Les modalités d'exercice de la profession de médecin avec Isaure Bouvier, Counsel, Lerins.
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00:00On poursuit ce LexInside, on va parler des modalités d'exercice de la profession de
00:15médecin avec mon invité Isor Bouvier, conseil chez l'Heurence.
00:19Isor Bouvier, bonjour.
00:20Bonjour Arnaud.
00:21Nous allons parler ensemble des modalités d'exercice de la profession de médecin, mais
00:25tout d'abord, quelles sont les attentes des médecins et comment ont-elles évolué
00:30au fil du temps ?
00:31Alors c'est vrai que ces dernières années, on a assisté à une évolution des attentes
00:34et des aspirations professionnelles des médecins.
00:37C'est une évolution qu'on voit dans toutes les professions avec des aspirations à avoir
00:41plus de temps dans sa vie personnelle, moins de contraintes, sauf que dans le secteur de
00:44la santé, il y a un véritable impact sur la prise en charge des patients et sur la
00:47structuration de l'offre de soins sur le territoire.
00:50Historiquement, on avait les médecins qui avaient des carrières hospitalières dans
00:53les hôpitaux publics, des médecins qui exerçaient plutôt en clinique privée et qui étaient
00:57parfois même actionnaires dans ces établissements.
00:59Et à côté de ça, des médecins qui s'installaient, qui ouvraient leur cabinet de ville et qui
01:02avaient un exercice indépendant.
01:04Ce qu'on constate depuis plusieurs années, c'est qu'il y a une vraie volonté des médecins
01:08de réinventer les modalités de l'exercice de leur profession en gardant un pied à l'hôpital
01:12sans avoir les contraintes, tout ce qui est astreinte, garde, planning sur lesquels on
01:16n'a pas la main, rémunération qui ne sont souvent pas très attractives, notamment dans
01:19le public, mais également dans les établissements de santé privée qui participent aux services
01:23publics hospitaliers, avec une volonté de s'installer à titre libéral, mais sans être
01:28tout seul, donc vraiment de l'exercice en groupe, et pour certains, qui sont de plus
01:33en plus nombreux, une volonté de s'approcher du salariat tout en étant libéraux, de piocher
01:37en prenant les avantages de l'activité libérale pour certains, les avantages de l'activité
01:41salariée pour d'autres, tout en conservant une activité à l'hôpital pour partie.
01:46Il faut vraiment réinventer tout le modèle d'organisation, des modalités d'organisation
01:51de la santé et de l'exercice professionnel des médecins.
01:54Alors justement, dans cet exercice professionnel, vous avez évoqué l'exercice en groupe.
01:59Quels sont les avantages et les défis de l'exercice en groupe pour les médecins ?
02:04Alors, comme je vous le disais, un des avantages de l'exercice en groupe, ça va être de pouvoir
02:08recréer une forme de mini hôpital, mais avec uniquement les avantages et pas les inconvénients.
02:13Donc l'exercice avec des confrères, ne pas être isolé, pouvoir avoir une patientèle
02:17aussi qui soit plus conséquente, des facilités en termes de communication, de partage de
02:21moyens.
02:22Tout l'enjeu étant de pouvoir identifier pour chacun des professionnels de santé concernés
02:27quelles sont ses attentes.
02:28Est-ce que la volonté du praticien est uniquement de mettre en commun des moyens, et donc une
02:32société civile de moyens sera sans doute ce qu'il y a de plus adapté ? Est-ce que
02:35vous voulez mettre en commun vos zones horaires pour partager le risque d'une certaine manière,
02:39avoir une forme de solidarité quand vous partez en vacances, quand vous êtes en congé
02:42maternité, avec une harmonisation des pratiques, ce qui est souvent nécessaire pour certaines
02:47professions, notamment si vous êtes radiologue, ça n'a pas de sens d'ouvrir un cabinet
02:50de radiologie tout seul.
02:51Est-ce que vous voulez mettre en place des filières de soins, et on le voit de plus
02:56en plus, des parcours de soins dédiés à la santé de la femme par exemple, vous allez
02:59avoir des médecins, des kinés, des sages-femmes, tout le monde exerce dans les mêmes locaux,
03:03et il faut pouvoir trouver la structuration juridique la plus adaptée, en trouvant les
03:07curseurs par rapport aux attentes de chacun des professionnels, et par rapport aux contraintes
03:10réglementaires qui sont assez fortes, vous ne partagez pas ce que vous voulez, surtout
03:14quand vous n'êtes pas de même spécialité, et encore moins quand vous n'êtes pas du
03:16même ordre professionnel.
03:18Donc un médecin ne partage pas son chiffre d'affaires avec un kiné, même si ça serait
03:21peut-être merveilleux pour les patients, pour l'instant ce n'est pas possible.
03:24Donc bien réfléchir en amont, comment on va s'associer, avec qui, et après voir comment
03:29les aspects juridiques, le montage, le plus adéquat.
03:33Et de pouvoir identifier dès le début, comment est-ce qu'on va se séparer si on veut se
03:36séparer un jour.
03:37Alors on va aborder une autre question, ce sont les modèles de coopération entre secteur
03:43public et privé, quels sont les principaux modèles de coopération entre secteur public,
03:48public et privé dans le domaine de la santé ?
03:50Alors dans le domaine de la santé, le premier modèle auquel on peut penser, et qui répond
03:54justement à des problématiques d'attractivité pour les hôpitaux publics, qui ont donc des
03:59professionnels qui sont des praticiens hospitaliers, c'est un statut qui a été réformé il y
04:02a quelques années, avec une volonté du législateur de pouvoir assouplir la faculté pour ces
04:07praticiens d'avoir une activité libérale dans l'établissement, et surtout en dehors
04:11de l'établissement.
04:12Avec cette problématique d'attractivité, de se dire, bon en termes de rémunération,
04:16on ne peut pas faire grand-chose de plus que la rémunération qui est prévue, vous
04:18êtes fonctionnaire, mais vous pouvez avoir un exercice libéral à côté, éventuellement
04:22même faire des dépassements d'honoraires, et donc là il y a tout un montage qui existe
04:27avec une convention qui doit être acceptée par le directeur de l'établissement de santé,
04:31vous ne faites pas ce que vous voulez non plus, il faut quand même que vous restiez
04:34à l'hôpital la majorité du temps.
04:35D'accord, et il y a des délais aussi, c'est encadré par des délais ?
04:38Oui, il y a des délais effectivement, et vous avez des coopérations qui ont été
04:41mises en place entre établissements publics et établissements privés, ou entre établissements
04:46publics et établissements publics, qui sont les groupements de coopération sanitaire,
04:50et là, vous avez vraiment la possibilité d'avoir ce qu'on appelle des prestations
04:53médicales croisées, donc vous avez des praticiens hospitaliers qui vont aller exercer dans un
04:57établissement de santé privé, et réciproquement, des mises à disposition des praticiens auprès
05:02d'un autre établissement, et pour le praticien concerné, ça présente l'avantage de se
05:06dire, je m'ouvre, je ne suis pas fermé dans mon exercice à l'hôpital public, je peux
05:10avoir une attractivité en termes de rémunération, que ce soit dans le cadre de ce GCS, ou de
05:16conventions de partenariat qui sont mises en place entre les établissements, vous avez
05:19l'activité d'intérêt général, donc là, c'est vraiment de la technique juridique,
05:23ce qu'il faut retenir, c'est qu'on peut faire du sur-mesure, avec les outils juridiques
05:26qui existent déjà, mais qui sont sans doute assez méconnus des directeurs d'établissement
05:30et des professionnels de santé eux-mêmes.
05:32Et c'est quelque chose qui fonctionne bien ?
05:33C'est quelque chose qui fonctionne bien, sous la réserve, qui est qu'en réalité,
05:39dans l'application qui est faite des textes, les textes n'ont pas forcément été pensés
05:43jusqu'au bout dans leur mise en œuvre.
05:44Sur l'activité d'intérêt général, par exemple, il y a un vrai sujet sur la qualification
05:48de la relation avec l'établissement dans lequel le praticien va intervenir.
05:51Sur l'activité libérale, vous avez un impact de cotisation retraite quand vous êtes praticien
05:57hospitalier et que vous avez une activité libérale en dehors, vous avez une sorte de
06:00décote sur vos cotisations.
06:02Vous pouvez avoir le conseil de l'Ordre des médecins qui va vous autoriser à avoir une
06:05activité libérale en dehors de l'hôpital, mais vous dire que vous n'avez pas le droit
06:08de le faire si c'est sous forme de société d'exercice libérale, avec à chaque fois
06:12la possibilité d'aller négocier, d'aller expliquer que si on est dans les clous.
06:15Mais la réglementation existe, mais elle est imparfaite dans ces modalités d'application.
06:20Donc il y a vraiment un travail de pédagogie à faire auprès des principaux intéressés,
06:24mais aussi de tous les opérateurs du secteur, tous les intervenants, les tutelles.
06:28L'objectif, c'est que tout le monde soit satisfait dans une optique de prise en charge
06:33de qualité pour les patients et de pouvoir répondre aux besoins sanitaires.
06:36Essayez peut-être de passer, d'avoir une sorte de lobbying actif pour que le législateur
06:41se saisisse de ces questions et assouplisse après un certain nombre d'éléments.
06:45Exactement, mais c'est ce que font déjà les intervenants, que ce soit les directeurs
06:48d'établissements de santé qui peuvent solliciter des rendez-vous auprès de l'agence régionale
06:52de santé pour expliquer leurs problématiques d'attractivité, en restant dans les clous
06:56de la réglementation, notamment de la Loiriste qui est venue encadrer le recrutement des
07:00praticiens contractuels et leur rémunération.
07:02Comment est-ce qu'on peut trouver des ajustements ? Les praticiens, eux, ils peuvent prendre
07:06leur bâton de pèlerin et aller voir le conseil départemental de l'Ordre des médecins
07:08pour expliquer la spécificité de leur situation et en quoi cet exercice mixte, donc de conserver
07:13une activité à l'hôpital tout en ayant une activité en qualité, d'associer dans
07:17une structure d'exercice qui regroupe d'autres médecins, ça a du sens et c'est dans l'intérêt
07:21de la bonne prise en charge des patients sur le territoire.
07:23Ça, c'est des choses qui sont essentielles.
07:25Il y a déjà des leviers.
07:26Il y a déjà des leviers, mais dont il faut vraiment se saisir pour pouvoir les mettre
07:30en œuvre de manière plus efficiente.
07:33On va aller un peu plus loin.
07:34On a vu les avantages de l'exercice public-privé.
07:37Est-ce qu'il n'y a pas des nouveaux modèles à inventer pour le futur ?
07:40Alors, comme je vous le disais, je pense qu'avec les outils juridiques déjà existants,
07:44il y a plein de choses à faire en les mettant véritablement en œuvre.
07:47Ensuite, si on devait inventer des nouveaux modèles, je pense qu'il faudrait se tourner
07:52vers un assouplissement des modalités d'exercice des médecins sous forme de salariat parce
07:57que pour l'instant, vous avez une réglementation qui est extrêmement contraignante, qui interdit
08:01à une société commerciale type SAS, n'importe quoi, mais qui n'est pas un établissement
08:05de santé ni un centre de santé, de salarier des médecins parce que vous avez un principe
08:09fondateur d'interdiction de partage des honoraires des médecins avec une société commerciale
08:14et qui fait que ce principe est appliqué de manière tellement sévère qu'on ne peut
08:19pas structurer un cabinet de médecins en disant qu'il y a un entrepreneur qui va
08:24avoir l'idée de créer cette structure, de salarier des médecins sans pour autant
08:28dégrader la qualité de la prise en charge.
08:30Ce n'est juste pas permis, alors que ça répond à un besoin de prise en charge des
08:34patients et à des attentes de certains professionnels de santé.
08:37D'accord, on voit qu'il y a pas mal d'améliorations encore à avoir.
08:40Oui, on va conclure là-dessus.
08:42Merci Isor Bouvier.
08:43Je rappelle que vous êtes console au sein du cabinet Lerins.
08:46Merci Arnaud.
08:47Tout de suite, on poursuit l'émission.
08:49On va parler du dispositif d'activité partielle longue durée dit rebond APLDR.