تحقيقات كوارث الجوية موسم 24 حلقة 3 -اقلاع قاتل
Category
📺
TVTranscript
00:00182 للإقلاع من كانستي بثلاثة محركات سليمة من أربعة
00:05طائرة بثلاثة محركات يصعب التحكم فيها
00:08185
00:10حسناً
00:11كان إقلاعهم خطأً مأساوياً
00:13أطلعنا عن المدرج
00:15الطاقة الكسوى
00:17أنت لها
00:21كان هذا الحادث مأساوياً ولم ينجو منه
00:25لم يكشف فحص الحطام الكثير
00:27من مقدمها حتى ذيلها كانت مؤهلة للطيران
00:30لكن عندما زار المحققون المحاكي المستخدم للتدريب الطيرين
00:34لم تكن طائرتهم لتعمل هكذا
00:37بدأوا يفهمون سبب هذا الحادث
00:40إن أجهزة المحاكات بالغة الدقة
00:43صدمنا لأن هذا الجهاز لم يكن دقيقاً
00:58الآن
01:12أولاً بأول فلنتحقق من سلامة محركات الطائرات الثلاثة
01:17طبعاً
01:17أجل
01:21ألغيت رحلة الاتحاد الدولي للنقل الجوي 782
01:25لأن أحد محركاتها الأربعة لا يعمل
01:28سنتحكم في الاتجاه باستخدام الدفة وتوجيه عجلات المقدمة
01:33يأخذ الطاقم البديل طائرة الشحن لإصلاحها في منشأة صيانة في ماساتشوسيتس
01:39الطواقم الوحيدة المسموح لها بالطيران بثلاثة محركات
01:43هي الطواقم الخبيرة
01:45لأنه أمر خطر جداً ولا يحدث كثيراً
01:49شق الربان والترميغا طريقه من قيادة طائرات دوغلاس ستة وسبعة
01:54وأصبح طياراً لطائرات دوغلاس ثمانية
01:59تمتع الربان بخبرة قيادة دوغلاس ثمانية لأربعة آلاف ساعة
02:03كان يقودها لسنوات
02:06سرعة الرياح عند الإطلاع ثمانية عشر كيلو متراً والمتعمدة تسعة كيلو مترات
02:11حسناً فلنتأكد من مركز الطاقس
02:14الطيار المساعد مارك ألمر جديد على الشركة والطائرة
02:18لكنه طيار منذ أربعة عشر عاماً
02:22خبرته في دوغلاس ثمانية تبلغ مائتي ساعة فقط
02:25لكنه كان يمدح بحماسته ومحبته للتعلم
02:29ولكونه جزءاً مهماً من الطاقم
02:32على الطائرة عضو ثالث من الطاقم مهندس الرحلة كيري هاردي
02:38تمتع مهندس الرحلة بما يزيد على أربعة آلاف ساعة خبرة في قيادة طائرات ضخمة
02:43كان طياراً واسع الخبرة
02:46رحلة تدوم ساعتين من كانسيس سيتي إلى تشيكو بي في ماساتشو سيتس
02:51حيث كان المحرك سيصلح
02:53تفضل
02:55شكراً
02:57كان الفريق قلقاً بشأن المواعيد
03:03كان هناك حظر تجول في المطار في ماساتشو سيتس
03:06أخبر المطار الفريق بأن عليهم الهبوط في الحديثة عشرة مساء
03:10لأن المطار سيغلق في تلك الساعة
03:14سنطير بمسار مباشر سيساعدنا على الطيران أسرع من خمسمائة وعشرين كيلو متراً في الساعة
03:23نحاول نحن طيارين الإسراع دوماً
03:26قرر أفراد الفريق الطيران في مسار مباشر أكثر بسرعة أكبر
03:31سنستخدم المدرج واحداً تسعة
03:33يريد الطيار المساعد ألمر استخدام المسار الأطول في الإقلاع
03:38سأطلب المسار الأيمن لأنه أطول بأربعمائة متر
03:42حسناً
03:44من أجل الإقلاع تحتاج طائرة دوغلاس ثمانية إلى استطاعة ثلاثة من محركاتها الأربعة على الأقل
03:52المدرج الأطول في إقلاع كهذا هو المرهوب فيه دوماً
03:56لأنه يوفر مسافة أكبر لتبلغ طائرة سرعتها المناسبة
04:01كانسستي هنا رحلة اتحاد النقل الجوي سبعمائة واثنان وثمانون
04:05مستعداً للتدريج سنقلع بثلاثة محركات
04:09تتواصل الرحلة سبعمائة واثنان وثمانون مع وحدة مراقبة الحركة الجوية بشأن تحديد المدرج
04:16النقل الجوي لجنوب المجال الجوي برافو تدريج إلى اليسار
04:21جنوب مجال برافو تدريج إلى اليسار رحلة النقل الجوي سبعمائة واثنان وثمانون
04:26ما وضع الرياح
04:28السرعة سبعة كيلومترات في الساعة
04:30علم
04:31هذه رياح المقابلة صحيح؟
04:33أجل
04:35الرياح المقابلة غير مرغوب فيها مع الإقلاع بثلاثة محركات
04:40كم تبلغ سرعة الرياح؟
04:43سبعة
04:44في الساعة؟
04:47كانت السرعة القصوى تسعة كيلومترات في الساعة وكانت سرعتها حينئذ سبعة
04:53تدرجت الطائرة سبعمائة واثنان وثمانون إلى المدرج الأطول
04:58بيانات الإقلاع؟
05:01طاقة الإقلاع القصوى
05:04ترجع الطيرون السرعات المطلوبة للإقلاع بثلاثة محركات
05:08السرعة الأرضية مائتان والدوران مائتان وثلاثون وسلامة الإقلاع مائتان وستون وسرعة الاحتكاك ثلاثمائة وتسعون
05:15جاهزة
05:17يتطلب هذا الإقلاع عمل المحركين الداخليين
05:20المحرك اثنين والمحرك ثلاثة بالطاقة القصوى
05:24وحين تبلغ الطائرة سرعة معينة يمكن رفع استطاعة المحرك الثالث السليم المحرك أربعة إلى الطاقة القصوى
05:31التحكم في الطائرة على المدرج بينما تضيفون استطاعة المحرك الثالث أمر أساسي
05:37يجب أن تجري العملية ببطء مع الحفاظ على التحكم في الطائرة طوال الوقت
05:43وسنتابع عن كثب تحسبا لفقدان التحكم في الاتجاهات
05:49سيتسبب المحركان على اليمين بانحراف الطائرة إلى اليسار
05:53لا يوجد سوى محرك سليم في الطرف الأيسر
05:57لذا فإن التحكم في الاتجاهات مسألة حرجة في الإقلاع بثلاثة محركات كهذا
06:05المحرك واحد معطل لذا سنطبط المحركين الرقم اثنين وثلاثة على الطاقة القصوى
06:11حسنا
06:12مع اقتراب الطاقم من نهاية المدرج يستكملون مرحلة الإقلاع
06:17سأبدأ برفع استطاعة المحرك أربعة
06:19ثم سأطلب الارتفاع عند النقطة واحد
06:21أجل
06:23الرحلة سبعمائة واثنان وثمانون مستعدة للإقلاع
06:31سأزيد استطاعة المحركين اثنين وثلاثة
06:37زاد أفراد الطاقم زخم المحركين الداخليين قبل بدء الطائرة بالتحرك
06:43ادبطها على الطاقة القصوى
06:44الطاقة القصوى اثنان وثلاثة
06:46في الثمينة والعشرين دقيقة مساءً
06:48بدأ الطائرة رحلة النقل الجوي سبعمائة واثنين وسبعين الإقلاع
07:00واحد بفاصلة ثلاثة بفاصلة أربعة
07:03يراقب مهندس الرحلة استطاعة المحرك عن كثب
07:06مؤشر السرعة يعمل
07:07واحد بفاصلة ستة
07:08مائة وخمسون كيلو متراً
07:10جيد
07:11مائة وسبعة وستون
07:13جيد
07:14مائة وسبعة وستون
07:15لكن بعد عشرين ثانية من التقدم للإقلاع انحرفت الطائرة يسار الخط المركزي
07:21واحد بفاصلة ثمانية
07:23مائة وخمسة وثمانون
07:25يستخدم الربان دفته لإعادة توجيه الطائرة إلى وسط المدرج
07:30لكن من دون جدوى
07:33إلغاء
07:37سنان خفض
07:40الرحلة سبعمائة واثنان وثمانون ألغت الإقلاع
07:44ألغت الرحلة سبعمائة واثنان وثمانون إقلاعها بثلاثة محركات
07:50النقل الجوي علم ابتعدوا عن المدرج حين يمكنكم
07:54أتحتاجون إلى المساعدة؟
07:56أن أحتاج إلى المساعدة؟
07:57لا أحتاج إليها
07:58لا نحتاج إلى المساعدة في هذه الرحلة
08:02يبحث الطاقم في أمر الخطأ الذي وقع
08:07وصلنا إلى النقطة واحد بفاصلة ستة وارتفعت الاستطاع إلى مائة وتسعة عندما شغلته
08:11ارتفعت بسرعة كبيرة
08:13وارتفع زخم المحرك أربع حين حاولت تشغيله
08:17شغلته بسرعة أم ارتفع الزخم فاجأة؟
08:20ارتفعت استطاعته بسرعة كبيرة هذا ما حدث
08:28هاردي يقترح حلاً
08:30إن أردت المحاولة مجدداً فإنه يمكنني تولي رفع الاستطاعة
08:35حسناً فلنفعل هذا
08:38لقد تقرر أن يساعد مهندس الرحلة القبطان
08:42ليرفع استطاعة المحرك الثالث في الإقلاع الثاني
08:46أخبرهم أننا سنعيد التدريج والمحاولة مجدداً
08:50إلى محطة كانسستي هنا الرحلة سبعمائة واثنان وثمانون
08:54نريد التدريج إلى مدرج الإطلاع واحد يساراً مجدداً
08:57علم تدريج في مدرج الإقلاع واحد يساراً
09:01حسناً
09:03في أثناء العودة إلى المدرج يعيد الطاقم النظر في إجراءات الإقلاع
09:08متى أرفع استطاعة المحرك الخارجي إلى الحد الأقصى؟
09:13عند سرعة مئتي كيلومتر في الساعة
09:21الرحلة سبعمائة واثنان وسبعون مستعدة للإقلاع مجدداً
09:26إلى مراقبة كانسستي مستعدون للانطلاق إلى المدرج الثالث
09:30إلى مراقبة كانسستي مستعدون للانطلاق من الممر واحد يساراً
09:34إقلاع بثلاثة محركات
09:36هنا المراقبة واحد يساراً
09:39انعطفوا يميناً إلى المدرج صفر ثلاثة صفر
09:42مصرح لكم بالإقلاع
09:46انحرفت إلى يمين خط الوسط
09:49فكرة جيدة
09:52انحرف الربان إلى يمين المدرج لأن الطائرة
09:56انحرفت إلى اليسار في محاولة الإقلاع الأولى
09:59وأراد توفير تساع أكبر في المدرج
10:02من أجل محاولة الإقلاع الثانية
10:05تأكد من جهزية المحركين
10:07بالاستطاعة القصوى؟
10:09أجل
10:11في الثمينة وست وعشرين دقيقة مساء
10:13بدأت الرحلة محاولة إقلاعها الثانية
10:16واحد بفاصل واحد
10:18واحد بفاصل اثنين
10:23واحد بفاصل ثلاثة
10:25واحد بفاصل أربعة
10:28واحد بفاصل خمسة
10:31واحد بفاصل ستة
10:38مؤشر السرعة يعمل
10:40بعد عشر ثوان من الانطلاق للإقلاع
10:43بدأت الطائرة تنحرف يساراً من جديد
10:46واحد بفاصل سبعة
10:48يحاول القبطان إعادة توجيهها إلى الوسط بالدفة
10:56أتمنى أن نفعلها
10:59هل أستمر؟
11:01أجل
11:03السرعة مائة وخمسون
11:05مائة وسبعة وستون
11:07حسناً؟
11:09يحاول القبطان جعلها تطير
11:16خرجنا عن المدرج
11:18لكن سرعتها غير كافية
11:20أم استطعت القصوى؟
11:24يحاول إنقاذ الإقلاع
11:25بالكاد ارتفعت طائرة الرحلة سبعمائة واثنين والثمانين في الهواء
11:30أنزل مقدمتها
11:32الأستطاعة القصوى
11:34أنت لها
11:36الأستطاعة القصوى
11:55تحطم الطائرة المدرج صفر واحد في الطرف الشمالي
11:58لوجلست ثمانية عند الإقلاع
12:02تحطم الطائرة رحلة النقل الجوي سبعمائة واثنين والثمانين
12:06بجانب مدرج المطار
12:09كانت وحدات الإطفاء والإنقاذ قريبة
12:12تؤدي تدريبات ليلية
12:14وهبت إلى موقع الحادث
12:16سمعنا دوياً قوياً كأن شيئاً ما استضم بالمدرج بقوة
12:19لم يستغرق وصول فرق الإنقاذ وقتاً؟
12:22لا لا في غدون دقيقة واحدة
12:24لقي أفراد الطاقم الثلاثة حدفهم
12:29أبلغ المجلس الوطني لسلامة النقل بالحادثة
12:32وعين بوب بنزين رئيساً لفريق التحقيق
12:35تحطمت الطائرة رغم أن الحطامة كان مكوناً من ثلاث قطعاً كبيرة
12:40بدأ جسم الطائرة من بعد الجناحين سليماً نسبياً
12:43وبدأ هيكل الجناح ذاته قطعة واحدة
12:48السؤال الذي على بنزين كان
12:50لماذا لم يتمكن الطاقم من تنفيذ هذا الإقلاع بدلاً من المرة مرتين؟
12:57كنا نعرف أنها كانت محاولة إقلاع بثلاثة محركات
13:02ولأنه إجراء مخالف للعادة
13:05تسألنا عما إن كان ذلك جزءاً من سبب تحطم الطائرة
13:08شكراً على مجيئك للمقابلة
13:11في أثناء جمع حطام الطائرة
13:14تحدث المحققون إلى المراقب لمعرفة المزيد عن الحادث
13:17متى أدركت وجود مشكلة في الرحلة 7-8-2؟
13:22كان أول ملفة انتباهي أنهم ألغوا الإقلاع الأول
13:27لماذا؟
13:29قيل لي إن الطائرة انحرفت يساراً على المدرج
13:32وماذا بعد؟
13:34رجعوا للإقلاع ثانية وتكرر الأمر بدرجة أسوأ
13:39إن حرفت الطائرة يساراً واستداروا هذه المرة بغرابة
13:43كانت مقدمة الطائرة مرتين
13:45إندلعت النيران في أحد المحركات وصدر دوي قوي
13:53ثم توقفت الطائرة واستدارت يساراً وتحطمت
14:07في أي جانب اندلعت النيران؟
14:10الأيسر
14:11إنه المحرك الرقم اثنين
14:18ترقم المحركات من اليسار إلى اليمين
14:21في طائرة هذه الرحلة كان المحرك الرقم واحد معطلاً
14:25إن تعطل المحرك الرقم اثنين فلن يبقى للطاقم إلا المحركان الأيمنان
14:31عرفنا أنها كانت محاولة إقلاع بثلاثة محركات
14:35وأي فقدان آخر للاستطاعة في ميسارة الطائرة
14:38سيتسبب بحادث فوري حتماً
14:43ماذا وجدت؟
14:45يفحص المحققون المحرك الرقم اثنين بعد استعادته من موقع الحادث
14:52لا احتراق عند الغطاء الأمامية
14:55الوقود موجودة
14:57وكان صمام إعطاق الهواء مغلقاً
15:00اكتشفوا أنه كان سليماً ولم يتعطل عند الإقلاع
15:04نشب الحريق في المحرك بسبب انهيار ضاغته على الأرجح
15:10انهيار ضاغة المحرك ظاهرة تحدث عندما تكون زاوية ميلان المحرك مرتفعة بما يكفي
15:17بحيث تعيق تدفق الهواء لتغذية المحرك
15:20فينتج دوي عال ولهب يخرج من الجانبين ربما
15:25لكن المحرك عملياً لم يتدرر
15:28على الإطلاق
15:32لا يوجد تآكل غير طبيعي
15:35إن كانت المحركات الثلاثة البقية تعمل
15:38فهل يعقل أن أحد المكابح عالقة وتسبب بانحراف الطائرة يساراً؟
15:43تبدو العجلات جديدة لا توجد بقع مسطحة
15:46لا تظهر آثار كبح غير طبيعي على العجلات
15:52حسناً
15:53فلنلقي نظرة على المكابح
15:56ظننا لأنهم ألغوا الإقلاع السابق
16:00أنهم ربما ضغطوا على المكابح بقوة
16:05ما تسبب في تعطيلها أو إضعافها
16:09فتعطلت بالكامل في الإقلاع الثاني
16:18تبدو مجموعة من المحركات الثلاثة البقية
16:21تبدو مجموعة المكابح سليمة
16:25لا يظهر تغيير في اللون ولا تجويف على المكابح
16:29الأقراص سليمة ولا دليل على سخونة زائدة فيها
16:35تفحصنا المكابح بحذر شديد
16:38لم نجد خللاً مادياً
16:40لم نجد دلالات سخونة زائدة ولا ذوبات
16:44وباختصار لم تكن المشكلة في نظام الكبح
16:47لا يزال المجلس الوطني لسلامة النقل عاجزاً
16:51عن معرفة فقدان الطاقم السيطرة
16:53فلنتفخص الدفة
16:57للدفة دور بالغ الأهمية في الإقلاع بثلاثة محركات
17:01وهي العمل الأساسي في الحفاظ على استقامة الطائرة وسلامتها
17:06الإقلاع بثلاثة محركات يتطلب عمل المحركين الداخليين
17:11بالحد الأدنى للسرعة الأرضية
17:14وعندئذ فقد تستطيع الدفة معاكسة القوى الاتجاهية للمحرك الثالث عند تشغيله
17:22كلما زادت سرعة الانطلاق زادت قدرة التحكم في الدفة
17:26وقدرة التحكم في الدفة لازمة لتتمكن من إبقاء الطائرة على المدرج
17:35كيف حال سلك التحكم في الدفة؟
17:38هل حدث عطل في الدفة ما تسبب في فقدان سيطرات الطاقم على الطائرة؟
17:43قطع السلك في أماكن عديدة متفرقة
17:46لا يوجد ما يشير إلى تآكل أو اهتراء لقد انقطع في الحادث غالبا
17:50أتفق معك
17:53فلنختبر الدفة
17:55فحصنا الأسلاك المستخدمة في نظام الدفة بدقة شديدة
17:59ولم نلاحظ سوى انقطاعات بسيطة في الأسلاك
18:03وذلك بسبب الحمل الزائد الفوري الذي حدث خلال الحادث
18:09هل سلك التحكم جاهز؟
18:11جاهز
18:13إن لم يكن العطل في سلك الدفة فهل تعطلت الدفة نفسها؟
18:18أدرها إلى اليسار
18:21يختبر المحققون حركتها
18:24أدرها إلى اليسار
18:28لكن الدفة تتحرك بحرية
18:30إنها جيدة
18:34في حوادثا سابقا أحيانا كانت الدفة تعلق أو يسدها شيء ما أو كسر شيء منها
18:41لم تكن الحالة كذلك في هذا الحادث
18:46يزداد تعقيد لغزي تحطم طائرة الرحلة 782
18:53في النهاية فحصنا الحطام بأكمله بدقة بالغة جدا
18:57من مقدمتها حتى ذيلها
18:59ووجدنا أنها كانت مؤهلة للطيران
19:03كان علينا البحث في أماكن أخرى لتحديد ما حدث
19:07وجدنا آثار انزلاق على المدرج من محاولة الإقلاع الأولى بدءا من هنا
19:14وصولا إلى هنا
19:16ثم ألغوا الإقلاع
19:18يلجأ المحققون الآن إلى أدلة خلفت طائرة الرحلة 772 لتحديد سبب انحرافها على المدرج
19:26في الإقلاع الثاني بدأ الانحراف قبل ذلك
19:29هنا
19:31واستمرت الآثار حتى هنا
19:35هنا
19:39كانت آثار الانزلاق موجودة
19:42لتشير إلى أنه رغم تقدم الطائرة إلى الأمام
19:45فقد كانت تنحرف إلى ميسرة المدرج
19:48كانت آثار الانزلاق علامة منبهة
19:51يبدو أن الطاقة كانت كبيرة جدا من الجزء الأيمن
19:54وقد ظهرت من البداية
19:56انظر في محاولتي الإقلاع انحرفت الطائرة يمينا بعد 150 مترا فقط
20:02صحيح
20:05ربما هناك مشكلة في استطاعة المحرك الثالث السليم
20:10فلنتأكد من ذلك
20:12اكتشفنا أنه قد يكون هناك مشكلة ما في تشغيل المحرك
20:16وطريقة الوحيدة لتحديد ذلك البحث في مسجل بيانات الرحلة
20:21هل تسبب المحرك الرقم أربعة على نحو ما في انحراف الطائرة إلى أقصى اليسار؟
20:28ما هي بيانات مؤشر سرعة الطيران؟
20:31يفحص المحققون مسجل بيانات الرحلة لمعرفة طريقة تعامل الطاقم مع محركاتهم
20:37يبدو أن لدينا خللا هنا
20:40لمعرفة طريقة تعامل الطاقم مع الخوانق
20:44كنا بحاجة إلى أمرين من مسجل بيانات الرحلة
20:47سرعة الطيران ونسبة ضغط المحرك
20:50كان معنا قيمة سرعة الطيران
20:52لكن مسجل بيانات الرحلة لم يسجل نسبة ضغط المحرك بصورة صحيحة
20:57نريد حلاً بديلاً للوصول إلى بيانات ذاك المحرك
21:01ماذا عن تحليل الطيف الصوتي؟
21:05ممتاز، فلنجرب ذلك
21:10سأزيد استطاعة المحركين اثنين وثلاثة
21:17يوجد مايكروفون في حجرة القيادة
21:20يسجل جميع الأصوات
21:23ويمكنه تسجيل أصوات المحركات مع زيادة زخمها أو نقصانه
21:28وهي دقيقة جداً
21:44يجري الفريق تحليلاً رقمياً لأصوات المحركات
21:48انتهينا، عمل رائع
21:53فلنقارن المحرك السليم الثالث الرقم أربعة
21:57ببيانات سرعة الطيران الإجمالية
22:00استخدمنا في النهاية مسجل بيانات الرحلة وصوتي قمرة القيادة
22:05لتحليل سرعة الطيران خلال كامل الرحلة وأعداد الاستطاعة للمحركات السليمة ثلاثة
22:11يبدو أن المحرك الثالث الرقم أربعة
22:15بلغ الاستطاعة القصوى تقريباً خلال عشر ثوانٍ
22:19حين كانت سرعة الطيران نحو مائة وعشرين كيلو متراً في الساعة
22:24هذه سرعة منخفضة جداً
22:27هل كانت المشكلة في ازدياد استطاعة المحرك أربعة في وقت باكر من مسيرة الإقلاع؟
22:33فلنفتح الباب
22:35ينظر المحققون في المخطط الذي استخدمه الطاقم
22:39لتحديد السرعة التي كان عليهم بلوغها قبل تشغيل المحرك أربعة بالطاقة القصوى
22:45كم كان وزنها؟
22:48كان وزنها تسعة وتسعين طناً وثمانمائة كيلو جرام والحرارة صفر
22:55لم يكن عليهم رفع استطاعة المحرك الثالث إلى الحدود
22:59ولم يكن عليهم رفع استطاعة المحرك الثالث إلى الحدود
23:02لم يكن عليهم رفع استطاعة المحرك الثالث إلى الحد الأقصى
23:06قبل بلوغ سرعة مائتين وخمسة عشر كيلو متراً في الساعة
23:10كانت الاستطاعة أكبر من اللازم بسرعة مائة وعشرين
23:15واحد بفاصل ثلاثة، واحد بفاصل أربعة، واحد بفاصل خمسة، واحد بفاصل ستة
23:21مؤشر السرعة يعمل
23:24واحد بفاصل سبعة
23:26استنتج المحققون أن المحرك الرقم أربعة عمل بسرعة كبيرة دافع عن الطائرة إلى اليسار
23:32لم يبلغ السرعة المطلوبة لتعاكس الدفة قوة المحركين على يمين الطائرة
23:44لهذا انحرفوا عن المدرج
23:47لماذا رفع الطيارون استطاعة المحرك الخارجي الأيمن باكراً؟
23:55عرفنا أن المشكلة كانت في بلوغ السرعة الأرضية الأدنى في الوقت اللازم بالضبط
23:59وسرعة الطيران الصحيحة، لكن الطاقم لم يحقق ذلك
24:04وهنا كان السؤال المهم، لماذا لم يفعل ذلك؟
24:12نحن بانتظارك
24:15يصغي فريق بانزن إلى تسجيلات مسجل صوت قمرة القيادة
24:19ليفهموا على نحو أفضل كيف نفذ طيارو الطائرة إجراء الإقلاع بثلاثة محركات
24:24إقلاع بالاستطاعة القصوى، السرعات، سرعة الدوران مئتان، مئتان وثلاثون ومئتان وستون
24:32سرعة السرعة الأرضية الأدنى ثلاثمائة وتسعون كيلو متراً في الساعة
24:36السرعة الأرضية مئتان، والدوران مئتان وثلاثون، وسلامة الإقلاع مئتان وستون، وسرعة الاحتكاك ثلاثمائة وتسعون
24:47ظن الطيران أن السرعة الأرضية الأدنى مئتان، ويجب أن تكون مئتين وخمسة عشر كيلو متراً في الساعة
24:54يجب أن تكون سرعة الأرضية الأدنى مئتين وخمسة عشر
24:58كيف أخطأ مهندس الرحلة في ذلك؟
25:03تمهل، انظر إلى هذا
25:06مئتا كيلو متراً في الساعة بدرجة حرارة ثلاثين مئوية
25:16اكتشف المحققون أن مهندس الرحلة استخدم السرعة عند حرارة ثلاثين درجة مئوية
25:23لكن ليلة الحادث، كانت الحرارة ثلاثين درجة فهرانهايت، أي صفر درجة مئوية تقريباً
25:32حرف سيء الذي يشير إلى درجة مئوية صغير
25:35لابد من أنه استخدم سرعة ثلاثين درجة، ظنًا منه أن الجدول بالفهرانهايت
25:47اختاروا سطر الخطأ لاختيار السرعة الأرضية
25:51تفضل
25:53شكراً
25:56كانت سرعتهم أقل بنحو خمسة عشر كيلو متراً في الساعة عن اللازم
26:04حدث ذلك سابقاً
26:07مهندس رحلة على طائرة دوغلاس ثمانية أخرى أخطأ في حساب وزن الطائرة، فعطى القبطان سرعة إقلاع خطأ
26:16كنت من أوائل المحققين في المجلس الوطني لسلامة النقل وصولاً إلى الموقع
26:21وحين وصلت إلى القمرة لاحظت أن بيانات الإقلاع كانت أقل بخمسة وأربعين طناً وثلاثمائة وستين كيلو جراماً من اللازم
26:31ونتيجةً لذلك أخذت الشركة بجدية تؤكد الحاجة إلى التأكد من هذه الحسابات والتحقق من دقتها
26:38فكان من المزعج أن ذلك لم يحدث في هذا الحادث
26:42أكان هذا شيء الوحيد الذي فات الطيارين؟
26:46لدي سؤال
26:49عند اقترابنا من السرعة الأرضية الأدنى، إن استخدمنا كامل قوة الدفة، فقد يتعين علينا ألغاء الإقلاع لأننا سنقع في ورطة أسوأ عند الارتفاع
26:58صحيح بكل تأكيد
27:00كشفت تزيلات قمرة القيادة أن القبطان ومساعده لم يكنا متأكدين من تأثير السرعة الأرضية الأدنى على التحكم في الدفة
27:16أدلى مساعد الطيار بتعليق وفيه أن التحكم في الدفة يصبح أقل فعالية عند تجاوز السرعة الأرضية الأدنى، لكن العكس هو الصحيح
27:30هذا غير صحيح
27:33أدرك مهندس الرحلة خطأهما
27:36الدفة أقوى فوق السرعة الأرضية الأدنى وتصبح مفيدة أكثر
27:40مفهوم
27:42لكن القبطان لم يعترف بالتصحيح
27:45كان مهندس الرحلة محقا في أنه كلما ازدادت سرعة الطائرة أصبحت الدفة أكثر فعالية، وهذه الفعالية مطلوبة لإبقاء الطائرة على المدرج
27:57لماذا لم يتوقف الطاقم ويناقش الأمر حتى يجمع على الأمر؟
28:02هذه ميزة وجود ثلاثة أشخاص في حجرة القيادة
28:06عادة ما نجد الإجابة الصحيحة في حجرة القيادة، وفي هذه الحالة كان مهندس الرحلة مصيبا
28:13ربما عدم فهمهم الإجراءات جعلهم يلغون الإقلاع الأول
28:18هذا ممكن
28:20ها هي، انظر إلى هذا
28:26ارتفعت الاستطاعة إلى واحد بفاصلة تسعة حين شغلته، ارتفعت بسرعة كبيرة
28:31وارتفع زخم المحرك أربعة حين حاولت تشغيله
28:35هل شغلته بسرعة؟
28:37عرف المحققون أن القبطان واجه مشكلة في زخم المحرك أربعة خلال مسيرة محاولة الإقلاع الأولى
28:44ارتفع زخم المحرك أربعة حين حاولت تشغيله
28:46ارتفعت استطاعته بسرعة كبيرة، هذا ما حدث
28:52إن أردت المحاولة مجددا، فيمكنني تولي رفع الاستطاعة
28:56يقترح مهندس الرحلة تغييرا غير تقليدي في العملية
29:00حسنا، فلنفعل هذا
29:04هل تولى مهندس الرحلة التحكم في المحرك أربعة؟
29:08هذا جنون
29:11لم يفهم صعوبة العملية، انتقاص المحرك أربعة
29:15المشكلة الأساسية أن الربان لم يقدر قدر التحكم في الدفة الذي سيلزمه
29:21لأنه لم يكن هو من يمنح الطائرة الزخم
29:24الأمر أشبه بشخصين يقودان سيارة يدوية الغيار
29:28شخص يوجهها والآخر يبدل الغيار
29:31هذا غير ممكن، يجب على شخص واحد أن يتحكم فيها كلها
29:36ظن مهندس الرحلة والربان أن بوسعهما تنسيق عملية الإقلاع معا
29:41لنتشف كيف أبليها
29:45عملنا مع شركة دوغلاس للطائرات
29:48وقد قدموا مخططا بيانيا لما يجب أن يكون عليه الإقلاع المثالي
29:52بثلاثة محركات من حيث سرعة الطيران وسرعة المحرك
29:56قارناه بما حدث في الواقع
29:59هكذا كان من المفترض أن يطير الطاقم
30:02يبدو أن الاستطاع والسرعة ارتفعتا بثبات وانسجام حتى يتم التحكم
30:07بسلاسة وتزامن بالغين
30:10لكن في الحادث، رفع مهندس الرحلة استطاعة المحرك الرقم أربعة بسرعة شديدة
30:19بدأت الطائرة تنحرف يسارا خارج المدرج
30:24ثم خفض الاستطاعة فجأة هنا
30:28ربما استجابة لخروج الطائرة عن السيطرة
30:30الاحتمال الأرجح الذي فكرنا في أنه حدث
30:33كان أن مهندس الرحلة رأى الطائرة تنحرف إلى يسار المدرج
30:37فضعرا وحاول تخفيف استطاعة المحرك
30:40أتمنى أن نفعلها
30:47استمر
30:49هل استمر؟
30:50أجل
30:51بدلا من إلغاء الإقلاع، حاول القبطان تنحرف إلى يسار المدرج
30:55عارضه الربان الذي قال لا، استمر
30:58فأعاد رفع زخم المحرك
31:00خرجنا عن المدرج
31:02الاستطاعة القصوى
31:06ثم أسر الربان على رفع الاستطاعة إلى الحد الأقصى بعد ثوان
31:11سرعتهم غير كافية للإقلاع
31:14لم يقرر الربان إلغاء الإقلاع
31:16ولم يقرر أن يقوم بإلغاء الإقلاع
31:19ولم يقرر أن يقوم بإلغاء الإقلاع
31:21لم يقرر الربان إلغاء الإقلاع
31:24وبدأ أنه ظن أن بوسعه رفع طائرة في الهواء
31:28لا يمكننا التأكد من ذلك
31:33لم يستطع القبطان ومهندس الرحلة تنسيق أفعالهما إطلاقا
31:42واحد بفاصل اثنين، واحد بفاصل ثلاثة
31:46لماذا فشل أفراد الطاقم في تنفيذ عملية إقلاع
31:48أرسلوا إلى كانسل سيتي بالتحديد لتنفيذها؟
31:54أنت لها
32:07هل عثرت على شيء؟
32:09يبحث المحققون في تاريخ عمل أفراد طاقم الرحلة
32:13لمعرفة خبرتهم في الإقلاع بثلاثة محركات
32:17كان مهندس الرحلة ومساعد القبطان موظفين جديدين كان في مرحلة المراقبة
32:23من شبه الأكيد أنهما لم ينفذا إقلاعا بثلاثة محركات قط
32:27ماذا عن الربان؟
32:34نفذها ثلاث مرات لكن بصفته طيار مساعدا
32:38لم ينفذها بصفته ربان قط
32:41جميعهم بلا خبرة
32:43أقرب ما نفذه القبطان إلى هذا الإقلاع كان ضمن محاك
32:49تدرب عليه مرتين فقط
32:55يسافر المحققون إلى كولورادو لتقييم المحاكي
32:59الذي استخدمته الخطوط الجوية لتدريب طياريها على الإقلاع بثلاثة محركات
33:05حسنا
33:07هذا محاكي الإقلاع بثلاثة محركات ونشاهد التحكم في الاتجاهات
33:12هل طلقت طيارون تدريبا فعالا على أداء هذه العملية الصعبة؟
33:17سأخبرك إلا أن يصل إلى الاستطاعات القصوى
33:20كان أحد أجزاء الإختبار أن نرى إن كان المحاكي يصور ما يجب أن يتضمنه الإقلاع بثلاثة محركات
33:27حسنا سأجربه الآن
33:31المحركان إثنان وثلاثة يعملان
33:34والمحرك أربعة جاهز فلنبدأ
33:39أرفع الزخم المحرك أربعة ببطء
33:43واحد بفاصلة خمسة
33:46واحد بفاصلة ستة
33:49واحد بفاصلة سبعة
33:52بالكاد أستخدم رفتي وما من قوة تدفعني خارج المترج
33:57واحد بفاصلة ثمانية
34:00بلغنا السرعة الأرضية الأدنى المحرك أربعة بالطاقة القصوى ودوران
34:07في المحاكي لم تختلف عملية الإقلاع بثلاثة محركات عن الإقلاع العادي
34:13حسنا فلنتوقف
34:18لم يعاير المحاكي على نحو صحيح
34:21ولم يطلب القدر الطبيعي من التحكم في الدفة المطلوبة في الإقلاع بثلاثة محركات
34:27لم تكن طائرتهم لتعمل هكذا
34:30إطلاقا
34:32غالبا ما تكون أجهزة المحاكاة بالغة الدقة
34:38وصدمنا بأن هذا الجهاز لم يكن دقيقا
34:41كما صادف أنه الجهاز الذي تدرب عليه أفراد الطاقم
34:46ما أثار برأي لديهم إحساسا زائفا بالأمن فيما يخص صعوبة الإقلاع بثلاثة محركات
34:54اتصلوا من المجلس الوطني لسلامة النقل
34:57كيف تتعامل خطوط الاتحاد الدولي للنقل الجوي مقارنة بشركات الشحن الأخرى مع الإقلاع بثلاثة محركات
35:05أريد التحدث إلى كبير الطيارين
35:08رجعنا شركات الشحن الأخرى التي تستخدم طائرات دوغلاس ثمانية كان عددها تسعا
35:14لا ينفذه إلا طياروكم الأكثر كفاءة
35:19أغلب الشركات توظف الطواقم الأكثر كفاءة
35:22ولا ينفذون العملية إلا نهارا في الظروف الجوية الجيدة
35:28جعلنا ذلك ندرك أن جميع من في المجال يدركون خطرة وصعوبة الإقلاع بثلاثة محركات أكثر من الاتحاد الدولي للنقل الجوي
35:38لماذا اختارت الخطوط طاقما قليل الخبرة لرحلة صعبة كهذه
35:43حان الوقت لنسألهم
35:46ذهب فريقنا إلى ليتر روك حيث كان مقر الاتحاد الدولي للنقل الجوي
35:52وقابلنا جميع المسؤولين هناك
35:55أشكرك على مقابلتي
35:58بلغني أنكم لم توظفوا أكثر طواقمكم خبرة
36:02لماذا؟
36:04كان فريقي الخبير يتولى رحلة ربحية
36:07كان تقيم رحلة سبعمائة واثنين وثمانين مؤهلا للرحلة غير الربحية
36:11كيف ذلك؟
36:12قضوا ساعات راحة تكفي لرحلة غير ربحية
36:16لا أصدق
36:18اكتشفوا أن الطاقم قد اختير بناء على القوانين الأساسية
36:22التي تحكم الرحلات غير الربحية وأوقات الاستراحة
36:26الرحلات العادية التي تعود بالأرباح على الشركة محكومة بقوانين الطيران وساعات العمل
36:33عليهم لأسباب تتعلق بالسلامة توظيف طاقم نال ما يكفي من الراحة
36:38لكن في الأمر ثغرة وهي إن لم تكن الرحلة ربحية فهي غير محدودة بقوانين الطيران وساعات العمل
36:45ونظريا يمكن للطاقم تسير رحلات غير ربحية بلا توقف
36:51إلغاء
36:55يتساءل المحققون الآن كم نال أفراد الطاقم من راحة قبل إقلاع الطائرة
37:04إذن اشرح لي هذا
37:08يدرس المحققون ساعة عمل طاقم الرحلة سبعمائة واثنين وثمانين عن كثب
37:14في الصباح السابق للحادث هبط طاقمنا في ألمانيا بعد رحلة دامت سبع ساعات من ديلاور
37:26كم منطقة زمنية عبروا؟
37:29ستا
37:31وبعد ذلك في اليوم ذاته عادوا حطوا أولا في جاندر في نيوفنلند
37:39ثم قاموا برحة أخرى إلى ديلاور
37:42أي إنهم عبروا ستة مناطق زمنية أخرى عند العودة؟
37:48علمنا بأن تواتر ساعتهم البيولوجية كان خارجا عن التزامن وهذا أمر غير جيد
37:57ليس من سهل أبدا تمييز التعب لكنه يحط من جميع أوجه التفكير واتخاذ القرارات والأداء
38:09وصلوا إلى فندوقهم في ديلاور في الثانية والاربعين دقيقة صباحا يوم الحادث
38:14كم ساعة استراح الربان؟
38:18أقل من خمس ساعات
38:20أي إنهم لم يحظوا براحة كافية إلا لقيادة هذه الرحلة وقد أرسلوا
38:26رغم قلة التدريب والخبرة اللازمين
38:35اغتتم المجلس الوطني لسلامة النقل تحقيقه
38:39محددا الخطوات المشؤومة التي تسببت بحادث الطائرة
38:43بدءا من إنهاك أفراد الطاقم
38:46من النتائج القوية لأبحاث التعب أن الناس يستخفون بمقدار تعبهم
38:52يمكن في أغلب الأحيان إنجاز رحلة آمنة مع ذلك
38:56لكن إن وقع شيء غير متوقع فسيقع ضرر حقيقي
39:01وفي هذه الحالة كانت عملية الإقلاع أكثر تعقيدا بكثير
39:07مما درب الطاقم على مواجهته
39:10تفضل
39:12شكرا
39:14ارتكب مهندس الرحلة خطأا في الحسابات
39:17ولم يلاحظوا الطيران الآخران
39:20عند اقترابنا من السرعة الأرضية الأدنى
39:23إن استخدمنا كامل قوة الدفة فعلينا إلغاء الإقلاع
39:26لأننا سنقع في ورطة أسوأ عند الارتفاع
39:29صحيح بكل تأكيد
39:31كان الطيرون مرتبكين بشأن عملية الإقلاع
39:34هذا غير صحيح
39:36الدفة أقوى فوق السرعة الأرضية الأدنى
39:39وتصبح مفيدة أكثر
39:41كانت عملية بالغة الحساسية
39:44وبدأ أنهم ظنوها سهلة
39:47إن أردت المحاولة مجددا
39:49فيمكنني تولي رفع الاستطاعة
39:51حسنا فلنفعل هذا
39:53أود قرار الارتجال في عملية إقلاع صعبة
39:56إلى انحراف الطائرة خارجا عن السيطرة
40:00كان قرار الارتجال في عملية كهذه سيئا جدا
40:04فالشخص الذي يدير الدفة
40:06وحده القادر على معرفة مدى فعليتها
40:08عند دفع المقبض
40:10حسنا
40:12قرر القبطان عدم إلغاء محاولة الإقلاع الثانية
40:18تفتقر الطائرة إلى السرعة الكافية للارتفاع في الهواء بأمان
40:24خرجنا عن المدرج
40:26الاستطاعة القصوى
40:33من الصعب معرفة ما كان يفكر فيه
40:35لكنني أظن أنه اعتقد أن بوسعه رفع الطائرة في الهواء
40:40في تقريره تقدم المجلس الوطني لسلامة النقل بتوصيات أساسية
40:45وأولها تنقيح إجراءات التدريب على الإقلاع بثلاثة محركات
40:51لم يكن الطاقم غير مدرب جيدا وحسب
40:54بل كان قليلا الخبرة في العملية التي تولىها
40:57وكان منهكا
40:59وتوصياتهم الأخرى
41:01سد ثغرة القانون التي تسمح لطواقم الطيران
41:04بتولي رحلات غير ربحية من دون نيل راحة كافية
41:09كان ذلك مهما
41:11لأن الشركة اختارت هذا الطاقم المتعب
41:13لتولي رحلة بثلاثة محركات
41:16بدلا من الطاقم المرتاح الذي كان موجودا في كانسا سيتي
41:21كان ذلك قانونيا
41:23لكنها لم تكن فكرة جيدة
41:26أوصى المجلس الوطني لسلامة النقل
41:28بأن مهمة رحلات الطيران بثلاثة محركات
41:30يجب أن تسند إلى طواقم خبيرة ومعينة خصيصا
41:34أبلغ المدربون الطيرين بأوجه القصور
41:37في محاكي الإقلاع بثلاثة محركات
41:40تجاوبت الشركة مع طلبات المجلس
41:43أخذتها على محمل الجد
41:45وغيرت إجراءات العملية لمنع تكرار الحادث
41:48لم تحظوا الخطوط الجوية حذوها
41:51بقيت الرحلات غير الربحية معفاة من قوانين الطيران وساعات العمل
41:57يجب أن لا تختلف معايير السلامة
41:59سواء كان هناك أشخاص على متن الطائرة أو كانت الطائرة فارغة
42:04يجب تطبيق قاعدة واحدة للإستراحة على الجميع في كل وقت وكل مكان