Flora Boishardy, Dr Federico Solla, Dr Pierre-Emmanuel Chammas et Dr Alexandre Dos Santo étaient les invités de la table ronde Doc en Stock « l’installation, une opération pas si simple… » à l’occasion du congrès 2024 de la Sofcot.
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00:00Re-bonjour à tous, je suis très content de vous retrouver pour cette 2ème partie de la journée
00:04avec une nouvelle table ronde aujourd'hui sur toujours l'installation.
00:09Alors l'installation en libéral, en public ou en privé à but non lucratif.
00:13On va voir toutes les options possibles et toutes les trajectoires.
00:17J'ai la chance avec moi d'avoir justement toutes les trajectoires professionnelles possibles
00:23et avoir aussi une société dont l'enjeu et l'expertise c'est d'accompagner ces installations.
00:28Alors je vais vous laisser vous présenter d'abord les uns et les autres.
00:32Bonjour à tous, je m'appelle Flora Boardier, je suis la co-fondatrice de Medizi.
00:37Donc comme on l'a expliqué, Medizi c'est une entreprise qui a été créée pour accompagner les jeunes médecins
00:42dans leur installation en libéral dans toutes les démarches.
00:45Bonjour. Oui, c'est pas très fort, il faut parler fort.
00:50Très bien. Fédérico Sfola, praticien hospitalier en orthopédie pédiatrique à l'hôpital Lainval de Nice,
00:55donc hôpital privé non lucratif avec une activité libérale depuis 2020.
01:00Bonjour, Pierre-Emmanuel Chamas, je suis nouveau praticien hospitalier au CHU de Montpellier.
01:06Bonjour, Alexandre Dos Santos, je suis chirurgien orthopédiste installé dans le privé,
01:12spécialiste en chirurgie du sport et chirurgie de prothèse en chez-genoux.
01:16Alors voilà, on a donc privé, privé non lucratif, public.
01:21D'abord un chiffre, un chiffre c'est que quand ils sont plus jeunes,
01:25quand ils sont internes ou quand ils sont docteurs juniors,
01:28les orthopédistes à 75% des cas décident ou disent qu'ils vont s'installer en libéral.
01:34Finalement, 5 ans plus tard, quand on regarde au conseil de l'ordre,
01:38il n'y en a que 35% qui sont installés.
01:42Alors c'est sûrement fait de parcours ou d'errance ou de doute,
01:47du coup ça laisse quand même poser une certaine question,
01:50c'est pourquoi est-ce que si tôt on a tous envie de partir en libéral
01:53et pourquoi finalement 5 ans plus tard, ce n'est pas le cas ?
01:56C'est sans doute parce que c'est un petit peu compliqué, peut-être,
01:59qu'il y a des déconvenues, en tout cas du coup ça me donne l'envie déjà de savoir comment vous,
02:04ça s'est passé parce que globalement vous avez tous fait une installation,
02:07je dirais dans les 5 dernières années, en tout cas de l'exercice dont vous nous avez fait part.
02:13Alors Alexandre, vous c'était comment ?
02:17Donc moi, mon expérience en plus, c'était donc il y a 3 ans que je suis installé,
02:22c'était un peu particulier parce que c'était post-Covid, il y a eu un petit peu cette période-là,
02:26je pense qu'il peut expliquer une partie de certains de mes collègues
02:30qui ont mis un peu plus de temps à s'installer parce que forcément,
02:32c'était un peu moins d'activité, peut-être un peu plus de stress dans ces moments-là,
02:36mais pour ma part, j'avais pu, donc j'avais été chef à la Pitié-Salpêtrière pendant 2 ans,
02:43avant ça, j'avais fait quand même un an supplémentaire en fellow pour vraiment me spécialiser
02:48dans ce qui m'intéresse, comme je disais, la chirurgie du sport,
02:50donc je pense qu'avec ce bagage finalement de 3 ans, je m'étais senti assez prêt pour m'installer dans le privé,
02:56donc ça s'est fait après relativement naturellement,
03:00mais voilà parce qu'il faut quand même une certaine expérience en effet pour se lancer dans le privé à 100%.
03:06Alors il y a l'expérience clinique, mais est-ce que vous aviez une expérience administrative
03:12ou d'installation de tous les tourments que vous avez dû vivre jusqu'au moment où vous avez vissé votre plaque ?
03:17Alors non, en effet, c'est ce dont on parlait tout à l'heure.
03:20En effet, là-dessus, on n'est absolument pas formé sur la démarche administrative, sur tous les enjeux,
03:27donc ça se fait en passant les différents coups de téléphone, à l'ordre des médecins.
03:31Une façon de faire aussi, je pense, c'est de prendre les conseils des aînés.
03:35Évidemment, moi, à l'époque où j'étais interne, on commence à s'y intéresser,
03:38on demande au chef, on regarde les trajectoires, qui s'est installé où, comment, est-ce que ça fonctionne pour lui.
03:44Donc voilà, j'ai pu, moi, j'avais une envie de secteur.
03:49Moi, je viens d'Essonne, donc je voulais absolument retravailler là-bas.
03:52Et on regarde un petit peu les cliniques qui existent, quels groupes existent, est-ce qu'il y a des places.
03:57Et puis ça se fait petit à petit, mais c'est vrai que là-dessus, ça se fait petit à petit.
04:03On n'est pas formé pour ça, oui.
04:05Pourtant, des modes d'emploi, ce n'est pas ce qui manque, il y en a beaucoup à plein d'endroits.
04:08Mais du coup, Pierre-Emmanuel, la démarche, elle est un peu différente, parce que vous êtes dans le secteur public.
04:14Alors tout à fait, dans le secteur public, c'est quand on reste au CHU,
04:19notamment quand on reste dans son équipe de formation, c'est une continuité.
04:22C'est-à-dire que, bien sûr, on fait le parcours d'internat.
04:25Maintenant, il y a le parcours de doctorat junior.
04:27Ensuite, on va enchaîner avec un parcours d'assistant ou de chef de clinique.
04:30Et généralement, c'est à ce moment-là, quand on s'attache à l'équipe, à leur activité,
04:35qu'on commence à demander un poste, et on voit s'il y a une place potentiellement disponible.
04:40Et on le demande à qui, du coup, le poste ?
04:42D'abord au chef de service. On voit s'il y a déjà un accord de principe.
04:46Et ensuite, il y a tout un parcours, qui est à la fois externe et interne.
04:52Externe, parce qu'il faut passer le concours national de prestigieux hospitalier
04:55auprès du Centre national de gestion.
04:57Il y a une session annuelle. Il ne faut pas rater le coche des inscriptions en ligne.
05:00Donc il y a un dossier à faire.
05:01Et ensuite, il y a une partie interne, où ça passe devant une commission médicale d'établissement,
05:06le conseil hospitalier.
05:07Et également, il y a aussi un volant financier.
05:11Est-ce que la ligne budgétaire est créée pour le poste ?
05:13Ou est-ce que c'est un remplacement d'un confrère qui part à la retraite ?
05:16Ou est-ce qu'il y a des réarrangements de postes de financement
05:19pour créer un poste de prestigieux hospitalier ?
05:22Moi, ça s'est fait dans la continuité. J'ai fait une troisième année de clinica.
05:26Là, pour être extrêmement concret, j'ai six mois de poste de prestigieux hospitalier contractuel,
05:31avec une régularisation et un engagement en tant que prestigieux hospitalier titulaire en juillet.
05:36Parce qu'il y a classiquement deux vagues de titularisation, fin décembre et au mois de juillet.
05:41Ok. Alors vous, de votre côté, Fédéco ?
05:44Moi, je suis passé par la même trajectoire que Pierre-Emmanuel il y a quelques années.
05:49Je vais surtout parler maintenant de mon activité libérale hospitalière,
05:53que j'ai commencée il y a quatre ans.
05:55Je me prenais à la suite de mon chef de service qui était parti à la retraite.
05:59Et à l'époque, personne d'autre faisait du privé à l'hôpital dans ma spécialité en orthopédie.
06:05Et après une longue discussion avec mon chef de service, partant,
06:08il m'a dit qu'il faut absolument qu'au moins un praticien fasse ça
06:11parce qu'il y a des patients qui ne viennent pas voir le médecin s'ils ne payent pas.
06:16Donc c'est une obligation, en tout cas dans notre région, sur la Côte d'Azur.
06:20Il en faut au moins un. Et comme personne ne voulait le faire, je me suis dit,
06:23je vais faire ça, sachant que je n'avais pas très envie de me taper toutes les procédures administratives
06:28qui sont révélées effectivement très pénibles et fastidieuses.
06:32Donc bon gré ou mal gré, vous êtes allé faire du libéral hospitalier,
06:37donc c'est vraiment une petite particularité du genre.
06:40On comprend du coup qu'il y a des complexités.
06:43Même dans la démarche hospitalière, on comprend qu'il y a différentes étapes.
06:47Alors de votre côté, vous accompagnez les démarches vers le libéral.
06:51Je pense moins vers le libéral hospitalier, mais néanmoins, il y a quand même beaucoup de similitudes.
06:57Vous n'accompagnez pas les démarches vers le public.
07:00Mais quelles sont les démarches et surtout quel est l'ordre dans lequel il faut aller pour aller au plus vite,
07:06remplir l'ensemble des documents qu'il est nécessaire pour pouvoir s'inscrire ?
07:11Alors déjà au plus vite, c'est un vrai sujet parce que globalement, il faut prévoir minimum trois mois.
07:17Et nous, on est plus serein sur six mois pour préparer son installation.
07:21On en parlait tout à l'heure, même un an pour certaines personnes.
07:24Parce qu'en effet, il y a un ordre à suivre dans les démarches.
07:27Et en fait, certains dossiers vont dépendre de d'autres.
07:29Donc il faut évidemment commencer souvent par le Conseil national de l'ordre des médecins
07:33qui va recevoir votre dossier et l'accepter ou non.
07:36Et ensuite, dans les démarches administratives pures, c'est le Conseil de l'ordre, CPM, URSSAF, Caisse des retraites.
07:42Mais à côté de ça, en fait, il y a plein d'autres choses à prendre en compte.
07:44Et notamment, souvent aujourd'hui, les chirurgiens qui s'installent en libéral vont créer des sociétés.
07:49Et donc il faut aussi, en parallèle, penser à tout ça, avoir un expert comptable.
07:53Parce que nous, un de nos grands conseils, notez-le bien, c'est faire un prévisionnel financier avant de s'installer
07:58pour essayer de comprendre son activité, comprendre comment ça va fonctionner
08:01et être le plus efficace possible dans ses démarches ensuite.
08:04Et vous allez en avoir besoin dans tous les cas si vous devez vous présenter auprès des banques,
08:08notamment pour des prêts bancaires professionnels.
08:11— Donc là, je me fais l'avocate du diable. Je comprends pas pourquoi.
08:14Est-ce qu'il y a besoin d'un budget prévisionnel alors qu'on n'a pas encore dépensé d'argent au départ ?
08:18À quoi ça sert ?
08:19— Alors à quoi ça sert ? Ça sert à bien comprendre son activité future,
08:22comprendre où va être notre trésorerie, combien on va en avoir, quel va être aussi notre seuil de rentabilité.
08:30En fait, quand on s'installe en libéral, tout simplement, on crée une vraie société, une entreprise à but lucratif derrière.
08:36Donc il faut vraiment avoir cet état d'esprit-là et cette agilité pour réussir à comprendre comment on va pouvoir fonctionner,
08:41où on va pouvoir allouer des coûts et combien aussi on est prêt à payer pour s'installer dans une structure.
08:46— Parce que quels coûts on a, vu que normalement, on ne perçoit que des honoraires ?
08:50Qu'est-ce qu'on doit donc payer ?
08:52— Alors c'est dépendant de l'installation vraiment de chaque chirurgien.
08:56Parfois, on doit payer pour s'associer tout simplement à un groupe de chirurgiens déjà installés.
09:00Ensuite, il y a des coûts de matériel parfois, ensuite de secrétariat.
09:04Et puis il faut aussi, dans son prévisionnel, prévoir que les premiers mois d'activité, on va commencer par beaucoup de consultations.
09:09Il faut créer sa patientèle, recruter des patients.
09:12Et donc il va y avoir quelques mois où tout simplement notre chiffre d'affaires va être plus faible que par la suite,
09:19parce qu'on doit préparer en fait tout simplement son activité.
09:23— Alexandre, je me retourne vers vous, parce que du coup, là, vous êtes le seul à avoir franchi ce cap
09:27où il n'y a pas de lit de salaire derrière, ce qui n'est pas le cas quand on a une activité libérale hospitalière.
09:33Est-ce que ce moment-là de vide potentiellement, qui nécessite donc un business plan initial,
09:42c'est quelque chose auquel on pense beaucoup au départ ?
09:45— Alors en effet, pour ma part, c'est quelque chose auquel je n'avais pas forcément pensé.
09:50C'est-à-dire que, si je peux rajouter parmi tout ce qu'elle a dit, en effet, sur les coûts,
09:55il va y avoir rapidement des histoires de prévoyance, des histoires d'assurance
09:59pour pouvoir pratiquer son art ou sa chirurgie, il faut des assurances.
10:04La clinique, la plupart du temps, c'est ce qu'on appelle un contrat d'exercice libéral.
10:07C'est-à-dire que pour que la clinique nous offre un bloc opératoire, en fait, il y a souvent une redevance.
10:13C'est-à-dire qu'ils prennent une partie de ce qu'on gagne.
10:15Donc en effet, il y a beaucoup de coûts cachés, mais qu'on ne connaît pas forcément au début,
10:19quand on n'a pas l'habitude.
10:20Donc en effet, c'est bien de les prendre en compte.
10:22Souvent, par exemple, pour consulter, il y a un loyer à payer.
10:25Donc c'est vrai que l'idéal, c'est que si on a un peu de trésorerie de côté, c'est plus facile.
10:30Pour mon cas, moi, c'était une création.
10:34Je n'ai pas ni racheté de patientelle, ni intégré de groupe.
10:36Donc je n'avais pas tout ce cash à sortir au début.
10:38Mais en effet, il y a des accompagnements.
10:40On peut faire des prêts, des choses comme ça.
10:41Mais c'est quelque chose, oui, j'ai envie de dire, c'est bien de s'y intéresser,
10:45de comprendre un petit peu quels vont être les premiers coûts,
10:48en sachant que, j'en rajoute un peu, c'est qu'au début, finalement, on a une petite marge.
10:53Parce qu'au début, il y a beaucoup d'apports.
10:55Et notamment, les impôts, etc. arrivent un petit peu en décalé.
10:58Donc ça laisse quand même le temps de voir venir.
11:00Mais voilà, il faut s'en occuper, oui.
11:02Donc est-ce que c'est quelque chose, du coup, qu'on doit anticiper,
11:08qui peut changer l'objectif d'installation ?
11:12Par exemple, si on a deux installations, on peut se dire,
11:14celle-ci, je ne la prendrai pas parce qu'il y a trop de charges à l'entrée.
11:17Celle-ci, elle est plus intéressante.
11:19Ou quand on est jeune, on pense surtout, moi, je veux vraiment faire de la hanche,
11:22je veux vraiment faire du genou.
11:23Et c'est un peu en second plan.
11:26Alors, je parle de mon expérience.
11:28Moi, je ne voulais absolument pas être sur deux établissements.
11:32Je sais que ce n'est pas le plus fréquent.
11:33Beaucoup de mes collègues sont plutôt sur deux établissements.
11:35Typiquement, ici, en Ile-de-France, il y a souvent un établissement parisien
11:38et un autre extra-parisien.
11:40Moi, je ne voulais pas m'embêter avec ce problème-là.
11:42Mais c'est quelque chose que je peux voir dans l'installation de mes collègues,
11:45où certains ont même au début trois installations.
11:48Du fait, ils voient un petit peu laquelle fonctionne le plus,
11:50laquelle rapporte le plus de patients, laquelle les intéresse le plus.
11:53Et on peut très bien, ça aussi, ça peut être un message de dire,
11:55rien n'est gravé dans le marbre.
11:57On peut très bien s'installer, puis au bout de quelques mois,
11:59sortir de cette installation, aller autre part.
12:01Ça, ce n'est pas figé.
12:02Donc, on peut aussi se faire sa propre expérience.
12:04Pour ma part, ça a bien marché, entre guillemets, d'emblée.
12:07Donc, je n'ai pas eu besoin de changer quoi que ce soit.
12:09Mais sachez que c'est possible.
12:10J'entends que ça veut dire que le choix qu'on pourrait faire
12:13n'est pas inchangeable dans les mois et les années qui vont venir.
12:19Mais quand même, je me retourne vers vous, il y a quand même des limites.
12:22Parce que le secteur, par exemple, il va bien falloir choisir le type de secteur.
12:25Secteur 2, Optamco, ou pas Optamco.
12:28Secteur 1, je pense qu'il n'y en a aucun qui s'installe en secteur 1.
12:31Mais ça, c'est difficile de revenir dessus après, non ?
12:35Oui, tout à fait.
12:36Rien n'est gravé dans le marbre, en effet.
12:38Mais c'est un investissement déjà en temps et financier aussi.
12:41Donc, on commence à créer sa patientèle.
12:43Ensuite, après quelques années d'activité, changer d'endroit,
12:47c'est quand même un investissement supplémentaire.
12:49Et il y a des choses, en effet, qui vont être compliquées à changer.
12:52Mais ensuite, le Conseil de l'Ordre l'accompagne tout de même les médecins dans ces changements-là.
12:56Donc, ce n'est pas impossible.
12:58Mais c'est sûr qu'il vaut mieux réfléchir en amont.
13:00D'où vraiment l'importance d'un prévisionnel, comme vous le disiez,
13:03notamment sur le choix de deux établissements.
13:05Parfois, le choix du cœur, c'est très bien.
13:07Mais en fait, une fois qu'on s'installe en libéral, on devient chef d'entreprise.
13:10Donc, il faut aussi raisonner sur l'aspect financier.
13:12Est-ce que, de votre point de vue, il y a une chose que les orthopédistes,
13:15ils oublient régulièrement quand ils vont être dans cette démarche d'installation ?
13:20Justement, c'est souvent ça.
13:21Souvent, ils vont aller se tourner vers le centre qui leur plaît le plus par rapport à leur activité.
13:27Ils ne vont pas forcément réfléchir à la concurrence déjà.
13:29Parce que finalement, ça devient un métier qui est assez concurrentiel.
13:32Et donc, à tout cet aspect financier qui, derrière, va mettre une certaine pression sur leur activité.
13:37Et parfois, en fait, les obliger à changer un peu leur façon de fonctionner.
13:40Donc, in fine, ils se retrouvent avec une activité qui n'est pas ce qu'ils avaient imaginé.
13:45Fédérico, vous, dans votre particularité d'exercice,
13:48vous étiez en place et vous avez ouvert un secteur libéral hospitalier.
13:52Vous avez eu une pression ou pas vraiment ?
13:55Je n'ai pas eu une vraie pression au sens propre parce que j'ai fait ça vraiment en plus.
14:00Je n'avais pas de plan particulier immobilier ou quoi.
14:03Donc, je n'avais pas de pression financière.
14:06Mais j'ai senti quand même toute la lourdeur de comprendre le système.
14:12En sachant que je prenais la suite de quelqu'un qui partait à la retraite,
14:14qui faisait ses feuilles de soins papiers.
14:17Et que j'ai dû comprendre comment fonctionnait la facturation,
14:20comment on pouvait faire le tir payant, l'Optemco.
14:24Voilà, des tas de termes que je ne sais pas si vous voulez qu'on aborde.
14:29Mais ça fait partie des choses qu'on ne connaît pas quand on s'installe.
14:32Et on ne les connaît pas parce que, selon vous, c'est normal ?
14:37Quand on est dans l'hôpital public, on s'en fiche, ce n'est pas important ?
14:43Ou on devrait à un moment donné avoir un module, je ne sais pas, d'initiation, d'ouverture d'esprit ?
14:49Il y a une culture aussi qu'il faudrait cultiver.
14:53L'hôpital public, disons les choses clairement, pour moi, le privé c'était l'ennemi.
14:58Voilà, c'était comme ça.
15:01C'était le concurrent qui opérait moins bien, plus vite.
15:05Voilà, c'est ça que j'ai entendu toute la vie quand j'étais à l'hôpital au CHU.
15:11Donc effectivement, il faudrait des formations pour les jeunes,
15:15pour déjà comprendre, un peu comme les médecins G,
15:18ils passent tous six mois en libéral pour voir ce que c'est.
15:22Les orthopédistes et les chirurgiens de façon générale,
15:24il y a une grosse partie qui s'installe quand même, tôt ou tard dans la vie.
15:27Ça serait quand même bien de faire peut-être un semestre à un clinique,
15:31si la situation le permet.
15:33Et c'est peut-être l'occasion d'aborder toutes ces questions
15:36qui ne sont pas abordées à l'hôpital public.
15:38C'était d'ailleurs un des points ce matin,
15:40c'était de susciter à chacun, en tout cas,
15:43de se confronter à l'exercice libéral avant de faire ce choix.
15:46C'est peut-être pour ça qu'il y a un changement d'ailleurs
15:49entre 75% de désidérata et 35% de réalisation réelle.
15:52De votre côté, Pierre-Emmanuel, vous vous êtes resté dans le public,
15:55c'est parce que vous aviez vu tout ça et vous ne vouliez pas y aller.
15:58Je souhaite juste apporter une précision,
16:00c'est-à-dire que la situation de la chirurgie infantile pédiatrique,
16:02donc la chirurgie orthopédique pédiatrique,
16:04est légèrement différente par rapport à la chirurgie orthopédique adulte,
16:07parce que l'occasion de faire des remplacements
16:10est directement un premier aperçu des cotisations,
16:13des déclarations de l'URSSAF, etc.
16:15Et donc, la culture du remplacement est quand même plus présente
16:18dans l'exercice adulte que dans l'exercice pédiatrique.
16:21Donc déjà, il y a un premier contact clair
16:24avec au moins une partie des contraintes futures financières
16:27et organisationnelles, et de déclarations et d'impôts, etc.
16:30Et en plus de ça, la culture de passer en tant qu'interne
16:34dans un centre privé est aussi un peu plus fréquente
16:37que dans la chirurgie orthopédique pédiatrique.
16:40Et pour revenir à votre question,
16:43c'est un faisceau d'arguments.
16:46C'est-à-dire que c'est en fonction de chaque centre,
16:49de chaque situation.
16:52Pour ma part, l'équipe est très dynamique.
16:55Il y a une très grande variété de domaines
16:58de la chirurgie du monde supérieur qui est réalisée.
17:01En chirurgie de la main, il y a un exercice
17:04qui est amplement vaste, à la fois en privé et en public.
17:07Donc c'était plus une question d'équipe.
17:10En fait, c'était mon choix premier.
17:13Il se trouve également qu'à Montpellier,
17:16il y a une très grande surpopulation de médecins.
17:19Ce qui amène directement à la question, malheureusement,
17:22de la concurrence, de la part d'activité patientelle
17:25qui permettra de financer, pour un revenu net envisagé,
17:28la réalité de l'activité nécessaire pour le fournir.
17:31Donc ce n'était absolument pas un des critères principaux,
17:34mais c'est un ensemble de choses.
17:37Face à une équipe, moi au CHU, dynamique,
17:40avec de l'activité, à côté une installation libérale
17:43qui est difficile, avec un très grand nombre de jeunes installés
17:46dans les 5 dernières années qui ont déjà du mal à faire leur part.
17:49Il y avait des questions majeures.
17:52Alexandre, c'est pour ça que vous êtes allé dans l'Essonne ?
17:55Parce que l'Essonne, ce n'est pas Nice.
17:58Ce n'est pas faux. Non, il s'avère que c'est vraiment personnel.
18:01Je viens de là-bas, je suis né là-bas, toute ma famille est là-bas.
18:04Donc j'avais à cœur de faire ça.
18:07Mais en effet, c'est un peu vrai.
18:10L'autre option, c'était celle de Paris,
18:13qui en effet a un peu cette réputation d'être assez bouchée,
18:16assez concurrentielle. L'installation est longue.
18:19On entend des chiffres où il faut 7 ans pour avoir une patientèle régulière
18:22et une croisière. Tout ça, ça fait assez long.
18:25Et quand on en discute souvent avec les collègues qui ont deux installations,
18:28une dans Paris, une hors Paris, à chaque fois, ils disent
18:31« à trois quarts de mes revenus, c'est hors Paris. »
18:34« J'ai fait beaucoup plus d'activités en banlieue que à Paris. »
18:37Je n'ai jamais très bien compris ce concept.
18:40Ça peut jouer. En tout cas, c'était une envie que j'ai eue de faire ça.
18:43Mais c'est vrai que certains peuvent être un petit peu inquiets
18:46par rapport à ça, de quitter Paris,
18:49ou une grande ville quelconque dont ils ont l'habitude.
18:52Mais peut-être que c'est moins concurrentiel, c'est possible.
18:55En effet, oui.
18:58Pardon. Du coup, quand vous avez un projet
19:01qui vous est présenté ou suggéré,
19:04vous faites une étude de marché,
19:07une étude de l'activité, de terrain ? On a une cartographie,
19:10on voit, il ne faut pas aller là, il faut aller là ?
19:13Alors, c'est un peu moins blanc ou noir que ça,
19:16mais en effet, ça dépend toujours des spécificités des clients.
19:19Il y en a qui savent exactement où ils veulent s'installer,
19:22et donc là, il n'y a pas vraiment de sujet.
19:25Et ensuite, parfois, en effet, on va voir avec eux,
19:28toujours via un prévisionnel financier notamment,
19:31c'est assez simple de pouvoir comprendre ce qui va arriver
19:34dans les prochaines années et comment ils vont pouvoir développer l'activité.
19:37Et sinon, en effet, on étudie le bassin de population, etc.,
19:40avec nos clients pour avoir à peu près une idée
19:43des revenus qui pourraient être générés par leur activité.
19:46Et c'est primordial aujourd'hui pour les jeunes médecins
19:49parce que l'activité est en train de changer, je pense que tout le monde s'en rend compte.
19:52Et donc, il faut être capable d'avoir une visibilité,
19:55en tout cas, sur la suite.
19:59Votre parcours, c'est une création.
20:02Vous rejoignez là où il y a déjà des orthopédistes.
20:05C'est une création.
20:08J'ai su qu'il y avait à l'époque 4 orthopédistes du membre inférieur
20:11dans la clinique où je l'allais et qu'il y en avait un qui était parti
20:14il y a quelques années. Donc, je savais que ça fonctionnait à 4
20:17et que potentiellement, il y avait une place qu'on pouvait prendre
20:20après qu'on peut modifier, etc.
20:23Mais oui, oui, c'est pareil, je rajoute un petit peu,
20:26c'est quelque chose que j'ai découvert après m'être installé,
20:29mais toutes ces données, on peut les trouver assez facilement sur Internet
20:32par région, par ville, combien il y a de médecins installés,
20:35ses densités de population, etc. Je pense que ça peut être intéressant
20:38de voir combien il y a de patients potentiels,
20:41combien il y a de concurrents potentiels.
20:44C'est en effet important.
20:47Et du coup, quand on s'installe, on imagine vraiment que c'est des concurrents
20:50parce que j'ai entendu tout à l'heure public, privé, ennemi,
20:53le mot concurrent, ce n'est pas des mots
20:56que nos pères disaient, en fait. Je n'ai pas cette sensation-là,
20:59mais je pense bien que c'est bien ça.
21:02Voilà, ils sous-entendaient. Est-ce que vous avez l'impression
21:05qu'il y a plus une liberté de parole dans nos générations ?
21:08Je pense, mais après, je pense aussi que c'est peut-être un petit peu
21:11aller loin, c'est-à-dire que la vérité, quand même,
21:14oui, il y a beaucoup de monde, mais finalement, en tout cas,
21:17pour ce qui est de ma spécialité, le membre inférieur, notamment sur les prothèses,
21:20c'est que la population, elle vieillit de plus en plus,
21:23que le nombre de prothèses est en train d'exploser. Donc, en vérité,
21:26on parle de concurrent un peu comme ça, mais le gâteau, je pense,
21:29largement assez grand pour beaucoup de monde.
21:32Je ne crois pas qu'on se batte non plus, sauf à s'installer
21:35vraiment en face de quelqu'un. Mais même comme ça, honnêtement,
21:38ce n'est pas ce que moi, je perçois. Je dis concurrent,
21:41mais la vérité, c'est que j'ai l'impression qu'on pourrait faire
21:44venir encore un ou deux, qu'il y aurait quand même du travail pour tout le monde.
21:48En fait, je pense qu'il faut corriger le terme parce que,
21:51en réalité, c'est plutôt en termes de qualité de travail.
21:54C'est-à-dire que quand on voit un patient, qu'on lui propose
21:57un parcours rééducatif de trois mois, six mois,
22:00en sachant que ce parcours rééducatif va permettre un succès fonctionnel
22:03et qu'à côté de ça, parfois, justement, il y a
22:06une multitude d'autres intervenants.
22:09Et c'est normal, c'est absolument normal. C'est une des grandes chances
22:12du système français de pouvoir consulter plusieurs médecins et que le patient
22:15qui a une douleur immédiate, qui est encore dans l'imaginaire
22:18de la baguette magique du chirurgien, qui va absolument guérir en une opération
22:21sans rééducation, sans convalescence et qu'il y a un autre confrère
22:24qui, absolument, sans parler de concurrence, en restant confraternel,
22:27va proposer une autre solution qui,
22:30de prime abord, semble beaucoup plus courte, beaucoup plus simple
22:33avec beaucoup moins d'engagement du patient.
22:36C'est vrai qu'il y a un moment un peu de fatigue
22:39de se dire que ce patient, à qui, en tout état de cause,
22:42selon les données acquises de la littérature, je vais lui proposer un traitement rééducatif
22:45premier, mais que je suis absolument certain que dans les 15 jours,
22:48il va y avoir un confrère qui, en toute confraternité,
22:51va proposer un autre traitement et qu'en fait, le patient
22:54ne va pas suivre mon programme de rééducation
22:57qui allait marcher. Eh bien, ce n'est pas la même qualité
23:00de travail que des confrères avec qui se discutent dans des zones
23:03à Clermont-Ferrand ou autres, où il y a une moins grande densité
23:06de population et ils savent que le parcours qui a un contrat de confiance
23:09avec le patient, qui parfois va nécessiter du temps et de la patience
23:12et de l'investissement du patient, sera mieux respecté.
23:15Donc il y a quand même un enjeu sur la densité,
23:18parce qu'en réalité, plus la densité de médecins ou de chirurgiens
23:21va être importante, plus les risques de raccourcis
23:24que vous évoquez vont sûrement se présenter
23:27au risque de raccourcis du parcours du patient.
23:30Ça, c'est un peu dommage. Alors, quand on s'installe,
23:33on imagine volontiers qu'il faut aller
23:36faire le pas de porte des médecins généralistes
23:39aux alentours. Peut-être pas d'ailleurs que les médecins généralistes,
23:42à vous de me dire, mais est-ce que ça, c'est une réalité ?
23:45Est-ce que c'est quelque chose que vous conseillez ?
23:48Est-ce qu'on le fait ? On ne le fait pas ? Ça se fait tout seul ?
23:51Comment ça marche ? Alors, en pratique, de ce que je sais,
23:54ça se fait quand même toujours. Moi, personnellement, j'ai pu le faire.
23:57J'ai la chance, dans ma clinique, d'avoir ce qu'on appelle un CRM,
24:00un chargé de relations médicales. C'est-à-dire qu'il y a quelqu'un
24:03dans le monde dont c'est le travail d'aller faire entre guillemets la publicité
24:06de chaque médecin, pas que orthopédiste, qui s'installe à la clinique.
24:09Il est payé par la clinique ? Il est payé, oui. Il n'y en a que 3.
24:12Moi, c'est Ramsey. Je bosse chez Ramsey. A priori, il n'y en a que 3 dans tout Ramsey.
24:15Donc, il a son agenda avec tous les médecins. En effet,
24:18en une demi-journée, on va avoir 20 médecins, 10 kinés. Donc, c'est pas mal.
24:21Est-ce que c'est efficace ? Honnêtement, je ne sais pas.
24:24Mais je l'ai quand même fait une fois ou deux. Après, je pense que
24:27c'est un tour. Maintenant, c'est Internet,
24:30c'est Doctolib, c'est le bouche-à-oreille, etc.
24:33En effet, je pense que la modernité
24:36pourrait faire croire que tout ça, ces relations,
24:39d'aller voir les médecins en vrai, ça se fait de moins en moins. Je pense qu'ils y sont quand même
24:42attachés. Les médecins généralistes, ils aiment bien quand même voir à qui
24:45ils envoient leur malade, etc. Donc, c'est quelque chose que moi,
24:48j'ai pu faire et j'ai eu la chance d'être même accompagné dans cette démarche-là.
24:51Ça, c'est bien. Donc, ça veut dire qu'on est dans la salle d'attente et qu'on attend
24:54que le médecin généraliste ouvre la porte. On va lui tirer la pince.
24:57C'est un peu ça. Alors, c'est encore mieux que ça parce que du coup, tout est organisé avec un
25:00planning où on allait voir. Il y a assez peu d'attente. Alors, c'est assez rapide.
25:03Mais moi, j'ai pu le faire comme ça. Je sais que d'autres
25:06collègues le font, entre guillemets, à la main. Ils prennent leur téléphone,
25:09ils appellent, ils vont voir. Ça fait partie
25:12des choses. Moi, je sais que je suis assez disponible. Je donne mon numéro facilement aux médecins,
25:15aux kinés. J'aime bien entretenir ce truc-là.
25:18Ça me paraît intéressant de le faire. Important.
25:21Pierre-Emmanuel, je me retourne vers vous parce que ça, on ne le fait jamais
25:24en public. De plus en plus. Ah, OK.
25:27En fait, comme ça a été dit, il y a un changement complet des pratiques.
25:30Ça dépend bien sûr au niveau géographique
25:33ou parfois, on va dire que certains collègues
25:36chanceux n'ont qu'à rester dans leur cabinet, ouvrir.
25:39Maintenant, il faut qu'il y ait une façon de prendre rendez-vous numérique
25:42qui est maintenant globalement la norme.
25:45Mais s'il y a un énorme bassin de population
25:48et très peu de praticiens, voilà.
25:51Il n'y a absolument aucune question.
25:54Après, cette démarche est là aussi, comme ça a été mentionné,
25:57pour mettre en valeur des pratiques individuelles ou des pratiques d'équipe
26:00qui se distinguent justement.
26:03Il y a d'une part les compétences techniques, les parcours de soins
26:06complets et aussi,
26:09il faut faire attention aux effets de mode, mais aussi parfois
26:12un engagement d'une équipe dans une méthode
26:15chirurgicale ou un parcours particulier.
26:18Et ça, c'est important de le mettre en valeur parce qu'il va falloir
26:21faire attention entre ce qui est purement du marketing
26:24avec parfois des effets d'annonce, des événements parfois assez
26:27médiatisés qui mettent vraiment très fort en avant
26:30des équipes pour au final un service rendu patient
26:33qui est très bon, mais qui est standard
26:36par rapport à des équipes qui parfois ont poussé la tête
26:39dans le guidon sur de multiples postes,
26:42notamment d'enseignement, de recherche, de formation, etc.
26:45Qui ont moins le temps de faire ça, mais qui par contre ont une compétence propre très forte.
26:48Il faut le faire de plus en plus.
26:51Je suis très content de savoir que le service public s'inscrit dans cette démarche.
26:54Par contre, moi je n'ai jamais vu de CRM,
26:57donc de chargé de relations médicales
27:00dans le service public
27:03à la rencontre de la médecine de ville.
27:06Et pourtant, à la FHF, j'ai fait bon nombre de sujets
27:09liés à la ville-hôpital, mais je n'ai jamais entendu ce métier-là qui se créait à l'hôpital.
27:12Et ça me parait une très bonne idée.
27:15Ce métier-là n'est pas, à ma connaissance, dans notre CHU,
27:18mais il y a notamment des journées annuelles pour les médecins généralistes.
27:21En fait, il y a beaucoup d'événements qui permettent de mailler.
27:24On a aussi la chance d'avoir des équipes de rééducation
27:27qui sont extrêmement fortes autour de la ville
27:30et qui ont déjà une très grande compétence et une expertise qui est reconnue
27:33et qui ont l'intelligence d'organiser
27:36des événements publics privés avec tout un panel de médecins
27:39et ça permet d'apporter une synthèse non biaisée
27:42sur l'état de l'offre de soins sur une zone.
27:45Et là-dedans s'engagent notamment les équipes de communication.
27:48Et nous, on a une équipe de communication qui vient du privé
27:51à la base hors santé et qui est
27:54très active, pour ne pas dire parfois presque un peu agressive
27:57sur les méthodes à mettre en jeu. Donc en fait, il y a un vrai changement
28:00de paradigme complet à tous les niveaux, à la fois sur
28:03l'oligopole, on va dire Ramsey,
28:06Elsan, Vivalto, etc. Et également au niveau du CHU
28:09puisque avec la pression des objectifs gouvernementaux
28:12il y a des changements de pratiques.
28:15Il y a l'air très bien ce CHU de chez vous, de Montpellier.
28:18Et du coup, en chirurgie pédiatrique infantile
28:21où quand même la concurrence est moindre, on l'a évoqué,
28:24là du coup, le passage de
28:27hospitalier à exercice libéral hospitalier
28:30a-t-il nécessité des enjeux de
28:33communication de cette information ou les gens sont venus
28:36spontanément tout seuls ? Alors ça a pris un certain temps
28:39parce que ça a nécessité le temps que
28:42les anciens patients libéraux de mon prédécesseur
28:45comprennent qu'il y avait un nouveau et aussi que mes patients
28:48comprennent que le mercredi après-midi maintenant
28:51il faut ouvrir le portefeuille. Donc ça a pris quand même
28:54un certain temps, même si j'étais sur place depuis
28:57des années, ça a pris quand même entre
29:00un et deux ans pour que ça roule bien.
29:03Sur la communication, j'ai deux points
29:06donc aussi la formation médicale continue
29:09j'ai intensifié un peu ma participation
29:12et puis deuxième point
29:15tous les courriers, les comptes rendus d'hospitalisation, de consultation
29:18pendant un an, après cette installation
29:21j'ai envoyé aussi une pièce jointe on va dire
29:24où je disais ou décrivais la composition actuelle de l'équipe
29:27sachant qu'un de tel faisait du genou, moi je fais du rachis
29:30l'autre de la hanche, pour bien expliquer
29:33ce qu'ils faisaient à l'hôpital.
29:36C'est quelque chose que vous conseillez régulièrement
29:39ou que vous accompagnez, vous faites vous-même CRM
29:42dans les endroits d'installation ?
29:45Non, nous on n'offre pas ce service mais c'est quelque chose qu'on met en avant
29:48selon l'installation choisie, quand c'est une ouverture
29:51par exemple d'une activité dans une structure
29:54on en fait part dans le prévisionnel
29:57c'est vraiment quelque chose à prendre en compte parce qu'en effet
30:00on ne va pas bénéficier de la notoriété des chirurgiens
30:03avec lesquels on va s'associer.
30:06C'est un point sur lequel on parle avec nos clients
30:09en leur disant, point d'attention, si vous ouvrez votre activité
30:12c'est sûr qu'il va falloir prendre ça en compte
30:15et on leur donne quelques conseils mais c'est plutôt en off.
30:18Ça semble être une étape importante. Il y en a une autre qui peut amener souvent
30:21la réflexion et peut-être des interactions sur la trajectoire
30:24c'est celle de la prise de risque potentielle
30:27et de la couverture. Tout à l'heure je crois que c'est vous qui avez évoqué
30:30la RCP. C'est une des démarches
30:33essentielles dans l'installation.
30:36C'est une démarche qu'on ne voit quasiment pas
30:39quand on est uniquement en système hospitalier
30:42parce que bien sûr on est couvert, sauf aux détachables du service
30:45mais on est couvert par l'établissement dans lequel on exerce
30:48C'est quand même quelque chose qu'on doit voir quand on a un exercice libéral hospitalier
30:51parce qu'à son tour on est à son propre nom
30:54C'est quelque chose qu'on anticipe, qu'on découvre
30:57qu'on subit. Comment on fait ?
31:00Parce qu'en plus il y a un nombre d'interlocuteurs non négligeables
31:03qui sont eux tous dans la concurrence.
31:06Le sujet c'est de parler de l'assurance, notamment de la responsabilité civile
31:09professionnelle. En effet, rapidement on est
31:12quand même au courant. C'est pareil, on discute un petit peu
31:15avec ses pairs. Il y a d'ailleurs ici
31:18des sociétés
31:21qui accompagnent
31:24dans ces sujets-là. En effet, très vite on se rend compte
31:27que c'est très cher. Les assurances c'est plusieurs dizaines de milliers
31:30d'euros par an quand même. Après
31:33on est assez bien accompagné mais c'est vrai
31:36qu'il faut prendre en compte ça.
31:39Il y a un petit stress là-dessus. C'est vrai que par rapport au public
31:42si il y a certaines choses qui me plaisaient
31:45dans le public, c'est vrai que là-dessus on a une petite sécurité supplémentaire
31:48d'être un petit peu couvert
31:51par cet hôpital. Quand on s'installe dans le privé
31:54soi-même, la moindre
31:57faute ou aléa thérapeutique, on se la prend
32:00pleine poire. C'est pour ça qu'il faut que ce soit
32:03le plus rare possible. Il faut être bien accompagné pour
32:06que ça n'arrive pas. C'est une source de petit stress en plus.
32:09Frédérico aussi vous l'avez senti comme ça parce que
32:12vous, vous n'avez pas changé d'établissement. C'est le même établissement, c'est la même
32:15salle de bloc. Presque personne ne sait que ce patient
32:18il est plutôt en libéral, que ce patient il est plutôt en public. Il n'y a que vous.
32:21Pas loin, pas loin. Oui, j'ai senti
32:24un certain stress par rapport à ça. C'est
32:27très psychologique et pendant une bonne année
32:30je n'ai pas opéré de scoliose en privé. Pour cette raison ? Pour cette raison.
32:33Il y a aussi un point que
32:36je voulais évoquer concernant le privé. Le risque
32:39est de ne plus avoir de staff.
32:42De discussion collégiale des dossiers. Je ne sais pas
32:45comment vous êtes organisé, mais
32:48dans l'hôpital on est protégé aussi par ce côté. Parce que
32:51tous les dossiers ou la plupart des dossiers programmés
32:54sont disputés au staff du service, collégial.
32:57Donc les indications sont validées. Il y a un mot dans le dossier qui dit
33:00l'indication a été validée par le staff, etc. Avec quelques notes
33:03pour dire qu'on fait comme ci, comme ça. Dans le privé
33:06c'est plus compliqué d'organiser ça. Surtout
33:09si on n'est pas en association avec ses confrères.
33:12Bien sûr. Pierre-Emmanuel, je reviens sur ce sujet
33:15du risque. Quand on est dans le public
33:18comme ça nous glisse un peu sur le dos
33:21presque ou pas loin, on ne sent pas
33:24le soulagement que l'on a de ne pas avoir ce poids.
33:27A l'inverse, quand on est en libéral
33:30on sent le poids que cela va représenter. Est-ce que c'est quelque chose
33:33auquel on pense le matin et du coup on sourit en disant
33:36tiens, au moins je n'ai pas ça.
33:39Sans se décharger de ses responsabilités.
33:42Il faut peut-être le voir dans le sens où en restant en secteur public
33:45on n'a pas de poids supplémentaire par rapport au poids
33:48qu'on a déjà. Parce que je peux vous dire que
33:51je n'ai pas d'actité libérale, mais le poids des patients
33:54psychologique, de charge mentale, de courrier,
33:57de relance secrétariat, des appels, la consultation, il est présent.
34:00C'est peut-être de ne pas avoir un poids supplémentaire
34:03et de se dire, je peux me concentrer sur d'autres tâches
34:06qui sont très nombreuses par ailleurs.
34:09C'est peut-être une charge mentale
34:12ou des tâches différentes
34:15qu'on doit affronter en plus du parcours patient
34:18entre le secteur privé et le secteur public
34:21ou en cas d'actité mixte. Je ne crois pas que ce soit un poids en moins.
34:24Je comprends bien. Flora, c'est quelque chose
34:27sur lequel vous apportez un conseil pour orienter
34:30sur même l'acteur ou l'assureur
34:33peut-être le plus adapté, je ne sais pas, il y a peut-être des indicateurs pour vous ?
34:36Alors nous oui, en effet, c'est un grand sujet parce que c'est un gros budget
34:39pour les chirurgiens qui vont s'installer
34:42et il y a plusieurs acteurs qui sont tous très bien
34:45mais tous ont leur spécificité. Par exemple, certains ne vont pas
34:48accompagner certaines spécialités comme le rachis
34:51c'est quand même une spécialité à risque
34:54un acteur en particulier ne va pas faire de RCP de ce côté
34:57et donc il peut y avoir des gros écarts de prix également
35:00et c'est pour ça qu'une fois de plus il faut pour le coup savoir faire jouer la concurrence
35:03et négocier, ça c'est un arc que les jeunes
35:06chirurgiens ne connaissent pas forcément et donc nous là-dessus
35:09c'est là où on accompagne, on demande
35:12on est en partenariat avec plusieurs acteurs et on demande des devis pour nos clients
35:15afin de pouvoir comparer et leur laisser évidemment à la fin
35:18le choix final. Mais voilà, un conseil
35:21supplémentaire, négociez vos contrats
35:24ça se fait beaucoup et dans les assurances
35:27ils ont l'habitude de ça. Est-ce qu'on peut dire que vous jouez un peu
35:30la qualité de broker, que vous êtes intermédiaire
35:33Non, on n'est pas intermédiaire, nous
35:36c'est du conseil, nous c'est vraiment
35:39sur l'aspect gain de temps pour notre client, on connait
35:42ses spécificités donc on va aller directement en discuter avec nos partenaires
35:45leur donner les informations et ensuite partager le contrat au client
35:48nous ensuite on va le conseiller, on va lui expliquer
35:51les différences sur les contrats mais ensuite c'est sa liberté
35:54de choix et nous on n'entre pas en jeu là-dedans
35:57Autre point de conseil qui me semble aussi important dans le parcours
36:00c'est l'ensemble de ces logiciels aujourd'hui qui existent
36:03soit logiciels métiers de type dossier médical
36:06informatisé, soit aussi toutes les applications
36:09complémentaires de prise de rendez-vous et autres, de calendrier
36:12d'agenda professionnel, vous avez du coup
36:15un regard, une analyse, un conseil
36:18à apporter parce que j'imagine que c'est quelque chose auquel
36:21on doit penser assez tôt. Tout à fait
36:24ça c'est une fois de plus souvent quand on rejoint une structure
36:27en fait ils sont très souvent un peu déjà
36:30mis en place donc le chirurgien va avoir
36:33tendance à prendre le même logiciel, nous on a fait un peu
36:36un tour du marché pour voir ce qui existe, on en parlait
36:39le logiciel de prise de rendez-vous aujourd'hui c'est presque
36:42je pense obligatoire pour un chirurgien qui va s'installer
36:45ça va notamment lui permettre d'avoir de la notoriété et aujourd'hui
36:48on en parle beaucoup, il y a l'IA qui est entrée en jeu et qui du coup
36:51facilite de plus en plus le travail des médecins
36:54en consultation en tout cas, donc nous on a un peu regardé tout ça
36:57après c'est propre à chacun, ça c'est vraiment les goûts et les couleurs
37:00il y a des choses très bien qui se font, qui se développent, il faut laisser
37:03un peu de temps je pense aussi au logiciel de se développer sur ces sujets
37:06notamment pour les spécialistes comme les chirurgiens orthopédiques
37:09mais nous en tout cas on peut oui en effet donner
37:12quelques conseils mais globalement c'est des logiciels que tout le monde
37:15connaît et pour ne pas les citer il y en a un bleu
37:18globalement de prise de rendez-vous que tout le monde connaît et qui fonctionne
37:21plutôt très bien parce que aujourd'hui c'est le patient
37:24qui a le pouvoir de ce côté là et ils ont été très forts en termes de marketing
37:27donc aujourd'hui les médecins sont un peu pris de ce côté là
37:30et pour l'utiliser lui. D'ailleurs ils sont tellement présents
37:33qu'ils n'ont pas besoin d'être trop présents ici puisqu'ils sont trop connus
37:36alors il y a un dernier point par contre qui est plus ancestral
37:39dans l'exercice qui est le choix du secteur d'activité
37:42c'est peut-être le dernier point avec lequel je finirais
37:45mais ça reste je pense un sujet épineux
37:48d'interrogation qu'on a tous
37:51parce qu'il impacte potentiellement la manière
37:54d'en savoir rembourser les patients, c'est aussi une question
37:57qui renvoie à soi-même finalement, qu'est-ce que j'ai envie de faire
38:00est-ce que je suis à l'aise ou pas aussi
38:03pour définir des zones horaires dans une certaine liberté
38:06qu'est-ce que ça veut dire
38:09est-ce que mon geste ce sera toujours la même valeur
38:12ou est-ce que je fais moduler ce geste par rapport à la complexité
38:15que j'en apprécie, est-ce que c'est éthique
38:18ça répond à beaucoup d'interrogations presque personnelles
38:21de la vision du métier, alors j'imagine que vous apportez des conseils
38:24mais là c'est plutôt de votre côté
38:27est-ce que du coup on se confronte à cette question
38:30sans forcément définir ce que vous pensez
38:33déjà moi à l'époque
38:36j'ai passé à changer mais il y avait un peu ce truc de
38:39une fois qu'on a choisi un secteur on ne peut plus changer
38:42c'est-à-dire que si on part en secteur 1 c'est terminé
38:45puis jamais c'est possible même au bout de 25 ans de passer en secteur 2
38:48c'est quand même une vraie question à se poser très tôt
38:51moi j'avais un peu ce côté de dire je préfère avoir le secteur 2
38:54quitte à ne pas l'utiliser ou l'utiliser comme je l'entends
38:57moi c'était plutôt ma vision des choses
39:00maintenant c'est un peu plus complexe, il y a le sujet de l'Optam
39:03je ne sais pas si c'est un peu compliqué à détailler
39:06donc après chacun fait comme il le sent
39:09certains font toujours le même tarif
39:12certains adaptent en fonction des mutuelles
39:15certains changent en fonction de la complexité, moi c'est plutôt mon cas
39:18en fonction de là qui est plus ou moins technique
39:21tout ça c'est trouvable, on a les chiffres de combien font les concurrents
39:24quels sont les dépassements moyens du secteur
39:27donc ça permet aussi d'être dans une certaine fourchette pas délirante
39:30mais voilà, le message il est celui-ci
39:33attention, cette passerelle secteur 1, secteur 2
39:36n'existe pas forcément
39:39juste avant de passer la parole à Pierre-Manuel
39:42ça veut dire que quand on s'installe
39:45on sait que le chirurgien orthopédiste qui est juste à côté
39:49c'est pas forcément nominatif
39:52mais rapidement on a les chiffres
39:55je pense même nationaux, par région, etc
39:58il y a des espèces de moyennes, après je ne peux pas savoir un tel
40:01combien il prend sa prothèse de hanche
40:04mais on a des sortes de moyennes
40:07qui permettent de ne pas être décollantes
40:10après comme on dit souvent, même moi qui suis une primo-installation
40:13il y a des collègues sur place, il y a les devis ou en tout cas les chiffres
40:16on peut faire ce qu'on veut
40:19mais ça permet aussi de s'adapter à ce qui se fait juste à côté
40:22je tiens juste à rappeler
40:25ça parait évident ici mais si il y a des gens qui nous regardent
40:28c'est peut-être pas le cas, qu'en fait nos collègues du libéral
40:31il faut qu'on les défende par rapport à ça
40:34parce que c'est une PME, être un libéral
40:37la santé n'est pas gratuite et surtout depuis les années 80
40:40la société sociale n'indexe pas les quotations sur l'inflation
40:43la secrétaire, l'aide opératoire
40:46la structure de santé, l'assurance, elles sont indexées sur l'inflation
40:49donc il faut tout d'abord dire que c'est normal
40:52c'est normal en libéral, notamment en chirurgie orthopédique
40:55d'avoir un complément d'honoraire
40:58il ne faudrait plus parler de dépassement mais c'est un complément d'honoraire
41:01qui correspond au désengagement de la société sociale depuis les années 80
41:04sur l'arrêt de l'ajustement des quotations par rapport à l'inflation
41:07donc il faut vraiment briser ce tabou, c'est normal
41:10on va voir le futur avec notamment la consolidation de l'oligopole
41:13des grandes structures de santé
41:16le désengagement de la sécu
41:19et l'augmentation de la part des mutuelles
41:22avec peut-être un système américain, Royaume-Uni
41:25ou nord de l'Europe
41:28qui va ensuite conditionner des parcours entiers
41:31de soins et des praticiens en fonction de la mutuelle
41:34peut-être c'est ce vers quoi on arrive
41:37à la mobilisation des implants qui sera conditionnée par le groupe auquel on est affilié
41:40donc c'est très important d'arriver à être unis
41:43en termes d'activités publiques seules
41:46activités mixtes ou activités libérales
41:49parce que dès qu'on parle d'argent, tout le monde oublie que la sécu est désengagée depuis les années 80
41:52le message est clair
41:55Fédérico
41:58moi je suis très mal à l'aise pour fixer les honoraires
42:01donc j'ai fait exactement ce que faisait mon prédécesseur
42:04donc j'ai fixé mes honoraires comme il le faisait lui
42:07après j'ai adapté avec la révalorisation de l'APC
42:10quant au secteur
42:13si je peux donner un conseil
42:16à tous ceux qui s'installent et qui ont l'idée de faire au moins un petit peu d'activités
42:19pour des accidents de travail
42:22de la tromato, de la cancéro ou du handicap
42:25je conseille franchement de prendre le secteur Octamco
42:28qui donne quand même 9% de plus
42:31sur l'activité opératoire
42:34mais sous un temps que le praticien
42:37est quand même obligé de faire une certaine part
42:40de son activité au tarif sécu
42:43et comme moi j'opère quand même des patients handicapés
42:46j'ai des activités de consultation que je fais toujours au tarif sécu
42:49comme la livraison du corset par exemple
42:52du coup je rentre dans ma moyenne
42:55d'Octamco et j'ai jamais eu de soucis
42:59il faut faire attention à ça
43:02on ne peut pas avoir le beurre à l'argent du beurre
43:05on ne peut pas avoir l'Octamco et être facturé x3 sur tout
43:08merci beaucoup, je pense que ce conseil est assez sage
43:11de votre côté, pour le mot de la fin
43:14vous donnez un conseil sur le choix du secteur à l'installation ?
43:17c'est une fois de plus, ça va être une non réponse
43:20c'est spécifique à l'installation
43:23et aux chirurgiens
43:27demain quand on s'installe en libéral
43:30on devient une entreprise, on a des charges
43:33c'est à prendre en compte quand on calcule son dépassement d'honoraires
43:36parce que tout ce qu'on va avoir en chiffre d'affaires
43:39c'est bel et bien du chiffre d'affaires
43:42et ça ne va pas dans la poche du chirurgien
43:45on dit souvent qu'un chirurgien sans dépassement d'honoraires
43:48ne serait pas rentable
43:51merci à vous 4 pour ces conseils
43:54merci beaucoup