25qui est trop haut
01:25:26ou trop bas.
01:25:27Donc,
01:25:28qui va nécessiter
01:25:29des immobilisations supplémentaires
01:25:31avec un ralentissement
01:25:33des suites opératoires.
01:25:34Voilà tout ce qu'on peut dire.
01:25:35Alors,
01:25:36il y a plein d'autres facteurs de risque,
01:25:38mais voilà les principaux
01:25:39que vous devez connaître.
01:25:40Ok.
01:25:41Donc,
01:25:42il y a un autre étudiant
01:25:44qui dit,
01:25:45quels sont les signes
01:25:46pouvant faire suspecter
01:25:47un haut risque de fracture de fatigue
01:25:49après une mise en place d'un clou ?
01:25:51Et ce qui va avec,
01:25:52c'est avec qui faut-il être
01:25:54particulièrement vigilant
01:25:55et qui peut reprendre
01:25:56avec des délais conventionnels ?
01:25:58Enfin,
01:25:59si tu arrives à les cibler.
01:26:00Alors,
01:26:01en pratique,
01:26:03dans une fracture aiguë,
01:26:06classique,
01:26:07standard,
01:26:08de toute manière,
01:26:09le délai de reprise,
01:26:10c'est 6 à 9 mois.
01:26:11Ça, c'est incompressible.
01:26:12Donc,
01:26:13là,
01:26:14ça ne pose pas de problème
01:26:15sur le délai de reprise.
01:26:16Par contre,
01:26:18lorsqu'on a une fracture de fatigue
01:26:20qu'on va opérer,
01:26:22ce qu'il faut comprendre,
01:26:23c'est que la fracture de fatigue,
01:26:25elle n'arrive pas
01:26:26juste à un endroit très précis
01:26:28de l'os.
01:26:29En fait,
01:26:30il va y avoir une maladie osseuse
01:26:32qui va être bilatérale
01:26:34sur les deux tibias,
01:26:35parfois même,
01:26:37mais qui ne sera pas forcément
01:26:38symptomatique de l'autre côté.
01:26:40Donc,
01:26:41il faut savoir faire des clichés
01:26:43controlatéraux
01:26:45pour vérifier qu'on n'ait pas
01:26:46une fracture de fatigue
01:26:47de l'autre côté
01:26:48et que, finalement,
01:26:49on est en train de traiter
01:26:50une image ponctuelle
01:26:51sur la corticale antérieure du tibia,
01:26:53mais sur un os
01:26:54qui est globalement malade.
01:26:56Donc,
01:26:57c'est vrai que,
01:26:58maintenant,
01:27:00ce qu'on peut dire
01:27:01sur les délais de reprise,
01:27:02c'est qu'on prend notre temps.
01:27:03Moi,
01:27:04j'ai eu quand même des récidives,
01:27:06c'était il y a 10-15 ans,
01:27:08on va dire,
01:27:09et on apprend de ses erreurs.
01:27:10Comme on dit,
01:27:11l'expérience est une lanterne
01:27:12qui n'éclaire que soi.
01:27:13Donc,
01:27:14moi,
01:27:15elle m'a bien,
01:27:16bien,
01:27:17bien éclairé.
01:27:18C'est vrai que les patients
01:27:19vont très vite,
01:27:20très bien,
01:27:21mais,
01:27:22malheureusement,
01:27:23la qualité osseuse,
01:27:25elle n'est pas ce qu'on croit.
01:27:27Donc,
01:27:28maintenant,
01:27:29systématiquement,
01:27:30avant une reprise
01:27:31d'activité sportive complète
01:27:33et de lâcher les brides,
01:27:34c'est vrai que,
01:27:35petit un,
01:27:36je vérifie que l'image radiologique
01:27:39soit parfaitement nettoyée,
01:27:41et vous l'avez vu,
01:27:42ça prend 4-5 mois
01:27:43avant de lâcher les chevaux
01:27:45pour être sûr que l'os
01:27:46soit parfaitement consolidé.
01:27:48La deuxième chose,
01:27:49c'est que je vérifie que la vitamine D
01:27:52soit parfaitement restituée.
01:27:54Donc,
01:27:55ça m'était arrivé en début d'expérience,
01:27:56je vous le dis,
01:27:57il y a à peu près une dizaine d'années,
01:27:59de voir des patients
01:28:00qui récidivaient,
01:28:01récidivaient,
01:28:02récidivaient,
01:28:03alors qu'ils allaient bien
01:28:04leur donner le feu vert,
01:28:05et puis,
01:28:06ils récidivaient sur la cheville
01:28:07et ils récidivaient
01:28:08sur le côté contralatéral.
01:28:09Et en fait,
01:28:10en faisant le dosage de vitamine D,
01:28:12on se rendait compte
01:28:13qu'ils étaient carencés.
01:28:14Ils étaient à 9 de vitamine D,
01:28:168 de vitamine D,
01:28:17pour normal à 30.
01:28:18Et donc,
01:28:19maintenant,
01:28:20le paramètre que je mets en place
01:28:22pour autoriser une reprise d'activité,
01:28:24c'est que la vitamine D
01:28:25soit parfaitement supplémentée.
01:28:27C'est-à-dire qu'au mécanique,
01:28:29c'est-à-dire la consolidation osseuse,
01:28:31je rajoute la biologie,
01:28:33c'est-à-dire la biologie
01:28:34de la consolidation osseuse
01:28:36avec un paramètre vitamine D
01:28:38qui soit parfaitement équilibré.
01:28:40Et puis,
01:28:41ensuite,
01:28:42on met en place des programmes
01:28:43qui sont extrêmement progressifs.
01:28:44Donc,
01:28:45c'est vrai qu'il y a énormément
01:28:46de ces fractures de fatigue
01:28:47qui sont gérées,
01:28:48par exemple,
01:28:49à Clairefontaine.
01:28:50Donc,
01:28:51la reprise de la course,
01:28:52elle se fait sur Alter G,
01:28:53elle se fait très progressivement.
01:28:54Dans la récupération fonctionnelle,
01:28:56très souvent,
01:28:57ces patients vous disent
01:28:58« j'ai des douleurs ».
01:28:59On est à 2 mois et demi,
01:29:003 mois,
01:29:01on autorise la reprise
01:29:02de la course à pied
01:29:03et ils vous disent
01:29:04« j'ai mal,
01:29:05j'ai mal tout le long du tibia ».
01:29:06Donc,
01:29:07il faut savoir aménager des pauses.
01:29:08Il ne faut pas leur dire
01:29:09« tu serres les dents,
01:29:10je te donne de l'Advil
01:29:11et tu continues ».
01:29:12Non,
01:29:13on fait,
01:29:14on aménage des pauses
01:29:15de 2 jours,
01:29:16de 3 jours
01:29:17et puis on reprend,
01:29:18on recule d'une case
01:29:19pour avancer de deux cases.
01:29:20Donc,
01:29:21c'est vrai que,
01:29:22moi,
01:29:23ce que je peux vous dire
01:29:24sur les facteurs
01:29:26qu'il faut mettre en lumière
01:29:29et préciser
01:29:30après une opération
01:29:32d'une fracture de fatigue,
01:29:33c'est,
01:29:34petit 1,
01:29:35être sûr que la consolidation
01:29:36soit nickel,
01:29:37petit 2,
01:29:38que la vitamine D
01:29:39soit nickel
01:29:40et petit 3,
01:29:41c'est de la mesure
01:29:42et de la progression
01:29:43dans la reprise
01:29:44d'activité physique.
01:29:45Et donc,
01:29:46souvenez-vous
01:29:47ce gars-là
01:29:48qui joue à Rétafé
01:29:49qui a repris
01:29:50le foot
01:29:51à 3 mois.
01:29:52Premier ballon
01:29:53intérieur du pied,
01:29:54clou sur l'intérieur,
01:29:55c'est que la consolidation
01:29:56osseuse
01:29:57et la qualité osseuse
01:29:58n'étaient pas restées
01:30:00et il avait une vitamine D
01:30:01qui était à 6 ou 7.
01:30:02Et donc,
01:30:03ça,
01:30:04c'était une erreur
01:30:05parce qu'on s'est précipité.
01:30:06Voilà.
01:30:07Donc,
01:30:08dites-leur que ça va être long,
01:30:09il faut de la patience
01:30:10et puis,
01:30:11ils sont comme des lions en cage.
01:30:12Mais si on respecte
01:30:13ces 3 paramètres-là,
01:30:14consolidation,
01:30:15vitamine D,
01:30:16mesure et progression,
01:30:17ça se passera bien.
01:30:18Il n'y aura pas de récidive.
01:30:19Est-ce que tu utilises
01:30:20le scanner
01:30:21pour affirmer
01:30:22une consolidation
01:30:23dans la fracture de fatigue
01:30:24ou
01:30:25est-ce qu'il y a
01:30:26quelque chose
01:30:27dans la fracture de fatigue ?
01:30:28À quel moment
01:30:29tu sors le scanner
01:30:30en gros,
01:30:31dans la surveillance ?
01:30:32Alors,
01:30:33le scanner,
01:30:34je le sors à 2 mois et demi.
01:30:35Voilà.
01:30:36Le scanner,
01:30:37je fais systématiquement
01:30:38un scanner à 2 mois et demi.
01:30:39Alors,
01:30:40pourquoi ?
01:30:41Parce qu'à 6 semaines,
01:30:42il n'y a pas de cales
01:30:43sur la radio.
01:30:44À 6 semaines,
01:30:45on ne voit rien.
01:30:46Et donc,
01:30:47tout le monde est déçu.
01:30:48Ah,
01:30:49il n'est pas solide,
01:30:50on est à 6 semaines.
01:30:51Bah oui,
01:30:52la radio,
01:30:53il y a toujours
01:30:54un retard radiologique
01:30:55sur la consolidation osseuse.
01:30:56Des stigmates
01:30:57de consolidation.
01:30:58On voit les travées
01:30:59qui se constituent.
01:31:00Et donc,
01:31:01le scanner,
01:31:02pour moi,
01:31:03il se fait
01:31:04entre 2 mois et demi
01:31:05et 3 mois.
01:31:06Vous faites une radio
01:31:07à 3 mois,
01:31:08vous voyez toujours le trait.
01:31:09Et donc là,
01:31:10on va dire,
01:31:11ah bah,
01:31:12il n'est pas solide,
01:31:13pour le moment,
01:31:14on ne fait rien.
01:31:15Bah non,
01:31:16vous faites un scanner
01:31:17entre 2 mois et demi
01:31:18et 3 mois,
01:31:19vous voyez des travées
01:31:20qui sont en cours
01:31:21de consolidation,
01:31:22et donc là,
01:31:23on peut commencer
01:31:24une reprise de course à pied
01:31:25en moyenne
01:31:26à 4,8 mois,
01:31:27c'est sur la radio.
01:31:28Donc,
01:31:29vous voyez que
01:31:30si vous ne faites que des radios
01:31:31et que vous attendez
01:31:324,8 mois
01:31:33pour lui autoriser
01:31:34la course à pied
01:31:35sur AlterG,
01:31:36là,
01:31:37pour le coup,
01:31:38il va falloir
01:31:39un an et demi.
01:31:40Donc,
01:31:41faites des scanners
01:31:42à 2 mois et demi
01:31:43et 3 mois.
01:31:44Et ça vous permettra
01:31:45de passer à l'étape d'après
01:31:46qui est la reprise
01:31:47de la course à pied.
01:31:48Et dans ta série,
01:31:49quand on voit
01:31:50l'importance des délais
01:31:51entre la reprise
01:31:52de l'entraînement
01:31:53et la reprise
01:31:54de la compétition,
01:31:55c'est parce que
01:31:56l'aspect radio
01:31:57n'était pas impeccable,
01:31:58c'est parce qu'ils avaient
01:31:59un peu mal,
01:32:00c'est parce qu'ils ne retrouvaient
01:32:01pas leur niveau ?
01:32:02À ton avis,
01:32:03est-ce qu'il n'y a pas
01:32:04des biais entre
01:32:05ce qu'on impose
01:32:06aux joueurs
01:32:07parce qu'on est inquiet,
01:32:08nous,
01:32:09ou ce que le joueur ressent ?
01:32:10En fait,
01:32:11c'est vrai que
01:32:12dans ces délais
01:32:13qui sont longs
01:32:14entre la reprise
01:32:15de l'entraînement
01:32:16et la reprise
01:32:17de la compétition,
01:32:18c'est parce que
01:32:19tu as 30 % aussi d'amateurs.
01:32:20Donc,
01:32:2130 % d'amateurs,
01:32:22ça veut dire
01:32:23qu'ils vont être énormes.
01:32:24C'est-à-dire qu'on a
01:32:25des patients
01:32:26qui mettent un an et demi
01:32:27à reprendre
01:32:28la compétition,
01:32:29mais ça,
01:32:30ce sont les amateurs.
01:32:31Mais quand tu regardes
01:32:32le 3-6-9,
01:32:33c'est-à-dire
01:32:343 mois course à pied,
01:32:35enfin,
01:32:36c'est 2,6 la course à pied,
01:32:385 mois le sport,
01:32:40et 9 mois la compétition,
01:32:42finalement,
01:32:43il se passe 4 mois
01:32:44entre l'entraînement
01:32:45et la compétition.
01:32:46On n'est plus
01:32:47sur 7 ou 8 mois,
01:32:48on n'est plus
01:32:49que sur 4 mois.
01:32:50Donc,
01:32:51pendant ces 4 mois,
01:32:52c'est la réhabilitation,
01:32:53c'est le travail à Nairobi,
01:32:54et puis surtout,
01:32:55ce sont les douleurs
01:32:56de reprise.
01:32:57Les douleurs de reprise,
01:32:58c'est-à-dire,
01:32:59ce sont des patients
01:33:00qui tentent
01:33:01qu'ils restent
01:33:02en entraînement classique.
01:33:03Bon,
01:33:04ils arrivent à gérer,
01:33:05mais dès qu'on commence
01:33:06à leur mettre
01:33:07une charge importante,
01:33:08les douleurs reviennent.
01:33:09Alors là,
01:33:10ça inquiète tout le monde
01:33:11parce qu'ils disent
01:33:12« Ah,
01:33:13la douleur est revenue,
01:33:14j'ai des douleurs
01:33:15au niveau du tibia,
01:33:16ça y est,
01:33:17scanner,
01:33:18radio,
01:33:19il faut vérifier,
01:33:20est-ce que la fracture
01:33:21n'est pas là ? »
01:33:22Et en fait,
01:33:23non,
01:33:24ce sont des douleurs mécaniques
01:33:25de reprise.
01:33:26Et donc,
01:33:27parfois,
01:33:28c'est extrêmement compliqué
01:33:29à faire disparaître,
01:33:30mais c'est ce que je dis souvent,
01:33:31c'est qu'on recule d'une case,
01:33:32on aménage un temps de repos
01:33:33pour avancer de deux cases,
01:33:34et donc,
01:33:35clairement,
01:33:36ça met du temps
01:33:37à ce que le tibia
01:33:38arrive à s'habituer
01:33:39à la présence du clou
01:33:40et que le joueur arrive
01:33:41à s'habituer
01:33:42à la présence du clou,
01:33:43ce qui justifie
01:33:44ces 9 mois,
01:33:45en fait.
01:33:46Ce qui justifie
01:33:47ces 9 mois.
01:33:48Donc,
01:33:49il y a tout le travail
01:33:51de réathlétisation
01:33:52et puis,
01:33:53le travail d'habitude
01:33:54autour du tibia,
01:33:55du tibia autour du clou.
01:33:56Et donc,
01:33:57ça,
01:33:58c'est quelque chose,
01:33:59je ne sais pas toi,
01:34:00Bertrand,
01:34:01qui les voit en rééducation,
01:34:02est-ce que tu as
01:34:03ce même sentiment que moi
01:34:04que les patients
01:34:05se plaignent,
01:34:06justement,
01:34:07de ces douleurs récidivantes
01:34:08dans la montée en charge ?
01:34:09Oui,
01:34:10clairement,
01:34:11on en a eu quelques-uns
01:34:12où,
01:34:13effectivement,
01:34:14on est obligé
01:34:15de faire des paliers
01:34:16parce que,
01:34:17alors d'abord,
01:34:18dans cette montée en charge,
01:34:19dans la phase rééducation,
01:34:20réathlétisation,
01:34:21mais dans une phase
01:34:22où on n'a pas encore
01:34:23affirmé
01:34:24la solidité complète.
01:34:25Donc,
01:34:26ça,
01:34:27c'est plutôt notre expérience.
01:34:28Après,
01:34:29les médecins de club,
01:34:30eux,
01:34:31pourraient témoigner
01:34:32de l'expérience
01:34:33où,
01:34:34effectivement,
01:34:35la solidité complète
01:34:36a été affirmée
01:34:37et qu'effectivement,
01:34:38dans cette phase
01:34:39où on accentue
01:34:40l'intensité
01:34:41ou la durée des entraînements,
01:34:42on peut encore avoir
01:34:43des douleurs.
01:34:44Mais sinon,
01:34:45effectivement,
01:34:46en phase de rééducation,
01:34:47on fait des paliers
01:34:48en arrière.
01:34:49L'altergé,
01:34:50c'est un super outil,
01:34:51mais il n'y a pas
01:34:52de protocole
01:34:53scientifiquement établi.
01:34:54Donc,
01:34:55tous les centres
01:34:56qui ont de l'altergé
01:34:57ou tous les clubs
01:34:58qui ont de l'altergé,
01:34:59on tâtonne
01:35:00en faisant des petits paliers
01:35:01par 10%,
01:35:02etc.,
01:35:03etc.
01:35:04Voilà.
01:35:05Mais,
01:35:06non,
01:35:07il y a des phases
01:35:08où on revient en arrière.
01:35:09C'est clair.
01:35:10Je voyais d'autres questions,
01:35:13donc un peu,
01:35:14sur l'intérêt
01:35:15des endogoutons
01:35:16versus la vis.
01:35:17Mais peut-être
01:35:18que tu veux en reparler
01:35:19sur la tibiofibulaire
01:35:20ou tu penses qu'on…
01:35:21Non,
01:35:22on peut le dire là.
01:35:23En gros,
01:35:24parce que la tibiofibulaire,
01:35:25c'est…
01:35:26Moi,
01:35:27je voulais juste vous donner…
01:35:28Je sais qu'il y a eu
01:35:29la partie médicale.
01:35:30Moi,
01:35:31je vous ai donné
01:35:32les points de vue
01:35:33du chirurgien là-dessus,
01:35:34c'est-à-dire
01:35:35les tests radiologiques,
01:35:36la vérification
01:35:37de la tibiofibulaire
01:35:38dans une fracture isolée
01:35:39du péronné,
01:35:40le positionnement
01:35:41de la vis
01:35:42et la…
01:35:43on va dire
01:35:44l'intérêt
01:35:46la manière impérative
01:35:47de retirer la vis
01:35:48entre 4 et 6 semaines
01:35:49pour pas qu'elle casse.
01:35:50Et puis après,
01:35:51effectivement,
01:35:52on voit arriver
01:35:53ces techniques
01:35:54d'endogoutons.
01:35:55Et donc,
01:35:56ces techniques d'endogoutons,
01:35:57moi,
01:35:58je ne suis pas trop favorable.
01:35:59Voilà.
01:36:00Donc,
01:36:01je le dis.
01:36:02Moi,
01:36:03j'ai été élevé
01:36:04à la vis.
01:36:05Une vis,
01:36:06ça coûte 2,25 euros.
01:36:07Ça ne coûte rien.
01:36:08C'est extrêmement
01:36:09facile à mettre
01:36:10et c'est extrêmement
01:36:11rapide à retirer.
01:36:12Et surtout,
01:36:13quand on la retire,
01:36:14finalement,
01:36:15il ne reste rien.
01:36:16Donc,
01:36:17par contre,
01:36:18l'endogouton,
01:36:19moi,
01:36:20ce qui m'embête,
01:36:21c'est que c'est un système
01:36:22qui est extrêmement rigide.
01:36:23Donc,
01:36:24c'est un système
01:36:25qui va rester pérenne
01:36:26parce qu'on ne peut pas
01:36:27l'enlever.
01:36:28Donc,
01:36:29il va rester
01:36:30ad vitame
01:36:31dans la cheville.
01:36:32Ça va relier
01:36:33le péronné
01:36:34sur le tibia
01:36:35et le rigidité
01:36:36de la vis.
01:36:37Donc,
01:36:38c'est un système
01:36:39qui va rester
01:36:40pérenne
01:36:41et le rigidifier.
01:36:42Donc,
01:36:43moi,
01:36:44j'ai vu arriver des patients
01:36:45qui avaient des endogoutons,
01:36:46qui avaient un déficit
01:36:47de la flexion dorsale de cheville
01:36:48parce que le système
01:36:49était tellement rigide
01:36:50que la pince
01:36:51et l'amortesse
01:36:52ne pouvaient plus s'ouvrir.
01:36:53Et donc,
01:36:54on prenait la flexion dorsale,
01:36:55ils avaient une diminution
01:36:57de la flexion dorsale.
01:36:58Donc,
01:36:59ça,
01:37:00c'est la première chose.
01:37:01La rigidité
01:37:02qui me paraît trop importante,
01:37:03le fait que ce matériel
01:37:04reste en place
01:37:05et ne soit pas
01:37:06retirable
01:37:07et puis,
01:37:08l'autre argument
01:37:09pour ne pas
01:37:10positionner
01:37:11ce dispositif,
01:37:12c'est que
01:37:13vous avez compris
01:37:14qu'il va y avoir
01:37:15un ligament artificiel
01:37:16entre le péronné
01:37:17et le tibia.
01:37:18Ce ligament artificiel,
01:37:19c'est
01:37:20vraiment
01:37:21le pont,
01:37:22en tout cas,
01:37:23on va dire
01:37:24la direction
01:37:25que donne
01:37:26le chirurgien
01:37:27pour les petits
01:37:28ostéoblastes
01:37:29pour créer
01:37:30une synostose
01:37:31entre le tibia
01:37:32et la fibula.
01:37:33Et donc,
01:37:34on le sait très bien
01:37:35dans les luxations
01:37:36acromioclaviculaires,
01:37:37quand on met
01:37:38des endogoutons
01:37:39il va y avoir
01:37:40une ossification
01:37:41du ligament.
01:37:42Et donc,
01:37:43là,
01:37:44sur l'année
01:37:45qui vient de s'écouler,
01:37:46j'ai retiré
01:37:47trois synostoses
01:37:48sur des endogoutons.
01:37:49Donc,
01:37:50ça,
01:37:51c'est quand même embêtant.
01:37:52Alors,
01:37:53il n'y a pas d'étude
01:37:54par rapport à ça
01:37:55et après,
01:37:56je ne devrais pas dire ça,
01:37:57mais il y a aussi
01:37:58un intérêt
01:37:59de la part
01:38:00des laboratoires.
01:38:01C'est-à-dire que
01:38:02les laboratoires
01:38:03ont développé ça,
01:38:04ça ne coûte pas 2,25 euros
01:38:05comme la vie,
01:38:06ça coûte beaucoup plus cher.
01:38:07Donc,
01:38:08il n'y a aucun intérêt
01:38:09à faire ce type de chirurgie
01:38:10parce que derrière,
01:38:11il y a aussi
01:38:12un impératif économique.
01:38:13Mais,
01:38:14clairement,
01:38:15pour moi,
01:38:16techniquement,
01:38:17c'est plus compliqué,
01:38:18c'est plus cher,
01:38:19ça prend plus de temps,
01:38:20on le laisse en place,
01:38:21donc vous allez avoir
01:38:22un ligament
01:38:23qui va rigidifier
01:38:24la cheville
01:38:25et en plus,
01:38:26ça vous donne
01:38:27des synostoses
01:38:28tibio-fibulaire distales.
01:38:29Donc,
01:38:30clairement,
01:38:31pour moi,
01:38:32il n'y a aucun intérêt
01:38:33à mettre ce type
01:38:34de dispositif.
01:38:35OK,
01:38:36OK.
01:38:37Après,
01:38:38il y avait des...
01:38:39Oui,
01:38:40et si tu as
01:38:41une pseudarthrose
01:38:42sans aucun symptôme,
01:38:43est-ce que tu la traites ?
01:38:44Enfin,
01:38:45comment tu la traites ?
01:38:46Un joueur
01:38:47qui irait bien
01:38:48mais qui a
01:38:49des signes
01:38:50de non-consolidation,
01:38:51à quel moment
01:38:52tu dis
01:38:53non,
01:38:54non,
01:38:55tu ne reprends pas
01:38:56l'entraînement,
01:38:57ce n'est pas solide
01:38:58ou tu ne recours pas
01:38:59d'ailleurs
01:39:00et je te reprends ?
01:39:01Alors,
01:39:02c'est rare
01:39:03qu'on ait
01:39:04une pseudarthrose
01:39:05chez un sportif
01:39:06qui soit symptomatique.
01:39:07Moi,
01:39:08je ne connais pas ça.
01:39:09Oui,
01:39:10les fractures de fatigue,
01:39:11oui,
01:39:12mais les pseudarthroses,
01:39:13non.
01:39:14La pseudarthrose,
01:39:15forcément,
01:39:16à un moment donné,
01:39:17dès qu'il va y avoir
01:39:18une intensification
01:39:19de la remise
01:39:20sur le terrain,
01:39:21immédiatement,
01:39:22il va avoir
01:39:23des symptômes.
01:39:24Donc,
01:39:25après,
01:39:26ça peut être
01:39:27des symptômes
01:39:28plus ou moins importants
01:39:29mais c'est sûr
01:39:30qu'il va avoir
01:39:31des symptômes.
01:39:32Donc ça,
01:39:33dès qu'il y a
01:39:34une pseudarthrose,
01:39:36j'ai envie de dire aussi,
01:39:37même s'il n'y a pas
01:39:38de symptômes
01:39:39à proprement parler,
01:39:40il ne faut pas
01:39:41perdre de temps
01:39:42avec ces joueurs.
01:39:43C'est-à-dire que
01:39:44s'il y a 4 mois,
01:39:45alors là,
01:39:46je parle du professionnel,
01:39:47s'il y a 4 mois,
01:39:48on se rend compte
01:39:49qu'il n'y a pas de cale,
01:39:50que le scanner
01:39:51ne montre pas
01:39:52de cale
01:39:53et qu'on est
01:39:54en train de tourner
01:39:55en rond,
01:39:56il faut rapidement
01:39:57aller mettre
01:39:58un apport osseux,
01:39:59c'est-à-dire faire
01:40:00une décortication,
01:40:01une greffe,
01:40:02une plaque,
01:40:03enfin,
01:40:04il y a 8 mois,
01:40:059 mois
01:40:06de travail intensif
01:40:07et un tibia
01:40:08qui n'a toujours
01:40:09pas consolidé
01:40:10et un joueur
01:40:11qui ne va toujours
01:40:12pas reprendre
01:40:13et on a perdu
01:40:14encore 5 mois.
01:40:15Donc nous,
01:40:16c'est vrai qu'on les revoit
01:40:17très très vite,
01:40:184 mois,
01:40:195 mois,
01:40:20il n'y a pas de cale
01:40:21mais vraiment,
01:40:22il n'y a aucun stigmate
01:40:23de consolidation,
01:40:24on fait des chirurgies
01:40:25itératives
01:40:26très très très rapides.
01:40:27Alors je parle
01:40:28du professionnel,
01:40:29je parle du professionnel
01:40:30et donc on fait
01:40:31des apports osseux
01:40:32très rapides,
01:40:33scanner très rapide,
01:40:34pas de stigmate
01:40:35de consolidation,
01:40:36on fait un apport osseux
01:40:37avec une plaque
01:40:38pour ne pas se retrouver
01:40:39à attendre
01:40:405 mois,
01:40:416 mois,
01:40:427 mois de plus
01:40:43et devoir prendre
01:40:44la décision
01:40:45après un an et demi
01:40:46et un joueur
01:40:47qui n'a pas joué
01:40:48depuis un an et demi.
01:40:49Donc le pro,
01:40:50c'est comme ça
01:40:51que ça se passe.
01:40:52Alors après,
01:40:53chez un amateur
01:40:54ou quelqu'un
01:40:55qui vous dit
01:40:56non mais moi
01:40:57je vais plutôt bien
01:40:58et puis on verra,
01:40:59le problème
01:41:00d'une pseudarthrose,
01:41:01en fait,
01:41:02c'est que le clou
01:41:03à un moment donné,
01:41:04je vous ai parlé
01:41:05du module de Jung
01:41:06en biomécanique,
01:41:07c'est un morceau de métal,
01:41:08à un moment donné
01:41:09le clou va casser.
01:41:10Si le tibia
01:41:11n'arrive pas
01:41:12à consolider
01:41:13et que toutes les contraintes
01:41:14soient absorbées
01:41:15par le clou,
01:41:16à un moment donné
01:41:17le clou cassera.
01:41:18Donc si le clou casse,
01:41:19alors là
01:41:20on est dans les ennuis.
01:41:21Donc c'est vrai
01:41:22qu'une pseudarthrose,
01:41:23à part si le patient
01:41:25veut arrêter
01:41:26toutes ses activités sportives
01:41:27et ne faire que du vélo
01:41:29et de la marche,
01:41:30et bien à ce moment-là,
01:41:31il reste comme ça.
01:41:32Mais s'il veut reprendre
01:41:33ses activités sportives,
01:41:34il faudra l'opérer.
01:41:35Alors chez les pros,
01:41:36c'est très vite.
01:41:37Chez les amateurs
01:41:38ou les patients
01:41:39qui ne sont pas professionnels,
01:41:40on a le temps de voir,
01:41:416 mois, 8 mois, 9 mois,
01:41:43parce qu'il n'y a pas
01:41:44d'impératif particulier
01:41:45et puis on organise les choses.
01:41:46Mais chez un pro,
01:41:47on est très directif.
01:41:48Je me souviens
01:41:49d'un rugbyman
01:41:51qui jouait dans l'Ouest,
01:41:52je ne vais pas dire le nom,
01:41:53mais qui est arrivé
01:41:54avec une pseudarthrose du tibia
01:41:56et on était à 14-15 mois
01:41:59et il ne jouait toujours pas.
01:42:00Et donc on a été obligé
01:42:01de lui faire un...
01:42:02Quand on l'a envoyé,
01:42:04on lui a dit non,
01:42:05il faut y aller,
01:42:06il faut opérer.
01:42:07Bon, il a encore mis
01:42:086-7 mois derrière.
01:42:09Vous voyez,
01:42:1014-15 mois
01:42:11plus 6-7 mois derrière,
01:42:12ça fait deux ans.
01:42:13C'est quand même terrible
01:42:14de se dire qu'on a attendu
01:42:1514 mois pour aller opérer.
01:42:18Donc nous,
01:42:19on est très agressif
01:42:20chez les pros.
01:42:22Il y a les cas
01:42:24dont on a déjà parlé ensemble
01:42:26et qu'on a déjà vu,
01:42:27c'est-à-dire que tu as
01:42:28une fracture de fatigue
01:42:29symptomatique sur un tibia,
01:42:30tu fais le bilan,
01:42:31il en a une sur l'autre tibia,
01:42:32donc je crois que ton attitude,
01:42:34c'est de traiter les deux.
01:42:35Oui.
01:42:36Ah oui.
01:42:37Donc tu as les deux tibias,
01:42:38y compris celui
01:42:39qui n'a aucun symptôme.
01:42:40Oui.
01:42:41Méfiez-vous,
01:42:42méfiez-vous
01:42:43quand vous avez un tibia
01:42:45qui est symptomatique.
01:42:46Posez toujours la question
01:42:48de savoir ce qui se passe
01:42:49de l'autre côté,
01:42:50systématiquement.
01:42:51Déjà, vous les examinez,
01:42:52vous recherchez
01:42:53ce qui est des stigmates
01:42:55de petits...
01:42:59ostéophytes
01:43:00ou une douleur précise
01:43:01dont le patient
01:43:02ne se rend pas compte
01:43:03parce qu'il a mal
01:43:04de l'autre côté.
01:43:05Il a mal d'un côté
01:43:06et puis il ne se rend pas compte
01:43:07qu'il a mal
01:43:08à un niveau au-dessous
01:43:09de l'autre côté
01:43:10ou en tout cas,
01:43:11il le minimise.
01:43:12Et donc,
01:43:13vous faites une radio
01:43:14systématique,
01:43:15vous voyez une fracture
01:43:16de fatigue
01:43:17à ce niveau-là,
01:43:18vous l'opérez
01:43:19de l'autre côté.
01:43:20Pareil.
01:43:21Parce que sinon,
01:43:22le risque, c'est quoi ?
01:43:23Vous allez mettre neuf mois
01:43:24pour le remettre
01:43:25sur le terrain
01:43:26et trois, quatre mois après,
01:43:27pour l'autre côté.
01:43:28Et donc,
01:43:29vous remettez encore
01:43:30neuf mois derrière
01:43:31pour...
01:43:32Donc là,
01:43:33on ne s'en sort plus.
01:43:34Alors que là,
01:43:35peut-être que ça sera
01:43:36un petit peu plus long.
01:43:37Au lieu de faire neuf mois,
01:43:38il fera peut-être
01:43:39deux mois de plus,
01:43:40trois mois de plus.
01:43:41Mais l'attitude,
01:43:42c'est d'enclouer
01:43:43les deux côtés.
01:43:44Donc ça aussi,
01:43:45c'est un message
01:43:46très important
01:43:47dans les fractures
01:43:48de fatigue corticale
01:43:49antérieure du tibia.
01:43:50Vérifiez l'autre côté.
01:43:51Vérifiez l'autre côté.
01:43:52OK.
01:43:53Après,
01:43:54il y a quelques questions
01:43:55mais qui sont
01:43:56peut-être
01:43:57à la fin.
01:43:58C'est Franck Legal
01:43:59qui devra y répondre
01:44:00puisque c'est
01:44:01le reste du bilan
01:44:02phosphocalcique,
01:44:03les fractures
01:44:04de la corticale
01:44:05postérieure.
01:44:06Voilà,
01:44:07etc.
01:44:08S'il y avait une question,
01:44:09comment distinguer
01:44:10une fracture corticale
01:44:11antérieure et postérieure ?
01:44:12Alors,
01:44:13peut-être que...
01:44:14Non, non, mais
01:44:15je viens de comprendre
01:44:16peut-être la question,
01:44:17c'est la partie
01:44:18postérieure de la corticale
01:44:19antérieure.
01:44:20Mais non,
01:44:21il y a
01:44:22une fracture
01:44:23corticale antérieure
01:44:24et une fracture
01:44:25de la corticale
01:44:26postérieure.
01:44:27Oui,
01:44:28je vais vous montrer
01:44:29par exemple ici.
01:44:30Là,
01:44:31ça c'est une vue
01:44:32de profil,
01:44:33donc ça se voit
01:44:34sur le profil.
01:44:35Donc là,
01:44:36si vous avez
01:44:37deux profils,
01:44:38une corticale antérieure
01:44:39ici,
01:44:40la cheville,
01:44:41le talus
01:44:42et l'avant
01:44:43sont là.
01:44:44Donc ça,
01:44:45c'est une corticale
01:44:46antérieure
01:44:47et les fractures
01:44:48de la corticale
01:44:49postérieure
01:44:50sont là.
01:44:51En général,
01:44:52elles sont plus hautes.
01:44:53Elles sont à ce niveau-là.
01:44:54Si vous avez
01:44:55une fracture
01:44:56corticale antérieure,
01:44:57ça c'est une fracture
01:44:58corticale antérieure.
01:44:59Donc ça se voit
01:45:00sur une radiographie
01:45:01de profil.
01:45:02Et ce qui est bien
01:45:03sur ton image,
01:45:04là,
01:45:05il y a la fameuse
01:45:06black line.
01:45:07C'est-à-dire
01:45:08que quand vous en êtes
01:45:09à voir cette ligne noire
01:45:10dans la corticale du tibia,
01:45:11là vraiment,
01:45:12on est sur une fracture
01:45:13de fatigue
01:45:14de mauvais pronostic.
01:45:15Très,
01:45:16très mauvais pronostic.
01:45:17Ça,
01:45:18c'est très mauvais pronostic,
01:45:19c'est-à-dire
01:45:20que c'est comme
01:45:21une pseudarthrose localisée.
01:45:22Et donc,
01:45:23j'ai montré
01:45:24avec l'anapathe,
01:45:25c'est-à-dire
01:45:26la biopsie exerès
01:45:27de la fracture.
01:45:28Moi,
01:45:29j'avais trouvé
01:45:30ça extraordinaire.
01:45:31L'anapathe
01:45:32qui a répandu,
01:45:33c'est de la fibrose.
01:45:34Donc,
01:45:35en fait,
01:45:36c'était une pseudarthrose.
01:45:37Ce tissu
01:45:38qui est à ce niveau-là,
01:45:39il n'y a pas du tout
01:45:40de calcium.
01:45:41C'est que des fibroblastes.
01:45:42C'est de la fibrose organisée.
01:45:43Il y a
01:45:44très,
01:45:45très peu de calcium.
01:45:46Donc,
01:45:47c'est l'équivalent
01:45:48d'une pseudarthrose,
01:45:49en fait.
01:45:50OK.
01:45:51Donc,
01:45:52personne d'autre
01:45:53n'a levé la main.
01:45:54Écoute,
01:45:55voilà,
01:45:56tu reprends la parole
01:45:57pour les petites choses
01:45:58que tu as encore
01:45:59à nous dire.
01:46:00Alors,
01:46:01ce que je voulais
01:46:02vous raconter,
01:46:03c'est le point de vue
01:46:04du chirurgien
01:46:05sur
01:46:06les fractures
01:46:07de fatigue.
01:46:10Alors,
01:46:11pas toutes les fractures
01:46:12de fatigue,
01:46:13parce que là,
01:46:14on pourrait en parler
01:46:15deux heures,
01:46:16mais sur les fractures
01:46:17de fatigue,
01:46:18vous avez,
01:46:19plus particulièrement
01:46:20autour du football
01:46:21ou du sport
01:46:22de haut niveau.
01:46:23Alors,
01:46:24vous savez
01:46:25que
01:46:26les métatartiens,
01:46:27donc,
01:46:28c'est la première variété
01:46:29de fractures
01:46:30de fatigue
01:46:31qui a été décrite.
01:46:32C'était chez les militaires
01:46:33fin 19e siècle.
01:46:35Et donc,
01:46:36les fractures
01:46:37de fatigue,
01:46:38dans l'immense
01:46:39majeure partie
01:46:41des cas,
01:46:42se localisent
01:46:43sur les têtes
01:46:44des deuxième
01:46:45et troisième
01:46:46métatartiens.
01:46:47D'accord ?
01:46:48Donc,
01:46:49ce sont des fractures
01:46:50de fatigue
01:46:51cervicale,
01:46:5270% pour les deuxième
01:46:53et troisième rayons.
01:46:54Donc là,
01:46:55c'était une jeune sportive
01:46:56qui s'était mise
01:46:57à faire
01:46:58un peu de sport.
01:46:59Et puis,
01:47:00elle avait des douleurs,
01:47:01elle ne pouvait plus marcher.
01:47:02Puis,
01:47:03on a refait des radios
01:47:04quatre semaines après.
01:47:05On voyait déjà du cal,
01:47:06ça consolide très,
01:47:07très vite.
01:47:08On voyait du cal
01:47:09qui s'était organisé.
01:47:10Et puis,
01:47:11on voyait à l'IRM
01:47:12que c'était des fractures
01:47:13de fatigue cervicale.
01:47:14Donc,
01:47:15sur le deuxième,
01:47:16là,
01:47:17c'était sur le deuxième
01:47:18métatartien.
01:47:19Donc,
01:47:20c'est une variété
01:47:21qui consolide très bien
01:47:22avec la mise au repos,
01:47:23les semelles.
01:47:24En quatre,
01:47:25cinq semaines,
01:47:26c'est réglé
01:47:27et surtout,
01:47:28vérifier la vitamine D.
01:47:29Vérifier la vitamine D.
01:47:30Alors,
01:47:31il y a des facteurs de risque
01:47:32de développement
01:47:33de ces types de fractures
01:47:34qui sont
01:47:35les anomalies
01:47:36plantigrades.
01:47:37Le pire,
01:47:38c'est un aneurysme.
01:47:39C'est-à-dire,
01:47:40avec un patient
01:47:41qui a,
01:47:42par exemple,
01:47:43une raideur en flexion plantaire
01:47:44ou un achilles court
01:47:45qui vont faire
01:47:46des hyperappuis
01:47:47sur la tête des métatartiens
01:47:48et qui vont,
01:47:49s'ils se mettent
01:47:50à faire du sport,
01:47:51ils vont générer
01:47:52ces fractures-là.
01:47:53Donc,
01:47:54ces fractures-là,
01:47:55ces variétés,
01:47:56elles se traitent médicalement.
01:47:57Par contre,
01:47:58et c'est pour ça
01:47:59que j'en arrive
01:48:00à cette variété-là
01:48:01qui sont les fractures,
01:48:02cette fois-ci,
01:48:03des quatrièmes
01:48:04et cinquièmes rayons.
01:48:05Les quatrièmes
01:48:06et cinquièmes rayons,
01:48:07c'est très fréquent
01:48:08chez les footballeurs
01:48:09parce que moi,
01:48:10la plupart que j'ai opérés,
01:48:11c'était des footballeurs.
01:48:12Là,
01:48:13pour le coup,
01:48:14ce sont des fractures
01:48:15qu'il faut que vous connaissiez
01:48:16et là,
01:48:17c'est levé la garde.
01:48:18Il faut faire très,
01:48:19très attention.
01:48:20Alors,
01:48:21pourquoi ?
01:48:22Parce que ce sont des fractures,
01:48:23notamment le cinquième métatartien,
01:48:24ce sont des fractures,
01:48:25ce sont des métatartiens
01:48:26qui vont avoir
01:48:27une zone de fragilité.
01:48:28À ce niveau-là,
01:48:29sur la partie
01:48:30juste avant
01:48:31la jonction
01:48:32métaphyso-diaphysaire,
01:48:33il y a une espèce
01:48:34de zone ici
01:48:35qui est une zone
01:48:36avasculaire
01:48:37ou hypovasculaire.
01:48:38Donc,
01:48:39elle est prise,
01:48:40d'une part,
01:48:41entre un défaut
01:48:42de vascularisation
01:48:43et un défaut
01:48:44de fragilité.
01:48:45Donc,
01:48:46c'est un défaut
01:48:47de vascularisation
01:48:48qui provient
01:48:49d'une part
01:48:50de la métaphyse
01:48:51et d'autre part
01:48:52de la diaphyse.
01:48:53Donc,
01:48:54elles se rencontrent
01:48:55à ce niveau-là
01:48:56et donc là,
01:48:57vous avez une zone
01:48:58hypovasculaire
01:48:59qui consolide très,
01:49:00très mal.
01:49:01Et puis,
01:49:02c'est une zone
01:49:03qui est juste
01:49:04en aval
01:49:05d'une zone
01:49:06de traction
01:49:07métaphysaire
01:49:08là où il y a
01:49:09le cours figulaire
01:49:10qui s'insère
01:49:11et donc,
01:49:12cette zone-là,
01:49:13elle est d'une part
01:49:14biologiquement défaillante
01:49:15et donc,
01:49:16quand ça pète
01:49:17à ce niveau-là,
01:49:18ça consolide
01:49:19très, très mal.
01:49:20Alors,
01:49:21surtout si on a
01:49:22des facteurs de risque
01:49:23de type pied creux,
01:49:24pied plat
01:49:25ou équin,
01:49:26ce sont des zones
01:49:27qui,
01:49:28pour le coup,
01:49:29ont un risque
01:49:30de pseudarthrose
01:49:31ou de récidive
01:49:32très important.
01:49:33Donc,
01:49:34chez les patients
01:49:35sportifs,
01:49:36professionnels
01:49:37ou sportifs
01:49:38de très haut niveau,
01:49:39ce sont des fractures,
01:49:40des zones de fractures
01:49:41qu'il faut savoir opérer
01:49:42très, très vite
01:49:43pour éviter justement
01:49:44la récidive.
01:49:45Alors,
01:49:46la place de la chirurgie
01:49:47dans ces variétés
01:49:48de fractures,
01:49:49c'est soit
01:49:50on va mettre
01:49:51de la compression
01:49:52en mettant une vis
01:49:53dans l'axe
01:49:54où le filetage
01:49:55dépasse,
01:49:56le filetage de la vis
01:49:57doit dépasser
01:49:58la zone de fracture
01:49:59et quand on vise,
01:50:00finalement,
01:50:01ça ramène
01:50:02la métaphys
01:50:03vers la diaphys
01:50:04et ça met de la compression
01:50:05soit
01:50:06la deuxième
01:50:07possibilité,
01:50:08c'est pas de mettre
01:50:09de la compression
01:50:10mais c'est de stimuler
01:50:11l'os
01:50:12et d'apporter de l'os
01:50:13en faisant
01:50:14une décortication,
01:50:15une greffe osseuse
01:50:16comme je vous l'ai expliqué
01:50:17pour la fracture
01:50:18du tibia,
01:50:19la fracture de fatigue
01:50:20du tibia.
01:50:21Donc là,
01:50:22on va aborder
01:50:23le métatarsien,
01:50:24apporter de la biologie
01:50:25avec la décortication
01:50:26et la greffe
01:50:27et mettre une petite plaque
01:50:28qui va permettre
01:50:29d'achever
01:50:30la consolidation osseuse.
01:50:31Donc,
01:50:32voilà,
01:50:33une fracture de fatigue
01:50:34en zone
01:50:35hypovasculaire
01:50:36du cinquième métatarsien.
01:50:37Donc,
01:50:38ce patient,
01:50:39il a eu
01:50:40une décortication,
01:50:41une greffe
01:50:42et une plaque
01:50:43et il a parfaitement
01:50:44consolidé.
01:50:45Alors,
01:50:46ici,
01:50:47vous avez
01:50:48une erreur technique.
01:50:49Donc,
01:50:50fracture de fatigue
01:50:51d'un cinquième métatarsien,
01:50:52le patient revient
01:50:53parce qu'il a
01:50:54toujours mal,
01:50:55il a été opéré
01:50:56avec,
01:50:57pour moi,
01:50:58une erreur technique
01:50:59puisque finalement,
01:51:00la vis qui a été positionnée,
01:51:01c'est une vis
01:51:02où il n'y a pas
01:51:03de compression.
01:51:04On a du filetage
01:51:05de la vis
01:51:06tout le long de la vis
01:51:07alors qu'en amont
01:51:08de la fracture,
01:51:09ça devrait être
01:51:10totalement lisse
01:51:11et il n'y a pas
01:51:12de compression.
01:51:13Ça,
01:51:14c'est de la biomécanique.
01:51:15Et donc,
01:51:16le patient revient
01:51:17avec une aggravation
01:51:18du trait,
01:51:19un début de pseudarthrose
01:51:20avec la zone
01:51:21de construction
01:51:22ostéophytique
01:51:23et ostéoblastique
01:51:24qui est en train
01:51:25de se mettre en place
01:51:26à ce niveau-là
01:51:27et un patient
01:51:28qui n'arrive toujours pas
01:51:29à jouer.
01:51:30Donc,
01:51:31ce patient a été repris
01:51:32avec une ablation
01:51:33de la vis,
01:51:34une décortication,
01:51:35une greffe osseuse
01:51:36et une plaque
01:51:37qui a permis
01:51:38d'achever
01:51:39la consolidation osseuse.
01:51:40Alors,
01:51:41parfois,
01:51:42les fractures de fatigue,
01:51:43le patient vous dit
01:51:44oui,
01:51:45j'avais des vagues d'ouleurs
01:51:46au pied,
01:51:47bon,
01:51:48sans plus.
01:51:49Et puis,
01:51:50un jour,
01:51:51j'ai entendu un énorme
01:51:52crac dans mon pied,
01:51:53je ne pouvais plus marcher.
01:51:54On vous l'envoie
01:51:55en vous disant
01:51:56il a une fracture complète
01:51:57de la base
01:51:58du cinquième métatarsien.
01:51:59C'est exactement
01:52:00le même topo
01:52:01que pour le tibia.
01:52:02Quand on regarde bien
01:52:03cette fracture complète
01:52:04au niveau du métatarsien,
01:52:05on regarde quoi ?
01:52:06On voit qu'ici,
01:52:07c'est une fracture complète
01:52:08à point de départ
01:52:09d'une fracture de fatigue.
01:52:10Donc,
01:52:11vous voyez ici
01:52:12la ligne noire
01:52:13de pseudarthrose
01:52:14qui s'est mise en place.
01:52:15Donc,
01:52:16là,
01:52:17on a une zone ostéolithique
01:52:18qui est
01:52:19sur la corticale inférieure
01:52:20du tibia.
01:52:21Vous avez
01:52:22une construction
01:52:23de pseudarthrose
01:52:24qui se met en place
01:52:25à ce niveau-là.
01:52:26C'est une fracture de fatigue
01:52:27qui s'est complétée
01:52:28en une fracture aiguë.
01:52:29Donc,
01:52:30ces patients-là,
01:52:31il faut les traiter
01:52:32avec une décortication,
01:52:33une greffe osseuse,
01:52:34une plaque
01:52:35pour stabiliser
01:52:36la fracture.
01:52:37Donc,
01:52:38on fait du mécanique
01:52:39et du biologique
01:52:40pour obtenir
01:52:41une consolidation
01:52:42de bonne qualité.
01:52:43Donc,
01:52:44méfiez-vous
01:52:45de la fracture de fatigue
01:52:46qui va déclencher
01:52:47une fracture complète
01:52:48et on passe complètement
01:52:49à côté
01:52:50de la fracture de fatigue
01:52:51et ça va engendrer
01:52:52des récidives.
01:52:53Alors,
01:52:54il y a une deuxième localisation
01:52:55qui me paraît intéressante
01:52:56à discuter
01:52:57qui est
01:52:59la fracture de fatigue
01:53:00du naviculaire.
01:53:01Alors,
01:53:02le naviculaire,
01:53:03c'est très compliqué.
01:53:04C'est très compliqué.
01:53:05Pourquoi ?
01:53:06Parce que
01:53:07ce sont des douleurs.
01:53:08Le patient vient
01:53:09en vous disant
01:53:10j'ai des douleurs
01:53:11globales
01:53:12de l'arche médiale du pied.
01:53:13Donc,
01:53:14il a mal
01:53:15sur la face interne du pied.
01:53:16Donc,
01:53:17dorsomédiale.
01:53:18Il ne sait pas trop vous dire
01:53:19mais c'est quelque part par là
01:53:20qu'il a mal.
01:53:21Alors,
01:53:22quelque part par là,
01:53:23il y a quand même
01:53:24beaucoup de choses
01:53:25à regarder.
01:53:26Alors,
01:53:27ce qu'on peut
01:53:28savoir
01:53:29sur
01:53:30l'hypothèse
01:53:31physiopathologique
01:53:32de la constitution
01:53:33de ces fractures,
01:53:34comme tout à l'heure
01:53:35je vous ai expliqué
01:53:36sur la base
01:53:37du cinquième état tartien,
01:53:38le naviculaire,
01:53:39il a aussi sa zone
01:53:40d'hypovascularisation
01:53:41qui est une zone centrale.
01:53:42Donc,
01:53:43la vascularisation
01:53:44arrive du médial
01:53:45vers la ligne médiane,
01:53:46du latéral
01:53:47vers la ligne médiane
01:53:48et en fait,
01:53:49on va avoir
01:53:50une zone hypovasculaire
01:53:51ici au tiers central
01:53:52du naviculaire
01:53:53et donc,
01:53:54c'est à ce niveau-là
01:53:55que les fractures de fatigue
01:53:56vont se constituer.
01:53:57Ça,
01:53:58c'est la première hypothèse.
01:53:59C'est l'hypothèse hypovasculaire.
01:54:00Et puis,
01:54:01la deuxième chose,
01:54:02c'est que vous allez avoir
01:54:03des forces de cisaillement
01:54:04parce que quand vous regardez
01:54:05cette radio,
01:54:06le naviculaire,
01:54:07il arrive un peu
01:54:08en clef de voûte
01:54:09du premier axe
01:54:10du pied
01:54:11et du deuxième axe
01:54:12du pied.
01:54:13Donc,
01:54:14c'est lui qui coiffe,
01:54:15qui est un peu
01:54:16la clef de voûte
01:54:17de ces deux premiers axes
01:54:18avec des forces
01:54:19de cisaillement
01:54:20qui vont passer
01:54:21entre les deux.
01:54:22Donc,
01:54:23vous rajoutez
01:54:24du mécanique
01:54:25avec les forces
01:54:26de cisaillement
01:54:27et de la biologie
01:54:28avec l'hypovascularisation
01:54:29et vous avez
01:54:30l'explication
01:54:31physiopathologique
01:54:32de la fracture
01:54:33de fatigue
01:54:34du naviculaire
01:54:35pourquoi elle se fait
01:54:36au niveau
01:54:37du tiers central
01:54:38du naviculaire.
01:54:39Alors,
01:54:40pourquoi je dis
01:54:41que la fracture
01:54:42du naviculaire,
01:54:43c'est une fracture
01:54:44extrêmement complexe
01:54:45déjà dans le diagnostic ?
01:54:46Dans le diagnostic
01:54:47parce qu'un patient
01:54:48sportif
01:54:49qui vient
01:54:50vous dire
01:54:51j'ai un peu mal
01:54:52sur le dos du pied
01:54:53ou sur la partie médiale
01:54:54du pied
01:54:55à ce niveau-là,
01:54:56vous allez faire une radio,
01:54:57vous avez une sensibilité
01:54:58au dépistage
01:54:59de la fracture de fatigue
01:55:00du naviculaire,
01:55:01à peine le 18% des cas.
01:55:02Pourquoi ?
01:55:03Parce que
01:55:04le naviculaire
01:55:05c'est dans les trois dimensions
01:55:06c'est un os
01:55:07qui est extrêmement
01:55:08complexe
01:55:09à dérouler
01:55:10sur une radiographie simple
01:55:11de face et de profil.
01:55:12Donc,
01:55:13la sensibilité
01:55:14est très médiocre.
01:55:15Donc,
01:55:16première chose
01:55:17c'est
01:55:18chez des sportifs
01:55:19de haut niveau
01:55:20qui se plaignent
01:55:21d'une douleur
01:55:22à ce niveau-là,
01:55:23ne pas hésiter
01:55:24à demander une IRM
01:55:25qui va vous permettre
01:55:26de dépister
01:55:27les œdèmes précoces
01:55:28au niveau
01:55:29du naviculaire.
01:55:30Donc,
01:55:31un œdème
01:55:32à ce niveau-là
01:55:33voir la constitution
01:55:34d'un trait
01:55:35va appeler derrière
01:55:36la réalisation
01:55:37d'un scanner
01:55:38qui va nous permettre
01:55:39de préciser le trait.
01:55:40Donc voyez,
01:55:41le naviculaire
01:55:42c'est un peu
01:55:43le poil à gratter
01:55:44dans le diagnostic
01:55:45des fractures de fatigue
01:55:46parce que
01:55:47cliniquement
01:55:48c'est difficile
01:55:49à appréhender
01:55:50et radiologiquement
01:55:51si on ne va pas
01:55:52à l'IRM
01:55:538 fois sur 10
01:55:54on passe à côté
01:55:55du diagnostic.
01:55:56Alors après,
01:55:57le naviculaire
01:55:58il y a une classification
01:56:01de la fracture de fatigue
01:56:02qui s'appelle
01:56:03la classification de Saxena.
01:56:04La classification de Saxena
01:56:06est intéressante
01:56:07parce qu'elle vous permet
01:56:08de connaître
01:56:09le degré de gravité
01:56:11de votre fracture.
01:56:12Donc,
01:56:13le type 1
01:56:14c'est un trait partiel
01:56:15qui reste très proximal,
01:56:17le type 2
01:56:18c'est un trait
01:56:19qui va atteindre le corps
01:56:20et le type 3
01:56:21c'est un trait complet sagital.
01:56:23Donc,
01:56:24on comprend que
01:56:25plus on va vers le type 3
01:56:26plus c'est grave
01:56:27parce qu'on part
01:56:28d'un trait partiel
01:56:29à un trait complet sagital.
01:56:30Donc,
01:56:31la classification de Saxena.
01:56:32Et donc,
01:56:33une fois que vous avez
01:56:34fait le diagnostic,
01:56:35une fois que vous connaissez
01:56:36le degré de gravité
01:56:37grâce à la classification
01:56:38de Saxena,
01:56:39on va se poser
01:56:40la question du traitement
01:56:41et des indications thérapeutiques.
01:56:43Alors,
01:56:44les indications thérapeutiques,
01:56:45finalement,
01:56:46dans les stades 1,
01:56:47c'est-à-dire
01:56:48les stades partiels,
01:56:50il y a plein d'études
01:56:52qui ont été mises en place
01:56:53avec traitement orthopédique
01:56:55par une
01:56:57appui,
01:56:58avec appui
01:56:59et finalement,
01:57:00le Gold Standard
01:57:01est devenu
01:57:02la botte 6 semaines
01:57:03sans appui.
01:57:04Alors,
01:57:05c'est vrai qu'on a toujours
01:57:06envie de les faire appuyer,
01:57:07non,
01:57:08il faut les mettre
01:57:09sans appui
01:57:10pendant 6 semaines
01:57:11pour achever la consolidation
01:57:12dans les stades 1,
01:57:13c'est-à-dire les traits partiels.
01:57:14Dans les stades 2 et 3,
01:57:16c'est vrai qu'il y a
01:57:17une petite évolution
01:57:18qui s'est mise en place.
01:57:19Donc,
01:57:20quand on était sur un trait
01:57:21qui atteignait le corps
01:57:22ou un trait complet,
01:57:23c'est-à-dire
01:57:24stade 2 et stade 3,
01:57:26en fait,
01:57:27on mettait en place
01:57:28un vissage
01:57:29associé à une greffe,
01:57:30comme vous le voyez
01:57:31sur cette radiographie
01:57:32de contrôle,
01:57:33vissage en compression
01:57:34de la fracture
01:57:35associé à une greffe osseuse.
01:57:36Alors,
01:57:37surtout chez les sportifs,
01:57:38surtout si on était
01:57:39sur un diagnostic tardif,
01:57:40ça fait 6 mois
01:57:41que j'ai mal,
01:57:427 mois que j'ai mal,
01:57:43une pseudarthrose
01:57:44s'est organisée,
01:57:45surtout si on avait
01:57:46mis en place
01:57:47un traitement orthopédique
01:57:48qui n'a pas marché,
01:57:49ben c'est vrai
01:57:50qu'on était quand même
01:57:51très agressifs
01:57:52et qu'on mettait en place
01:57:53un traitement chirurgical
01:57:54très rapide.
01:57:55Et puis,
01:57:56finalement,
01:57:57sont arrivées des études
01:57:58sur le traitement conservateur
01:57:59qui nous ont montré
01:58:00que,
01:58:01dans les fractures partielles,
01:58:02le traitement orthopédique
01:58:03marchait très, très bien.
01:58:04Donc,
01:58:05vous voyez,
01:58:06stade 1
01:58:07et parfois des stades 2
01:58:08pas très évolués
01:58:09vus précocement,
01:58:10ben finalement,
01:58:11bottes sans appui
01:58:126 semaines,
01:58:13retour complet
01:58:14des activités physiques
01:58:15et sportives
01:58:16à 24 mois,
01:58:17donc avec une seule récidive.
01:58:18Donc là,
01:58:19c'est vrai
01:58:20que c'était quand même
01:58:21très intéressant.
01:58:22C'est rendu
01:58:23très intéressant
01:58:24parce que,
01:58:25finalement,
01:58:26on les a pas opérés
01:58:27et puis ils allaient
01:58:28très, très bien.
01:58:29Et puis,
01:58:30il y a des méta-analyses
01:58:31qui sont très récentes.
01:58:32Vous voyez,
01:58:332010,
01:58:34dans l'American Journal
01:58:35Sports Medicine
01:58:36qui nous ont dit
01:58:37que,
01:58:38finalement,
01:58:39quand on comparait
01:58:40le traitement orthopédique
01:58:41au traitement chirurgical,
01:58:42le traitement orthopédique
01:58:45sans appui,
01:58:47sans appui,
01:58:48avait une tendance favorable
01:58:49pour la reprise sportive
01:58:51dans 96% de succès
01:58:53contre 82%
01:58:54pour le traitement chirurgical.
01:58:56Avec des différences
01:58:57statistiquement significatives.
01:58:58Donc,
01:58:59c'est vrai
01:59:00que le traitement de choix
01:59:01dans ces stades 1 et 2
01:59:02ont commencé
01:59:03à devenir
01:59:04le traitement orthopédique
01:59:05sans appui
01:59:06pour 6 semaines.
01:59:07Alors,
01:59:09pour essayer
01:59:11d'avancer
01:59:12sur ces 3 localisations
01:59:14dont je vous ai parlé,
01:59:15c'est-à-dire
01:59:16la base de M5,
01:59:17le tibia
01:59:18et le naviculaire,
01:59:19globalement,
01:59:20ce qu'on sait maintenant,
01:59:21vous voyez,
01:59:22ces 18 études référencées
01:59:24dans cette méta-analyse,
01:59:26avec 2 études sur le tibia,
01:59:288 études sur le naviculaire
01:59:31et 8 études sur la base de M5,
01:59:34globalement,
01:59:35les conclusions,
01:59:36c'est que
01:59:37sur le tibia cortical antérieur,
01:59:38il faut les opérer.
01:59:40Sur le naviculaire,
01:59:42on propose de les opérer
01:59:43surtout si ce sont
01:59:44des stades 2
01:59:45ou des stades 3.
01:59:47Alors,
01:59:48des stades 2 avancés
01:59:49ou des stades 3,
01:59:50la chirurgie donne
01:59:51de meilleurs résultats
01:59:52que l'abstention thérapeutique.
01:59:54Dans le naviculaire
01:59:55et pour la base de M5,
01:59:56le délai moyen de retour au sport
01:59:58est beaucoup plus intéressant
01:59:59lorsqu'on les opère
02:00:00par rapport à un traitement orthopédique
02:00:02avec moins de récidive.
02:00:03Donc,
02:00:04voilà les 3 localisations
02:00:05que le médecin du sport
02:00:06doit connaître,
02:00:07en mon sens,
02:00:08pour ne pas avoir
02:00:09des errances thérapeutiques
02:00:12et référer ses patients
02:00:13vers le chirurgien
02:00:14après 9 mois,
02:00:1510 mois,
02:00:16une année de traitement médical
02:00:18qui font que ses patients
02:00:19vont encore reperdre une année
02:00:21quand le chirurgien
02:00:22ne peut pas les opérer.
02:00:23Donc,
02:00:24ces formes-là,
02:00:25il faut les adresser
02:00:26assez vite
02:00:27chez le chirurgien.
02:00:28Encore une fois,
02:00:29je parle du sportif
02:00:30de très haut niveau,
02:00:31les sportifs professionnels.
02:00:32Donc,
02:00:34en conclusion
02:00:35sur la fracture de fatigue,
02:00:37ce que je peux dire,
02:00:38c'est qu'il y a
02:00:39des localisations
02:00:40qui sont
02:00:41très favorables
02:00:42pour la chirurgie
02:00:43que sont le tibia,
02:00:44le naviculaire
02:00:45et la base du 5e métatarsien
02:00:46et parfois même
02:00:47la base du 4e métatarsien
02:00:49avec des délais de retour
02:00:51beaucoup plus rapides
02:00:52aux activités sportives
02:00:53et moins de récidives.
02:00:54Donc,
02:00:55chez un patient
02:00:56qui est un sportif professionnel,
02:00:57c'est quand même
02:00:58un traitement
02:00:59qui garantit les choses
02:01:00et qui garantit
02:01:01la reprise de sa carrière
02:01:02beaucoup plus rapidement
02:01:03et beaucoup plus pérenne.
02:01:04Alors,
02:01:05ce qu'on peut dire
02:01:06sur les délais de retour
02:01:07aux activités sportives,
02:01:08parce que c'est toujours
02:01:09la question qu'on vous pose,
02:01:10vous allez l'opérer,
02:01:11dans combien de temps
02:01:12il va reprendre ?
02:01:13Vous avez vu
02:01:14que la compétition
02:01:15pour le tibia,
02:01:16on est sur des fractures
02:01:17de fatigue.
02:01:18Alors,
02:01:19entre 5 et 6 mois
02:01:20quand le trait fait
02:01:21moins de 50 %
02:01:22de la corticale antérieure,
02:01:23plutôt 8 à 9 mois
02:01:24quand on est sur
02:01:25plus de 50 %
02:01:26de la corticale antérieure,
02:01:27mais retenez
02:01:28plutôt 7 à 9 mois
02:01:29de retour aux activités sportives.
02:01:30Le naviculaire,
02:01:31on est plutôt
02:01:32à 4 mois retour terrain
02:01:33et le 5e métat,
02:01:34on est plutôt
02:01:35à 3 mois retour terrain.
02:01:36Donc,
02:01:37c'est vrai que
02:01:38quand je vois
02:01:39les gris-gris
02:01:40qui sont faits
02:01:41sur les 5e métats
02:01:42avec des patients
02:01:43qui,
02:01:44et puis notamment
02:01:45des joueurs
02:01:46qui sont très connus
02:01:47et qu'on a fait
02:01:48mariner
02:01:49pendant 6,
02:01:507,
02:01:518 mois
02:01:52avant de les faire
02:01:53retourner sur le terrain
02:01:54alors qu'une opération
02:01:55les aurait conduits
02:01:563 mois après
02:01:57sur le terrain
02:01:58et de manière safe,
02:01:59c'est vrai que
02:02:00ça me fait un peu
02:02:01hérisser les cheveux
02:02:02sur la tête,
02:02:03mais bon,
02:02:04c'est comme ça.
02:02:05Donc,
02:02:06voilà ce qu'on pouvait dire
02:02:07sur la fracture de fatigue
02:02:08des 3 localisations
02:02:09particulières
02:02:10dont je voulais
02:02:11vous parler
02:02:12qui me permettent
02:02:13les formes
02:02:14que le médecin
02:02:15du sport
02:02:16doit reconnaître,
02:02:17doit dépister
02:02:18et on ne doit pas
02:02:19avoir d'errance thérapeutique.
02:02:20En tout cas,
02:02:21si on tente
02:02:22un traitement médical,
02:02:23il faut le border
02:02:24avec des indicateurs
02:02:25très précis
02:02:26pour dire
02:02:27si dans 6 semaines,
02:02:28si dans 2 mois
02:02:29les choses
02:02:30ne se sont pas
02:02:31franchement améliorées,
02:02:32je passe la main
02:02:33au chirurgien
02:02:34et c'est les 3 formes
02:02:35pour lesquelles
02:02:36je vous conseille
02:02:37réellement
02:02:38de passer la main
02:02:39assez vite.
02:02:40Après,
02:02:41je ne sais pas,
02:02:42je crois que vous allez
02:02:43parler des fractures de fatigue,
02:02:44il y a plein,
02:02:45plein d'autres fractures
02:02:46médicales,
02:02:47mais ces 3 formes-là,
02:02:48je voulais vraiment
02:02:49vous en parler
02:02:50parce que ce sont
02:02:51celles qui,
02:02:52chez le footballeur,
02:02:53vont nous casser les pieds
02:02:54si j'ose dire.
02:02:55Très bien,
02:02:56merci Fred.
02:02:57Et après,
02:02:58tu avais encore
02:02:59un petit truc
02:03:00à nous dire,
02:03:01non ?
02:03:02Ou encore un topo ?
02:03:03Ou on n'est que
02:03:04sur des questions,
02:03:05là ?
02:03:06Eh bien,
02:03:07comme on était
02:03:08jusqu'à 11h
02:03:09et qu'on n'a pas
02:03:10fait de pause
02:03:11alors que j'ai vu
02:03:12qu'il y avait une pause
02:03:13qui, normalement,
02:03:14était entre les deux
02:03:15de manière à citer
02:03:16quelques questions
02:03:17et une petite pause.
02:03:18Super,
02:03:19très bien.
02:03:20Alors,
02:03:21levez la main
02:03:22ceux qui veulent poser
02:03:23des questions.
02:03:24Alors,
02:03:25c'est un peu terrible
02:03:26pour moi
02:03:27parce que moi,
02:03:28je ne vois personne.
02:03:29Ben,
02:03:30en fait,
02:03:31tu peux arrêter
02:03:32ton partage d'écran
02:03:33et tu vas voir tout le monde.
02:03:34Voilà.
02:03:35Ah,
02:03:36ben oui,
02:03:37parce que là,
02:03:38c'est quand même
02:03:39hyper atypique,
02:03:40je suis tout seul
02:03:41dans mon bureau.
02:03:42Non,
02:03:43parce que là,
02:03:44c'est fait
02:03:45moins de musique.
02:03:46Eh ben,
02:03:47pourtant,
02:03:48tu n'apparais pas
02:03:49comme en ta petite main levée.
02:03:50Ben si,
02:03:51pourtant,
02:03:52elle est là.
02:03:53Moi,
02:03:54je ne la vois pas
02:03:55et tu vois sur l'écran.
02:03:56Essaie-moi Bertrand,
02:03:57je la vois,
02:03:58ouais.
02:03:59Ah,
02:04:00ben alors.
02:04:01Bon,
02:04:02en fait,
02:04:03j'ai une crampe là,
02:04:04du coup…
02:04:05Vas-y,
02:04:06soulage ta crampe
02:04:07et pose ta question.
02:04:08OK.
02:04:09Bonjour Fred.
02:04:10Salut.
02:04:11Je voulais revenir un peu
02:04:12sur la fracture de fatigue
02:04:13et les fractures de fatigue.
02:04:14Le trait est assez important
02:04:15et visible à la radio.
02:04:16Moi,
02:04:17j'ai eu le cas récemment
02:04:18d'une athlète en cabinet,
02:04:19donc pas dans mon club,
02:04:20qui avait en fait
02:04:21une douleur tibiale
02:04:22qualifiée de periostite
02:04:23depuis un an et demi.
02:04:24Alors là,
02:04:25les periostites,
02:04:26moi,
02:04:27je ne sais pas
02:04:28si on peut revenir là-dessus,
02:04:29ce que tu en penses
02:04:30des douleurs qualifiées
02:04:31de periostite.
02:04:32Mais en fait,
02:04:33donc bref,
02:04:34à l'examen,
02:04:35il y avait une douleur élective
02:04:36et il n'y avait rien
02:04:37à la radio.
02:04:38Et en fait,
02:04:39au scanner,
02:04:40on avait juste
02:04:41un trait infime,
02:04:42minimaliste,
02:04:43un peu comme un fil,
02:04:44quoi,
02:04:45tu vois.
02:04:46Alors,
02:04:47j'avoue que
02:04:48je n'ai pas fait gaffe,
02:04:49en fait,
02:04:50je n'avais pas cette notion
02:04:51du pourcentage
02:04:52par rapport à la décision.
02:04:53Et donc,
02:04:54pour l'instant,
02:04:55ça fait quatre mois,
02:04:56elle va bien.
02:04:57Je l'ai mis en arrêt
02:04:58avec une reprise progressive.
02:04:59Sur le contrôle
02:05:00de la douleur élective,
02:05:01je l'ai mis en arrêt
02:05:02avec une reprise progressive.
02:05:03Sur le contrôle
02:05:04de la douleur élective,
02:05:05je l'ai mis en arrêt
02:05:06avec une reprise progressive.
02:05:07Sur le contrôle
02:05:08de la douleur élective,
02:05:09je l'ai mis en arrêt
02:05:10avec une reprise progressive.
02:05:11Sur le contrôle
02:05:12du scanner,
02:05:13c'est pas complètement
02:05:14nickel encore.
02:05:15Enfin,
02:05:16c'était pas encore
02:05:17complètement nickel.
02:05:18Je la revois bientôt.
02:05:19Et je voulais savoir,
02:05:20donc,
02:05:21est-ce qu'on les traite
02:05:22comme tu as dit
02:05:23dans le topo
02:05:24ou est-ce que
02:05:25le fait
02:05:26que ce soit pas visible
02:05:27à la radio
02:05:28avec un trait
02:05:29vraiment très,
02:05:30très fin,
02:05:31est-ce qu'on peut
02:05:32justement les traiter
02:05:33orthopédiquement ?
02:05:34Oui.
02:05:35Alors,
02:05:36justement,
02:05:37ça,
02:05:38c'est une excellente question.
02:05:39C'est vrai que le chirurgien,
02:05:40quand on réfère au chirurgien,
02:05:41souvent,
02:05:42il s'est passé
02:05:43un an,
02:05:4413 mois,
02:05:4514 mois.
02:05:46Et donc,
02:05:47nous,
02:05:48on est sollicité
02:05:49à des stades tardifs.
02:05:50Et donc,
02:05:51c'est vrai que
02:05:52quand on est sollicité
02:05:53à des stades tardifs,
02:05:54c'est vrai que là,
02:05:55la messe est dite.
02:05:56L'intervention
02:05:57se profile
02:05:58rapidement.
02:05:59Mais vous,
02:06:00en tant que médecin de club,
02:06:01c'est vrai que vous avez
02:06:02la possibilité
02:06:03de faire des dépistages
02:06:04précoces,
02:06:05très précoces.
02:06:06Et donc,
02:06:07à partir de là,
02:06:08une douleur du tibia
02:06:09qui commence
02:06:10à diminuer
02:06:11les performances sportives
02:06:12et qui a du mal
02:06:13à disparaître
02:06:14rapidement
02:06:15chez un sportif,
02:06:16douleur de jambe
02:06:17chez un sportif,
02:06:18c'est
02:06:19bilan radiographique.
02:06:20Bilan radiographique,
02:06:21normal,
02:06:22mais avec une clinique,
02:06:23comme tu le dis,
02:06:24évocatrice,
02:06:25on voit,
02:06:26on sent
02:06:27une douleur
02:06:28très précise,
02:06:29millimétrique.
02:06:30Il faut palper,
02:06:31mettre le doigt
02:06:32millimètre par millimètre.
02:06:33Et là,
02:06:34on voit
02:06:35une douleur
02:06:36très précise,
02:06:37millimètre par millimètre.
02:06:38Et là,
02:06:39on commence
02:06:40à rentrer
02:06:41dans une suspicion
02:06:42diagnostique
02:06:43de fracture de fatigue.
02:06:44On va à l'IRM.
02:06:45Et l'IRM,
02:06:46elle va vous montrer
02:06:47le stade précoce,
02:06:48c'est-à-dire
02:06:49un oedème
02:06:50intraosseux.
02:06:51Alors,
02:06:52quand c'est très précoce,
02:06:53on ne voit pas encore le trait,
02:06:54on voit juste un oedème.
02:06:55Et quand on est
02:06:56sur un précoce,
02:06:57on va dire
02:06:58un peu plus tardif,
02:06:59c'est vrai
02:07:00qu'on voit apparaître
02:07:01ce qu'on appelle
02:07:02le cheveu sur la porcelaine.
02:07:03Donc,
02:07:04c'est l'image
02:07:05du cheveu
02:07:06et donc là,
02:07:07moi,
02:07:08j'ai envie de dire,
02:07:09il n'y a pas le feu.
02:07:10On ne va pas tout de suite
02:07:11aller opérer
02:07:12toutes les fractures de fatigue
02:07:13qui ont un oedème
02:07:14avec un cheveu sur la porcelaine.
02:07:15Mais par contre,
02:07:16ça veut dire que là,
02:07:17c'est le plan hors sec.
02:07:18Petit 1,
02:07:19dosage de vitamine D immédiat.
02:07:20Vérifier qu'on n'a pas
02:07:21une hypovitamineuse
02:07:22ou une carence.
02:07:23Donc,
02:07:24tout de suite,
02:07:25on lance la biologie.
02:07:26On la met au repos
02:07:27et à partir de là,
02:07:28on va border
02:07:29la récupération.
02:07:30Alors,
02:07:31on va la faire travailler,
02:07:32vélo,
02:07:33entretien musculaire.
02:07:35Mais on stoppe
02:07:36les activités sportives
02:07:37le temps que la douleur
02:07:38disparaisse.
02:07:39Et puis ensuite,
02:07:40on borde avec de l'imagerie.
02:07:41Donc,
02:07:42on va refaire
02:07:43une IRM de contrôle,
02:07:44par exemple,
02:07:45tous les mois
02:07:46à 4 semaines.
02:07:47Alors,
02:07:48ça dépend du niveau sportif,
02:07:49etc.
02:07:50Mais c'est vrai
02:07:51que si c'est un professionnel
02:07:52avec des gros enjeux,
02:07:53etc.,
02:07:54il faut les suivre
02:07:55comme le lait sur le feu
02:07:56et se donner
02:07:57des éléments
02:07:58d'évolution favorable.
02:07:59La douleur
02:08:00commence à disparaître.
02:08:01La vitamine D se corrige.
02:08:02L'IRM se corrige.
02:08:03L'IRM se nettoie.
02:08:05Et à partir de là,
02:08:06on va déclencher
02:08:07les phases
02:08:08de reprise
02:08:09en fonction,
02:08:10justement,
02:08:11de ce suivi
02:08:12clinico-radiologique
02:08:13qui va nous faire dire
02:08:14qu'on peut la faire courir
02:08:15sur altergé.
02:08:16On va pouvoir commencer
02:08:17à la faire courir
02:08:18sur le terrain.
02:08:19Mais on prévient
02:08:20bien l'athlète
02:08:21qu'on va partir
02:08:22sur un cycle
02:08:23de 3,
02:08:244,
02:08:255,
02:08:266 mois,
02:08:27parfois.
02:08:28Et qu'au moindre
02:08:29élément défavorable
02:08:30dans le suivi,
02:08:31on va la conduire
02:08:32vers la chirurgie.
02:08:33Alors,
02:08:34quel va être
02:08:35l'élément défavorable ?
02:08:36C'est si la douleur,
02:08:37malgré le repos sportif
02:08:38et l'aménagement
02:08:39des activités sportives,
02:08:40si la douleur
02:08:41ne disparaît pas,
02:08:42un élément
02:08:43extrêmement important,
02:08:44elle reste très douloureuse
02:08:45malgré tout,
02:08:46il va falloir peut-être
02:08:47la conduire
02:08:48vers la chirurgie
02:08:49pour la clinique,
02:08:50cette fois-ci.
02:08:51Si l'IRM
02:08:52ne se nettoie pas,
02:08:53on voit que l'IRM continue,
02:08:54voire l'EDEM
02:08:55commence à s'intensifier,
02:08:56eh bien,
02:08:57à ce moment-là,
02:08:58ça veut dire
02:08:59qu'on va perdre du temps.
02:09:00C'est-à-dire que
02:09:01le trait va continuer
02:09:02à évoluer
02:09:03et le cheveu
02:09:04sur la porcelaine
02:09:05va être
02:09:06la queue de cheval
02:09:07sur la porcelaine.
02:09:08Donc là,
02:09:09malheureusement,
02:09:10force est de constater
02:09:11qu'on a une évolution péjorative.
02:09:12Donc,
02:09:13le plus important,
02:09:14c'est la biologie,
02:09:15l'imagerie
02:09:16avec des arguments
02:09:17de suivi,
02:09:18l'information
02:09:19du patient
02:09:20en lui disant
02:09:21on intensifie,
02:09:22on fait une surveillance armée
02:09:23et si les choses
02:09:24vont dans le bon sens,
02:09:25on continue.
02:09:26Dès que
02:09:27les choses
02:09:28commencent
02:09:29à nous échapper,
02:09:30à ce moment-là,
02:09:31on te conduit
02:09:32vers la chirurgie.
02:09:33Mais il ne faut pas
02:09:34attendre un an et demi
02:09:35pour l'envoyer au chirurgien.
02:09:36Moi,
02:09:37j'appelle ça
02:09:38la surveillance armée.
02:09:39D'accord.
02:09:40OK.
02:09:41C'est clair.
02:09:42Merci.
02:09:43Et les périostites,
02:09:44alors,
02:09:45qu'est-ce qu'on pense
02:09:46de ces douleurs périostées
02:09:47par les athlètes
02:09:48quelquefois,
02:09:49surtout en athlétisme,
02:09:50en foot ?
02:09:51Moi,
02:09:52personnellement,
02:09:53j'ai eu un ou deux cas,
02:09:54mais en cabinet extérieur,
02:09:55on a beaucoup d'athlètes
02:09:56qui viennent
02:09:57pour des douleurs
02:09:58dites périostées.
02:09:59Enfin,
02:10:00ils ont mal un peu
02:10:01de façon diffuse.
02:10:02Alors,
02:10:03quelquefois,
02:10:04c'est reprise de saison,
02:10:05c'est saisonnier,
02:10:06etc.
02:10:07Parce que,
02:10:08d'après toi,
02:10:09moi,
02:10:10j'avais toujours un petit peu...
02:10:11Enfin,
02:10:12en imagerie,
02:10:13on n'a rien là-dessus.
02:10:14Quand on a des douleurs,
02:10:15en fait,
02:10:16on palpe la face interne
02:10:17du tibia,
02:10:18on a des douleurs.
02:10:19On traite ça
02:10:20quelquefois
02:10:21avec de la méso,
02:10:22enfin,
02:10:23des techniques diverses.
02:10:24Et en fait,
02:10:25on n'a rien à l'image,
02:10:26rien du tout.
02:10:27C'est peut-être...
02:10:28On dévie peut-être
02:10:29un peu le sujet,
02:10:30je ne sais pas,
02:10:31mais qu'est-ce que t'en penses
02:10:32de ça ?
02:10:33Est-ce que tu penses
02:10:34que ça peut être,
02:10:35par exemple,
02:10:36des facteurs favorables
02:10:37à une future fracture
02:10:38de fatigue ?
02:10:39Quelle est la réalité
02:10:40anatomique,
02:10:41la réalité organique ?
02:10:42En fait,
02:10:43ce qu'on dit
02:10:44sur les périostites,
02:10:45alors ça,
02:10:46c'est peut-être
02:10:47que Bertrand
02:10:48ou Emmanuel
02:10:49pourront répondre
02:10:50plus que moi,
02:10:51mais c'est vrai
02:10:52que les périostites,
02:10:53ce sont des...
02:10:54Moi,
02:10:55ce que je sais
02:10:56c'est qu'il y a
02:10:57une anomalie
02:10:58de traction
02:10:59sur le périoste
02:11:00de la loge postérieure
02:11:01et notamment
02:11:02de l'insertion
02:11:03du solaire
02:11:04et donc
02:11:05qui vont générer
02:11:06des hypertractions
02:11:07sur le périoste
02:11:08à l'endroit
02:11:09de l'insertion
02:11:10de la loge postérieure.
02:11:11Donc,
02:11:12je suis d'accord avec toi
02:11:13sur le fait
02:11:14que ça survient
02:11:15sur le bord postérieur,
02:11:16postéromédial
02:11:17du tibia
02:11:18et puis
02:11:19à l'endroit
02:11:20où se situent
02:11:21les insertions musculaires
02:11:22de la loge postérieure.
02:11:23Donc,
02:11:24après,
02:11:25la fracture de fatigue
02:11:26et la périostite,
02:11:27c'est deux physiopathologies
02:11:28complètement différentes.
02:11:29Il y en a une,
02:11:30c'est la physiologie osseuse
02:11:31avec la loi de Wolff,
02:11:32le front d'ossification
02:11:33et le front de destruction.
02:11:34Donc,
02:11:35avec des forces de cisaillement
02:11:36et des forces de compression
02:11:37pour les fractures postérieures.
02:11:38Donc,
02:11:39c'est une physiopathologie
02:11:40complètement différente
02:11:41en rapport aussi
02:11:42avec le métabolisme
02:11:43de la vitamine D.
02:11:44Donc,
02:11:45ça,
02:11:46c'est la fracture de fatigue.
02:11:47Par contre,
02:11:48la périostite,
02:11:49effectivement,
02:11:50c'est des douleurs
02:11:51de reprise.
02:11:52Ce sont des douleurs
02:11:53de défaut
02:11:54d'étirement des solaires
02:11:55ou alors des solaires
02:11:56qui sont hypertrophiques,
02:11:57qui vont générer
02:11:58ces périostites.
02:11:59Alors,
02:12:00très souvent,
02:12:01le traitement médical
02:12:02est extrêmement favorable.
02:12:03Alors,
02:12:04je suis d'accord
02:12:05que la radio,
02:12:06on ne voit rien.
02:12:07Parfois,
02:12:08des échographies,
02:12:09on peut voir
02:12:10des hypervascularisations
02:12:11du périoste
02:12:12ou un épaississement
02:12:13du périoste
02:12:14qui te fait dire
02:12:15qu'effectivement,
02:12:16il y a des tractions
02:12:17intempestives
02:12:18de la loge postérieure
02:12:19sur ce périoste.
02:12:20Mais,
02:12:21et à l'IRM,
02:12:22on peut voir
02:12:23un petit hypersignal
02:12:24inflammatoire
02:12:25au niveau
02:12:26de la loge périostée.
02:12:27Alors,
02:12:28c'est dans 99,9%
02:12:29des cas,
02:12:30c'est médical.
02:12:31Alors,
02:12:32c'est le repos,
02:12:33c'est la mésothérapie,
02:12:34c'est les ondes de choc,
02:12:35c'est tout ce qu'on veut.
02:12:36Mais ne les envoyez
02:12:37surtout pas aux chirurgiens.
02:12:38Alors,
02:12:39moi,
02:12:40je me souviens,
02:12:41il y a 20 ans,
02:12:42quand j'étais
02:12:43dans le jeune chef de clinique
02:12:44dans le service,
02:12:45c'est vrai
02:12:46qu'on les opérait,
02:12:47les périostites.
02:12:48Et moi,
02:12:49je voyais des espèces
02:12:50de décortication
02:12:51où on mettait
02:12:52des gambas,
02:12:53on enlevait le périoste,
02:12:54et puis les patients,
02:12:55on n'allait toujours pas bien.
02:12:56Donc,
02:12:57on allait désinsérer
02:12:58la cloison,
02:12:59la loge postérieure
02:13:00et la cloison intermusculaire,
02:13:01on la désinsérait,
02:13:02on dépériostait
02:13:03pour enlever l'inflammation.
02:13:04Et en fait,
02:13:05les patients,
02:13:06on n'allait vraiment pas bien.
02:13:07Donc,
02:13:08les gambas,
02:13:09je les préfère
02:13:10sur mon barbecue.
02:13:11Alors,
02:13:12effectivement,
02:13:13donc,
02:13:14tout ce qui est,
02:13:15tu dis bien,
02:13:16c'est non chirurgical.
02:13:17Donc,
02:13:18je vous rappelle
02:13:19qu'il y a un topo
02:13:20qui va parler
02:13:21de la prise en charge médicale
02:13:22et des fractures de fatigue.
02:13:23Et donc,
02:13:24on pourra poser
02:13:25toutes les questions
02:13:26à ce moment-là
02:13:27sur tout ce qui n'est pas
02:13:28chirurgical,
02:13:29les formes frontières
02:13:30entre périostite
02:13:31et puis fractures de fatigue.
02:13:32Et notamment,
02:13:33il y avait une question
02:13:34encore dans le chat.
02:13:35Doit-on tolérer
02:13:36la pratique du sport
02:13:37de haut niveau
02:13:38pour une fracture
02:13:39de fatigue
02:13:40de la corticale postérieure ?
02:13:41Alors,
02:13:42il y a précisé
02:13:43de moins de 50 %,
02:13:44mais de toute façon,
02:13:45voilà,
02:13:46c'est corticale postérieure.
02:13:47Donc,
02:13:48il faut
02:13:49tolérer
02:13:50la pratique
02:13:51de la corticale
02:13:52postérieure.
02:13:53Alors,
02:13:54tolérer,
02:13:55tolérer,
02:13:56oui,
02:13:57c'est quand même
02:13:58une fracture de fatigue.
02:13:59Donc,
02:14:00tolérer en le sens
02:14:01non chirurgical,
02:14:02mais il faut
02:14:03quand même
02:14:04qu'elle soit traitée
02:14:05et qu'il y ait
02:14:06des corrections
02:14:07et des facteurs
02:14:08de risque,
02:14:09etc.
02:14:10Enfin,
02:14:11ça va être
02:14:12tout ce dont
02:14:13on va parler
02:14:14avec Franck.
02:14:15Voilà,
02:14:16je voudrais quand même
02:14:17qu'on puisse garder
02:14:18ces informations
02:14:19que vous nous avez
02:14:20enregistrées.
02:14:21Donc,
02:14:22c'est vrai
02:14:23qu'il y a
02:14:24un problème
02:14:25qui se plante
02:14:26dans le contexte
02:14:27chirurgical.
02:14:28Excusez-moi,
02:14:29bonjour !
02:14:30Oui ?
02:14:31Je suis kiné
02:14:32de club
02:14:33et je voulais
02:14:34juste faire
02:14:35un petit retour
02:14:36par rapport
02:14:37au joueur
02:14:38dont vous
02:14:39aviez parlé
02:14:40qui jouait à Retafé
02:14:41et que vous
02:14:42avez eu
02:14:43à opérer
02:14:44parce que je l'ai
02:14:45connu en club
02:14:46pendant quelques années
02:14:47à sa fin de carrière et à ma connaissance il ne l'a toujours pas fait pour l'instant quoi.
02:14:51Alors c'est toi qui t'occupais de lui à l'époque à Rétafé ?
02:14:56Non non moi je l'ai eu après quand il est revenu en France en fait.
02:14:59D'accord.
02:14:59Il est passé par la Belgique et il est revenu en France dans un deuxième temps.
02:15:03Oui oui je sais qu'il avait repris bien comme il faut mais c'est vrai que ça a été une épreuve
02:15:08pour lui. Et donc lui ce joueur là qui jouait effectivement à Rétafé c'est lui qui m'a fait
02:15:14comprendre qu'il fallait vraiment faire très attention avec la fracture de fatigue. Ça date
02:15:20de quoi cette histoire ? C'est il y a 16-17 ans ?
02:15:22Oui ça doit être caché comme ça parce que moi je l'ai vu en club il y a 5 ans et puis il est
02:15:27resté au club 3 ans. Donc oui c'est il y a entre 8 et 5 ans pour moi.
02:15:30Et donc en pratique lui à 3 mois il était nickel, à 3 mois il était parfait. Et donc
02:15:36il est parti en stage de reprise à 3 mois post-opératoire avec son club. Il jouait
02:15:43en ligue liguée en espagnol. Il faisait un travail d'entraînement à Munich,
02:15:51c'est à Munich avec le club. Et puis là sur une frappe intérieure, juste une petite frappe
02:15:56intérieure. C'est-à-dire le ballon est arrivé en roulant, il a juste fait une petite frappe de
02:16:00l'intérieur et là crac ! Toute la métaphyse tibiale inférieure a cassé. Et là pour moi ça a été une
02:16:09une révélation de me dire oui très bien il allait parfaitement bien sur la corticale intérieure,
02:16:14il avait tout consolidé, il était hyper content et tout allait bien. Mais ça n'enlevait rien au
02:16:19fait que l'os dans sa globalité était fragilisé et que heureusement qu'il y avait le clou parce
02:16:26que sinon il nous aurait fait une fracture du pilon tibial. Donc là on a pu le traiter avec
02:16:31juste une petite plaque d'écortication et ça a réglé le problème. Mais sa carrière s'est
02:16:35infléchie avec ça clairement. Il s'appelait Franck, c'est vrai que ce cas là, il y a des cas
02:16:48comme ça qui nous font vraiment grandir et évoluer et je crois que maintenant on a bien
02:16:52bien cerné toutes les problématiques autour de la fracture de fatigue. Bon sa carrière s'est
02:16:58infléchie mais il a quand même encore joué quatre ans au Ligue 1 chez nous. Oui il a réglé
02:17:02sa carrière. Mais c'est sûr qu'il avait un mental d'acier et puis il a bien fini sa carrière dans
02:17:08un super club. Bon je tairai le nom mais dans un super club il a pu revenir comme il fallait.
02:17:13Ça marche. Merci. Sauf s'il y a une dernière question, on va arrêter le temps de questions
02:17:18pour permettre la pause bien méritée pour tout le monde. Je ne voyais pas trop les mains qui se
02:17:25levaient, je suis désolé pour les retards mais là je ne vois pas de mains qui se lèvent. Bon écoute
02:17:30Fred, un grand merci. C'est moi. Merci à tous. Merci Fred. Une très belle journée confinée chez vous.

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