Category
🗞
NewsTranscription
00:00Si Jean-David veut faire les deux à la sphile, moi ça ne me pose pas de problème.
00:09Comme vous voulez, comme vous voulez.
00:11Je fais ça alors.
00:13Alors...
00:17Jean-David, on te laisse démarrer sur l'instabilité ?
00:21Ouais, est-ce que vous voyez mon écran là, c'est bon ?
00:24Oui.
00:26Tu peux te mettre en diaporama.
00:31C'est parti.
00:55Je suis relax.
01:00Il a perdu ma connexion.
01:04C'est bon, vous me voyez ?
01:08Oui, c'est ok.
01:10Ok.
01:12Alors, vous avez parlé d'instabilité ce matin, donc je vais continuer un peu.
01:16Vous le savez maintenant, l'épaule c'est l'articulation la plus fréquemment luxée,
01:20avec dans 96% des cas un début traumatique et dans 97% des cas déluxation antérieure.
01:27On sait que la difficulté de réduction conditionne le pronostic
01:30et que lors des traumatismes et des chocs de déluxation,
01:34il va y avoir une détérioration des stabilisateurs à la fois actifs et passifs et de loss
01:40qui va ensuite pouvoir entraîner des instabilités antérieures et postérieures chroniques.
01:45Pour les instabilités antérieures, il y a deux tableaux principaux.
01:49La luxation aiguë traumatique avec une chute au sol.
01:52Et si on parle de foot, c'est principalement chez le gardien.
01:55Et en pathologie chronique, des microtraumatismes répétés avec l'épaule du lanceur souvent
02:02et une épaule douloureuse instable.
02:04Si on regarde dans la littérature ce qu'il est dit sur le foot,
02:08on voit que ça concerne surtout le rugby.
02:10On voit sur le tableau de gauche qu'on a des lésions au rugby dans 20% des cas à l'épaule.
02:18Alors qu'au foot, c'est 0,8%.
02:20Donc c'est quelque chose de beaucoup moins important.
02:22En tout cas, lorsqu'on a une luxation avant la réduction,
02:25il faut systématiquement faire un examen clinique avant et après
02:28puisqu'on va tirer sur une épaule qui est traumatisée.
02:31Il faut voir s'il n'y a pas eu des lésions nerveuses et beaucoup plus rarement vasculaires.
02:35Les lésions nerveuses, la principale qu'on voit, c'est la lésion lunaire axillaire.
02:39Souvent, on apprend qu'il faut rechercher une hypoesthésie du V deltoïdien.
02:45Ce n'est pas complètement vrai parce qu'il y a beaucoup d'autres branches sensitives
02:48qui peuvent prendre le relais et qui peuvent un peu énerver la région.
02:51Ce qu'il faut, même chez un patient qui a été traumatisé,
02:55c'est s'efforcer de rechercher une contraction du deltoïde
02:59en faisant un petit mouvement d'abduction de quelques degrés.
03:03Ça suffit pour avoir une contraction visible du deltoïde,
03:05mais c'est important de le rechercher.
03:08Lors d'un premier épisode de luxation,
03:12on dit qu'il ne faut pas réduire les gens après un premier épisode
03:16sans avoir fait une radio parce que ça peut être plus qu'une luxation.
03:22Cliniquement, c'est quasi impossible à déterminer.
03:25En revanche, si c'est le cinquième épisode que le joueur sait qu'il est instable
03:32et qu'il reconnaît exactement son traumatisme habituel,
03:36on peut le réduire sur le bord du terrain.
03:38Mais lors d'un premier épisode, il vaut mieux faire des radios.
03:42Idéalement, face profil.
03:45Parfois, un profil axillaire peut aider.
03:47On peut voir l'état de la gleine et l'état de l'humérus.
03:51L'intérêt de ces radios, ça va être de confirmer la luxation,
03:54sa direction et de rechercher des lésions osseuses associées
03:58et éventuellement une radio après pour confirmer qu'on a bien réduit les gens.
04:02Ce qui est important, c'est de ne pas oublier que ça peut être associé à des ruptures de coiffe.
04:08On dit qu'il faut systématiquement une imagerie de la coiffe
04:11après 40 ans ou après 45 ans selon les recommandations.
04:14Mais en tout cas, retenez que soit une échographie, soit une IRM
04:18après un premier épisode de luxation survenue après 40 ans.
04:22On peut être amené à faire une imagerie un peu plus poussée
04:27chez des sportifs jeunes de haut niveau
04:29pour rechercher des lésions du bourrelet et des structures capsulolabrales en général
04:36et pour discuter d'une chirurgie d'emblée après le premier épisode.
04:42Je pense que vous avez parlé des chirurgies de stabilisation de l'épaule.
04:46On sait qu'il y a deux types de chirurgies,
04:49une chirurgie sur les parties molles qui est le bancarte et une chirurgie osseuse.
04:53On sait qu'autant la chirurgie osseuse donne les mêmes résultats qu'on opère
04:58après le premier épisode ou après le quinzième.
05:00Ce n'est pas du tout vrai pour les chirurgies des parties molles.
05:03Une des rares indications de chirurgie des parties molles
05:07chez les jeunes sportifs de haut niveau, c'est éventuellement rapidement après le premier épisode.
05:11La réduction, il faut qu'elle soit faite rapidement.
05:14Il y a plein de techniques qui existent et qui consistent toutes
05:18à relâcher le deltoïde et la coiffe
05:22et puis désengager la tête humérale du bord antérieur de la glenne.
05:25Il y a plein de moyens d'analgésie, ça vous les connaissez, on ne va pas détailler ça ici.
05:29Les techniques de réduction, on ne va pareil pas détailler ça ici
05:33puisque le topo est sur la rééducation surtout.
05:36Le principe, c'est qu'il y a un obstacle statique qui est le bord antérieur de la glenne.
05:41Pour ça, il va falloir toutes les techniques.
05:44Elles consistent à mettre de la rotation externe à un moment donné
05:47pour éloigner la tête de l'humérus de l'homoplate, du col de l'homoplate.
05:51Et puis faire de la rétraction scapulaire aussi pour ça,
05:54pour éloigner ce col de l'homoplate de la tête de l'humérus.
05:57Il va y avoir des obstacles dynamiques,
06:00un spasme musculaire qui va s'installer très rapidement
06:03et c'est pour ça que c'est important de le faire le plus tôt possible, la réduction,
06:07puisque une fois que le spasme musculaire est là,
06:09ça va être beaucoup plus difficile de réduire les jambes.
06:11Et donc l'enjeu, ça va être de décontracter ces muscles,
06:14décontracter le long biceps, décontracter le sous-scapulaire
06:18qui sont les muscles qui sont principalement obstacles à la réduction.
06:23Il y a trois groupes de techniques de réduction.
06:25Pareil, on ne va pas détailler.
06:27La plus classique, c'est la technique hippocratique modifiée
06:30qui est celle-là qu'on voit souvent avec un drap et de la réduction.
06:34Il faut savoir que ces techniques de traction,
06:36elles ne sont pas très sûres puisque il y a un certain nombre de lésions
06:39nerveuses et vasculaires qui ont été décrites après ces tractions.
06:43Il y a des techniques de levier qui ont été décrites aussi.
06:46La technique de levier la plus connue, c'est la technique de Cocher
06:49qui consiste à mettre le bras en rotation externe progressive
06:52jusqu'à sentir une résistance et puis mettre de la flexion progressivement.
06:56Ces techniques, elles sont assez sûres si jamais on ne les associe pas à de la traction.
07:00Si jamais on fait de la traction en même temps que ces techniques de levier,
07:04eh bien là, tout d'un coup, on peut s'exposer à des complications aussi rares mais graves.
07:09Il y a des techniques qui sont plus modernes et qui ont été décrites,
07:12qui sont assez séduisantes.
07:14La technique de Cunningham qui, dans la littérature, apporte un taux de succès de 100%.
07:19Il faut toujours se méfier, 100%, ce n'est jamais la vérité en général.
07:23Mais le principe, ici vous avez un exemple.
07:26Le principe, c'est juste de demander aux patients de rétracter les homoplates.
07:31La rétraction des homoplates en les rapprochant,
07:34ça va permettre d'éloigner le col de l'homoplate de la tête de l'humérus.
07:38Puis, ça consiste juste à détendre les muscles, détendre le bicep, détendre le trapèze,
07:43détendre le deltoïde, et vous allez voir que juste en détendant les muscles,
07:46on va obtenir une réduction glénohumérale complète.
07:51Donc là, on lui détend le deltoïde, le bicep, et puis ce patient qui est éluxé,
07:59on lui demande bien de se tenir droit pour éloigner le col de l'homoplate,
08:02pour faire une espèce de piste d'atterrissage pour que l'humérus puisse rentrer à sa bonne position.
08:06Il n'y a plus le relief de l'acromion, son épaule est réduite et puis il peut la bouger.
08:11Comme ça a été relativement atraumatique, globalement les suites sont plus simples
08:15puisque le patient a beaucoup moins mal.
08:19Je passe là-dessus.
08:20Il y a des techniques d'autoréduction qui ont été décrites,
08:23avec des taux de succès qui sont assez variables dans la littérature,
08:27qui varient entre 77% et 55%, donc une chance sur deux.
08:31Le principe est simple, on demande au patient de lever la jambe du côté de la luxation,
08:36de le plier, de bien étendre le cou et puis d'étendre progressivement la jambe
08:40pour essayer de se réduire lui-même.
08:42Ça marche plutôt pas mal sur les nouveaux épisodes que sur un premier épisode.
08:48Ce qui est important pour qu'on puisse conseiller nos patients,
08:52c'est de savoir que ces luxations peuvent récidiver
08:55et le taux de récidive est directement corrélé à l'âge et au sexe.
08:59Il y a une étude importante qui a été faite dans le GBJS écossaise
09:03où ils ont fait une étude épidémiologique,
09:06ils ont regardé les patients qui s'étaient reluxés dans les deux ans
09:09qui suivaient un premier épisode de luxation
09:11et on voit que chez un jeune garçon de 17 ans,
09:15le risque de reluxation dans les deux ans est de 81%
09:18et c'est pour ça que chez ces gens-là, surtout s'ils ont des lésions osseuses,
09:21surtout s'ils sont sportifs, on va avoir tendance à proposer de la chirurgie assez tôt.
09:26Maintenant, ce qu'on sait, c'est qu'il y a des facteurs qui prédisposent à la récidive,
09:31le fait d'être un homme, le fait d'être jeune, vous venez de le voir,
09:34le fait d'avoir des fractures associées, le fait d'être hyperlaxe.
09:37Maintenant, ce qu'on peut se demander, si c'est la rééducation,
09:39peut avoir une influence sur une éventuelle récidive
09:42et quels peuvent être les facteurs qui peuvent influencer.
09:45Ce qu'on sait déjà, ce qui a été démontré par un japonais,
09:49même si ça a été après par la suite un peu contesté,
09:52on a quand même l'impression que c'est vrai
09:54et je pense que si moi je me fais un premier épisode de luxation,
09:56c'est comme ça que je me traiterais,
09:58on sait que si on immobilise des gens en abduction rotation externe pendant trois semaines,
10:02le labrum est dans une meilleure position,
10:05comme vous pouvez le voir sur l'IRM en bas à droite,
10:07il est dans une position cicatricielle en place
10:11et donc s'il cicatrise dans cette position,
10:13on a montré que le taux de récidive diminuait,
10:19donc c'est une solution qui peut être intéressante,
10:21pour ça il faut que le patient soit très observant,
10:24c'est assez encombrant, c'est assez pénible
10:26et c'est sans doute pour ça que ça marche mieux chez les japonais
10:28que chez les autres patients parce qu'ils sont plus disciplinés que les autres,
10:30mais en tout cas, c'est une piste qu'il faut avoir en tête
10:33et c'est valable si on immobilise des gens comme ça dans les deux jours qui suivent la luxation,
10:38si on commence après, ça n'a plus d'intérêt
10:40parce que ça a déjà commencé à cicatriser dans une mauvaise position.
10:43Pour ce qui est de la rééducation,
10:45il faut avoir les idées un peu claires sur l'anatomie de l'épaule
10:48et donc savoir qu'il y a deux couples de force,
10:51il y a un couple de force entéro-postérieure
10:53avec la coiffe postérieure qui va compenser l'effet de la coiffe antérieure,
10:57du sous-scapulaire,
10:58et puis il y a l'ensemble de la coiffe,
11:00notamment de l'infraépineux, du ptiron et du sous-scapulaire
11:03qui compensent l'action du deltoïde.
11:05Et donc il va y avoir d'une part des muscles coaptateurs
11:07qui vont être des muscles stabilisateurs
11:09qui vont permettre de stabiliser l'humérus face à la glaine,
11:12en gros c'est la coiffe,
11:14et puis des muscles translateurs qui eux vont avoir qu'une seule envie,
11:17c'est d'enlever la tête de l'humérus,
11:19le triceps, le biceps, le deltoïde et le grand pectoral.
11:23Et donc ça va être une lutte entre ces muscles,
11:25il va donc falloir favoriser les muscles coaptateurs
11:28et puis essayer un peu de diminuer l'action des muscles translateurs
11:32pour maintenir la tête en bonne position.
11:36Les objectifs de la rééducation, ça va être de diminuer la douleur,
11:39de diminuer la limitation des mobilités et l'arrêteur,
11:42de diminuer cette perte de force musculaire qu'on peut avoir
11:45après une immobilisation,
11:47la perte de proprioception après un accident comme celui-là
11:50et l'appréhension.
11:51Et donc pour ça, il va falloir obtenir l'indolence,
11:54récupérer des amplitudes physiologiques,
11:56c'est le plus important.
11:57Une fois qu'on a une épaule souple, on peut commencer à travailler.
12:00Tant que l'épaule n'est pas souple, il faut surtout continuer à la souplir
12:03et rien faire d'autre.
12:05Récupérer une force musculaire satisfaisante,
12:09et puis faire un contrôle neuromoteur
12:12pour réapprendre au cerveau à se servir et à stabiliser
12:16et à ressentir son épaule dans l'espace
12:18et reprendre confiance dans son épaule
12:20parce qu'on sait que même après une chirurgie qui a bien marché,
12:24il persiste un taux d'appréhension qui est assez important
12:27et sur lequel nous, chirurgiens, on a du mal à agir
12:31et donc c'est principalement la rééducation
12:33qui va aider là-dessus pour redonner confiance
12:36au patient dans son épaule.
12:38Les principes de la rééducation, ça va être de restaurer
12:41la fonction musculaire des muscles de la coiffe
12:43et des stabilisateurs de l'homoplate
12:45et de rétablir des ratios entre coiffe antérieure, coiffe postérieure
12:48et muscles translateurs, muscles coaptateurs physiologiques.
12:53Donc le principal problème, encore une fois,
12:56ça va être la raideur initialement
12:58et donc il va falloir restaurer les amplitudes articulaires physiologiques
13:01du sportif et une fois qu'on aura des amplitudes complètes,
13:04c'est là qu'on va pouvoir augmenter progressivement les contraintes,
13:07augmenter les efforts et les gestes en force
13:12pour pouvoir reprendre le sport à haut niveau.
13:17La coiffe des rotateurs, ce qui est important,
13:20c'est donc de la renforcer progressivement
13:23et donc initialement, on va essayer d'activer le supraépineux,
13:27l'infraépineux et le petit rond.
13:30On parle souvent du sous-scapulaire
13:32puisque le sous-scapulaire, c'est le muscle qui est en avant
13:34et on parle d'instabilité antérieure
13:37et on se dit que si on renforce le muscle sous-scapulaire,
13:41on va diminuer ce risque de luxation antérieure.
13:45Pour travailler le sous-scapulaire,
13:47souvent on a tendance à vouloir faire de la rotation interne,
13:49il y a des études qui ont montré
13:51qu'il fallait surtout faire de l'élévation dans le plan de l'homoplate
13:53pour travailler ce muscle-là.
13:55Ce qui est classiquement dit,
13:57c'est qu'en abduction rotation externe,
13:59qui est la position dans laquelle l'épaule se luxe,
14:03le sous-scapulaire est parfaitement inefficace
14:06puisqu'il passe au-dessus de l'épaule.
14:09Je fais juste une parenthèse ici,
14:11on a fait une étude anatomique récemment
14:13et on a montré qu'il y avait quand même une partie du sous-scapulaire
14:16qui croise sous la partie principale du sous-scapulaire
14:20et qui s'insère sous le col de l'homoplate,
14:24qui fait une sorte de renforcement du ligament glénohuméral inférieur
14:28et que probablement,
14:30en abduction rotation externe,
14:34cette partie du muscle sous-scapulaire protège
14:37et probablement qu'elle est abîmée
14:39lors des épisodes de luxation antérieure
14:42et que la rééducation devrait se concentrer là-dessus.
14:45Les muscles périscapulaires, c'est également très important
14:48parce qu'on sait, alors pas trop dans l'instabilité antérieure traumatique,
14:52mais dans l'instabilité, soit antérieure micro-traumatique
14:58ou l'épaule douloureuse instable
15:00ou bien dans les instabilités multidirectionnelles,
15:02on sait que la mobilité scapulotoracique a un rôle énorme
15:07puisque souvent, ce sont des anomalies de contraction
15:11des muscles périscapulaires qui entraînent les épisodes d'instabilité,
15:14c'est-à-dire que les patients arrivent involontairement
15:17à mettre leur homoplate dans une position telle
15:20que l'épaule se déboîte
15:22et donc il va falloir travailler beaucoup là-dessus
15:24et travailler dès le début de l'épisode de luxation
15:29et ce n'est pas pertinent de séparer
15:32le travail des muscles périscapulaires
15:34et celui des muscles gléno-huméraux,
15:35il faut tout travailler ensemble
15:37et il faut insister sur cette rééducation scapulotoracique,
15:41sur la prise de conscience de la position scapulaire
15:43avec des exercices pour stimuler
15:45les muscles principaux périscapulaires
15:48qui sont le grand dentelé,
15:50le trapèze inférieur et le grand haut.
15:53Les amplitudes articulaires, on l'a dit,
15:56c'est très important,
15:57pour ça, il faut mobiliser les gens de façon précoce mais douce
16:00et immobiliser le moins longtemps possible.
16:02Ce qu'on dit classiquement,
16:03c'est qu'après un premier épisode de luxation,
16:05on immobilise trois semaines,
16:07après un deuxième deux semaines,
16:08après un troisième une semaine
16:09et vous avez vu que c'est important,
16:10ces trois premières semaines,
16:12surtout après un premier épisode,
16:13d'immobiliser les gens en abduction rotation externe.
16:16Pendant les trois premières semaines,
16:17on dit qu'il faut garder la main visible
16:19et c'est aussi pour ça que c'est pas mal d'avoir une ATEL
16:21en abduction rotation externe
16:22puisque ça va mettre la main en avant du patient
16:25et elle sera donc dans le champ visuel du patient
16:27puisque ça va aider à la proprioception.
16:30Quand on voit sa main,
16:31on arrive mieux à savoir où se situe son épaule dans l'espace
16:35et donc ça, ça va être un élément aussi important de la rééducation.
16:38À partir de trois semaines, on arrête l'immobilisation
16:41et puis le but, ça va être de récupérer des amplitudes globales
16:43de façon progressive
16:44et puis à long terme,
16:45de récupérer les amplitudes complètes pour reprendre le sport.
16:49Le travail proprioceptif, il va être très progressif aussi.
16:53Il va débuter dès la première semaine après l'halluxation
16:55et donc on va prendre conscience de la position de la main,
16:58prendre conscience de la contractilité musculaire,
17:00des muscles périscapulaires, des muscles glénohuméraux
17:04et prise de conscience du positionnement de l'homoplate et du bras
17:07et puis progressivement,
17:08une fois qu'on va avoir récupéré les mobilités complètes,
17:11on va augmenter les contraintes sur l'articulation.
17:15Donc, la kiné après l'halluxation glénohumérale
17:18ne permet pas de diminuer le risque de récidive.
17:21Pour l'instant, en tout cas,
17:22les protocoles dont on dispose actuellement,
17:24il n'y en a aucun qui a fait la preuve de son efficacité,
17:26mais elle permet de récupérer une épaule indolore stable
17:29et de restaurer la fonction sportive autant que possible
17:32dans la mesure des lésions qui ont été faites lors du premier épisode
17:36et en fonction aussi des sollicitations de chaque patient.
17:41Le but, ça va être de rétablir la fonction musculaire,
17:43de rétablir des amplitudes articulaires complètes
17:46et puis de rétablir une proprioception
17:49et de diminuer l'appréhension le plus possible.
17:51Là-dessus, la rééducation peut être efficace.
17:54Maintenant, si on parle d'instabilité postérieure,
17:59l'éluxation postérieure de l'épaule, c'est beaucoup plus rare.
18:01Ça représente moins de 5% d'éluxation de l'épaule.
18:04Et puis, vous savez qu'il y a cette histoire de difficultés diagnostiques.
18:07Souvent, on les voit tardivement
18:10parce qu'elles peuvent passer inaperçues aux urgences,
18:12parce que l'épaule est peu déformée
18:14et puis parce que les radiographies sont relativement peu anormales
18:19puisque autant en avant, l'humérus part en avant,
18:23mais aussi en dedans et en bas.
18:25Ce sont des éluxations entéro-inférieures et entéro-médiales,
18:29donc c'est assez facile de le voir sur les radios.
18:32Alors que les éluxations postérieures sont souvent des éluxations postérieures pures
18:36ou postéro-médiales très peu médiales.
18:39Ce qui fait que c'est juste en regardant l'interligne articulaire
18:43qu'on voit qu'il y a une image en double contour.
18:45Donc, il faut faire attention et il faut y penser de façon systématique
18:50devant une perte de la rotation externe.
18:52C'est assez logique.
18:53Si vous imaginez la tête de l'humérus qui passe en arrière de la gleine
18:56lors des mouvements de rotation externe passifs,
18:59la tête va être bloquée par la gleine.
19:01Donc, il faut penser à ce moment-là à l'éluxation postérieure.
19:31Jean-David, on t'a perdu un petit peu.
19:34Ça ne marche toujours pas, c'est génial.
19:38Oui, j'ai été coupé, je crois.
19:43À quel moment j'ai été coupé ?
19:46Tu avais démarré l'instabilité postérieure, une ou deux diapos.
19:50Ok, je pense au bon moment.
19:54Merci.
19:59Contrairement à l'instabilité antérieure où le sous-scapulaire,
20:03on l'a vu, peut être assez peu efficace pour prévenir les récidives,
20:09dans l'instabilité postérieure, on va avoir toute la coiffe postérieure
20:13avec l'infraépineux et le petit rond
20:15qui vont entourer complètement la tête jusqu'en bas
20:18et qui, si on arrive à bien les rééduquer,
20:21peuvent prévenir la majorité des récidives
20:24à mesure où il y a peu de lésions osseuses associées.
20:28Donc il faudra systématiquement dépister ces instabilités postérieures,
20:31rassurer les gens et les rééduquer.
20:34Et donc on voit que le traitement par rééducation fonctionne très bien
20:42chez les patients qui ont eu une instabilité postérieure.
20:47Donc il y a des lésions capsulolabrales qui sont très fréquentes
20:50et on sait que la kiné va moins bien marcher
20:53si il y a des lésions osseuses importantes associées.
20:56Les lésions osseuses, ça va être soit une perte osseuse glénoïdienne postérieure,
21:00soit une encoche humérale antérieure
21:03et on sait que dans ce cas-là, la kiné marche moins
21:06et que ce sont ces patients qu'il va falloir plutôt opérer.
21:09Donc la rééducation, on dit que c'est la règle des trois P,
21:12il faut qu'elle soit précautionneuse au début, progressive tout le temps
21:14et puissante à la fin.
21:16Et c'est une rééducation en trois phases
21:18et c'est exactement la même rééducation pour les instabilités post-traumatiques
21:21et pour ces instabilités un peu volontaires postérieures
21:25où il va y avoir deux problèmes,
21:27il va y avoir une contraction des muscles périscapulaires anormaux
21:31et souvent une activité insuffisante des muscles rotateurs externes,
21:35donc de l'infraépineux et du petit rond.
21:38Donc après un premier épisode de luxation,
21:41ces gens-là, on dit qu'il faut les immobiliser en rotation neutre
21:44pour prévenir les récidives,
21:46donc c'est un peu le contraire des luxations antérieures,
21:50et puis il va falloir continuer à bouger le poignet et le coude
21:54et activer toujours les muscles scapulotoraciques
21:56puisque chez ces patients,
21:58les problèmes scapulotoraciques vont être au premier plan.
22:02Dès la troisième semaine, on va commencer le travail actif
22:05en limitant la rotation interne
22:07puisque on sait que la rotation interne,
22:09c'est le geste qui va entraîner des récidives
22:11et donc le but, ça va être de retendre un peu les structures postérieures
22:15et donc pas de les étirer en faisant de la rotation interne.
22:18Une fois qu'on récupère bien les amplitudes,
22:21on va poursuivre cette récupération et c'est seulement...
22:49Je suis désolé, je suis avec le réseau wifi de l'hôpital,
22:56c'est la PHP.
23:00Donc je reprends, vous m'entendez ?
23:03Oui, c'est OK.
23:05C'est bon, OK.
23:07Donc on va récupérer toutes les amplitudes dans le plan de l'homoplate
23:10et c'est qu'à partir de ce moment-là qu'il va falloir étirer
23:12les structures postérieures pour récupérer les amplitudes complètes
23:16et puis on va aussi à ce moment-là renforcer les stabilisateurs de la coiffe
23:20et pour l'instabilité postérieure, c'est surtout les rotateurs externes,
23:23donc l'infraépineux et le petit rond,
23:25qui vont se contracter pour faire une espèce de mur en arrière
23:29pour stabiliser l'épaule et l'empêcher de sortir en arrière.
23:32Une fois qu'on a récupéré toutes les amplitudes actives complètes
23:35sauf la rotation interne, on va passer à la dernière phase.
23:38Il y a un outil qui se développe de plus en plus,
23:41qui a été inventé par un chirurgien allemand qui est Philippe Moroder,
23:44qui est le premier auteur de cette étude qui est sortie dans la JSM en 2020
23:49et qui a eu une idée excellente, surtout pour ces patients
23:53qui ont des instabilités postérieures.
23:55Et ces instabilités postérieures, on sait que souvent ce sont des défauts
23:58d'activation des muscles périscapulaires et de la coiffe postérieure,
24:03et donc de l'infraépineux, du petit rond et du trapèze inférieur.
24:07Eh bien, il a pensé à une stimulation électrique transdermique
24:11avec ces deux électrodes pour faire une sorte de pacemaker de l'épaule.
24:15Et ce n'est pas du biofeedback, c'est du biofeedforward,
24:18c'est-à-dire qu'on va stimuler les muscles hypoactifs
24:23et donc en fonction des degrés de mobilisation, en élévation
24:28ou bien lors de gestes fonctionnels comme un lancé sur l'image en bas à droite,
24:34eh bien le pacemaker va stimuler la coiffe postérieure
24:39et les muscles périscapulaires, le trapèze inférieur notamment.
24:44Et on a montré que ce traitement était très efficace
24:48sur les instabilités qui n'avaient pas de lésions osseuses majeures.
24:52Et donc, ce pacemaker, on peut l'utiliser à toutes les phases,
24:57mais surtout à partir de la phase 2 et de la phase 3.
25:00Et là, c'est le moment où on va commencer à retravailler la rotation interne
25:03pour récupérer des amplitudes complètes en actif et en passif
25:08et commencer à faire du travail contre résistance
25:11pour s'assurer de l'absence de provocation de douleurs postérieures.
25:14La reprise du sport, elle se fera uniquement à partir de 3 mois à peu près,
25:19une fois qu'on a une épaule souple, forte et stable.
25:26Donc l'halluxation postérieure, c'est rare, ça peut passer inaperçu.
25:29C'est souvent des traumatismes avec un mécanisme en poussée postérieure.
25:32Il faut y penser devant une perte de la rotation externe passive.
25:35Et le traitement peut être fonctionnel si la réduction est rapide
25:38et qu'il n'y a pas de lésions osseuses majeures.
25:41Et le pacemaker, ça peut être un atout nouveau
25:44et relativement utile dans ces problèmes-là.
25:47S'il y a des lésions osseuses importantes, bien sûr,
25:49on sera obligé de passer à un traitement chirurgical.
25:52En revanche, la rééducation, elle se fait selon ces 3 phases
25:56avec une récupération d'abord des amplitudes articulaires,
25:59puis un étirement des structures postérieures
26:02et enfin une récupération de la force
26:05et une reprise du sport à partir du 3e mois postluxation.
26:13Voilà pour l'instabilité et la rééducation.
26:16Il n'y a pas de questions sur ton topo,
26:19sur la discussion, sur la conversation.
26:22Moi, j'avais deux questions,
26:25parce que tu nous as parlé effectivement beaucoup
26:28et encore merci sur la rééducation de l'épaule instable
26:31qui finalement n'a pas forcément été opérée.
26:34Est-ce que tu as des choses particulières à nous dire
26:37sur l'épaule opérée,
26:40sur la rééducation de l'épaule instable
26:43sur l'épaule opérée,
26:46le type de rééducation que tu proposes
26:49après tes butées et après les bancardes
26:52si tu en fais encore
26:55et ce que tu peux nous dire.
26:58Les bancardes qui m'ont plu beaucoup,
27:01les butées, je les immobilise pour une durée de 3 mois.
27:04Au bout de 15 jours,
27:07je les laisse retirer la telle à la maison
27:10et je commence la rééducation passive douce
27:13à partir du 15e jour post-opératoire.
27:16Au bout d'un mois, j'enlève toute forme d'immobilisation
27:19et je continue la rééducation.
27:33Décidément, il y a vraiment des soucis de connexion.
27:37Christelle, tu as des choses particulières
27:40dans les suites de ta butée à préciser
27:43sur la rééducation ?
27:46Oui, une butée,
27:49le protocole d'immobilisation doit s'alléger
27:52à partir de 15 jours, 3 semaines.
27:55Il y a des choses particulières
27:58dans les suites de ta butée
28:01à préciser sur la rééducation.
28:05Il faut être prudent,
28:08pas au-delà d'un mois.
28:11On peut se permettre de laisser un patient
28:14qui a eu une butée faire un travail léger vers l'avant
28:17en limitant la rotation externe au-delà de la position neutre
28:20pour éviter toutes les tractions
28:23trop importantes sur le scapulaire.
28:26Mais tu m'arrêtes,
28:29j'y dis si c'est faux.
28:34On a à nouveau des soucis.
28:37Une fois, Christelle,
28:40tu as enlevé ton micro.
28:43Le bancard, tu m'entendais ?
28:46Oui, c'est bon.
28:49Le bancard, il y en a peu,
28:52mais la niche du bancard reste encore
28:55probablement le premier épisode de luxations
28:58où là, on a quand même eu
29:01une chance chez un sujet jeune
29:04de réparer des lésions aiguës.
29:07Je pense que ça reste encore
29:10un des derniers bastions du bancard.
29:13Tu m'arrêtes, JD.
29:16Oui, même si,
29:19quand on regarde les études de bancard
29:22après le premier épisode de luxations,
29:25on a des taux de luxations qui sont quand même plus élevés
29:28qu'après butée.
29:31C'est bien mieux qu'un bancard après plein d'épisodes.
29:34Tout réserve de respecter les règles des lésions osseuses,
29:37des règles habituelles,
29:40d'études précautionneuses de toutes les lésions osseuses
29:43qui seraient des éléments
29:46de récidive importante.
29:49Sur la récupération active du biceps
29:52après vos butées,
29:55vous leur autorisez quoi et quand
29:58sur la récupération de la flexion active en force
30:01sur le biceps et donc sur la loge antérieure du bras ?
30:04Décalez, moi je la décale pas mal.
30:07Comment vous faites ?
30:10Je n'autorise rien en force avant 4 mois.
30:13Je les laisse faire les gestes de la vie quotidienne
30:16à partir de 15 jours,
30:19porter des choses lourdes et flexion du coude contrarié
30:22je les laisse courir à 3 mois
30:25et à partir de 4 mois ils reprennent tout en actif.
30:28Natation ?
30:31Natation ça dépend de ce qu'ils font,
30:34si ils font de la brasse 3 mois et le crawl en compétition 4 mois.
30:40Tu as essayé le pacemaker de l'épaule ?
30:43Oui j'en ai un.
30:46Tu l'utilises uniquement pour les instabilités postérieures ?
30:49Non, on est en train de faire des protocoles pour la coiffe
30:52donc je commence à essayer sur la coiffe
30:55mais je l'utilise pour l'instabilité postérieure
30:58et je l'utilise pour toutes les dyskinésies scapulotoraciques
31:01que je vois.
31:04J'en vois pas énormément mais j'ai vu une snapping scapula
31:07il n'y a pas longtemps et on est en train d'améliorer pas mal avec ça
31:10mais je pense que pour tous les problèmes
31:13de contraction musculaire anormale
31:16je pense que c'est pas mal.
31:19Donc pour l'épaule dite volontaire, instable
31:22tu aurais tendance à le proposer aussi ?
31:25Oui.
31:28Tu le couples aussi avec tes rééducateurs, les gilets d'immobilisation ?
31:31Non, parce que nous les gilets d'immobilisation
31:34c'est vraiment pour des gens qui ont des...
31:37moi j'appelle ça des ailers dans l'os systématiquement
31:40sauf que les gens qui s'occupent vraiment d'ailers dans l'os
31:43c'est souvent des syndromes d'hypermobilité et non ailers dans l'os
31:46mais pour le coup ces gens là je pense qu'ils sont pas
31:49éligibles à un pacemaker
31:52je pense que ça sert à rien chez eux
31:55et c'est plutôt chez ces gens là qu'on réserve les gilets d'immobilité
31:58mais les gens qui n'ont pas de problème de collagène
32:01vraiment anormal
32:04je pense que quand c'est un problème d'activation musculaire
32:07volontaire ou pas volontaire
32:10je pense que c'est un bon moyen de les aider
32:13plutôt que le skillful neglect de Gerber
32:16c'est-à-dire les ignorer complètement
32:19et leur dire que ça va rentrer dans l'ordre tout seul
32:22je pense que c'est mieux
32:25Ok, il n'y a pas d'autres questions ?
32:28On peut peut-être passer à ton deuxième topo
32:31sur l'examen clinique de la coiffe si tu veux
32:34Ok, si ma connexion...