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00:00 C'est la pire catastrophe aérienne de l'histoire du Portugal.
00:04 144 personnes sont tuées.
00:07 L'ampleur de la dévastation était remarquable.
00:10 L'épave ne fournit que peu de preuves.
00:14 Ils sont trop endommagés pour être testés.
00:15 Le contrôle du trafic aérien n'apporte aucun éclairage.
00:19 Leur a-t-on conseillé l'ILS ?
00:21 Oui.
00:22 Seules les dernières secondes du vol 1851 d'Independent Air...
00:27 Remontez !
00:29 Ils avaient 7 secondes avant l'impact.
00:31 Révèlent ce qui s'est passé.
00:35 Ils ne disent rien ?
00:37 Je n'avais jamais connu un cas pareil.
00:41 Et je n'en ai plus revu depuis.
00:43 Dire que c'était un cas unique serait un euphémisme.
00:51 Oh, putain !
00:53 Le vol 1851 d'Independent Air survole l'océan Atlantique.
01:17 137 touristes sont à bord de ce vol charter américain.
01:22 Santa Maria Independent Air 185 demande le rapport météo.
01:30 Moins de 30 minutes avant l'atterrissage, l'équipage se prépare à la descente.
01:35 1851, vent 260, 14 nœuds.
01:40 L'ingénieur de vol, Jorge González, 34 ans, vérifie la météo à venir.
01:46 C'est un vétéran de l'US Air Force qui a une excellente réputation.
01:51 Le commandant, Leon James Doherty, 41 ans, issu de l'armée,
01:56 pilote des avions de ligne depuis près de 10 ans.
02:00 Demandons la descente.
02:03 Contrôle de Santa Maria, Independent Air 1851 demande descente.
02:09 Le copilote Samy Adcock, 36 ans, a pris ses fonctions chez Independent Air 2 semaines plus tôt.
02:15 Independent Air 1851 autorisé à descendre au niveau de vol 40.
02:21 Autorisé au niveau de vol 40, Independent Air 1851.
02:26 L'équipage était équilibré.
02:34 Ils volaient ensemble depuis une dizaine de jours et s'en sortaient bien.
02:39 Il pilote un Boeing 707 quadrimoteur.
02:44 Cet avion de ligne à long rayon d'action et au fuselage étroit
02:48 règne sur le transport de passagers depuis plus de trois décennies.
02:52 Ce n'était pas un appareil moderne à l'époque. Il avait 21 ans.
03:00 Mais il était bien entretenu et respectait toutes les règles de sécurité.
03:04 Le vol en provenance de Bergame, en Italie, fera escale à Santa Maria, une île des Açores,
03:12 avant de poursuivre vers sa destination finale, Punta Cana, en République Dominicaine.
03:18 Santa Maria était une destination connue pour le ravitaillement en carburant,
03:23 en raison de sa situation dans l'Atlantique.
03:26 C'est une petite île avec une grande montagne au centre.
03:31 Le Pico Alto.
03:35 À près de 610 mètres de hauteur, le Pico Alto est le point culminant d'une chaîne de montagne
03:41 qui s'étend à travers Santa Maria.
03:44 Fermez la porte. C'est une vraie jungle là-dedans.
04:05 Vous avez terminé ?
04:09 Oui.
04:11 Merci.
04:12 Merci.
04:13 Quel est votre niveau de vol ? Independent Air 1851.
04:18 Passage au niveau de vol 220.
04:22 À 100 km de l'aéroport, le copilote se branche sur la fréquence de l'aéroport de Santa Maria.
04:29 Bonjour, tour de Santa Maria.
04:35 Aujourd'hui, c'est un stagiaire assisté d'un superviseur qui guide le vol.
04:39 Independent Air 1851, passant du niveau de vol 200 au niveau de vol 40.
04:47 Independent Air 1851, bien reçu.
04:51 En 1989, le contrôle du trafic aérien de Santa Maria était un petit complexe très rudimentaire.
05:02 L'aéroport n'est pas équipé de radars.
05:05 Il n'y avait que trois vols réguliers par jour.
05:08 Cela ne justifiait pas le coût d'un radar, ce qui compliquait grandement le contrôle du trafic aérien.
05:13 Autorisé à 3000 pieds sur QNH 1027.
05:21 La piste sera 1-9.
05:25 Préparez une approche ILS de la piste 1-9.
05:31 Signalez-vous lorsque vous atteignez 3000.
05:34 Les contrôleurs se fient uniquement au rapport de position du pilote.
05:42 Ils doivent donc être précis pour protéger l'espace aérien et rendre compte de l'altitude à laquelle se trouve l'avion.
05:49 Ils ont bien dit 1027 millibars ?
05:53 Oui.
05:56 A un peu plus de 13 minutes de l'aéroport, l'équipage prépare l'avion pour l'atterrissage.
06:01 Ceinture de sécurité et harnais.
06:20 Sécurisé, et la fête commence.
06:23 Ce jour-là, le ciel était dégagé à Santa Maria.
06:29 Il n'y avait qu'une légère couverture nuageuse aux abords de Pico Alto.
06:33 C'était très courant.
06:35 Désactivation du pilote automatique.
06:39 Le commandant prend les commandes de la base.
06:43 Le pilote est en position de démarrage.
06:46 Le commandant prend les commandes de l'appareil.
06:49 Le commandant devait sans doute piloter l'avion pour mieux le contrôler.
06:58 Ça a l'air de secouer là-bas.
07:04 Oui, on va passer en dessous. Ça dépend de leur altitude.
07:07 Une couverture nuageuse apparaît.
07:10 Si les conditions se dégradent, l'équipage devra effectuer l'approche en se fiant uniquement aux instruments de bord.
07:16 Je vais enclencher l'ILS de mon côté.
07:20 L'ILS, ou système d'atterrissage aux instruments, est un système de navigation qui fournit un guidage vertical et horizontal vers la piste.
07:29 Cela signifie qu'on peut voler dans les nuages jusqu'à l'approche finale.
07:35 C'est toujours mieux d'être secondé.
07:38 À 56 km de l'aéroport, le littoral de Santa Maria apparaît.
07:43 En arrivant par l'est, on distingue de grandes falaises et beaucoup de verdure.
07:51 Où est l'aéroport ?
07:55 À l'autre bout de l'île.
08:00 À l'approche de l'île, une alerte dans le cockpit indique au pilote qu'il se trouve à 500 pieds au-dessus de l'altitude choisie.
08:07 Encore 400 pieds. Je ne sais pas si on aura un visuel.
08:12 On traverse les nuages.
08:25 Tandis que l'avion survole la côte de Santa Maria, les conditions météorologiques se dégradent.
08:31 Les vents peuvent être assez violents autour du pico alto, ce qui ne facilite pas le contrôle de l'appareil pour les pilotes.
08:39 Je n'arrive pas à le maintenir à niveau.
08:51 Un coup de main ? Non.
08:53 À deux minutes de l'aéroport, le vol 1851 est aperçu volant à très basse altitude.
09:02 Remontez.
09:04 On a un problème.
09:06 Le vol 1851 est en train de se dégager.
09:10 Le vol 1851 est en train de se dégager.
09:15 Le vol 1851 est aperçu volant à très basse altitude.
09:20 Remontez.
09:22 Remontez.
09:25 Terrain, terrain. Remontez.
09:28 L'équipement indiquait à l'équipage qu'il se trouvait dans une situation potentiellement dangereuse.
09:41 Au nord de Santa Maria, aux Azores, les pompiers et les civils portugais découvrent une scène de dévastation.
09:47 Le vol 1851 d'Independent Air s'est écrasé sur la plus haute montagne de l'île.
09:53 L'appareil a percuté le pico alto tout près de son sommet.
09:59 Le site du crash offrait un spectacle chaotique.
10:05 Les débris étaient éparpillés sur toute la montagne.
10:09 Il y avait quelques petits incendies.
10:11 C'était un terrain très escarpé et très difficile d'accès pour les secouristes.
10:15 Il devient vite évident que les 144 passagers et membres d'équipage ont tous été tués.
10:22 C'était un véritable choc, surtout pour les habitants de l'île.
10:28 Santa Maria ne compte que 5000 habitants et en un clin d'œil,
10:32 les lieux sont devenus le théâtre de la pire catastrophe aérienne jamais survenue au Portugal.
10:37 Les sauveteurs travaillent toute la nuit.
10:40 Au lever du jour, l'autorité portugaise de l'aviation civile, la DGAC, arrive sur le site du crash.
10:47 Elle est bientôt rejointe par des représentants américains du NTSB,
10:51 le Conseil national de la sécurité des transports.
10:54 Le terrain que nous avons traversé constituait un vrai défi.
11:00 Il y avait beaucoup d'effets personnels des passagers qui se rendaient en vacances.
11:05 J'ai vu des poupées d'enfants perchées dans les arbres.
11:08 L'ampleur de la dévastation était impressionnante.
11:11 Les enquêteurs ont besoin d'analyser soigneusement la scène
11:15 s'ils veulent comprendre pourquoi le vol 1851 s'est écrasé sur une montagne si proche de l'aéroport de Santa Maria.
11:23 La vue aérienne nous a révélé à quel point l'épave était concentrée sur le flanc de la montagne que l'avion avait percuté.
11:30 Je n'avais encore jamais rien vu de tel.
11:35 [Musique]
11:41 Voici la trajectoire du vol.
11:43 L'avion a percuté le flanc est du Pico Alto.
11:48 Exact.
11:51 Les enquêteurs examinent la structure de l'épave en quête d'indices sur la façon dont l'appareil volait avant l'impact.
11:58 Tout est concentré ici.
12:02 [Musique]
12:04 Les débris ont été projetés de l'autre côté de la crête.
12:08 Les traces sur la crête fournissent les premiers indices aux enquêteurs.
12:13 Ça ressemble à un angle faible à grande vitesse.
12:16 Il devait voler en palier.
12:18 CFIT ?
12:20 On dirait.
12:22 Ils déterminent rapidement qu'il s'agit d'un CFIT ou impact sans perte de contrôle.
12:29 Il existe deux types d'accidents CFIT.
12:32 L'un où l'avion descend prématurément, l'autre où il heurte le flanc d'une montagne.
12:38 Ils devaient savoir pour les montagnes.
12:40 Ils ont percuté à quelle altitude ?
12:43 1795 pieds.
12:46 Et le Pico Alto ?
12:52 Que dit la carte ?
12:54 Il est répertorié à 1936 pieds.
12:58 Le Pico Alto est clairement identifié sur la carte d'approche de Santa Maria.
13:03 Ils ont donc heurté la montagne 140 pieds en dessous de ce qui était indiqué sur leur carte.
13:10 Quels étaient-ils si bas ?
13:13 Il y avait deux possibilités.
13:15 Soit l'équipage avait dévié sa route, soit il y avait eu une erreur d'altitude.
13:20 Notre travail était de déterminer l'hypothèse qui expliquerait l'accident.
13:26 Quelle est l'altitude minimale du secteur ?
13:28 3000 pieds.
13:30 L'altitude minimale du secteur est d'au moins 1000 pieds au-dessus de tout terrain situé dans un rayon de 40 km autour de l'aéroport.
13:40 Il y avait de la marge.
13:42 D'après le manuel de la compagnie, il y a toujours au moins deux cartes Jeppesen à bord de l'avion.
13:48 Ils devaient savoir.
13:50 Oui.
13:53 Pourquoi ont-ils volé si bas alors qu'ils savaient d'après les cartes que l'altitude minimale était de 3000 pieds et qu'il y avait une montagne à cet endroit ?
14:01 C'était le dernier vol de la journée ?
14:07 Oui.
14:09 Quelle altitude minimale de secteur leur avez-vous donné ?
14:13 L'équipe se tourne vers le contrôleur aérien pour comprendre pourquoi l'avion volait en dessous de 3000 pieds.
14:20 3000 pieds.
14:26 Vous êtes sûr ?
14:27 Oui, je l'ai même noté sur ma fiche de vol.
14:30 Il était calme, il se comportait normalement.
14:37 Il pensait avoir fait du bon travail.
14:39 Étiez-vous le seul contrôleur en service à ce moment-là ?
14:43 Il y avait mon superviseur.
14:47 L'aéroport tournait au ralenti. Il n'était sans doute pas inhabituel qu'un superviseur forme un contrôleur aérien stagiaire sur le tas.
14:54 Quel temps faisait-il ?
14:57 Assez beau à l'aéroport. Pas de pluie ni de vent fort. La visibilité était parfaite.
15:11 Cependant, le sommet du Pico Alto était dans les nuages et les vents peuvent être imprévisibles là-haut.
15:17 La météo était bonne. L'objectif pour les enquêteurs était de savoir comment la couche nuageuse avait affecté la capacité du pilote à voir et à éviter le sommet de la montagne.
15:29 Leur a-t-on conseillé l'ILS ?
15:32 Oui.
15:38 Préparez une approche ILS de la piste 1-9. Signalez lorsque vous atteignez 3 000.
15:43 L'enquêteur apprend que les pilotes ont rencontré une couverture nuageuse près du Pico Alto.
15:50 Mais ils ne semblent pas avoir eu de problème dans l'utilisation de leurs instruments pour les guider jusqu'à la piste.
15:56 L'équipage a-t-il signalé des problèmes mécaniques ?
15:59 Non, pas à moi en tout cas.
16:01 Je vous remercie.
16:07 Rien dans son témoignage ne me permettait d'expliquer ce qui s'était passé.
16:11 Si le contrôleur leur a donné les bons éléments, pourquoi volait-il si bas ?
16:19 Et s'il y avait un problème avec l'avion qu'ils n'ont pas signalé ?
16:23 Il faut maintenant déterminer si un problème mécanique qui n'a pas été signalé au contrôleur a empêché l'équipage de maintenir son altitude au-dessus de la montagne.
16:35 C'est impossible. On ne pouvait pas l'exclure avant d'examiner de plus près le fait qu'un possible incident catastrophique se soit produit juste avant l'impact.
16:43 Tout est là ?
16:53 Pour l'instant.
16:56 Les enquêteurs recherchent des indices dans l'épave du vol 1851 pour expliquer pourquoi il est descendu en dessous de l'altitude minimale et s'est écrasé contre une montagne sur l'île de Santa Maria.
17:08 Commençons par là.
17:12 Un moteur défectueux aurait-il pu forcer l'avion à descendre en dessous de l'altitude minimale de sécurité ?
17:20 Il est inscrit que l'appareil avait au moins 45 000 heures de vol.
17:25 Il y a eu sept bulletins de service au cours des six dernières années.
17:28 R.S ?
17:30 En 1983, le moteur 2 a subi une défaillance de turbine. Il semble qu'il ait été réparé.
17:38 Il est plein de terre et de bois.
17:41 Un examen rapide permet de conclure.
17:44 Il n'y a aucun problème avec ces moteurs.
17:47 Lorsque des moteurs qui génèrent de la puissance à l'impact heurtent des arbres, ils ingèrent une partie de la végétation, ce qui va contraindre les pales du ventilateur à s'arrêter.
17:57 Et c'est ce qui s'est passé ici.
18:00 Cela n'arrive pas avec des moteurs qui ne tournent pas ou qui ne fonctionnent plus.
18:06 Et l'altimètre ?
18:14 Si les altimètres étaient défectueux, l'équipage a pu croire qu'il volait plus haut que son altitude réelle.
18:20 Bonjour.
18:23 Merci.
18:24 Regarde, il est H.S.
18:26 Que disent les rapports de service ?
18:28 Ils ont été calibrés pour la dernière fois il y a quatre mois.
18:34 R.A.S.
18:36 C'est une autre impasse.
18:39 Peut-être que l'alerte d'altitude a survécu ?
18:43 Jetons un coup d'œil.
18:44 L'alerte d'altitude émet une alerte sonore lorsque l'appareil s'approche d'une altitude prédéfinie.
18:54 Attends.
19:00 C'est ça ?
19:03 Oui, en effet.
19:04 Il est en bon état.
19:07 Regarde.
19:08 L'alerte est réglée sur 2000 pieds.
19:11 Les enquêteurs découvrent que l'alerte d'altitude est réglée sur 2000 pieds et non sur l'altitude requise de 3000 pieds.
19:19 Je me souviens que ça nous a tous choqués.
19:22 On ne pouvait pas le croire.
19:23 Comment cela pouvait-il arriver ?
19:25 Pourquoi l'alerte est-elle réglée sur 2000 alors que le contrôleur a donné une autorisation à 3000 ?
19:31 Le contrôleur a pu se tromper ?
19:33 Écoutons les bandes.
19:36 Les enregistrements ATC consignent les échanges pendant les différentes phases du vol.
19:42 On peut donc savoir ce qui s'est dit lorsque l'appareil est contacté ou au sein même du contrôle du trafic aérien.
19:49 Bonjour, tout le monde.
19:53 Je suis le directeur de l'ATC.
19:55 Je suis le directeur de l'ATC.
19:59 Bonjour, tour de Santa Maria.
20:01 L'enregistrement audio du contrôle du trafic aérien confirmera-t-il ce que le stagiaire a dit aux enquêteurs ?
20:09 Independent 1851, bien reçu.
20:12 Vous êtes autorisé à 3000 pieds sur le QNH 1027, piste 19.
20:18 Préparez une approche ILS de la piste 19.
20:25 Signalez lorsque vous atteignez 3000.
20:28 Stop.
20:31 Il l'a dit.
20:34 Deux fois.
20:35 L'enregistrement confirme que le contrôleur a bien donné une autorisation de 3000 pieds.
20:40 L'enregistrement n'expliquait pas l'erreur de 1000 pieds dans l'alerte altimétrique.
20:47 Nous devions écouter l'enregistreur audio.
20:52 Écoutons le moment où ils entrent en contact avec le contrôleur.
20:55 Les enquêteurs écoutent maintenant la conversation dans le cockpit
21:01 pour déterminer pourquoi l'équipage est descendu en dessous de l'altitude minimale de secteur de 3000 pieds donnée par le contrôleur.
21:08 Bonjour, tour de Santa Maria.
21:10 Independent Air 1851 passant du niveau de vol 200 au niveau de vol 40.
21:17 Ça, c'est le copilote.
21:21 Independent 1851, bien reçu.
21:24 Vous êtes autorisé à 3000 pieds sur le QNH 1027.
21:28 Autorisé à 2000.
21:32 Le copilote a bien dit 2000.
21:36 Repasse la bande.
21:38 Autorisé à 2000.
21:43 Les enquêteurs se demandent pourquoi le contrôleur a passé de 2000 à 2000.
21:49 Les enquêteurs se demandent pourquoi le copilote a indiqué 2000 pieds alors que l'autorisation d'altitude était de 3000 pieds.
21:55 Il a peut-être entendu 23000 et a confondu avec 2000.
22:02 C'est possible.
22:07 On s'est dit que peut-être que le mot 3 n'avait jamais été entendu par le copilote.
22:16 Il n'aurait donc seulement entendu "Vous êtes autorisé 2000".
22:20 Pas à 3000 mais 2000.
22:23 Il n'aurait donc jamais entendu le mot 3.
22:26 Le CVR a enregistré le copilote indiquant une autorisation incorrecte.
22:33 Lorsqu'on a entendu le CVR, on s'est demandé pourquoi l'équipage n'avait pas agi.
22:38 A l'évidence, il n'y avait pas accordé grande importance.
22:41 Le contrôleur aurait aussi dû corriger lui-même mais il ne l'a pas fait.
22:46 Pourquoi ?
22:47 C'est une partie importante de l'enquête.
22:50 On ne comprenait pas pourquoi le contrôleur aérien n'avait pas corrigé le copilote.
22:55 Une seconde.
22:58 Le collationnement de 2000 pieds du copilote n'est pas dans la transcription du contrôleur.
23:06 Donc il ne l'a jamais entendu ? Comment c'est possible ?
23:10 On ne comprenait pas comment ils avaient pu passer à côté. C'était inexplicable.
23:14 C'était inexplicable.
23:15 Donc le copilote a malentendu l'altitude. Il collationne 2000 au contrôleur à 13.56.59.
23:25 Les enquêteurs comparent les conversations entre le contrôleur et le copilote du vol 1851.
23:32 Cela pour mieux comprendre pourquoi il y a eu une erreur de communication entre eux.
23:37 Que dit le contrôleur ensuite ?
23:40 Il collationne l'autorisation en disant "préparez une approche ciels de la piste 1-9, signalez lorsque vous atteignez 3000".
23:46 C'est tout ?
23:48 Attends.
23:58 Ils parlaient en même temps ?
24:08 Oui, ils se sont annulés l'un l'autre.
24:10 C'est un constat troublant. Un chevauchement de la communication entre la tour et le pilote.
24:18 Passant du niveau de vol 2-0-0 au niveau de vol 4-0.
24:24 Autorisé à 3000 pieds sur QNH 1-0-2-7, piste 1-9.
24:37 Autorisé à 1000 pieds et piste 1-0-2-7.
24:42 C'était stupéfiant. On était sidérés de comprendre enfin comment les deux transmissions se chevauchaient parfaitement pour s'annuler l'une l'autre.
24:51 J'ai été enquêteur pendant plus de 30 ans au sein du NTSB.
24:56 Je n'avais jamais connu un cas pareil et je n'en ai plus revu depuis.
25:01 S'ils parlent en même temps, ils appuient simultanément sur leur PTT.
25:07 Exact.
25:08 Les pilotes et les contrôleurs utilisent un bouton "Push to talk" ou PTT.
25:16 Lorsqu'il est enfoncé, la radio émet mais ne peut pas recevoir.
25:20 Se dire que tant de personnes sont mortes à cause d'une simple erreur, c'est affligeant.
25:26 C'est difficile à gérer en tant qu'enquêteur.
25:34 Donc le contrôleur ne l'entend pas.
25:36 Mais il doit quand même insister pour que le copilote le collationne.
25:40 Il y a certains collationnements dans le contrôle du trafic aérien qu'il faut effectuer à chaque fois.
25:46 Et l'altitude en est un.
25:48 Le contrôleur stagiaire n'a pas demandé de répéter l'altitude et le superviseur ne l'a pas remarqué. C'est malheureux.
25:55 Et le superviseur ?
25:57 Bonne question.
25:59 D'après le contrôleur, elle était là.
26:06 Elle était peut-être occupée ailleurs ?
26:09 Possible.
26:11 Les enquêteurs se demandent si le superviseur qui secondait le stagiaire pendant l'autorisation d'approche n'était pas distrait par autre chose.
26:20 Tiens, les relevés téléphoniques indiquent qu'elle a pris un appel.
26:26 On ne prend pas un appel téléphonique pendant une phase aussi critique qu'une autorisation de descente.
26:36 Car il faut donner une trajectoire à suivre et une altitude à maintenir.
26:40 Donc des éléments essentiels qu'on ne peut négliger.
26:43 Quelque chose ne colle pas.
26:52 L'alerte de l'altimètre était incorrectement réglée sur 2000 pieds.
26:56 Même à cette altitude, il serait passé environ 200 pieds au dessus de la crête.
27:03 Oui.
27:05 Il nous restait à expliquer pourquoi l'avion avait heurté la montagne 200 pieds plus bas que l'altitude qu'ils essayaient de maintenir.
27:14 Il y avait forcément une raison.
27:16 Quoi d'autre affecte l'altitude ?
27:19 Le QNH.
27:21 Les pilotes saisissent ce paramètre de pression, le QNH, pour mesurer la bonne hauteur au dessus du niveau de la mer.
27:32 Il peut varier selon les conditions météorologiques.
27:35 Si l'altimètre est réglé sur un QNH plus élevé que la réalité, l'avion sera en fait plus bas que ce que l'altimètre indique aux pilotes.
27:46 Il est dit ici qu'on leur a donné un QNH de 10.19 à 13h44.
27:51 Puis ils ont reçu une indication de 10.27 à 13h56.
27:58 D'accord.
28:00 Donc il a varié de 8 millibars en 12 minutes.
28:07 Ça pourrait être le cas ?
28:10 Voyons les bulletins météo.
28:15 Pour qu'un changement de 8 millibars se produise en 12 minutes, il faudrait qu'un ouragan survienne ou quelque chose comme ça.
28:21 Je ne vois rien dans ce sens.
28:24 De combien plongeraient-ils avec une hausse de 8 millibars ?
28:28 Les enquêteurs calculent le changement d'altitude entre les deux valeurs de QNH.
28:36 Ce QNH les a amenés au moins 200 pieds en dessous de 2000.
28:40 En plein dans la montagne.
28:44 L'équipe conclut qu'un mauvais réglage de l'altimètre a mis le vol sur une trajectoire de collision avec le pico Alto.
28:51 Lorsque vous êtes près du sol dans des conditions de visibilité réduites, un calage altimétrique précis est crucial.
29:00 Cela préserve l'avion d'un accident CFIT.
29:03 Merci pour cet entretien.
29:06 Je vous en prie.
29:08 Une dernière question. Quelles données de pression leur avez-vous transmises ?
29:13 Les enquêteurs mènent un deuxième entretien avec le contrôleur pour comprendre pourquoi il a donné deux réglages de QNH très différents aux pilotes.
29:22 Le bulletin météo disait 1019.
29:25 Mais 12 minutes plus tard, quand vous leur avez donné l'autorisation de voler à 3000 pieds, vous avez dit QNH 1027.
29:35 J'ai interrogé le contrôleur sur le QNH qu'il avait transmis à l'avion et il n'a pas pu en expliquer la raison.
29:41 A mon sens, il n'a pas remarqué qu'il donnait une information erronée.
29:47 Le contrôleur a donc demandé à la police de vérifier le QNH.
29:59 Désolé, j'ignore où j'ai trouvé ces autres chiffres.
30:02 Le stagiaire en trafic aérien, son superviseur et les pilotes auraient dû remarquer un changement aussi rapide du QNH.
30:13 J'étais surpris que les pilotes ne soient pas intervenus pour dire "Pouvez-vous répéter ce QNH ?"
30:23 Après que le copilote se soit trompé dans l'altitude minimale de descente, il remet en question le QNH.
30:29 - Ils ont bien dit 1027 millibars ? - Oui.
30:33 - Il a bien fait de s'interroger. - Mais le commandant l'a ignoré, merci.
30:39 Le stagiaire a donc demandé à la police de vérifier le QNH.
30:46 - Il a bien fait de s'interroger. - Mais le commandant l'a ignoré, merci.
30:50 Et le copilote s'en est contenté.
30:54 En raison des différents niveaux d'expérience et de l'assurance avec laquelle le capitaine a répondu,
31:02 cela a coupé court à toute discussion alors qu'il aurait dû y en avoir une.
31:05 Quoi d'autre a pu leur échapper ?
31:09 Le vol de 1851
31:13 Écoutons la bande.
31:21 Les enquêteurs reviennent sur l'enregistrement des voies du cockpit.
31:26 Cela afin d'apprendre comment l'équipage du vol 1851 a pu accumuler tant d'erreurs lors de l'approche de Santa Maria.
31:34 Altimètre, régler et vérifier.
31:41 Régler et vérifier. Ceinture de sécurité et harnais.
31:45 Sécuriser. Que la fête commence.
31:52 C'est tout ? Arrêtez la bande.
31:59 Ils découvrent que les pilotes ont manqué des étapes importantes de la liste de contrôle.
32:04 Ils ne mentionnent même pas une altitude de descente minimale.
32:07 Ni le pico alto, ici.
32:10 Ils entendent un briefing qui ne fait pas référence aux cartes de navigation qui étaient à la disposition des pilotes.
32:24 S'ils avaient fait le briefing d'approche, examiné et articulé l'information comme il se doit,
32:29 il est très peu probable qu'ils auraient percuté la montagne.
32:34 Une autre erreur malheureuse.
32:38 Il y a eu deux ou trois choses contestables dans le comportement du commandant.
32:44 Il n'a pas essayé de comprendre quel était le véritable QNH qui avait été donné.
32:51 Ensuite, il n'a pas insisté pour avoir une checklist complète.
32:55 Voyons ce qui suit.
32:58 Ça a l'air de secouer là-bas.
33:04 Oui, on va passer en dessous. Ça dépend de leur altitude.
33:07 J'ai enclenché l'ILS de mon côté.
33:10 Ok.
33:17 Après 2000, on va passer sous ces nuages.
33:21 Stop.
33:23 Là, il répète 2000.
33:26 Le commandant ne dit rien et descend à 2000.
33:29 Pourquoi ?
33:32 Le pilote est responsable en tant que commandant de bord, mais chaque membre de l'équipage a failli à sa tâche.
33:39 Passez la bande.
33:41 1000 à parcourir.
33:44 1000 à parcourir.
33:46 Waouh, regardez !
33:47 Voilà l'île.
33:51 Stop.
33:56 Qui est-ce ?
33:58 Les enquêteurs entendent une femme inconnue parler dans le cockpit lors de l'approche sur Santa Maria.
34:04 Elle apparaît deux fois en 16 minutes au moment où ils commencent leur descente.
34:12 L'hôtesse peut-être, mais qu'est-ce qu'elle fait là ?
34:16 Je sais pas. C'est pas ce que j'appelle un cockpit stérile.
34:19 Et le commandant laisse faire.
34:21 Le capitaine a enfreint la règle du cockpit stérile, qui interdit toute conversation non essentielle dans le cockpit à moins de 10 000 pieds.
34:32 La violation de la règle du cockpit stérile concordait avec la façon dont ils ont effectué l'approche.
34:44 Ils n'étaient pas assez concentrés, ils étaient bien trop détendus.
34:48 Rien ne vaut Santa Maria.
34:50 C'est beau.
34:53 Oui.
34:54 Pour prendre une bière.
34:55 On se voit au sol.
34:58 Mépris des procédures standards, distractions, ils les additionnent.
35:07 On traverse les nuages.
35:11 Je n'arrive pas à le maintenir à niveau.
35:13 Un coup de main ?
35:17 Non.
35:18 Remontez !
35:22 Remontez !
35:24 Remontez !
35:26 Remontez !
35:28 Remontez !
35:29 Remontez !
35:31 Remontez !
35:33 Ils ne réagissent pas.
35:43 Lorsque le GPWS s'est déclenché, l'équipage n'a pas réagi.
35:50 Même pas un "qu'est-ce qui se passe ?" Rien.
35:52 Ils ne disent rien, mais ont-ils agi ?
35:57 Non.
35:58 Ils ne disent rien.
36:00 Ils ne disent rien.
36:02 Ils ne disent rien.
36:04 Ils ne disent rien.
36:06 Ils ne disent rien.
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