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00:00 Dans le ciel portugais...
00:02 Qu'est-ce qui se passe ?
00:04 J'ai plus de contrôle.
00:06 Les pilotes d'un avion de ligne luttent pour leur survie.
00:09 Mayday, mayday, mayday !
00:12 Je n'avais jamais vu un avion perdre autant d'altitude.
00:15 Ce vol, c'était le Grand 8, direction l'Enfer.
00:21 L'équipage doit prendre une terrible décision.
00:24 Il va falloir amérir.
00:27 Autant dire que les chances de réussite étaient minces.
00:30 En s'intéressant à l'historique de l'avion...
00:34 Ça prête à confusion.
00:36 ... les enquêteurs découvrent pourquoi il est devenu impossible à contrôler.
00:40 C'est une énorme erreur.
00:44 Ce qui nous a sidérés, c'est que personne ne l'avait remarqué.
00:49 Mayday, mayday, mayday !
00:51 Le vol Air Astana 1388 se prépare à décoller...
01:16 ... depuis l'aéroport d'Alverca, 25 km au nord-est de Lisbonne, au Portugal.
01:21 Checklist avant décollage.
01:25 Reçu.
01:26 Vyacheslav Auchev, 40 ans, est le commandant de bord.
01:34 C'est un pilote aguerri, en service depuis 7 ans dans cette compagnie.
01:39 Radar ?
01:41 On.
01:42 Le commandant de bord a fait de nombreux vols aux commandes de ce type d'appareil.
01:46 C'était quelqu'un d'expérimenté. Il totalisait 6000 heures de vol.
01:50 Volet ?
01:52 Bahurjan Karacholakov, 32 ans, dont 5 de service chez Air Astana, est officier pilote de ligne.
02:00 Réglé pour décollage.
02:04 Checklist avant décollage terminé.
02:07 Demande l'autorisation de décoller.
02:11 L'équipage était tout à fait qualifié pour un vol commercial normal.
02:15 Leur affectation sur ce vol ne devait rien au hasard.
02:18 Piste 04, décollage autorisé.
02:21 Décollage autorisé.
02:23 J'ai hâte d'être de retour à la maison.
02:27 Un troisième pilote prend place dans le cockpit, en renfort.
02:32 Il s'agit de Sergeï Sokolov, 26 ans.
02:35 J'étais pilote de réserve ce jour-là.
02:40 Le vol allait être long.
02:42 En cas de fatigue d'un de mes collègues, je pouvais le remplacer.
02:45 L'avion qui sort de maintenance se prépare à un vol de 10 heures avec une escale à Minsk,
02:51 avant d'atterrir à la base d'Air Astana, à l'aéroport d'Almaty, au Kazakhstan.
02:56 Il n'y a pas de clients à bord du vol 1388,
03:01 uniquement trois mécaniciens employés par la compagnie aérienne.
03:07 Les trois passagers à bord de l'avion étaient responsables de l'entretien de l'appareil
03:11 pendant son escale au Portugal.
03:13 Ils étaient tous heureux de rentrer chez eux.
03:16 L'appareil est un Embraer E190, un avion brésilien en parfait état.
03:26 C'était un moyen courrier monogouloir, biréacteur, d'assez petite taille.
03:33 C'était un voyage.
03:34 V1.
03:51 Rotation.
03:54 Il est 13h30, c'est le décollage.
04:02 Allez, on rentre.
04:03 Quelques secondes plus tard...
04:08 C'est quoi ça ?
04:12 L'avion entre dans une turbulence qui le fait s'incliner brutalement vers la gauche.
04:17 Après le décollage, l'avion s'est mis à partir en roulis vers la gauche.
04:25 Il n'aurait pas dû réagir comme ça.
04:28 C'est pas normal.
04:29 Qu'est-ce qui se passe ?
04:30 J'ai un problème avec les commandes.
04:33 C'est la première fois que je vois ça.
04:35 J'ai senti que les mouvements de l'avion étaient inhabituels.
04:40 Et là, le commandant me dit qu'il y a un problème de commande de vol.
04:46 Je vois aucun message d'alerte.
04:49 Les pilotes ne comprennent pas pourquoi l'avion réagit si bizarrement.
04:53 Le vol 1388 est en très mauvaise position.
04:58 J'ai plus le contrôle.
04:59 C'est peut-être ton volant ?
05:01 Il cherche une explication.
05:03 Engage le pilote automatique.
05:05 Pilote automatique engagé.
05:07 C'était un bon réflexe d'engager le pilote automatique.
05:11 L'ordinateur était programmé pour passer à la phase suivante du vol,
05:15 ce qui laissait du temps au pilote pour réagir.
05:17 Pas d'autopilote.
05:21 Cette fois, la situation est grave.
05:25 Il va falloir réagir vite.
05:28 On était dans les nuages, sans contrôle, en pleine turbulence.
05:32 Envoie le Mayday.
05:37 Mayday, Mayday, Mayday.
05:42 Nous montons à 4000 pieds, cap 060.
05:45 Kilo Zulu Romeo 1388, Mayday reçu.
05:49 L'appel de détresse est reçu par Viviana Durao, contrôleuse aérienne.
05:55 Quelles sont vos intentions ?
05:57 Peu de temps après le décollage, j'ai reçu l'appel de détresse du Air Astana.
06:02 Nous sommes formés pour réagir face à ces situations.
06:06 Mais on a tout de même le cœur qui se met à battre plus vite et l'adrénaline qui monte.
06:11 Je ne vois rien dans le manuel de vol.
06:19 Il faut qu'on retourne à notre point de départ. Je confirme.
06:23 Astaline 1388, demande retour sur Alverca.
06:26 Kilo Zulu Romeo 1388, prenez le cap 280 par la gauche ou la droite à votre convenance.
06:33 Reçu.
06:35 Mais le pilote a beaucoup de mal à diriger son appareil.
06:40 Des convives repèrent de l'altitude.
06:46 Il faut qu'on grimpe avant de faire demi-tour.
06:50 Pour effectuer la manœuvre sans risque de percuter un obstacle au sol, l'avion prend de l'altitude.
06:55 Quand ce type d'avion engage un virage trop serré, sa portance diminue et il perd de l'altitude.
07:02 C'est un phénomène qui peut s'avérer très dangereux.
07:06 Vois ce que ça donne de ton côté.
07:11 J'ai les commandes.
07:18 Je ne sais pas si ça changera quelque chose mais on va monter.
07:21 C'est peut-être informatique ?
07:23 Oui, c'est peut-être un bug.
07:25 Les pilotes pensent que le problème peut venir du remplacement des quatre calculateurs de vol, dont ils ont été avisés peu de temps avant le décollage.
07:33 Ils savaient que les calculateurs avaient été changés.
07:44 Donc il n'est pas étonnant qu'ils aient émis l'hypothèse que ces problèmes de gestion des commandes puissent venir d'un mauvais fonctionnement logiciel.
07:52 Prépare-toi à passer en mode direct.
07:56 Le mode direct permet aux pilotes de contourner les calculateurs et d'avoir seul le contrôle de l'appareil.
08:02 J'ai les commandes.
08:04 Reçu, tu as les commandes.
08:06 Prêt à passer en mode direct ?
08:08 Passage en direct pour le roulis.
08:10 La maniabilité s'améliore un peu.
08:12 On va voir si on peut rentrer à Alverca.
08:24 Mais le répit est de courte durée.
08:28 Ça ne suffit pas.
08:31 On n'a pas assez le contrôle pour retourner là-bas.
08:34 L'équipage réalise que l'avion ne peut absolument pas être guidé.
08:39 Il apparaît impossible de revenir vers leur point de départ, malgré la meilleure volonté au monde.
08:44 Qu'est-ce qu'on fait ?
08:46 Faute de solution, dans un avion qui continue à descendre, il ne reste qu'une seule option.
08:54 Il va falloir améliorer.
08:58 Il va falloir tenter de poser l'avion sur l'eau, ce qui est très risqué.
09:07 On était au-dessus d'une zone urbanisée, dans un avion incontrôlable.
09:11 On risquait de percuter le sol à tout moment.
09:14 Alors on a pris cette décision, à Mérir pour stopper cet avion.
09:20 Demande un cap vers l'océan.
09:23 Sergeï, occupe-toi de la radio.
09:25 Il va me falloir de l'aide pour les gaz.
09:27 Astaline, 1-3-8-8.
09:30 Je demande un cap pour Amérissage.
09:35 C'était comme dans un mauvais rêve, ou un mauvais film.
09:38 L'appareil est incontrôlable.
09:41 1-3-8-8, cap 2-6-0.
09:45 J'étais très inquiète, parce que je sais qu'un pilote n'a mérite qu'un dernier recours.
09:51 Si c'était la seule solution pour eux, ça voulait dire qu'ils étaient en très mauvaise posture.
09:57 1-3-8-8, prenez le cap 2-1-0 et vous atteindrez la mer dans environ 30 sinotiques.
10:01 Depuis maintenant 18 minutes, l'avion est impossible à contrôler.
10:06 Les pilotes ne parviennent même pas à le faire aller vers la mer.
10:11 On perd encore de l'altitude.
10:15 C'est à peine, mais on a un problème.
10:18 On a un problème.
10:20 On a un problème.
10:23 On perd encore de l'altitude.
10:24 C'est à peine s'ils réussissent à le garder suffisamment stable pour grimper au-dessus des nuages.
10:30 Si vous passez au-dessus de la couche nuageuse, vous retrouvez l'horizon, ce qui est très utile.
10:38 Ça laisse le temps de réfléchir aux problèmes.
10:41 Grimper était un bon choix.
10:44 Alors que rien ne semble fonctionner, le commandant de bord a une idée.
10:49 On essaie les volets.
10:52 Volet 10.
10:53 Reçu.
10:55 Volet 10.
10:58 Nous avons sorti les volets.
11:01 Ça a permis de stabiliser un peu l'appareil.
11:05 30 minutes après le décollage, le vol 1388 réussit à sortir des nuages.
11:20 Altitude 17 000 pieds, bonne visibilité, bonnes conditions météo.
11:23 C'était rassurant de voir qu'ils contrôlaient suffisamment leur avion pour sortir de la couche nuageuse.
11:31 Le crash n'était plus éminent.
11:33 C'était une excellente nouvelle.
11:35 Soudain, l'Embraer se met à nouveau à plonger vers le sol à 6000 mètres par minute.
11:49 Tout à coup, on s'est mis à piquer vers la gauche à très grande vitesse.
11:54 Physiquement, c'était horrible.
12:00 Les trois passagers sont terrifiés. Ils ne comprennent pas.
12:05 C'est pas vrai.
12:08 Je n'avais jamais vu un avion perdre autant d'altitude.
12:12 C'était effrayant parce que je me demandais s'ils allaient pouvoir redresser à temps.
12:17 Redresse ! Je redresse.
12:19 Au bout de 45 secondes de chute libre, l'avion passe sous la couche nuageuse.
12:24 Allez ! On lâche rien.
12:35 Sergeï, occupe-toi des moteurs.
12:37 Pendant la descente, le facteur de charge devait être de 7,5.
12:45 Le facteur de charge devait être d'un peu moins de 1 g, c'est-à-dire la gravité normale.
12:49 Mais au moment où ils ont redressé l'appareil, les g sont montés jusqu'à atteindre ce qu'un pilote de chasse peut ressentir.
12:56 La manœuvre brutale met la structure de l'avion à rude épreuve.
13:03 On a entendu des craquements.
13:06 C'était à cause des g que l'on encaissait.
13:14 J'ai vu une colline avec des arbres face à nous. Ce n'est pas passé loin.
13:18 Mais l'Embraer résiste.
13:23 8 000 pieds et on continue à monter.
13:26 Les pilotes réussissent à redresser juste à temps.
13:30 Bravo.
13:32 C'était un vrai cauchemar.
13:42 On essaie de reprendre un cap vers l'océan.
13:44 Rastaline, 1388.
13:50 Vous pouvez confirmer notre position par rapport à l'océan ?
13:53 Mettez le cap au 220 pendant 30 synoptiques.
13:57 Mais l'avion a souffert et il ne répond toujours pas aux sollicitations des pilotes.
14:03 Il est à la fin de la course.
14:07 Je ne peux pas prendre le 220 à cause de la tempête.
14:10 Et si je garde ce cap ?
14:13 1388, on veut éviter les turbulences.
14:17 On peut arriver à la mer en gardant notre cap ?
14:20 La météo était mauvaise. Il y avait du vent, de la pluie. Le plafond était très bas.
14:25 Si vous voulez vers l'ouest, vous allez trouver la mer.
14:29 On va essayer.
14:31 On va essayer de ne pas se faire toucher.
14:35 On va essayer.
14:37 35 minutes après le décollage, le contrôle aérien fait appel à l'assistance de l'armée de l'air.
14:48 Le R-Astana était encore dans une zone de mauvais temps.
14:52 Il n'arrivait pas à maintenir un cap.
14:54 Alors on s'est dit qu'en étant guidés par les F-16, il réussirait peut-être à atteindre une zone plus calme.
15:00 Le lieutenant-colonel Nuno Monteiro est l'un des deux pilotes de F-16 envoyés à la rencontre de l'Embraer pour l'aider à trouver la meilleure zone d'amérissage.
15:09 On ne pouvait pas faire pire, comme météo.
15:17 Je savais que si on était déclenchés, il faudrait agir très vite pour éviter un drame.
15:24 Les deux chasseurs atteindront-ils l'avion de ligne à temps ?
15:29 Après presque une heure de vol, le vol 1388 attend l'assistance des deux F-16 de l'armée de l'air portugaise.
15:36 On grimpe toujours. Quelqu'un veut de l'eau ?
15:43 Les pilotes sont épuisés.
15:46 C'était très dur, sur le plan physique et psychologique.
15:56 Quelqu'un peut nous apporter de l'eau ?
15:59 - Prends les commandes. - J'ai les commandes.
16:15 Qu'est-ce qu'on sait sur les travaux effectués sur cet avion en maintenance ?
16:18 Ils ont fait pas mal de choses. Ils ont remplacé des pièces.
16:21 Quelque chose en lien avec les commandes de vol ?
16:24 On a commandé des nouveaux câbles d'aileron.
16:28 De nouveaux câbles ?
16:30 Oui.
16:32 On a commencé à les utiliser.
16:35 On a commencé à les utiliser.
16:38 On a commencé à les utiliser.
16:42 De nouveaux câbles ?
16:44 C'est là qu'on a réalisé que le problème pouvait venir des câbles qui actionnent les ailerons.
16:51 Les ailerons sont les surfaces de commandes situées à l'extrémité des ailes.
16:56 Ils permettent de contrôler le roulis de l'avion.
17:00 On va les vérifier.
17:07 On va les vérifier.
17:09 J'ai le visuel sur l'aile droite.
17:20 Je vire à droite.
17:23 En tournant le volant vers la droite, l'aileron de l'aile droite devrait s'élever.
17:29 L'aileron s'abaisse. Il vire à gauche.
17:36 C'est pas vrai.
17:37 On essaie l'autre côté.
17:40 Je vire à gauche.
17:43 Nous avons réalisé que les ailerons ne réagissaient pas normalement.
17:55 Ils étaient inversés.
17:58 Les ailerons sont inversés.
18:03 Avec les commandes inversées, impossible de contrôler l'avion.
18:06 Maintenant qu'on savait ce qui se passait, on allait essayer de faire avec.
18:14 On allait voler avec les commandes inversées.
18:17 Pour virer à droite, on tourne à gauche.
18:20 C'est mieux, mais c'est pas encore ça.
18:23 Il va falloir un peu de temps pour qu'on s'y fasse.
18:27 Le pilote doit oublier son instinct et sa mémoire musculaire pour maintenir l'avion en palier et grimper au-dessus des nuages.
18:34 Il a fallu totalement réapprendre les bases du pilotage pour prendre en compte ce nouveau paramètre.
18:40 Et ça, c'est très difficile.
18:42 61 minutes après le décollage, de l'aide arrive enfin.
18:48 Astaline 1388, vous avez deux F-16 en rapprochement.
18:52 Bien reçu.
18:55 Kilo Zulu Romero de Boulette 21, armée de l'air portugaise. Est-ce qu'on peut vous aider ?
18:59 Leur assiette, leur cap et leur vitesse étaient loin d'être stables.
19:06 À ce moment-là, je me suis demandé si on allait pouvoir faire quelque chose.
19:13 Panne de commande de vol et pas de visibilité.
19:18 On maintient le niveau de vol 1-4-0, cap à l'ouest, pour tenter un amérissage.
19:25 Je n'en revenais pas.
19:28 C'était la première fois que j'entendais ça.
19:32 Et ça faisait 25 ans que j'étais pilote dans l'armée de l'air.
19:36 Il y avait de quoi être très inquiet.
19:39 Avec la tempête, il y a peu de chance que cet amérissage se termine bien.
19:45 Amérir quand la mer est aussi agitée, avec des creux de 3 mètres,
19:52 autant dire que les chances de réussite sont minces.
19:55 Le lieutenant-colonel Monteiro propose une autre solution.
20:00 Si vous avez 70 nautiques de carburant, vous pouvez essayer Beja.
20:04 L'aéroport le plus proche avec une météo plus calme est celui de Beja, à 110 km au sud.
20:11 Si on suit les F-16, tu penses qu'on peut se poser là-bas ?
20:16 Si on a assez de carburant.
20:18 On essaie.
20:21 On pouvait enfin monter de façon stable.
20:25 Et la présence des F-16 nous rassurait.
20:28 On savait qu'ils pourraient nous guider vers un terrain hors de la tempête.
20:34 L'appareil réagit un peu mieux.
20:42 Reçu, on va vous aider à vous poser.
20:48 Je peux avoir un cap pour Beja ?
20:50 Pour Beja, vous suivez le cap 1-9-5.
20:54 Reçu pour 1-9-5.
20:56 Allez, on va voir si on peut poser ce piège.
21:00 En suivant le F-16 volant à sa gauche, l'Embraer se dirige vers l'aéroport de Beja.
21:07 Je vais vous guider. Vous avez le visuel ?
21:11 Oui, on est en route.
21:14 Je vais vous guider. Vous avez le visuel ?
21:17 Affirmatif. Merci pour votre assistance.
21:22 Puisque nous arrivions un peu à contrôler l'avion, nous avons changé nos plans pour tenter un atterrissage.
21:29 On avait au moins une chance de survivre.
21:33 C'est très difficile de maîtriser un avion en permanence avec des commandes de roulis inversées.
21:43 Alors on savait que ça n'allait pas être simple.
21:45 On est à 6 nautiques de la piste.
21:48 Après 15 minutes de vol en direction de Beja, l'équipage commence à préparer l'avion pour un atterrissage délicat.
21:57 Volet 20.
22:12 Attention.
22:13 Mais la stabilité de l'appareil se dégrade.
22:16 On volait avec 10 degrés de volet.
22:20 En passant à 20 degrés, train sorti, on s'est retrouvé dans une nouvelle configuration. Il a fallu tout réapprendre.
22:27 Avec ses ailerons inversés, l'Embraer est presque impossible à piloter.
22:32 Les F-16 se placent tous les deux en arrière afin de ne pas distraire les pilotes et leur laisser de la place.
22:39 1000 pieds.
22:40 Ça va aller.
22:42 Les autres me soutenaient. Ils me disaient "c'est bien, ça va aller, tu verras. On va s'en sortir."
22:49 L'avion passe sous la barre des 300 mètres d'altitude, mais les pilotes peinent à maîtriser sa trajectoire.
23:05 À basse vitesse, avec les commandes de roulis en miroir, ça devenait très difficile à gérer.
23:13 Brutalement, l'Embraer s'écarte de la piste.
23:17 Remise de gaz. Remise de gaz.
23:20 Impossible de poursuivre. L'atterrissage est interrompu.
23:32 On n'y arrivera pas comme ça. Il faut essayer autre chose.
23:35 Les pilotes restent déterminés. Mais réussiront-ils à poser l'appareil ?
23:41 On s'est regardés et j'ai compris qu'on était tous décidés à réussir cet atterrissage.
23:57 Après près de deux heures de vol et deux approches avortées, le vol 1388 se présente à nouveau dans le dernier virage.
24:05 On vire au cap 189. J'essaie de nous maintenir dans l'axe.
24:11 Reçu.
24:13 Les deux pilotes aux commandes sont épuisés. C'est Sergeï Sokolov, le pilote de réserve, qui prend la relève.
24:20 C'est comme dans un film.
24:24 Quand un joueur est fatigué, on le remplace.
24:28 Attends-toi à ce qu'il ne réagisse pas du tout comme prévu.
24:31 Même si j'étais moins fatigué que les autres, j'ai constaté que l'avion était très difficile à contrôler.
24:37 1000 pieds.
24:44 Attention au roulier à droite quand tu vas descendre.
24:47 1000 pieds.
24:50 On dérive trop vers la gauche.
24:52 Je reviens dans l'axe.
24:54 L'avion est à un kilomètre de la piste, mais le vent le pousse hors de sa trajectoire.
25:03 Le vent a tourné.
25:06 L'avion s'est à nouveau mis à dévier vers la gauche.
25:09 Le commandant de bord propose une alternative.
25:13 On peut attaquer le vol en arrière.
25:17 Je vois. J'essaie.
25:19 Autorisation pour la 19 gauche ?
25:22 Confirmé. Vous êtes autorisé 19 gauche.
25:25 Reçu.
25:27 Allez !
25:35 Allez !
25:37 Allez !
26:05 Après deux heures de vol exténuante, l'Embraer se pose enfin à Béjar.
26:10 On a réussi.
26:16 Grâce à leur détermination et à leur travail d'équipe, les pilotes ont pu atterrir en toute sécurité.
26:29 Quel soulagement. C'était terminé.
26:34 L'avion s'est immobilisé au sol et on a enfin pu respirer.
26:37 Bravo ! Content de vous voir sur le plancher des vaches.
26:42 C'était l'un des plus beaux moments de ma carrière de pilote de chasse.
26:47 Je me suis senti tellement soulagé de voir que l'avion s'était posé.
26:53 Il n'y a qu'un blessé à bord, un mécanicien souffrant d'une entorse.
27:04 C'était le soulagement. J'étais tellement content qu'on s'en soit tous sortis en un seul morceau.
27:09 C'était génial.
27:11 C'est aux enquêteurs de l'équivalent portugais du BEA que revient la tâche d'identifier les causes de cette panne.
27:20 Ils se présentent à l'aéroport de Béjar moins de deux heures après l'atterrissage de l'Embraer.
27:29 José Figueiredo est chargé de superviser l'enquête.
27:33 Au moins, il est entier.
27:36 On savait qu'il y avait eu un très grave dysfonctionnement à bord.
27:42 Les enquêteurs inspectent d'abord l'extérieur de l'avion.
27:46 Rien au niveau du nez.
27:48 Regarde un peu ça.
27:52 Ces déformations.
27:55 C'est un déformation de l'aéroport.
27:57 C'est un déformation de l'aéroport.
27:59 C'est un déformation de l'aéroport.
28:01 C'est un déformation de l'aéroport.
28:03 C'est un déformation de l'aéroport.
28:05 C'est un déformation de l'aéroport.
28:07 C'est un déformation de l'aéroport.
28:09 C'est un déformation de l'aéroport.
28:11 C'est un déformation de l'aéroport.
28:13 C'est un déformation de l'aéroport.
28:15 C'est un déformation de l'aéroport.
28:17 C'est un déformation de l'aéroport.
28:20 L'incident est requalifié en accident en raison de la gravité des dégâts.
28:24 L'appareil, quant à lui, est réformé.
28:27 La notion d'accident implique des pertes de vies humaines et la destruction de l'appareil.
28:33 Mais nous avons décidé de qualifier cet événement en accident plutôt qu'en incident
28:38 pour attirer l'attention sur la gravité de la situation.
28:42 On va entendre l'équipage.
28:47 Nous avons appelé la tour de Béja pour que les pilotes restent à bord de l'appareil jusqu'à notre arrivée.
28:51 Il était essentiel que l'on puisse auditionner les pilotes pour avoir un témoignage direct des événements
28:59 et pour réunir le plus d'informations possibles sur le déroulement des faits.
29:03 À quel moment avez-vous compris qu'il y avait un problème ?
29:06 L'avion s'est mis à partir en roulis tout de suite après le décollage.
29:10 Qu'est-ce qui se passe ?
29:14 J'ai un problème avec les commandes.
29:16 C'est la première fois que je vois ça.
29:18 Il n'y a aucun lien entre les mouvements de l'avion et les commandes.
29:23 Vous avez vu un message d'alerte ?
29:26 Non.
29:28 Mais un des mécaniciens qui était à bord s'est souvenu avoir commandé de nouveaux câbles d'aileron.
29:32 On a fait un contrôle en vol et on a constaté qu'ils étaient inversés.
29:37 On n'en croyait pas nos oreilles.
29:42 Alors on a, nous aussi, réalisé un test des ailerons pour vérifier par nous-mêmes cette information.
29:46 C'est bon, on peut commencer.
29:50 Reçu.
29:57 Les enquêteurs vérifient à leur tour si les ailerons s'actionnent dans le mauvais sens.
30:02 Volant à gauche.
30:09 Pour faire pivoter l'avion sur son axe longitudinal, les ailerons et les spoilers du côté du virage se redressent.
30:15 Tandis que l'aileron opposé s'abaisse.
30:18 RAS pour les spoilers, mais l'aileron gauche s'est abaissé.
30:30 Ils sont bien inversés.
30:34 Imaginez que vous conduisez votre voiture avec la direction inversée ou votre vélo avec le guidon à l'envers.
30:41 Il devait être presque impossible à contrôler.
30:45 L'enquête doit maintenant établir comment une telle panne a pu arriver.
30:50 La visite a commencé le 2 octobre.
31:00 Il faut chercher dans le classeur de maintenance le moment auquel les ailerons ont pu être raccordés à l'envers.
31:05 Elle s'est terminée le matin de l'accident.
31:10 La maintenance de l'appareil a duré un mois et elle a été réalisée par une filiale d'Embraer.
31:17 Quand les compagnies n'ont pas le personnel et les installations pour effectuer la maintenance de l'avion, elles font appel à des prestataires extérieurs.
31:29 Il fallait qu'on établisse précisément tous les travaux réalisés sur l'avion pendant ce mois de maintenance.
31:33 Les enquêteurs interrogent le mécanicien en chef pour en apprendre plus sur les tâches exécutées.
31:40 Pourquoi il a fallu intervenir sur les ailerons ?
31:44 Les câbles étaient usés.
31:47 Sur l'Embraer E190, les ailerons sont mis en action par 4 câbles.
31:53 Chacun suit une série de poulies, mais le frottement sur certaines d'entre elles entraîne une usure prématurée.
31:59 Nous avons remplacé les poulies par un système sans frottement pour éviter l'usure.
32:03 Les mécaniciens ont remarqué que les câbles d'acier des ailerons étaient anormalement usés.
32:09 Alors Embraer a conçu une solution de remplacement.
32:12 Et cet appareil a été doté du nouveau système sans frottement.
32:17 Je vois que les travaux sur les ailerons ont commencé le 9 octobre.
32:22 Oui. L'équipe structure a réalisé la dépose des poulies et des câbles.
32:29 Ce nouveau système fait appel à des cadres métalliques,
32:38 guidant les câbles dans les ailes sans contact afin de réduire l'usure causée par le frottement.
32:45 Et ensuite, qu'est-ce que l'équipe structure a fait ?
32:47 Ils ont remis en place les anciens câbles en attendant que l'équipe commande de vol s'occupe de les changer.
32:52 Les mécaniciens affectés à la structure ont remis les anciens câbles après avoir posé ces guides.
32:58 C'est ce que la procédure exige. Ils n'ont fait que suivre les instructions.
33:03 Les mécaniciens ont donc fait un travail de sélection.
33:09 C'est ce que la procédure exige. Ils n'ont fait que suivre les instructions.
33:12 Est-il possible qu'ils aient inversé les câbles en les réinstallant ?
33:18 C'est possible. Je sais qu'ils ont eu du mal à comprendre les instructions.
33:24 Ça s'est produit à quelle étape ?
33:32 À cette étape-là.
33:37 Les instructions pour la pose des câbles ne sont pas très claires.
33:40 Les mécaniciens ont du mal à les comprendre.
33:44 C'est au niveau du basculement.
33:49 À deux mètres environ des ailerons, les câbles passent d'un positionnement côte à côte à une juxtaposition.
33:59 Ça prête à confusion.
34:02 Le technicien a demandé de l'aide ?
34:06 Oui, il a demandé l'aide d'un autre mécanicien.
34:08 Un autre mécanicien est appelé en renfort. Mais il n'a pas non plus l'habitude de cette opération, et lui aussi a du mal à comprendre les instructions.
34:20 Vous avez fait un test des commandes ?
34:23 C'était pas indiqué.
34:25 C'est une opération qui doit être faite par du personnel très expérimenté. Cette erreur n'avait rien de surprenant.
34:34 Non seulement l'équipe structure s'est trompée en réinstallant les câbles, mais elle n'a pas testé les commandes à l'issue de cette opération.
34:41 Il savait que l'équipe commande de vol allait prendre la suite et remplacer les câbles. Est-ce que l'équipe commande de vol a remarqué l'erreur ?
34:50 Non, on m'a dit qu'ils ont posé les nouveaux câbles selon le raccordement des anciens.
34:59 Les mécaniciens qualifiés pour intervenir sur les commandes ont remplacé les câbles sans vérifier s'ils avaient été bien installés préalablement.
35:06 Pourquoi l'équipe commande de vol ne s'est pas rendue compte de l'erreur après avoir terminé cette intervention ?
35:15 Pour le savoir, les enquêteurs se tournent vers l'ordinateur central de maintenance.
35:20 L'ordinateur central de maintenance génère un journal de toutes les interventions pratiquées sur l'avion.
35:29 Il indique par exemple quand l'alimentation électrique a été activée ou coupée, quels systèmes ont été mis en route et à quel moment.
35:36 La pose des nouveaux câbles a été achevée le 17 octobre.
35:44 D'après le journal, ils n'ont pas pu tester les ailerons le 17, l'avion était encore en maintenance.
35:52 Nous avons pu établir que les ailerons n'ont pas été testés ce jour-là, parce qu'il faut que l'alimentation électrique soit activée.
35:58 Et que nous avons vu dans le journal qu'elle ne l'était pas. Ça n'a pas été fait.
36:03 Quand est-ce qu'ils ont terminé la maintenance ?
36:06 Le 26 octobre. Ils ont terminé les dernières interventions et ils ont alimenté l'appareil.
36:12 Ils ont testé les ailerons ?
36:14 Apparemment, ils n'ont pas pu.
36:18 Ils ont eu un message d'erreur dans le cockpit. Des faux affichages commandes de vol.
36:22 Il s'agit d'un message générique qui alerte l'équipage d'un problème d'information de l'état des commandes de vol.
36:32 Ça peut venir d'un capteur ou d'un branchement défaillant.
36:36 Ils n'ont pas trouvé la cause du message.
36:40 Ils n'auraient pas pu voler avec ce message d'erreur.
36:45 Ce message n'a rien à voir avec le câblage des ailerons,
36:48 mais il a focalisé l'attention des mécaniciens qui n'ont plus pensé à effectuer le contrôle.
36:53 Quand ils ont vu ce message apparaître, ils se sont tous concentrés sur ce problème sans s'occuper du reste.
37:00 Qu'est-ce que vous avez fait quand vous avez vu ce message ?
37:11 Les enquêteurs se demandent alors comment les mécaniciens ont géré l'apparition de ce message alors que la maintenance de l'avion était terminée.
37:18 J'ai demandé à une équipe d'en rechercher l'origine.
37:22 Est-ce qu'ils ont pu la découvrir ?
37:26 Non.
37:30 Les mécaniciens se sont référés aux procédures.
37:38 Ils ont demandé l'assistance du constructeur, mais ils n'ont pas réussi à trouver la cause du message.
37:44 Comment ont-ils résolu le problème ?
37:48 Ils ont remplacé les ordinateurs de commande de vol.
37:52 L'équipe de maintenance a considéré que le problème pouvait venir des ordinateurs générant ce message d'alerte.
38:07 Ils ont remplacé les ordinateurs par des nouveaux, dont la mémoire était vierge.
38:13 Quand ils ont rallumé l'alimentation, le message avait disparu.
38:17 Une fois les ordinateurs remplacés, le message n'était plus affiché. L'avion était donc apte à voler.
38:25 Vous avez testé les ailerons ensuite ?
38:28 Oui, on a testé toutes les commandes de vol.
38:31 Ça a été fait visuellement ?
38:34 Absolument. Elles étaient bien libres, sans problème.
38:37 Ils ont vérifié si elles fonctionnaient dans le bon sens ?
38:45 Désolé, ça je n'en suis pas sûr.
38:59 Les mécaniciens ont bien fait des vérifications, mais ils n'ont pas remarqué lors de ce test que les ailerons s'élevaient et s'abaissaient dans le sens inverse à celui attendu.
39:12 C'est tout, merci.
39:15 C'est une énorme erreur que personne n'a remarquée.
39:27 Les enquêteurs ont pu expliquer les causes de l'accident du vol 1388 d'Erastana.
39:32 Tout a commencé un mois avant le décollage, alors que les mécaniciens ont inversé le câblage des ailerons en raison d'instructions de montage prétendant à confusion.
39:43 Puis, quand les câbles ont été remplacés, d'autres mécaniciens se sont focalisés sur un message d'erreur.
39:51 Ce problème a été traité en remplaçant les ordinateurs des commandes de vol.
39:56 Les mécaniciens ont bien vérifié que les commandes fonctionnaient, mais pas si elles étaient dans le bon sens.
40:04 Qu'est-ce qui se passe ?
40:07 J'ai un problème avec les commandes.
40:09 C'est la première fois que je vois ça.
40:11 Cette cascade d'événements a entraîné un calvaire de 116 minutes.
40:19 1000 pieds.
40:21 Attention au roulier à droite quand tu vas descendre.
40:24 1000 pieds.
40:26 Mais grâce à leur sang-froid et au travail d'équipe, les pilotes ont réussi à poser l'appareil.
40:33 Je vais vous guider. Vous avez le visuel ?
40:38 Pour cela, ils ont pu compter sur l'assistance d'un pilote de chasse chevronné.
40:46 La situation est restée extrême pendant quelque temps.
40:49 Ça a été un soulagement de savoir qu'ils avaient atterri sains et saufs.
40:53 C'est très impressionnant que cet équipage, qui n'était pas composé de pilotes d'essai,
41:01 c'est-à-dire habitué à voler dans une configuration encore jamais vue,
41:06 ait pu trouver une solution logique au problème.
41:12 Ils ont été excellents.
41:14 Les conclusions de l'enquête ont permis de revoir certains protocoles de sécurité.
41:19 Embraer a été conduit à revoir leur manuel d'entretien et à proposer des instructions plus claires
41:28 concernant le remplacement des câbles de commande de vol.
41:31 Air Astana a mis en place des protocoles de sécurité.
41:38 Air Astana a mis en place des procédures de contrôle plus strictes pour les avions en sortie de maintenance.
41:45 Il y a eu de nouvelles procédures concernant les commandes de vol avec un contrôle visuel de leur orientation.
41:54 Il y a déjà eu des erreurs de maintenance.
41:59 Et je pense que cet accident souligne l'importance que chaque intervenant,
42:06 y compris le mécanicien, peut avoir dans la sécurité des vols.
42:10 - Flight safety.