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00:00On est en piquet ! On est en piquet !
00:05Un vol régional vers Détroit se termine en vrille fatale.
00:16L'impact a été terriblement violent et destructeur pour l'appareil.
00:21Tout s'est passé extrêmement vite.
00:23L'analyse des données de vol mène à une découverte stupéfiante.
00:29C'est comme à Roselone.
00:33Le danger qui a condamné le vol 3272 est connu depuis longtemps dans l'aviation civile.
00:39Pourquoi attendre ? Dans l'aviation, les mythes ont la vie dure.
00:44Pour remplir leur mission, les enquêteurs se confrontent à l'autorité de régulation de l'aviation civile.
00:50Le moment était venu de briser le mythe.
01:21A bord du vol Comair 3272, 26 passagers se rendent à Détroit dans le Michigan.
01:32Il s'agit d'une liaison courte desservie l'après-midi par l'une des principales compagnies aériennes régionales des Etats-Unis.
01:41L'appareil exploité par Comair est un bipropulseur Embraer 120 de fabrication brésilienne.
01:48Cet avion se comportait de manière tout à fait correcte dans tous les régimes de pilotage qui étaient adaptés au type de liaison que nous prenions en charge.
02:00Darinda Ogden est alors hôtesse de l'air chez Comair depuis cinq ans.
02:07Votre boisson.
02:09Merci bien pour les glaçons.
02:12Kenneth Reese, le copilote, et Dan Carlsen, le commandant de bord, échangent alternativement leur poste depuis le matin.
02:20C'est la troisième desserte de la journée.
02:23Kenneth Reese officie comme commandant.
02:26J'ai volé avec Kenneth deux ou trois fois.
02:30Stuart Lower est un ancien pilote de Comair.
02:33C'était un pilote très compétent. Il connaissait son métier.
02:38Comair 3272 à Détroit. On est à 239.
02:42Le vol Comair 3272 a décollé à 15h08 d'un aéroport situé à Cincinnati dans l'Ohio.
02:50Il doit atterrir peu après 16h à Détroit dans le Michigan.
02:55Il s'agissait simplement de voler du point A au point B et de conduire les passagers à destination en toute sécurité, tranquillement.
03:03030 en approche destination, Comair 3272.
03:08L'équipage se repose sur le pilotage automatique, tandis que l'avion amorce la descente de 19 000 pieds.
03:17À l'approche de sa destination...
03:23Un trou d'air.
03:24L'appareil rencontre quelques turbulences.
03:28Malgré cet imprévu, le vol n'enregistre aucun retard.
03:36Au contrôle d'approche de Détroit, Stephen Cochrane guide le vol 3272 dans sa trajectoire vers la piste.
03:44Comair 3272 approche Détroit, axe 050, piste 3 droite.
03:51Ce jeudi n'est pas plus chargé que les autres pour ce contrôleur expérimenté.
03:57L'équipage d'un Airbus signale son approche.
04:01Cactus 50 approche Détroit, guidage pour piste 3 droite.
04:06L'Airbus est plus gros. Le contrôleur veut le faire atterrir avant le vol Comair 3272.
04:12L'Airbus était plus rapide que le vol Comair.
04:16Le contrôleur aérien lui a donné la priorité sur le bipropulseur et a demandé à ce dernier de réduire sa vitesse.
04:24Comair, maintenez à 190 nœuds, avisez si impossible.
04:29Reçu.
04:30190 nœuds, Comair 3272.
04:34Kenneth Rees, le co-pilote, réduit la vitesse de l'appareil à 190 nœuds pour laisser l'Airbus en approche atterrir le premier.
04:43Le fait que le vol 3272 soit juste derrière Cactus 50 ajoutait un petit peu de complexité à la manœuvre d'approche.
04:54Mesdames et messieurs, nous amorçons notre descente finale vers Détroit.
04:58Veuillez attacher votre ceinture et rabattre votre tablette.
05:03L'avion de liaison régionale doit atterrir dans moins de 15 minutes.
05:14Checkliste de descente.
05:16C'est dans la phase d'approche que le pilote a le plus à faire.
05:20Et c'est le moment où il a besoin également de l'assistance du pilote automatique.
05:25Dégivrage.
05:26Barre-brise.
05:27Propulseur.
05:29Pressurisation.
05:31Alors que l'avion s'approche de 8000 pieds, les pilotes effectuent les vérifications d'usage.
05:36Auto.
05:38Quand on atterrit, il y a ce qu'on appelle le cockpit stérile.
05:43On ne bavarde pas, c'est strictement professionnel.
05:47Comair 3272, réduisez vitesse 1-5-0.
05:52Le contrôleur aérien demande à l'équipage de réduire sa vitesse à 150 nœuds.
06:01Comair 3272, réduisez vitesse 1-5-0.
06:07Vitesse 1-5-0, Comair 3272.
06:13Il faut toujours qu'ils nous disent tout deux fois.
06:15Trouble de la mémoire immédiate.
06:17Tu crois ?
06:19Ouais, je crois.
06:22Comair 3272, virez à gauche, axe 0-9-0.
06:27Axe 0-9-0, Comair 3272.
06:30L'avion répondait correctement à tous les ordres du contrôle aérien et ne signalait aucun problème.
06:38L'avion vire à gauche pour effectuer sa courbe de descente.
06:43Kenesris, le copilote, s'attend à ce que le pilotage automatique rétablisse ensuite l'assiette.
06:51C'est le signal de vitesse faible.
06:53Je vois, j'augmente.
06:55Le commandant de bord pousse la manette pour accroître la vitesse.
06:58La manœuvre reste sans effet.
07:01Immédiatement, le pilotage automatique se désactive.
07:08Le pilote automatique était enclenché.
07:12Leur sort était scellé.
07:26Le copilote lutte pour rétablir l'assiette manuellement.
07:30Il faut y aller pour contrôler manuellement les commandes.
07:34Il faut forcer physiquement jusqu'à ce qu'on obtienne ce qu'on veut.
07:39Le copilote force le manche vers la droite pour essayer de corriger la forte inclinaison à gauche.
07:45Ça n'a rien changé. L'avion a continué de rouler vers la gauche.
08:01On est en piquet ! On est en piquet !
08:05Non, non, non !
08:06Oh non !
08:10On n'abandonne pas. On tente tout pour rétablir.
08:14Allez, redresse-toi !
08:15Non !
08:20Mon Dieu !
08:21Mais l'équipage semble ne rien pouvoir faire pour arrêter la descente en vrille.
08:35L'appareil était pour ainsi dire hors de contrôle.
08:37L'altitude était désormais insuffisante pour redresser.
08:43Non !
09:04L'impact a été terriblement violent et a complètement détruit l'appareil.
09:11Le vol Comair 3272, parti de Cincinnati à destination de Détroit, s'est écrasé dans un champ à 35 km au sud-ouest de l'aéroport.
09:22Les premiers secours et la presse arrivent sur le lieu de l'accident.
09:27Ils découvrent rapidement que les 26 passagers et les 3 membres d'équipage ont tous péri.
09:35Nous tenons à présenter nos condoléances aux familles.
09:41Nos pensées vont vers ceux qui ont perdu leurs proches aujourd'hui.
09:46Les familles et amis des 29 victimes sont plongés dans la stupeur et la détresse.
09:53Comment un vol régional en approche d'un grand aéroport américain a-t-il pu se solder par un tel drame ?
10:05Le matin suivant l'accident, de grandes marques noires sur le sol gelé signalent la zone d'impact fatale du vol Comair 3272.
10:16Familles et amis assistent à une cérémonie funèbre en hommage aux victimes.
10:21Une équipe du NTSB est déjà à pied d'œuvre pour récupérer des débris de l'appareil destinés à l'enquête.
10:34La vache ! Quel froid !
10:49John Delizzi, expert en technologie du NTSB, est confronté à l'un des plus grands défis de sa carrière.
10:56On savait que l'avion était en approche vers Détroit quand le drame s'est produit, que quelque chose avait brusquement mal tourné.
11:05Sale état !
11:07Richard Rodriguez, du NTSB, dirige l'enquête.
11:11Notre mission était de trouver les causes de l'accident et de faire des recommandations pour éviter qu'ils ne se reproduisent.
11:19La première tâche des enquêteurs consiste à trouver les boîtes noires afin de les analyser en laboratoire.
11:25On a passé environ huit heures le premier jour à séparer les débris.
11:30En fin de journée, on a trouvé l'enregistreur de conversation du cockpit et l'enregistreur de données de vol, et on les a rapportées à Washington.
11:43Envoyez les deux au labo.
11:46En attendant des nouvelles des boîtes noires, les enquêteurs se rendent à l'aéroport de Détroit.
11:52Ils veulent entendre la dernière personne qui a parlé au pilote, le contrôleur d'approche.
11:58C'était l'heure de pointe et des conditions hivernales.
12:01Le contrôle aérien nous a appris que le temps était mauvais et que les avions commençaient à s'accumuler dans la zone d'approche vers Détroit.
12:08Le vol 50 d'American West Airlines a établi le contact juste après le vol 3272.
12:14Détroit, Cactus 51, 3000.
12:17Détroit, Cactus 51, 3000.
12:20J'ai dit au vol de Comaire de réduire sa vitesse.
12:23Comaire, maintenez à 190 nœuds, avisez si impossible.
12:28J'ai fait en sorte qu'il y ait une vraie distance.
12:31Il y avait d'autres avions en approche vers Détroit, donc lorsqu'ils seraient proches les uns des autres,
12:36il pourrait y avoir un problème si la turbulence de sillage d'un appareil en affectait un autre.
12:42Une turbulence de sillage est un tourbillon horizontal qui suit immédiatement un appareil.
12:50Lorsqu'un avion volte près du sillage d'un autre, il peut être frappé par une violente et soudaine turbulence.
13:00Donc, voilà l'airbus du vol 50 d'American West Airlines.
13:07L'airbus est presque deux fois plus gros que l'Ember 120.
13:12Et voici notre vol Comaire 3272.
13:18La turbulence de sillage de l'airbus a-t-elle fait brusquement décrocher le vol 3272 ?
13:25On devait vérifier si l'avion qui s'était écrasé avait volé sous l'autre appareil et croisé son sillage.
13:32Il est à quelques kilomètres derrière et 1500 pieds au-dessous de l'airbus.
13:39Il a pu toucher son sillage.
13:46Récupérons les données auprès de la NASA.
13:51Un accident lié à une turbulence de sillage semble possible.
13:55Mais les enquêteurs ne pourront le savoir que si les experts de la NASA analysent les données de radar.
14:02Parallèlement, Richard Rodriguez explore d'autres pistes.
14:10« Connaît-il des hélices ? »
14:12Il connaît bien ce type d'appareil car il a enquêté sur des accidents antérieurs impliquant l'Ember 120.
14:20« La pâle d'hélice d'un Ember 120 s'était disloquée suite à une fissuration par fatigue lors d'un accident précédent géologique.
14:27L'équipage avait réussi à atterrir mais au prix d'un pilotage très difficile. »
14:33Dans deux cas précédents, une pâle d'hélice s'était partiellement détachée en plein vol.
14:39L'incident s'était-il reproduit ?
14:42« Si l'équipage du vol 3272 n'arrivait pas à contrôler l'appareil, ça avait pu être à l'origine du problème. »
14:49Richard Rodriguez examine les données relatives au point de chute.
14:52Il fait une découverte troublante.
14:55Un fragment d'une hélice a été retrouvé à 23 mètres du principal point d'impact.
15:00Une question s'impose à l'enquêteur.
15:03S'agit-il d'un troisième cas de défaillance d'hélice sur un Ember 120 ?
15:07« Il faut qu'on examine les pâles d'hélice.
15:11Il fallait qu'on récupère les pâles d'hélice pour vérifier qu'elles étaient intactes.
15:15L'enquêteur analyse le fragment de pâles à la recherche de traces de défaillance.
15:24Si les pâles étaient bien fixées et en rotation à l'impact,
15:28elles ont percuté le sol avec une grande puissance.
15:31Les traces de défaillance sont des traces de défaillance.
15:34Les traces de défaillance sont des traces de défaillance.
15:37Les traces de défaillance sont des traces de défaillance.
15:40Si les pâles étaient bien fixées et en rotation à l'impact,
15:43elles ont percuté le sol avec une grande force,
15:46ce qui a dû produire des dégâts caractéristiques sur chaque pâle.
15:53« Voilà les dégâts d'impact. Elles ont tourné jusqu'à la fin. »
15:57L'examen ne laisse aucun doute.
16:00Les hélices se sont disloquées au moment de l'impact,
16:03mais elles n'ont pas connu de défaillance en vol.
16:06« On a pu établir qu'aucun objet ne s'était détaché de l'appareil durant son vol. »
16:12En écartant une cause possible de l'accident,
16:17les enquêteurs découvrent un élément étonnant.
16:20« Richard, qu'est-ce que tu as trouvé ? »
16:27« La poignée coupe-feu moteur. »
16:31« Je crois qu'elle a été actionnée. »
16:36« Comment tu le sais ? »
16:38« C'est la poignée qu'un pilote peut saisir, tirer et tourner lorsqu'un des moteurs est en feu. »
16:45Cette découverte a des implications saisissantes.
16:49« Alors, on creuse la piste d'un feu moteur ? »
17:02« Oui, mettez ça là. »
17:04Les enquêteurs du NTSB explorent désormais une piste troublante
17:08pour essayer de comprendre pourquoi le vol Comair 3272 s'est écrasé.
17:15Il semble que l'un des pilotes ait actionné la poignée coupe-feu moteur.
17:20L'équipage essayait peut-être de stopper la propagation d'un incendie.
17:24« C'est sûr, il y a eu un feu, mais à quel moment ? »
17:29Les moteurs portent les traces visibles d'un incendie,
17:32mais les enquêteurs doivent déterminer si le feu a commencé avant ou après l'impact de l'avion.
17:38« Le feu en vol se caractérise généralement par une température plus élevée que le feu au sol.
17:44On aurait donc dû voir normalement une désintégration ou une fonte du capot moteur, par exemple. »
17:52Si l'incendie s'est déclaré en plein vol, les enquêteurs devraient trouver des marques de suie horizontales.
17:58Si le feu a démarré au sol, les flammes ont laissé des traces dirigées vers le haut.
18:03« En l'occurrence, la température était peu élevée et les traces de suie étaient verticales.
18:08Il n'y avait pas de flux d'air qui allait dans le sens d'un incendie en vol.
18:14Je vois des traces de feu après impact. Il n'y a pas eu de feu en vol, c'est clair. »
18:20Après un examen plus approfondi, on a vu que la position tirée de la poignée
18:26n'était que le résultat du choc violent qui s'était produit à l'impact.
18:34La piste de l'incendie écartée, les enquêteurs se tournent vers l'analyse par la NASA des données radar d'aéroport
18:41pour y trouver des éléments susceptibles de prouver que le petit bipropulseur volait trop près de l'airbus.
18:48« Ça règle la question. »
18:50Les résultats sont formels.
18:52« C'est pas la turbulence de sillage. »
18:55Les données fournies par la NASA révèlent que la turbulence de sillage de l'airbus
18:59n'a pas pu descendre jusqu'à l'altitude de vol de l'Embreer 120.
19:05Pour les enquêteurs, c'est le retour à la case départ.
19:09Les causes du crash qui a entraîné la mort de 29 personnes peu avant l'atterrissage restent une énigme.
19:18« Tout le monde est prêt ? »
19:21Mais les informations stockées dans l'enregistreur de données de vol sont enfin accessibles.
19:27« Moteur gauche, s'il vous plaît. »
19:29Elle devrait fournir de précieux détails sur le fonctionnement de l'appareil.
19:33« Moteur droit. »
19:35Jusqu'au moment de l'impact.
19:38« Ça commence là. »
19:40« Le moteur consomme le carburant, la vitesse ne change pas. »
19:45Les données montrent un détail étonnant.
19:48Juste avant la brusque perte de contrôle de l'avion, les moteurs tournent à haut régime, mais sans effet sur la vitesse.
19:55« L'enregistreur de données de vol indiquait que l'avion avait subi une dégradation importante de ses performances. »
20:02« Regardez ce qui se passe ici. »
20:05« Le pilote automatique est activé. L'avion vire. »
20:09« Il devrait rétablir son assiette. »
20:11« Mais il ne le fait pas. Il continue de virer sur l'aile. »
20:15« Ce qui nous a sauté aux yeux, c'est que l'appareil a continué de virer sur l'aile alors même que le pilote automatique lui ordonnait de rétablir son assiette. »
20:27« Quelque chose annule la force des moteurs. »
20:31En analysant les données, Richard Rodriguez pense avoir peut-être trouvé ce qui a dégradé les performances de l'avion.
20:41« 4000 pieds. »
20:44« Il décroche en piqué. »
20:47L'enquêteur reconnaît les signes d'un phénomène qu'il a déjà observé.
20:55« C'est comme un rose-laune. »
20:58En octobre 1994, l'équipage du vol 4184 d'American Eagle perd soudainement le contrôle de son bipropulseur.
21:08L'avion tombe en piqué et s'écrase près de la ville de Rose Laune, dans l'Indiana.
21:17Les 68 personnes à bord sont tuées.
21:22La cause réside dans un phénomène appelé givrage, au cours duquel de la glace s'accumule sur les ailes, ce qui entraîne un décrochage aérodynamique.
21:31« Quand ça se produit, l'avion ne génère plus la portance qui est nécessaire. Le terme décrochage fait référence à une perte de portance.
21:40Quand il y a décrochage au niveau d'une aile, la portance se dégrade. »
21:46Après l'accident de Rose Laune, la Federal Aviation Administration s'est inquiétée des performances des avions de type bipropulseur en cas de givrage.
21:56La FAA est à ce point préoccupée qu'elle ordonne des tests à grande échelle.
22:01Elle fait pulvériser du givre sur un bipropulseur en plein vol par un avion citerne.
22:08« Ils ont constaté que la glace s'accumulait sur le dessus de l'aile et que cette accumulation produisait une forte traînée. »
22:16Les tests en condition de vol révèlent surtout qu'une couche de glace aussi fine que du papier de verre pouvait entraîner de graves problèmes de pilotage.
22:26« On a été très surpris de découvrir qu'une quantité très faible de glace suffisait à affecter l'aérodynamique et potentiellement la portance d'une aile. »
22:37En mars 2001, un autre bipropulseur a subi un phénomène de givrage et a chuté de 8000 pieds avant que le pilote ne reprenne le contrôle de l'appareil.
22:48Ce pilote était Stuart Lower.
22:51« J'ai carrément tremblé ce jour-là. J'ai ressenti l'adrénaline. »
22:55Comme celui de Stuart Lower, le vol Comair 3272 a brusquement décroché.
23:03« C'est compliqué sur le plan de l'aérodynamique, surtout quand il y a des dépôts de glace sur l'avion. »
23:10« À ce moment-là, c'est très difficile de redresser, sauf si on regagne de la vitesse et le seul moyen de le faire, c'est de pointer le nez de l'avion vers le sol. »
23:19« Ce qu'un pilote ne fait pas s'il veut rétablir l'assiette. »
23:27« Allez, redresse-toi ! »
23:28« Redresse-toi ! »
23:32« On est en piquet ! On est en piquet ! »
23:35« Non ! Mon Dieu ! »
23:38« J'ai eu de la chance. J'avais de la marge en termes d'altitude. »
23:42« Mais il m'a fallu plus de 7000 pieds pour reprendre le contrôle de l'appareil. »
23:47« Eux, ils n'avaient que 4000 pieds. »
23:59Examinons les conditions de vol.
24:02Les enquêteurs doivent analyser les conditions météorologiques auxquelles l'équipage a été confronté en se rapprochant de Détroit.
24:11Affichez-moi les données météo.
24:15Ils savent que pour permettre à la glace de s'accumuler sur les ailes, la trajectoire de vol, la température, les précipitations et la vitesse de vol,
24:24doivent s'inscrire dans des plages de valeurs très précises.
24:28Les données météo ont commencé à esquisser un tableau où l'avion en approche volait dans ce qui était considéré comme des conditions de givrage modérées.
24:37« Cactus 50, piste glissante et visibilité faible. Indiquez vos conditions. »
24:42D'après le contrôle aérien de Détroit, d'autres appareils, notamment l'Airbus en approche devant le vol Comair 3272,
24:49ont signalé des conditions de givrage.
24:52« 237 à zéro degré, givrage modéré avec possibilité de bruine se congelant. »
24:58« Reçu. Comair 3272, indiquez vos conditions. »
25:02Fait étrange, l'équipage du vol Comair ne signale aucun givrage.
25:08« Comair 3272, quelques turbulences, mais c'est tout. »
25:12Ils ont forcément eu des conditions de givrage.
25:18Les enquêteurs savent qu'une couche même fine de glace peut être dangereuse.
25:23Les pilotes du vol Comair n'ont peut-être pas vu la glace sur les ailes.
25:28« Sur l'imbreur, il y a probablement 6 mètres entre la vitre du cockpit et le dessus de l'aile où l'avion est situé. »
25:35« Donc il est très difficile de voir dans des conditions de faible luminosité. »
25:39« Car l'imbreur volait par temps nuageux en fin de journée. »
25:43Mais un détail semble ne pas coller.
25:50Si l'équipage du vol Comair a perdu le contrôle à cause du givrage,
25:54pourquoi a-t-il été le seul affecté par la glace ?
25:57« Aucun autre appareil en approche vers Détroit n'avait connu de problème. »
26:01« Il fallait donc qu'on recherche ce qu'il y avait de spécifique à cet avion. »
26:09Les enquêteurs du NTSB sont désormais certains que le vol Comair 3272 a subi un phénomène de givrage.
26:17Le vol Comair 3272 n'est pas le seul qui a été affecté par la glace.
26:21Ils sont désormais certains que le vol Comair 3272 a subi un phénomène de givrage.
26:27Mais ils ne savent pas si ce givrage était assez sévère pour entraîner la perte de l'avion.
26:33« Il nous fallait comprendre quel rôle le givrage avait joué dans le retournement lent et régulier que l'appareil semblait avoir subi. »
26:41En quête de réponse, ils se rendent dans un laboratoire d'essai de la NASA.
26:46Ils espèrent y voir de leurs propres yeux comment et à quel stade le givre a pu se former sur les ailes de l'Embraer 120.
26:56« Prêts à démarrer ? »
26:58« On a aidé le NTSB à cerner les formes potentielles de givre et comment ces formes avaient pu affecter les paramètres de vol. »
27:06Tom Radvasky est chercheur à la NASA.
27:10Une section d'aile est placée dans une soufflerie.
27:14« On a pu se procurer une vraie section d'aile d'un Embraer 120. »
27:21« On commence. »
27:26« Température et vitesse du vent. »
27:28« La température avait été refroidie pour simuler les conditions de vol et le ventilateur reproduisait la vitesse de l'air durant le vol. »
27:35« Ajoutez les précipitations. »
27:37« Il y avait aussi des rampes de bus qui pulvérisaient de l'eau à l'état liquide dans le flux d'air. »
27:44Le test reconstitue de manière précise les conditions de vol de l'Embraer 120.
27:56Lentement, presque imperceptiblement, la glace commence à s'accumuler sur l'aile.
28:02« Même dans une soufflerie éclairée, c'était très difficile à déceler. »
28:08« La glace qui s'était déposée était relativement claire. Elle était très dure. »
28:13« La glace modifiait les caractéristiques de surface de l'aile, de sorte que l'aérodynamique de l'aile ne jouait plus le rôle qu'elle devait jouer. »
28:22« On peut effectuer des mesures ? »
28:24« Oui. »
28:25Les résultats laissent peu de place aux doutes.
28:28Tout semble indiquer qu'une couche de glace fine mais dangereuse s'est formée sur les ailes de l'Embraer 120.
28:35« La NASA nous a fourni de solides éléments pour penser que l'accumulation d'une fine couche de glace constituait un problème réellement dangereux pour l'équipage et pour l'appareil. »
28:46« Merci de votre aide. »
28:48« Merci. »
28:49Mais un aspect de l'accident ne trouve pas d'explication dans le test réalisé par la NASA.
28:59Comme la plupart des avions de ligne, l'Embraer 120 n'est pas un aérodynamique.
29:04C'est un aérodynamique d'aérodynamique.
29:06C'est un aérodynamique d'aérodynamique.
29:10Les enquêteurs doivent déterminer si les pilotes ont activé ces systèmes.
29:16« Vous êtes prêts ? »
29:19« C'est parti. »
29:22« C'est parti. »
29:27Le test de l'aérodynamique n'est pas un aérodynamique.
29:30Il n'est pas un aérodynamique.
29:31« Vous êtes prêts ? »
29:34« C'est parti. »
29:36Il se tourne vers l'enregistreur de conversation du cockpit.
29:40« Checklist de descente. »
29:44« Dégibrage. »
29:46« Barre-brise. »
29:47« Propulseur. »
29:49« Norme 7. »
29:51« Dans la phase d'approche, le commandant de bord et le copilote doivent passer en revue une checklist. »
29:57« L'un des éléments de cette checklist est la norme 7, qui correspond aux différents dispositifs antigivrage présents sur l'appareil. »
30:06Les systèmes antigivrage chauffent électriquement le pare-brise et les hélices.
30:11Mais les ailes sont équipées d'un dispositif différent, de type mécanique, appelé tablier dégivreur.
30:19Composé de boudin en caoutchouc, ce tablier s'insère dans le bord d'attaque des ailes.
30:23Lorsqu'il est activé, il se gonfle et se dilate pour briser la glace accumulée.
30:29« La couche de glace est tellement dure qu'elle se brise et le flux d'air la balaie. »
30:34« Pressurisation. »
30:37« Réenclenché pour atterrissage. »
30:39Richard Rodriguez guette le moment où les pilotes activent le tablier dégivreur.
30:44« Phare d'atterrissage. »
30:46« Activé. »
30:48« Intercommunication. »
30:50« Désactivé. »
30:53« Terminé. »
30:56Ils ont tout fait sauf le tablier dégivreur. Pourquoi ?
31:01Rien dans leur conversation n'indiquait qu'ils craignaient un givrage de l'appareil.
31:09« Vous avez les données d'avant-vol ? »
31:12Les enquêteurs veulent savoir pourquoi les pilotes n'ont pas activé les systèmes embarqués qui auraient pu protéger l'appareil.
31:18Ils examinent les bulletins météo pour vérifier si l'équipage a été informé des conditions climatiques qu'il allait rencontrer.
31:26« Les pilotes avaient bien reçu les bulletins météo de Cincinnati qui mentionnaient notamment des conditions de givrage dans la zone de Détroit. »
31:35« On pourrait avoir du givre ? »
31:38« Alors, du givre en janvier. »
31:48Ils savaient, mais ils n'ont pas activé le tablier dégivreur.
31:53Le tablier dégivreur n'avait apparemment pas été activé.
31:57Il fallait absolument qu'on sache quand il aurait dû l'être et pourquoi il ne l'avait pas été durant l'approche.
32:03Les enquêteurs savent que le vol Comair 3272 a subi des conditions de givrage dangereuses.
32:09Ils savent également que l'équipage n'a pas activé un système anti-givrage essentiel.
32:14Mais ils doivent découvrir pourquoi.
32:17« Les pilotes auraient dû savoir qu'il y avait du givrage, ou tout au moins s'en douter. »
32:24Les pilotes ne savent pas pourquoi.
32:26« Les pilotes auraient dû savoir qu'il y avait du givrage, ou tout au moins s'en douter. »
32:35Les états de service des pilotes révèlent que Don Carlson, le commandant de bord,
32:40officiait depuis sept ans chez Comair,
32:43et qu'il avait même contribué à établir des procédures de formation des pilotes pour la compagnie.
32:48« Le commandant de bord était connu pour son respect des procédures. »
32:52Kenneth Reese, le copilote, était également un professionnel chevronné,
32:57mais aussi un instructeur de vol certifié.
33:00« Ces pilotes étaient qualifiés et ils avaient une grande expérience du pilotage dans le couloir du Midwest,
33:06où les conditions de givrage sont fréquentes. »
33:13« Si du givre commence à se former sur vos ailes, vous faites quoi ? »
33:16« Les enquêteurs interrogent d'autres pilotes de Comair sur la procédure à suivre en cas de givrage sur l'aile d'un avion. »
33:24« Vous faites quoi ? Vous attendez ? Vous attendez, ok. »
33:30« Quelle quantité ? »
33:32« Ils nous ont répondu qu'ils attendaient que la couche de glace s'atteigne 65 à 125 mm
33:38avant d'activer le tablier des givreurs.
33:41C'est une information qui nous a surpris.
33:43Cette révélation suggère que chez Comair,
33:46des procédures dépassées concernant le givrage mettent les pilotes et les passagers en danger.
33:52« Que quoi attendre ? »
33:56« Un pont de glace ! »
34:00« Quand le tablier des givreurs a été inventé,
34:03il se gonflait à une pression très basse et restait gonflé un bon moment,
34:07ce qui faisait craindre aux pilotes que la glace ne se redépose sur la couche de glace.
34:11Ce qui faisait craindre aux pilotes que la glace ne se redépose sur le tablier gonflé,
34:15un phénomène appelé pont de glace. »
34:19Le pont de glace était un risque avec les anciens systèmes de dégivrage
34:23qui se gonflaient et se dégonflaient lentement.
34:26Lorsque les pilotes activaient le tablier des givreurs trop tôt,
34:29la glace pouvait s'accumuler et former un pont qui dépassait la plage de gonflement du tablier.
34:34Ce phénomène pouvait rendre le dispositif de dégivrage inopérant.
34:42Mais les enquêteurs savent que les systèmes de dégivrage ont évolué.
34:46Le pont de glace ne constitue plus un risque pour les bipropulseurs.
34:50« Sur cet appareil, le tablier des givreurs se gonfle rapidement,
34:54en moins d'une seconde, il casse toute quantité de glace accumulée,
34:58puis il se dégonfle tout de suite grâce à une pompe à vide.
35:02Donc le phénomène du pont de glace ne pouvait pas survenir sur cet avion. »
35:05Voyons maintenant les manuels qu'utilisaient les pilotes.
35:09« On voulait savoir quelle assistance l'équipage avait reçu,
35:13quelles instructions ils possédaient,
35:16les procédures qu'on leur avait enseignées en formation en cas de givrage. »
35:21Comair, la compagnie, et Embrer, le constructeur,
35:25ont chacun conçu leur propre manuel de vol pour ce bipropulseur.
35:29En comparant les deux, les enquêteurs font le suivi.
35:32« Quoi ? »
35:34« Ce qui nous a frappé, c'est que Comair recommandait à ses pilotes
35:38d'attendre que la couche de glace ait atteint une épaisseur importante
35:42avant d'activer le tablier des givreurs.
35:45Ces instructions nous ont surpris. »
35:48« Le manuel de Comair leur dit d'attendre. »
35:51Le manuel de la compagnie indique aux pilotes d'attendre
35:55que la glace atteigne 125 mm avant de dégivrer.
35:58Mais le manuel d'Embrer ne dit rien.
36:00« Embrer dit d'activer le tablier au premier signe de givrage.
36:04Les documents relatifs aux conditions de givrage étaient ambigus
36:08et leur absence de cohérence était de nature à induire les pilotes en erreur sur la marche à suivre.
36:13Voyons ce qu'on peut trouver. »
36:17Le crash du vol Comair est le premier cas d'accident fatal
36:21lié au givrage qui concerne un Embrer 120.
36:23Mais combien ont frôlé la catastrophe ?
36:33« Six en à peine huit ans.
36:36Ça alors !
36:38Il y avait déjà eu six accidents impliquant un Embrer 120
36:42et consécutifs à une perte de contrôle causée par le givrage.
36:46C'est-à-dire qu'il n'y a pas eu d'accident.
36:48L'Embrer 120 est consécutif à une perte de contrôle causée par le givrage.
36:53C'était énorme.
36:55Qu'est-ce que la FAA a fait depuis ? »
36:58La liste des accidents est troublante.
37:01Les enquêteurs s'interrogent sur les mesures prises par l'autorité de régulation de l'aviation américaine.
37:08La Federal Aviation Administration est chargée de définir les normes de sécurité du transport aérien.
37:19Richard Rodriguez découvre des détails troublants dans les archives de la FAA.
37:25« Givrage, givrage, givrage.
37:29Des rapports, il y en a en tout cas. »
37:32Les pilotes de Comaire ne semblent pas les seuls à se référer à des procédures dépassées en matière de dégivrage.
37:38Et le régulateur pourrait être en partie responsable.
37:42« On a commencé à comprendre qu'on n'était pas confronté à un accident.
37:45On a commencé à comprendre qu'on n'était pas confronté à un manque de données,
37:50mais plutôt à une manière de penser installée de longue date dans le transport aérien,
37:55selon laquelle le pont de glace était un risque.
37:58En réalité, c'était un mythe. »
38:00« Dans l'aviation, les mythes ont la vie dure. »
38:05Le moment était venu de briser le mythe.
38:08Pour les enquêteurs, il s'agit maintenant de déterminer pourquoi Comaire et Umbreur
38:14ont fourni des instructions conflictuelles aux pilotes concernant le givrage.
38:23En fouillant dans les archives de la FAA, ils découvrent des documents troublants.
38:28« Développez les moyens de prévenir le dépôt de glace. »
38:31Une note de la FAA prouve que le régulateur était préoccupé par le problème du givrage.
38:36« Activer le tablier dégivreur, c'est le seul moyen. »
38:40Dans une version révisée du manuel de vol de l'Umbreur 120,
38:44le constructeur indique clairement la nécessité de dégivrer rapidement.
38:49« Activation du tablier dégivreur au premier signe de givrage.
38:55Umbreur connaissait la solution. »
38:56Pourquoi les pilotes de Comaire n'étaient-ils pas informés ?
38:59« On pourrait avoir du givre. »
39:01« Ça alors, du givre en janvier. »
39:07Les enquêteurs apprennent que la FAA a approuvé le manuel révisé d'Umbreur,
39:12mais qu'une étape décisive a été ignorée.
39:16Le régulateur n'a pas demandé aux compagnies d'intégrer la modification.
39:20Bon sang !
39:21Le régulateur n'a pas demandé aux compagnies d'intégrer la modification.
39:25Beaucoup d'entre elles, y compris Comaire, ne l'ont pas fait.
39:29« Pourquoi ne pas l'avoir exigée ? C'est du bon sens.
39:33La FAA possédait toutes les informations,
39:36mais elle n'a jamais officiellement édicté une norme officielle s'imposant à tous. »
39:44Les enquêteurs du NTSB touchent enfin du doigt ce qui a causé l'accident du vol Comaire 3272.
39:52Le vol Comaire 3272.
39:57Juste avant l'atterrissage,
40:00les pilotes entrent dans une atmosphère givrante.
40:03Mais le commandant, qui suit les procédures de la compagnie,
40:06n'active pas le tablier des givreurs.
40:09« Des givrages non requis. R.A.S. »
40:11« Phares d'atterrissage. »
40:13« Activés. »
40:15Les pilotes avaient l'air de savoir qu'ils étaient dans des conditions de givrage modérées,
40:18mais conformément au manuel de vol,
40:21ils devaient attendre qu'une forte quantité de glace se soit accumulée.
40:25« Comaire 3272, réduisez vitesse 1-5-0. »
40:30Le contrôleur demande à l'équipage de réduire sa vitesse.
40:35« C'était une vitesse assez lente.
40:37On s'est donc demandé pourquoi ils avaient accepté sans poser de questions.
40:42Mais dans leur manuel de vol,
40:44il n'y avait rien de particulier qui aurait pu leur indiquer
40:46de ne pas descendre au-dessous d'une certaine vitesse en cas de givrage. »
40:53« Vitesse 1-5-0, Comaire 3272. »
40:57« Si vous subissez un givrage et que vous réduisez votre vitesse,
41:01à un moment ou à un autre, vous pouvez arriver au point de décrochage. »
41:05« Comaire 3272, virez à gauche, axe 0-9-0. »
41:10« Axe 0-9-0. »
41:12Facteur aggravant, le pilotage automatique est activé.
41:16Le pilote automatique était enclenché.
41:19Il ne savait pas que la fine couche de glace commençait à affecter l'aérodynamique.
41:25« Quand le pilotage automatique est en marche,
41:29les pilotes n'ont pas conscience de ce qui se passe
41:31tant qu'ils ne voient rien sur les indicateurs d'instruments. »
41:37« C'est le signal de vitesse faible. »
41:40Le commandant a été le premier à voir l'anomalie.
41:42« Je vois. J'augmente. »
41:45Mais il est trop tard. L'aile gauche a déjà décroché.
41:52« Très vite, l'avion a roulé sur la gauche.
41:55L'angle d'inclinaison de l'appareil est passé à gauche de 45° à 140°.
42:03Ce qui revient à passer sur le dos. »
42:07« À ce moment-là, on n'a plus aucun contrôle sur l'appareil.
42:10C'est à la grâce de Dieu. »
42:13« On est en piquet ! On est en piquet ! »
42:15Quand le nez a piqué droit vers le sol, leur sort était scellé.
42:25« Non ! »
42:34« Excusez-moi. »
42:37« Quel gâchis ! »
42:43Le NTSB attribue la responsabilité de l'accident
42:46à la Federal Aviation Administration.
42:49Le régulateur n'a pas établi de normes adéquates
42:51pour l'altitude à tenir en cas de givrage en vol.
42:55« En fin de compte, nous avons estimé que la F1A
42:58n'avait pas pris d'initiatives claires et fortes
43:00pour rejeter le mythe du pont de glace. »
43:04Le NTSB recommande que tous les pilotes soient préoccupés
43:07par la gestion de l'altitude.
43:09Le NTSB recommande que tous les pilotes soient informés
43:12de la nécessité d'activer le tablier des givreurs
43:15au premier signe de givrage.
43:22« En l'occurrence, les pilotes étaient excellents.
43:26Et l'avion n'était pas du tout en cause.
43:32C'est très difficile de faire accepter ça aux proches des victimes
43:36quand vous parlez avec eux. »
43:40« Des centaines de vies ont été touchées.
43:47Aujourd'hui, on a les informations
43:50qui auraient pu éviter le drame. »