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00:00Les pilotes du vol Colgan R-94-46 se battent pour survivre alors que leur avion plonge vers le sol.
00:08Tire de toutes tes forces ! Continue à tirer de toutes tes forces !
00:11Imaginez que vous essayiez de faire votre travail tout en soulevant un poids de 110 kilos.
00:16Oh non ! Redressez !
00:21Les deux pilotes meurent sur le coup.
00:25Les débris de l'avion ne révèlent pas grand-chose.
00:29C'est un beau bazar.
00:31L'enregistrement du cockpit donne de précieuses informations.
00:35T'entends comme il s'épuise à redresser l'avion ?
00:38Mais après l'analyse des données de vol, l'affaire prend un nouveau tournant.
00:42C'est pas normal.
00:43Là, j'ai commencé à comprendre.
00:45Comment c'est possible ?
00:47Tout le monde est passé à côté de ce qui était une simple erreur.
00:59Pourquoi ?
01:19Un équipage de Colgan Air se prépare pour le dernier vol de la journée à bord d'un avion récemment révisé.
01:26La météo est bonne, ça devrait bien se passer.
01:29Le commandant Scott Knabe travaille pour Colgan Air depuis plus de deux ans.
01:33Il a été promu commandant de bord six mois plus tôt.
01:39Scott Knabe était l'un des pilotes les plus prudents et les plus méticuleux.
01:46Il avait une belle carrière en tant que comptable, mais il était attiré par l'aviation.
01:53Qu'est-ce que ça dit ?
01:55Le poids et l'équilibre ont été vérifiés.
01:57Le copilote Steven Dean travaille pour la compagnie depuis moins d'un an.
02:03T'as demandé une promotion ?
02:05Non, j'ai donné ma démission. Je gagne pas assez.
02:10Je comprends.
02:12En tant que jeune pilote qui travaillait pour des compagnies régionales,
02:16le copilote s'est rendu compte que son salaire ne lui permettait pas de subvenir aux besoins de sa famille.
02:23Une semaine avant ce vol, il a donc donné sa démission.
02:28J'aime bien ce genre de vol.
02:34Pas de passagers, pas de problèmes.
02:38Colgan Air possède une petite flotte de Beech 1900.
02:42Ces avions font partie de la filiale régionale de US Air.
02:46Le Beechcraft est un petit avion souvent utilisé sur de courtes distances.
02:54Ils parcourent de courtes distances et desservent des endroits pour lesquels les grands transporteurs n'auraient pas assez de passagers et ne seraient pas rentables.
03:05Le carnet d'entretien a été vérifié et l'avion remis en service.
03:10Après quatre jours d'entretien de routine à Hyannis, l'avion est remis en service.
03:17Le Colgan 9446 volera à vide jusqu'au nord de l'état de New York.
03:23Parfois, on doit effectuer ces vols non commerciaux pour amener un avion d'un endroit à un autre.
03:30Ça arrive aussi parfois quand on doit amener un avion sur un site de maintenance spécifique.
03:35Le vol du jour pour aller de Hyannis dans le Massachusetts à Albany dans l'état de New York devrait durer 50 minutes.
03:43Les disjoncteurs ?
03:45Vérifié.
03:47Les pilotes effectuent les dernières vérifications.
03:53Je ne capte aucune radio ici.
03:55T'as quelque chose ?
03:56Test, test.
03:59C'est pas vrai.
04:01Quand un avion est remis en service, les pilotes s'attendent à ce que tout fonctionne correctement.
04:07Quand il monte dans l'avion, tout doit avoir été révisé et l'avion doit pouvoir voler en toute sécurité.
04:15Après un léger retard dû à un problème radio mineur, le vol 9446 s'apprête à décoller.
04:23Compensation au décollage réglée. Les annonces ne sont pas nécessaires.
04:28Colgan 9446 prêt à partir en 24.
04:32Colgan 9446, piste 24, autorisé à décoller.
04:39Prêt au décollage, Colgan 9446.
04:46On met les gaz.
04:51Départ.
04:53Le Beech 1900 est un avion très stable.
04:55Dès qu'il accélère au décollage, il atteint une vitesse de vol acceptable sur une distance de seulement 1200 m.
05:03150 km heure.
05:05Et il s'envole de la piste presque seul, avec un minimum d'intervention du pilote.
05:11V1, rotation.
05:14À 15h38, le vol 9446 quitte la piste.
05:20Mais il peine à prendre de l'altitude.
05:22On a un problème de compensateur.
05:24Le commandant de bord soupçonne qu'un problème au niveau du système de compensation empêche l'avion de prendre de l'altitude.
05:32Les compensateurs de la gouverne de profondeur permettent de régler l'assiette de l'avion durant le décollage.
05:38Ils sont actionnés par un bouton situé sur le tableau de bord.
05:44Mais ce bouton ne fonctionne pas.
05:47Quand vous avez un problème de compensateur au décollage, il est très difficile de le résoudre.
05:53Vous n'avez que quelques secondes seulement parce que vous n'avez pas d'altitude.
05:59À seulement 15 m du sol, l'avion se met à piquer.
06:05Redresse, redresse, redresse.
06:07Je m'en charge.
06:10Knabe demande au copilote de régler l'assiette manuellement.
06:14Il y a une molette à gauche du bloc de commande des gaz qui permet de cabrer l'avion manuellement.
06:23Mais cela ne suffit pas.
06:25Redresse.
06:27Quand un avion pique du nez, il faut exercer une contre-pression continue sur le manche.
06:35Il est lourd.
06:37Il est lourd.
06:38Grâce à cette épreuve de force, les pilotes parviennent à relever le nez de l'avion et à s'éloigner de la piste.
06:45Malgré la tendance de l'avion à piquer.
06:51Déconnecte le trim électrique.
06:53Le commandant veut couper l'alimentation du compensateur.
06:59Mais avant même que le copilote ne réussisse à trouver le bon décollage,
07:04Mais avant même que le copilote ne réussisse à trouver le bon disjoncteur,
07:10Non Steve, reste aux commandes avec moi.
07:13L'avion se remet à piquer.
07:20Remonte le train.
07:24Le fait de remonter le train d'atterrissage de l'avion va permettre de réduire la traînée et de faciliter la prise d'altitude.
07:32Ça aurait dû permettre aux pilotes de gagner en altitude plus rapidement.
07:3845 secondes après le vol, les pilotes ne parviennent toujours pas à prendre de l'altitude normalement.
07:4694-46, nous demandons un retour d'urgence.
07:49Le compensateur s'emballe.
07:51Le commandant veut revenir à l'aéroport de Hyannis.
07:55Colgan 94-46, bien reçu.
07:58Approche en virage à droite ou à gauche. Signalez votre position.
08:01Bien reçu.
08:04En y mettant toute leur force, les pilotes parviennent à se stabiliser à 365 mètres et à entamer leur retour vers Hyannis.
08:15Allez.
08:19Un Beech 1900 vient de décoller et signale des problèmes de pilotage.
08:23Service d'urgence requis en piste 33.
08:26Après un court répit...
08:29J'enclenche le disjoncteur ?
08:31Oui, vas-y. Je tiens les commandes.
08:33Les pilotes tentent à nouveau de régler leur problème de compensateur.
08:37Il est où ?
08:39Je l'ai trouvé.
08:41Dans la panique, le copilote ne parvient pas à trouver le disjoncteur du trim automatique.
08:46À gauche du truc gris ! À gauche du truc gris !
08:48À gauche du truc gris ?
08:50Oui, c'est ça.
08:52Le manche !
08:53Steve, reste avec moi !
08:55Leur deuxième tentative de déconnexion du système de compensation échoue également.
09:11Tire de toutes tes forces ! Continue à tirer !
09:14Ils savaient que c'était une question de vie ou de mort. C'était le seul espoir à ce moment-là.
09:20À huit kilomètres de l'aéroport, les pilotes peinent à retourner à Hyannis.
09:2794-46, atterrissage en piste 33.
09:3094-46, bien reçu.
09:33Piste 33 autorisée à atterrir.
09:36On va devoir le faire à deux, Steve.
09:38Alerte, alerte. Redressez.
09:41Les pilotes font le maximum pour maintenir l'avion dans les airs.
09:45Steve, continue !
09:47Je tire !
09:49Mais cela ne suffit pas.
09:51Steve !
09:57Oh non !
10:09Un Beech 1900 s'est écrasé à l'est de Point Gammon.
10:12Deux pilotes, aucun passager.
10:15Deux minutes après le décollage, le Colgan 94-46 s'écrase à cinq kilomètres et demi de l'aéroport de Hyannis, dans le Massachusetts.
10:27Les gardes-côtes sont arrivés presque immédiatement sur les lieux, mais ils n'ont pas réussi à sauver le commandant ni le copilote.
10:34Plonger dans l'eau à très grande vitesse, c'est comme heurter du béton.
10:39Les corps des pilotes sont extraits de l'épave dans les quatre heures qui suivent.
10:50Une équipe du Conseil américain de la sécurité des transports, le NTSB, arrive à Cape Cod pour commencer à enquêter.
10:59Tenez-moi au courant pour les débris.
11:01C'est le deuxième Beech 1900 à s'écraser en six mois.
11:05Un avion d'air Midwest s'était aussi écrasé à Charlotte. Y'avait-il un lien entre les deux ? Y'avait-il un problème sur cette flotte ?
11:15Les enquêteurs du NTSB cherchent à comprendre pourquoi le vol Colgan R-94-46 s'est écrasé si tôt après le décollage, tuant les deux pilotes.
11:26Ce crash est similaire à celui d'air Midwest survenu à Charlotte, en Carolina.
11:31Des témoins ont raconté que l'avion avait pris de l'altitude pendant quelques secondes, puis que l'appareil s'était cabré, retourné, et qu'il avait chuté avant de s'écraser sur un bâtiment.
11:48Des centaines de Beech 1900 ont été construits, et ceux qui l'ont construit sont les pilotes.
11:54Des centaines de Beech 1900 ont été construits et sont en service aux Etats-Unis.
11:59Les enquêteurs doivent donc déterminer si l'avion présente un défaut de conception qui pourrait mettre d'autres vies en danger.
12:08Steve, super ! Tu peux t'installer là. Merci chef.
12:12Le NTSB a fait appel à Steve Carbone, un enquêteur qui travaille depuis des mois sur le crash du Beech 1900.
12:19Qu'est-ce qu'on sait pour l'instant des causes du crash de l'autre Beech 1900 ? Celui de Charlotte ?
12:25L'avion a peut-être été mal chargé, et les pilotes ont perdu le contrôle ?
12:29Un témoin a dit que le Colgan Air 1900 semblait avoir du mal à se maintenir en altitude avant de chuter dans l'eau, au sud de l'aéroport.
12:37Les pilotes savent que l'altitude est leur meilleur ami.
12:40Et le fait qu'il décolle de l'aéroport et qu'il s'écrase presque immédiatement dans l'océan, c'est clairement un signe que quelque chose n'allait pas.
12:49Les deux avions ont peut-être eu un problème de commande.
12:54Les similitudes entre les vols de Colgan et Air Midwest ne se limitaient pas au fait qu'il s'agissait de Beech 1900.
13:01Dans les deux cas, l'assiette de l'avion était incontrôlable.
13:07À Charlotte, ils ont perdu le contrôle du tangage.
13:11Il était hors de son centre de gravité ?
13:14Le point d'équilibre d'un avion est appelé centre de gravité.
13:18Les passagers et les bagages doivent être soigneusement répartis de l'avant à l'arrière.
13:23Les enquêteurs pensent que le Beech 1900, qui s'est écrasé à Charlotte, était peut-être trop lourd à l'arrière, ce qui l'a fait cabrer au décollage.
13:34Le Colgan Air était vide, donc sans passager, le centre de gravité était peut-être trop à l'avant.
13:40Les deux avions ont eu un problème de commande.
13:43Les similitudes entre les vols de Colgan et Air Midwest ne se limitaient pas au fait qu'il s'agissait de Beech 1900.
13:49Donc sans passager, le centre de gravité était peut-être trop à l'avant.
13:53Même si l'avion est vide, il peut sortir de son centre de gravité.
13:59Poids de l'équipage, 206 kg.
14:04Les enquêteurs calculent le centre de gravité du vol 94-46 en se basant sur la répartition du poids à bord.
14:12Le carburant avait un poids de 1483 kg.
14:15Non, ça devrait suffire.
14:25Regarde comme il était loin vers l'avant.
14:29Oui, mais il est dans les clous.
14:32L'équipe est maintenant certaine que le crash du Colgan 94-46 n'est pas lié à son centre de gravité.
14:40Le centre de gravité n'était pas un problème sur le Colgan, mais il a quand même fallu qu'on vérifie.
14:56Merci de me recevoir.
14:58Les enquêteurs interrogent alors le contrôleur aérien pour tenter de comprendre pourquoi les pilotes du vol Colgan 94-46 ont perdu le contrôle de l'avion.
15:08Parlez-moi du vol.
15:11Ils ont décollé, puis au bout d'une minute environ, ils ont voulu revenir à l'aéroport.
15:2094-46, nous demandons un retour d'urgence.
15:24Le compensateur s'emballe.
15:27Le compensateur s'est emballé ?
15:29Oui.
15:31Le pilote a signalé au contrôleur un emballement du système de compensation.
15:34Cette information nous a permis de travailler plus intelligemment.
15:39L'emballement du trim de profondeur correspond à un dysfonctionnement des compensateurs motorisés de la Gouverne, qui pousse ainsi l'avion à se cabrer ou à piquer.
15:50Un emballement des compensateurs à proximité du sol constitue une vraie difficulté, car les pilotes ne disposent que d'un temps très limité pour reprendre le contrôle de l'avion.
16:01Ils ont décollé de la piste 24 et ont signalé le problème à peu près là.
16:09Ils ont fait demi-tour vers l'aéroport.
16:12Ils n'ont jamais dépassé les 365 mètres.
16:16Et ils ont plongé dans l'eau ici.
16:22Si le pilote sent un emballement du compensateur, c'est qu'il y a un problème dans le système de tangage.
16:28Ça nous aide beaucoup, merci.
16:31Donc on doit enquêter là-dessus.
16:33L'épave confirmera-t-elle le signalement des pilotes ?
16:37Permettra-t-elle d'expliquer ce qui a provoqué le crash de cet avion en deux minutes ?
16:50Bien, vous les avez.
16:51Les enregistreurs phoniques et de paramètres du vol Colgan Air 9446 ont été récupérés au fond de l'océan.
16:59Ils sont en bon état.
17:03Envoyez-les au labo.
17:05Ils peuvent nous apporter des réponses.
17:08On a eu la chance de retrouver l'enregistreur de paramètres et l'enregistreur phonique du cockpit.
17:14Si on n'avait pas récupéré les boîtes noires, je ne sais pas ce qu'on aurait fait.
17:18C'est un beau bazar.
17:21Les enquêteurs s'intéressent à ce qu'il reste des systèmes de commandes.
17:27Il y a beaucoup de câbles qui vont jusqu'à l'empennage.
17:30Des câbles qui contrôlent la gouverne de profondeur, les compensateurs et la gouverne de direction.
17:36Je vois des câbles de compensateur.
17:39Essayons d'en trouver le plus possible.
17:42Les câbles des compensateurs se sont rompus.
17:44C'est donc un vrai casse-tête de réussir à les retrouver d'un bout à l'autre.
17:50Ça peut prendre un moment.
17:54Pendant qu'une équipe tente de retrouver les câbles du système de compensation,
17:59une autre se concentre sur l'historique de maintenance du Colgan 9446.
18:06Je vais me pencher sur la révision des commandes de vol.
18:09L'avion a été amené à Hyannis quatre jours avant l'accident pour un contrôle de routine.
18:14Se pourrait-il qu'une réparation incorrecte soit à l'origine de l'emballement de la compensation ?
18:20Regarde la liste des vérifications.
18:24Chez Colgan Air, les contrôles de routine mensuels sont divisés en trois phases.
18:30La première phase, c'est la réparation de l'avion.
18:33Chez Colgan Air, les contrôles de routine mensuels sont divisés en plusieurs phases
18:39qui se concentrent sur différentes zones de l'avion.
18:43Ils ont travaillé sur la queue.
18:44Exact.
18:45Donc, ils ont peut-être touché au système de compensation.
18:49Ils sont arrivés à Hyannis sans problème.
18:52Puis, lors du premier vol, l'avion était incontrôlable.
18:55Il s'est passé quelque chose qui a compromis la sécurité de l'avion.
19:00L'inspection a duré au moins quatre jours.
19:04Pourquoi autant de temps ?
19:09Ce n'est pas écrit.
19:12Une inspection par phase, ou comme ils l'appellent une inspection détaillée, peut être effectuée en huit heures.
19:18Surtout sur un 1900, car c'est un avion très simple.
19:21Mais le fait qu'il aurait fallu quatre jours nous a laissé penser qu'il y avait eu un problème.
19:29Je peux enregistrer ?
19:30Bien sûr.
19:36Je me demandais, pourquoi l'inspection a duré si longtemps ?
19:40On a trouvé beaucoup d'éléments à remplacer.
19:50T'as une lampe ?
19:55Un peu plus sur ma gauche.
20:00Oui, le vérin du compensateur est usé.
20:03Des câbles relient le cockpit au vérin des compensateurs.
20:07Ce sont des tiges métalliques situées dans l'empennage qui actionnent les compensateurs vers le haut ou vers le bas.
20:14Qu'avez-vous fait après avoir découvert ce problème de vérin ?
20:18On a retiré les anciens, on en a commandé d'autres et on les a installés.
20:23Les nouveaux ont été installés facilement ? Ils fonctionnaient ?
20:26Eh bien, pas vraiment.
20:34Bob, actionne les compensateurs.
20:40Ils bougent ?
20:42Non, et le câble non plus.
20:45Le test révèle des problèmes liés au remplacement des vérins.
20:50En remplaçant les vérins, on a plié le câble qui les relie aux commandes du cockpit.
20:57C'était une erreur stupide.
21:01Comment un mécanicien compétent a pu faire cette erreur ?
21:05La réponse est, il n'était pas compétent.
21:08Il venait d'être embauché. Il n'avait jamais fait ce travail auparavant.
21:11Et le programme de formation lui permettait d'effectuer la révision sans aucune supervision.
21:16J'ai commandé un nouveau câble et je l'ai installé.
21:19C'est pour ça que ça a pris quatre jours.
21:22Et vous l'avez testé ?
21:24Oui, oui.
21:26Après avoir installé le nouveau câble, les agents de maintenance procèdent à un contrôle visuel.
21:33Ok, essayons.
21:35Quand on a étudié les documents après l'accident, tout semblait en ordre.
21:40C'est bon, ça marche. Merci.
21:43Mais on avait quand même un problème, parce qu'ils n'avaient pas signalé ce qu'il s'était passé.
21:47En l'absence de pistes crédibles permettant d'expliquer pourquoi les pilotes pensaient avoir un problème de compensateur,
21:54les enquêteurs doivent s'appuyer sur le CVR, l'enregistreur phonique du cockpit.
21:59Ok, écoutons.
22:08L'enregistrement dure environ 17 minutes à partir de la mise en route de l'avion.
22:12Les échanges entre les pilotes révèleront-ils les raisons de la perte d'altitude du vol Colgan R-94-46 ?
22:23Maintenance de Yanis, ici Colgan 94-46.
22:27On m'a dit de rester en communication avec vous pendant tout le vol.
22:30Oui, il se peut qu'ils vous appellent et vous fassent revenir parce qu'ils ont trouvé un problème. Je n'en suis pas sûr.
22:37Pourquoi la maintenance voudrait les faire revenir ?
22:39Il y avait peut-être un problème avec l'avion ?
22:42Quelqu'un avait peut-être des doutes sur leur travail ?
22:48Si j'étais mécanicien, jamais je ne pourrais autoriser le décollage d'un avion dont la fiabilité serait mise en doute.
22:57On ne peut pas se dire « les ailes sont très solides, on est sûr à 90% qu'elles ne tomberont pas ».
23:02On ne peut pas faire ça.
23:05Je préfère ne pas piloter un avion défectueux.
23:07Je préfère ne pas piloter un avion défaillant.
23:10Je préfère que tu le fasses. C'est toi le commandant.
23:13D'accord.
23:15Je ne voudrais pas empirer la situation.
23:21Ok, on va procéder à un décollage standard. Si ça devient inquiétant, on s'arrêtera.
23:28Il a bien dit « inquiétant ».
23:31En écoutant l'enregistreur phonique du cockpit, c'est pas normal que l'équipage s'inquiète.
23:37Les enquêteurs sont surpris par l'inquiétude des pilotes quant à l'état de leur avion.
23:43Malheureusement, les manuels de l'avion ont été détruits dans l'accident.
23:48Donc, on ne saura jamais exactement ce que les agents de maintenance ont inscrit pour les pilotes dans ces carnets de bord.
23:55On ne le saura jamais.
23:59Quand se sont-ils rendus compte que leur avion avait un gros problème ?
24:04Seulement quelques secondes après le décollage, visiblement.
24:08V1, rotation.
24:14On a un problème de compensateur.
24:16Ils ont identifié un problème de compensateur quelques secondes après le décollage, bien avant de contacter le contrôleur.
24:22Donc, qu'est-ce qu'ils ont fait ?
24:26Coupe le trim !
24:28Le commandant tente de déconnecter le système de compensation depuis son levier de commande.
24:34Mais sans succès.
24:37Redresse, redresse, redresse, je m'en charge.
24:44Ils essaient de redresser l'avion avec la commande de trim.
24:5194-46, nous demandons un retour d'urgence.
24:55Le compensateur s'emballe.
24:58Ok, emballement du compensateur.
25:00Comme l'a dit le contrôleur.
25:05Ils ont déclenché le disjoncteur ?
25:08Il semblerait.
25:12Le disjoncteur, je garde les commandes.
25:16T'entends comme il s'épuise à redresser l'avion ?
25:19Il est où ? Trouve-le !
25:21Le pilote a demandé au copilote d'enclencher le disjoncteur pour stopper les signaux électriques qui provoquaient l'emballement des compensateurs.
25:30Mais il faut avoir le temps quand on veut couper les compensateurs.
25:34A gauche du truc gris ! A gauche du truc gris !
25:37Oui c'est ça !
25:39Le manche !
25:41Steve, reste avec moi !
25:43Le copilote a renoncé au disjoncteur pour aider le commandant.
25:47Steve, continue !
25:48Je tire !
25:52Oh non !
26:00Deux minutes.
26:01Entre le décollage et le crash.
26:06Ils se sont débattus avec le compensateur jusqu'au crash.
26:10Il faut qu'on découvre ce qui s'est passé.
26:15Le compensateur a-t-il eu un problème que les pilotes ne pouvaient pas régler ?
26:24Ok, voyons voir.
26:27Par chance, c'était un enregistreur de vol à semi-conducteur.
26:30Certains trévieux enregistreurs n'ont que 16 paramètres.
26:33Celui-ci en avait bien plus.
26:36Les enquêteurs analysent le FDR, l'enregistreur de paramètres,
26:40afin de comprendre pourquoi les pilotes ont signalé un emballement du compensateur.
26:46Il y a un problème.
26:47Lequel ?
26:49Ce paramètre n'est pas du tout calibré.
26:53Soit le FDR n'avait pas été entretenu correctement, soit il avait été endommagé lors du crash.
26:58Donc on n'avait pas la position exacte du compensateur.
27:03Si le FDR n'a pas été calibré, ces relevés n'ont aucune valeur.
27:07C'est un vrai coup dur.
27:09Sans les données du FDR, les enquêteurs pourraient ne pas être en mesure de confirmer l'emballement du compensateur décrit par les pilotes.
27:17Mais on a tous les autres paramètres.
27:19Tangage, trim de profondeur.
27:21Demandons au labo d'essayer de calculer la position du compensateur.
27:24Une étude sur les performances.
27:26Très bonne idée.
27:28Une étude de cas comme celle-ci allait nous aider à savoir si les câbles du compensateur de profondeur avaient joué un rôle dans l'accident.
27:36Ça faisait partie des éléments qu'on pouvait analyser pour vérifier nos découvertes.
27:41Réussiront-ils à obtenir des données précises sur le compensateur ?
27:45Steve, continue, je tire !
27:46Et à savoir pourquoi ces deux pilotes expérimentés n'ont pas réussi à redresser leur avion ?
27:51Oh non !
28:05Bon, le labo a relevé la position des commandes pour déterminer celle des compensateurs.
28:10Je vois.
28:12Super.
28:13Cette étude de performance réalisée à partir des données du FDR donne au NTSB un nouveau regard sur le réglage des compensateurs du vol 94-46.
28:24Donc, ils ajustent le compensateur ici.
28:28Oui, ça fait partie d'un checklist pré-roulage.
28:34Vérification pré-roulage.
28:36Pré-roulage radar météo.
28:39En veille.
28:40Compensateur.
28:42Commande de trim réglée sur 0.5.
28:47La compensation au décollage était en position 0.5 en piqué, au lieu de 0.5 encadrée.
28:53C'est bizarre.
28:55Quand a lieu la commande suivante ?
28:57Juste après le décollage.
28:59Juste après qu'il a dit...
29:02On a un problème de compensation.
29:05L'avion tombe.
29:06On a un problème de compensation.
29:09L'avion tangue vers le bas et non vers le haut.
29:13Comment c'est possible ?
29:15Les enquêteurs découvrent que l'avion ne répondait pas aux commandes du pilote visant à faire tanguer l'avion vers le haut.
29:21Et ça se reproduit ici.
29:23Une dernière fois quelques secondes plus tard.
29:26Redresse, redresse, redresse.
29:28Je m'en charge.
29:30Plus le copilote tente de relever manuellement le nez de l'avion,
29:34plus le nez s'abaisse.
29:39Comme si le trim était inversé.
29:42C'est comme conduire une voiture.
29:44Imaginez comme ce serait étrange si vous tourniez le volant à droite et que la voiture partait à gauche.
29:49C'est perturbant.
29:51Et épuisant.
29:55Tire de toutes tes forces, continue à tirer.
29:58Le compensateur était inversé.
30:01Je pense que personne n'aurait jamais pu imaginer ça.
30:06Les enquêteurs calculent que dans la minute qui a suivi le décollage,
30:10les pilotes auraient eu besoin d'une force de 110 kilos pour maintenir le nez de l'avion en l'air.
30:16Steve, continue, je tire.
30:19Tiens bon, Steve.
30:23Comment ont-ils pu câbler le compensateur à l'envers ?
30:31Ils ont récupéré ça au milieu des débris.
30:34Super.
30:36Pour prouver que les câbles du compensateur du vol 94-46 ont été inversés,
30:42les enquêteurs étudient une pièce clé du système de compensation retrouvée dans l'épave.
30:49Le câble du compensateur est enroulé autour de cette bobine.
30:54Puis il forme une boucle fermée du cockpit à la queue.
30:58Ils ont peut-être mal installé le câble autour de la bobine.
31:03Regardons le manuel d'installation.
31:16Ils ont l'air d'avoir enroulé le fil correctement.
31:19C'est sûr.
31:21C'est sûr.
31:23C'est sûr.
31:25C'est sûr.
31:27C'est sûr.
31:29Oui.
31:32Mais comment ils l'ont installé ?
31:35La bobine allait peut-être nous permettre de découvrir que le câble avait été mal monté.
31:41Mais on devait creuser davantage.
31:44Ok, essayons.
31:47Le NTSB examine la manière dont l'équipe de maintenance a installé la bobine.
31:53C'est bon.
31:57Voilà.
31:58Oui, c'est dedans.
32:06Ok.
32:08Elle rentre pas.
32:10Ouais.
32:19Le seul moyen de l'installer...
32:25C'est comme ça.
32:26Les enquêteurs s'aperçoivent que pour fixer la bobine sur la tige, il faut la retourner, ce qui a pour effet de croiser le câble.
32:34Là, j'ai commencé à comprendre.
32:37Les instructions telles que décrites dans le manuel à l'époque pouvaient induire en erreur.
32:43Et ça a été le cas.
32:47On a un problème de compensateur.
32:49Comme le câble était croisé, le compensateur de profondeur fonctionnait en sens inverse.
32:57Coupe le trim ! Coupe le trim !
33:02Redresse !
33:04Ils ont compris qu'il y avait un dysfonctionnement, mais ils n'ont pas trouvé ce que c'était.
33:10Il n'y a qu'une explication.
33:13Le manuel doit être erroné.
33:16Je vais voir avec le fabricant.
33:18Mais même si le manuel est erroné, comment se fait-il que personne n'ait remarqué que le câble de la gouverne était croisé ?
33:24Je vais vérifier qu'ils aient fait appel à un inspecteur pour approuver l'installation.
33:29C'est une deuxième paire d'yeux.
33:31C'est eux qui s'assurent que le travail a été fait correctement.
33:35C'est ce que font les inspecteurs.
33:38Est-ce qu'un inspecteur est venu vérifier votre installation ?
33:42Oui, tout à fait. Il nous a même aidé.
33:46Il vous a aidé ?
33:48Oui.
33:50L'inspecteur n'avait pas le droit de venir avec des outils et de leur dire « vous devez mettre tel boulon ici » ou ce genre de choses.
33:58Merci pour votre aide.
34:00Le problème étant que si l'inspecteur participe aux installations, il commet les mêmes erreurs que les personnes qu'il est censé contrôler.
34:08Donc, il devient une partie du problème.
34:11L'inspecteur qui a participé à l'installation n'a pas remarqué que le câble était croisé et il a approuvé les réparations.
34:20La dernière fois qu'on s'est vus, vous m'avez dit que vous l'aviez testé ?
34:24Exact.
34:26Après avoir installé le nouveau câble...
34:29Ok, essayons.
34:31Les agents de maintenance ont effectué un contrôle visuel.
34:34C'est bon, ça marche. Merci.
34:42Ouais, il vient d'arriver.
34:46Merci.
34:50Salut.
34:52Salut.
34:54Qu'est-ce que t'as trouvé ?
34:56L'inspecteur a participé à l'installation.
34:58Pas vraiment une inspection objective.
35:00Et toi ?
35:02Nos doutes sont confirmés.
35:04Le schéma du manuel est faux.
35:07C'est comme ça que la bobine aurait dû être orientée quand ils ont enfilé le câble.
35:12Alors que sur le manuel, la bobine est dans l'autre sens.
35:16En réalité, c'est le côté plat qui doit être orienté vers l'extérieur.
35:22Mais ce que je ne comprends pas, c'est qu'ils ont testé les compensateurs après avoir fini l'installation,
35:27et que tout fonctionnait correctement.
35:29Comment c'est possible ?
35:42La nuit a été longue ?
35:43Oui.
35:45J'ai un enregistrement du test de vérification.
35:47Sérieusement ?
35:49La boîte noire a tout enregistré bien avant leur vol.
35:53Pour bien vérifier que tout fonctionne correctement,
35:56les mécaniciens doivent mettre l'avion sous tension.
35:59Bob, actionne les compensateurs.
36:01L'avion était sous tension, la boîte noire aussi, donc ça nous a bien aidés.
36:05Je pense savoir pourquoi les compensateurs ont passé le test visuel alors qu'il fonctionnait à l'envers.
36:13Tout va bien dans le cockpit ?
36:16Oui.
36:18Ok, essayons.
36:21Position relevée.
36:23C'est fait.
36:26Ça fonctionne.
36:28Très bien.
36:30Vers le bas.
36:32C'est fait.
36:35Ok.
36:37C'est bon, ça marche.
36:39Merci.
36:41Tout a l'air normal.
36:43Non.
36:45C'est inversé.
36:47Le cockpit pense être en train de relever le nez de l'avion,
36:50alors que l'agent au sol veut voir le compensateur se relever.
36:53Mais c'est inversé.
36:55Pour faire cabrer l'avion, le compensateur doit s'abaisser dans le sens opposé.
37:02Il en va de même pour faire piquer l'avion.
37:07C'est contre-intuitif, mais tu as raison.
37:10On peut facilement se tromper.
37:13La vérification des compensateurs peut porter à confusion.
37:16Il faut être sur la même longueur d'onde.
37:18On relève le compensateur ou le nez de l'avion,
37:21parce qu'un compensateur relevé fait piquer l'avion.
37:24Les mécaniciens se sont trompés.
37:26Mais pourquoi les pilotes n'ont rien vu ?
37:30Ils sont censés avoir vérifié les compensateurs avant le décollage.
37:34Mais l'ont-ils fait ?
37:36D'après la transcription, ils ont tout passé en revue.
37:41Bien.
37:43Vérification pré-vol.
37:45Frein de parc.
37:47Prêt.
37:49Pré-vol terminé.
37:51Vérification pré-roulage.
37:53Pré-roulage radar météo.
37:57Ils n'ont pas vérifié les compensateurs.
38:00Je ne suis pas objectif, parce que j'ai une formation.
38:02Mais la checklist est cruciale.
38:04C'est là qu'on repère les problèmes.
38:07Même s'ils avaient vérifié,
38:09ils n'auraient pas remarqué que le système de compensation
38:12était inversé en regardant le sens de rotation de la roue de trim.
38:16Bien vu.
38:18Les pilotes testent les compensateurs
38:20en appuyant sur le bouton de commande du trim,
38:23tout en surveillant le sens de rotation de la roue de trim manuelle.
38:27Pour que l'avion se cabre,
38:28la roue doit tourner vers l'arrière.
38:30Les enquêteurs recréent alors
38:32le système de trim inversé
38:34sur le même modèle de Beech 1900
38:36que celui qui s'est écrasé.
38:38Cela afin de savoir
38:40si les pilotes auraient pu détecter
38:42l'inversion des compensateurs.
38:44Essayons.
38:48Ils relèvent le nez de l'avion.
38:53La roue doit tourner vers l'arrière.
38:56Comme les pilotes s'y attendaient.
38:58Même si le câble de trim est à l'envers,
39:01la roue tourne vers l'arrière
39:03comme elle le devrait.
39:06L'erreur vient du fait
39:08que la bobine est à l'envers.
39:10Elle fait tourner les câbles
39:12dans le mauvais sens.
39:14Donc, tout a l'air normal dans le cockpit.
39:17Le test révèle que les pilotes
39:19du vol Air Colgan 94-47
39:21n'ont pas d'erreur.
39:22Ce qui signifie que les pilotes
39:24du vol Air Colgan 94-46
39:26ne se seraient pas rendus compte
39:28que les câbles étaient inversés
39:30même s'ils les avaient vérifiés
39:32avant le décollage.
39:34On a un problème de compensateur.
39:39Dans son rapport final,
39:41le NTSB indique que l'accident
39:43est dû à une mauvaise installation
39:45du câble du système de compensation
39:47ainsi qu'à la représentation erronée
39:49de la bobine de la gouverne de profondeur
39:50dans le manuel de maintenance.
39:54Le manche !
39:56Steve, reste avec moi !
39:58Dans de telles circonstances,
40:00le destin des deux pilotes était scellé.
40:02Alerte, alerte, redressez.
40:04On va devoir s'y mettre à deux.
40:09Alerte, alerte.
40:11Steve, continue !
40:13Je tire !
40:15Les efforts acharnés des pilotes
40:17ont permis à l'avion de rester dans les airs
40:18pendant plus de deux minutes.
40:20Redressez.
40:22Mais en fin de compte,
40:24les pilotes n'ont pas réussi
40:26à contrer les pressions extrêmes
40:28exercées sur le manche.
40:30Imaginez que vous essayiez
40:32de faire votre travail
40:34tout en soulevant un poids de 110 kg.
40:36C'est beaucoup trop.
40:38Tiens bon, Steve !
40:41Oh non !
40:49Cet accident aurait totalement
40:51pu être évité.
40:53L'avion doit tout d'abord
40:55être en état de vol.
40:57Et il ne l'est que si les manuels,
40:59les procédures d'entretien
41:01et les instructions données aux pilotes
41:03ont du sens.
41:05Les conclusions du rapport
41:07sur le Colgan R-94-46
41:09font écho à l'accident
41:11de l'autre Beech 1900
41:13survenu quelques mois plus tôt
41:15à Charlotte, en Caroline du Nord.
41:16Des câbles de commandes
41:18mal installés ont également
41:20joué un rôle dans le crash
41:22du vol d'Air Midwest
41:24qui a fait 21 morts.
41:26Si le terme « accident de maintenance »
41:28était dans le dictionnaire,
41:30on y trouverait ces deux accidents.
41:32Colgan et Air Midwest
41:34sont deux grands exemples
41:36d'accidents de maintenance.
41:38Si Colgan avait suivi correctement
41:40le programme de maintenance
41:42tel qu'il est dicté
41:44par la réglementation,
41:46il n'y aurait pas eu
41:48d'accidents de maintenance.
41:50Après l'accident,
41:52les manuels d'entretien
41:54de Beechcraft ont été modifiés
41:56et les compagnies aériennes
41:58ont adopté des procédures
42:00plus strictes sur la vérification
42:02des avions après un entretien
42:04de routine.
42:06La personne dans le cockpit
42:08n'a pas perçu le problème
42:10et les mécaniciens
42:12et l'inspecteur non plus.
42:14Tout le monde est passé