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00:00 Pour les enquêteurs chargés de découvrir les causes d'un accident, les indices les
00:06 plus importants se trouvent parfois dans une des boîtes noires, comme celle qui enregistre
00:11 ce qui se passe dans le cockpit.
00:12 "Regarde, où est Charlie ?"
00:16 Elle capte des conversations cruciales.
00:20 "Il se met à flotter."
00:22 "North-Ouest 255, piste 3 centre, autorisé à décoller."
00:25 Mais suite au crash du vol 255 de North-West Airlines...
00:38 "Pour moi, c'était du jamais vu."
00:40 ...ce n'est pas ce qu'ils entendraient...
00:42 "Le calculateur est activé."
00:46 ...mais ce qu'ils n'entendraient pas, qui conduirait les enquêteurs à une conclusion
00:52 étonnante.
00:53 Détroit, Michigan.
01:00 États-Unis, 16 août 1987.
01:26 Il est 20 heures et la chaleur est horride.
01:33 Situé à 25 kilomètres du centre-ville, le Détroit Metropolitan Airport est un des
01:43 aéroports les plus fréquentés du pays.
01:44 Plus de 1100 avions empruntent ces quatre pistes quotidiennement.
01:54 L'un d'eux assure le vol 255 de la compagnie North-West Airlines à destination de Phoenix
02:03 en Arizona.
02:04 Le commandant de bord John Maos est aux commandes.
02:09 Originaire de Las Vegas, cet homme de 57 ans est un pilote chevronné.
02:13 Son OPL, l'officier pilote de ligne David Dodds, a 35 ans et vient de Galina dans l'Illinois.
02:24 "Dis-leur qu'on est prêt."
02:26 Tous deux comptent plusieurs années d'expérience sur MD-80.
02:31 Surnommé Super 80, c'est le DC-9 de deuxième génération.
02:35 "Le MD-80 était plus allongé, plus puissant et il transportait plus de passagers.
02:43 Il permettait donc aux compagnies de gagner plus d'argent que le DC-9."
02:55 "Regarde."
02:58 Les nuages s'amoncèlent entre Détroit et Phoenix et ils approchent de l'aéroport.
03:08 "Il y a une ligne de grain ici."
03:11 "La journée a été longue et une de 40 kilomètres de large."
03:15 "Si on file vite, on n'aura pas de retard."
03:18 Les deux hommes ont volé de Minneapolis à Sagina puis à Détroit et s'arrêteront
03:24 à Phoenix avant d'atterrir à Santa Ana.
03:26 "Si on attend l'orage, on va prendre du retard en faisant le détour par Waterville."
03:33 Si les conditions météo les retardent, ils n'arriveront pas à destination en temps
03:37 voulu.
03:38 "Filons avant la pluie."
03:47 Les 149 passagers aussi ont hâte de décoller.
03:51 Le couple Sheehan et leurs enfants étaient en visite dans leur famille et ils rentrent
04:05 en Arizona.
04:06 La petite Cecilia a 4 ans.
04:09 "Les bagages sont embarqués."
04:13 "Dis-leur qu'on est prêts."
04:14 "Parking 255 à Delta 15."
04:19 Le Vol 255 a déjà une demi-heure de retard.
04:23 "North-Ouest 255 autorisé au repoussage."
04:29 "Autorisé au repoussage."
04:30 "Et la checklist ?"
04:31 "Frein."
04:32 "Mis."
04:33 "Achauffage pare-brise."
04:34 "Branché."
04:35 "Pompe à carburant."
04:36 "Panace 6."
04:37 "Contrôleur de pression cabine vérifié."
04:38 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:39 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:40 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:41 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:42 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:43 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:44 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:45 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:46 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:47 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:48 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:49 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:50 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:51 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:52 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:53 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:54 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:55 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:56 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:57 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:58 "Pompe hydraulique auxiliaire."
04:59 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:00 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:01 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:02 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:03 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:04 "Pompe hydraulique auxiliaire."
05:28 "Pour le départ Charlie, piste 3 centre, North West 255."
05:32 "Charlie pour la 3 centre."
05:34 "D'accord."
05:35 "Mesdames et messieurs, nous sommes en numéro 1 pour le départ."
05:41 "Nous devrions décoller d'ici quelques minutes."
05:43 "PNC, restez assis. Merci."
05:45 "Black."
05:51 "Il fait un noir d'encre."
05:52 "Où est Charlie ?"
05:55 "Il est à l'ouest."
05:56 Au moment où l'avion se présente à l'entrée de la piste,
06:04 il a 45 minutes de retard.
06:06 "North West 255, piste 3 centre, autorisé à décoller."
06:14 Au bout de 17 secondes, les 65 tonnes de l'avion remplies de passagers
06:20 s'élancent sur la piste 3 centre.
06:23 Mais quelques instants avant le décollage,
06:25 John Maus constate qu'il ne peut pas enclencher l'automanette.
06:28 "Elle ne reste pas."
06:30 "Le calculateur est activé."
06:33 L'ordinateur n'est pas en mode décollage.
06:35 "C'est bon, maintenant."
06:37 "D'accord."
06:39 "Vitesse, 100 nœuds."
06:42 A 313 km/h...
06:45 "V1, rotation."
06:47 "V2, rotation."
06:51 Le pilote lève le nez de l'avion pour décoller.
06:54 Mais un autre problème se manifeste.
06:59 A 15 mètres du sol, l'avion commence à rouler d'un côté, puis de l'autre.
07:04 "Tour, hélicoptère de secours, 102."
07:11 En virant à gauche, l'avion accroche un lampadaire.
07:16 Devenu incontrôlable, le MD-80 s'abat sur le sol.
07:20 Il dérape le long d'une route nationale...
07:24 et explose en percutant un pont.
07:27 "J'ai prié pour que tout le monde s'en sorte."
07:36 "Je pensais que c'était un petit avion."
07:38 "Tout s'est passé très vite."
07:40 "J'ignorais que c'était un gros."
07:42 "C'est horrible."
07:43 "L'avion a trop de poids."
07:45 "L'avion a traversé les viaducs."
07:47 "C'était une boule de feu."
07:49 "C'était un dimanche soir, plus vieux."
07:52 "On est partis en intervention sur un avion."
07:57 "Dan, un collègue, m'a regardé et m'a dit..."
07:59 "j'espère que c'est un petit."
08:01 "Quand on s'est garés, on a vu le poste de pilotage."
08:09 "West, écrit sur le fuselage."
08:11 "Et on s'est regardés en disant, ça doit être un gros."
08:15 La traînée de débris et de corps calcinés s'étire sur plus d'un kilomètre.
08:19 Quelques minutes après l'accident,
08:24 Tim Schroeder arrive sur les lieux pour chercher les survivants.
08:27 "Pour moi, c'était du jamais vu."
08:30 "On a été frappés par ce qu'on voyait."
08:34 "Par l'ampleur de la tragédie."
08:36 "C'était presque insupportable."
08:38 Vu le peu qui reste de l'avion,
08:43 il semble improbable qu'il y ait des survivants.
08:46 "J'étais en binôme avec Dan."
08:50 "Et on est entrés dans l'épave."
08:52 "Une minute après, il a entendu du bruit."
08:58 "Il m'a demandé plusieurs fois si j'entendais quelque chose."
09:03 "Et je lui ai dit que non."
09:05 "Puis finalement, j'ai entendu des petits cris."
09:10 "À ma droite, j'ai vu un bras dépasser un siège."
09:13 "Un, deux, trois, levez !"
09:18 "Elle était couverte de sang et de suie."
09:29 Par miracle, Cecilia Sheehan, 4 ans, a survécu au crash.
09:35 Mais elle est grièvement blessée.
09:38 Tim Schroeder l'a conduit à l'hôpital.
09:41 "Une fillette de 4 ans a été retrouvée vivante, mais son pouls est très faible."
09:45 Si elle a survécu, peut-être y a-t-il d'autres passagers encore en vie.
09:49 Les services de secours passent plusieurs heures à fouiller les débris.
09:55 Mais leurs efforts ne donnent rien.
09:57 "On a couvert tous les cadavres et les morceaux de corps avec une bâche jaune."
10:06 "On voyait une mère de bâche jaune."
10:09 Northwest Airlines a déclaré que 154 passagers et membres d'équipage ont péri.
10:17 Le commandant de mort, John Mouse, et l'OPL David Dodds sont au nombre des victimes.
10:23 Et deux personnes ont trouvé la mort lorsque leurs voitures ont été percutées par l'avion.
10:27 C'est le deuxième accident le plus meurtrier aux Etats-Unis.
10:32 L'unique survivante est conduite à l'hôpital pour enfants,
10:35 où elle est traitée pour des traumatismes crâniens graves.
10:38 Les médecins affirment cependant que ses jours ne sont pas en danger.
10:43 "Pieu devait être à ses côtés."
10:45 Quelques heures après le drame, Jack Drake et son équipe du NTSB,
10:52 l'équivalent américain du Bureau d'Enquête et d'Analyse,
10:55 sont en route pour la recherche de la mort.
10:58 Jack et son équipage, l'équivalent américain du Bureau d'Enquête et d'Analyse,
11:02 commencent à chercher des indices.
11:04 Cet ancien pilote de l'aéronaval a déjà participé à de nombreuses enquêtes.
11:09 "On sait qu'on s'approche du lieu d'un accident à l'odeur de plastique brûlé, de kérosène,
11:17 et parfois de mousse extinctrice qui a un parfum caractéristique.
11:21 On sait qu'on est arrivé quand on la sent."
11:26 Jack Drake et son équipe traitent les lieux comme une scène de crime.
11:30 "Notre équipe se composait de 12 ou 13 spécialistes.
11:36 Certains étaient sur les lieux et d'autres travaillaient ailleurs."
11:40 Ils analysent les débris pour comprendre ce qui s'est passé.
11:45 "On a trouvé un débris sur le sol."
11:52 Leur rôle consiste à examiner les morceaux de l'épave et en faire une évaluation qualitative.
12:03 "On commence toujours par chercher les enregistreurs, qu'on appelle souvent boîtes noires,
12:13 même si elles sont habituellement oranges.
12:15 Les données qu'ils contiennent sont en général bien protégées.
12:19 Elles sont enfermées dans une boîte en acier qui résiste à la chaleur et à l'écrasement."
12:24 Les gros porteurs commerciaux ont pour obligation d'emporter un enregistreur de paramètres et un enregistreur phonique,
12:33 ce dernier ayant été imposé après l'accident d'un Fokker F-27 en Australie en 1960.
12:39 Ces appareils doivent être en mesure de supporter un impact de 3 400 G et des températures de 1100 degrés.
12:49 L'enregistreur phonique est intact, mais l'enregistreur de paramètres a quelque peu souffert.
12:59 Ces deux boîtes contiennent peut-être les seuls indices qui permettront d'élucider le mystère
13:08 et elles sont envoyées au laboratoire du NTSB à Washington.
13:13 John Clark est spécialiste des performances de vol.
13:16 Sa première mission consiste à dresser un plan montrant la position des débris du vol 255.
13:22 "En découvrant l'épave, je me suis dit qu'il faudrait déterminer où et de quelle manière l'appareil était tombé.
13:33 A l'endroit où il a été tombé, à l'endroit où il a été touché,
13:38 à l'endroit où l'appareil était tombé,
13:42 à l'endroit où la carcasse avait fini, mais ce qui s'était passé sur les premiers centimètres."
13:48 Il cherche des traces d'impact dans le sol et interroge des témoins pour déterminer où l'avion est tombé et dans quelle position.
14:02 "On se fait alors une idée de ce que l'avion faisait juste avant de percuter le sol."
14:07 Et John Clark commence rapidement à y voir plus clair.
14:11 D'après les témoins, au moment de décoller, l'avion n'a pas réussi à prendre de l'altitude et son nez était relevé.
14:20 "V1, rotation."
14:24 Faut-il en conclure que l'avion manquait de puissance ?
14:29 Qu'il n'avait pas pris assez de vitesse ?
14:32 Ou que le vent l'a empêché de décoller ?
14:35 Les témoins apportent un indice capital.
14:41 "Du feu jaillissait du moteur."
14:44 Plusieurs personnes, dont un aiguilleur du ciel, ont vu des flammes sortir du réacteur avant l'accident.
14:50 "Bon sang."
14:54 "Bon sang."
14:56 Les réacteurs se retrouvent donc au cœur de l'enquête.
15:04 "Les spécialistes ont cherché des preuves d'une panne."
15:07 "Les enquêteurs découvrent bientôt que moins d'un mois auparavant, un des réacteurs a été endommagé suite à une collision avec un corps étranger."
15:16 Après réparation, des mécaniciens ont surveillé son bon fonctionnement.
15:22 Les experts examinent le moteur en quête d'indices, indiquant soit qu'il a pris feu, soit qu'il était arrêté au moment du décollage.
15:34 Pourtant, malgré les dépositions des témoins, il n'y a aucune trace d'incendie ou de panne.
15:42 "Les résultats laissaient entendre que le moteur fonctionnait normalement."
15:49 "Vitesse, 100 nœuds."
15:52 Les flammes provenaient en fait du carburant qui s'écoulait depuis que l'aile avait percuté le lampadaire.
16:00 L'incendie n'est donc pas la cause de l'accident.
16:04 Pour résoudre ce mystère, Jack Drake et son équipe doivent savoir avec certitude ce qui s'est passé lors des dernières secondes de vol.
16:17 "La meilleure preuve, c'était celle de l'enregistreur de paramètres."
16:20 "Cet appareil ne s'intéresse pas aux facteurs extérieurs, mais aux données concernant l'avion et à son comportement instant par instant."
16:28 "Chaque quart de seconde, il enregistre des éléments."
16:31 Mais comme il n'arrive pas à récupérer toutes les informations, les techniciens du NTSB envoient l'appareil chez son fabricant pour voir ce qu'il peut en tirer.
16:44 "Ce n'est pas un problème, c'est un problème de la nature."
16:47 En attendant les résultats, Jack Drake s'intéresse à la météo du soir fatidique.
16:55 "Des zones de convection avec des pluies et des orages avaient traversé la région."
17:04 "Leur impact sur l'accident a nécessité une analyse poussée."
17:07 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:10 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:13 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:16 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:19 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:22 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:25 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:28 "Ce qui a fait que l'on a pu voir des orages sur la route de l'avion."
17:31 Jack Drake découvre qu'il y avait plusieurs orages sur la route de l'avion, et qu'ils s'approchaient de Detroit.
17:37 "Il y a une ligne de grains ici, et une autre entre ces deux-là, et une de 40 km de large."
17:46 Les orages peuvent représenter une menace très dangereuse.
17:52 "Quand les conditions météo sont mauvaises, on pense toujours à une micro-rafale."
18:00 Ce phénomène se présente sous la forme d'une colonne d'air qui descend violemment vers le sol.
18:06 En la traversant, l'avion est secoué par le vent qui souffle de tous les côtés, et devient difficile à contrôler.
18:13 "En cas de micro-rafale, les vents sont très capricieux, et les courants verticaux poussent l'avion vers le sol."
18:23 "On peut donc avoir une diminution ou une augmentation très violente de la vitesse à air."
18:28 "L'avion peut être précipité à terre, et les pilotes doivent voler de manière très énergique."
18:33 Les micro-rafales ont déjà frappé par le passé.
18:38 En 1985, l'une d'elles a fait tomber un avion de Delta Air Lines à Dallas, et tué 137 personnes.
18:57 A l'époque de l'accident de Détroit, les aéroports n'étaient pas encore équipés pour détecter ce phénomène,
19:02 et les pilotes se contentaient des rapports des autres équipages.
19:06 Et Jack Drake découvre que 27 minutes avant le décollage, Maus et Dodds ont reçu un avertissement de ce genre.
19:18 "Ground, ici 722. On vient de subir une micro-rafale."
19:25 Les enquêteurs se disent alors qu'ils tiennent peut-être le coupable.
19:29 "L'accident s'était produit juste après le départ."
19:36 "Si l'avion avait été touché par une micro-rafale très violente, ce phénomène devenait une des causes probables."
19:42 Les images satellites prises au moment de la catastrophe,
19:48 et les données météo enregistrées par les équipements aéroportuaires,
19:52 indiquent bien qu'il y avait des orages à proximité, mais aucune micro-rafale.
19:57 "Vent et pluie, mais pas de micro-rafale."
20:02 Cependant, au moment de l'accident, une bourrasque puissante avait déclenché une alerte à la tour de contrôle.
20:09 Mais après vérification, Jack Drake découvre que le vol 255 a été déclenché par un autre aéroport.
20:21 Le vol 255 était encore à la porte d'embarquement à ce moment-là.
20:25 Si ce n'est pas le vent qui a fait tomber le MD-80,
20:29 il a en revanche eu un impact important sur le plan de vol établi par le commandant de bord.
20:34 Le plan de vol initial prévoyait que l'avion décollerait de la piste 21 gauche.
20:40 Mais suite au changement de direction du vent, les contrôleurs sol dirigent le MD-80 vers la 3 centre,
20:50 la plus courte des trois pistes disponibles.
20:52 "North-Ouest 255, départ Charlie, piste 3 centre."
20:58 "Reçu, départ Charlie, piste 3 centre, North-West 255. Charlie pour la 3 centre."
21:15 "D'accord."
21:18 Les contrôleurs s'efforcent de faire décoller les avions face au vent.
21:22 La circulation d'air supplémentaire sur les ailes augmente la portance, ce qui facilite l'envol.
21:28 Décoller face au vent est donc plus sûr,
21:31 mais le faire sur une piste plus courte oblige l'OPL à recalculer la masse au décollage.
21:36 "En cas de changement de piste, il faut déterminer si le poids de l'avion permet d'accélérer et de prendre de l'altitude en toute sécurité.
21:45 Ça varie en fonction de la longueur de la piste, de la température et de l'altitude de l'aéroport."
21:51 David Dodds a-t-il commis une erreur de calcul ?
21:55 "65.4 ? Comment ça se fait qu'on est aussi léger avec un avion plein ?"
22:01 Si tel est le cas, ça expliquerait pourquoi le MD-80 n'a pas réussi à s'arracher du sol.
22:08 La piste 3 centre n'était peut-être tout simplement pas assez longue.
22:12 En refaisant les calculs avec les valeurs moyennes du poids des bagages et des passagers,
22:22 l'équipe de Jack Drake confirme l'estimation de l'OPL.
22:25 Avec ses 65.338 tonnes, l'avion se trouvait bien en-dessous de la limite de poids imposée par la longueur de la piste 3 centre.
22:34 Il aurait dû donc décoller.
22:38 L'enquête est à nouveau dans l'impasse et les hommes de Jack Drake sont à court d'hypothèses.
22:43 En attendant que les techniciens tirent quelque chose de l'enregistreur de paramètres,
22:49 l'équipe continue à analyser les débris rassemblés sur le lieu de l'accident.
22:53 Et en examinant le panneau central de commande du poste de pilotage,
22:58 les enquêteurs sont contraints à envisager une éventualité presque inimaginable.
23:03 "On l'a trouvé tel quel ?"
23:07 Pour décoller, les volets situés sur les ailes auraient dû être positionnés sur 11 degrés.
23:12 Mais les dégâts sur le levier semblent indiquer qu'ils étaient sur zéro au moment du crash.
23:18 "La goupille avait laissé une marque.
23:24 Ça arrive quand l'avion s'arrête brutalement et que le levier bouge.
23:32 Le métal frotte contre le métal et ce contact est amplifié par l'impact."
23:37 "Elle ne reste pas."
23:40 "Ça indiquait que les volets étaient sur zéro, c'est-à-dire entièrement rentrés, tout comme les becs."
23:49 Volets et becs sont des extensions qui se déploient sur l'arrière et sur l'avant des ailes.
23:56 Ils l'agrandissent, ce qui augmente la portance, et doivent être sortis au moment du décollage.
24:02 "Avec les becs rentrés, la plupart des avions modernes sont incapables de voler."
24:11 Si l'équipage a essayé de décoller avec les volets rentrés, il a commis une erreur incroyable.
24:22 "V1, rotation."
24:26 Mais une pilote qui se trouvait juste derrière le MD-80 est certaine que les volets étaient déployés.
24:32 "Êtes-vous sûr que les volets étaient sortis ?"
24:35 "Des pilotes qui se trouvaient non loin du point de décollage ont dit qu'ils pensaient que les becs et les volets étaient sortis,
24:44 et qu'ils étaient en position normale."
24:47 Face à ces éléments contradictoires, impossible d'avoir la moindre certitude.
24:55 L'indice dont les enquêteurs ont besoin se cache quelque part dans le tas de débris.
25:00 Et ils finissent par le trouver dans un tronçon de l'aile gauche.
25:08 "Chaque élément des becs a son propre système de transmission,
25:15 et l'un d'eux a été sectionné lorsque l'avion a percuté le lampadaire.
25:19 5,50 mètres de l'aile gauche ont été coupés."
25:22 Le câble qui contrôle les becs a été sectionné lors du choc.
25:26 En s'appuyant sur l'endroit de la coupure, les enquêteurs peuvent déterminer si les becs et les volets étaient sortis ou non.
25:51 "Deux câbles avaient été sectionnés,
25:54 et quand on mettait les deux extrémités côte à côte,
25:57 il s'avérait que les becs étaient complètement rentrés."
26:01 Il semble de plus en plus probable que l'équipage n'ait jamais sorti les volets.
26:09 Mais seul l'enregistreur endommagé permettra d'en avoir la certitude.
26:20 Heureusement, les techniciens arrivent à le faire parler
26:23 et fournissent un historique numérique du vol 255 jusqu'au moment de l'impact.
26:29 "Je savais qu'avec un bon enregistrement, on obtiendrait des données.
26:38 L'enregistreur de paramètres donne une chronologie des événements
26:42 qui éclairent les preuves matérielles et les dégâts observés."
26:47 Comme il fallait s'y attendre, les paramètres confirment les soupçons des enquêteurs.
26:52 "L'enregistreur nous a appris que les volets et les becs n'avaient pas été sortis."
27:02 C'est une découverte capitale.
27:08 Jack Drake sait désormais pourquoi le vol 255 est tombé.
27:12 Mais l'enregistreur de paramètres ne répond pas à une question plus troublante.
27:17 "Pourquoi n'était-il pas sorti ?"
27:19 Pour une raison encore inconnue, un équipage expérimenté a oublié
27:25 une des étapes les plus importantes d'un décollage.
27:28 Deux mois après l'accident, l'unique survivante du vol 255 de 2015
27:40 de Northwest Airlines, Cecilia Sheehan, sort de l'hôpital.
27:44 "On ne peut pas dire avec certitude pourquoi elle a survécu."
27:49 "C'était une toute petite fille qui était attachée dans un grand fauteuil."
27:53 "Et donc elle était mieux protégée que les adultes qui l'entouraient."
27:57 "Elle a eu beaucoup de chance."
28:00 Jack Drake veut savoir pourquoi la famille de Cecilia et les autres victimes sont mortes.
28:08 Il découvre un indice important dans l'enregistreur phonique.
28:12 Le changement de piste de dernière minute a semé la confusion dans le poste de pilotage.
28:17 "Quand l'avion a commencé le roulage..."
28:20 "Il fait un noir d'encre."
28:25 "Northwest 255, départ Charlie, piste 3 centre."
28:29 "De nouvelles tâches ont peut-être distrait les pilotes."
28:34 "Teddy, c'est la vie 3 centre."
28:37 "Ouais, c'est pour ça que je pensais qu'il fallait aller là-bas."
28:40 "Je croyais qu'on partait de la 21."
28:42 "Ils n'ont pas tourné là où il fallait à cause du changement de piste."
28:48 "Où est Charlie ?"
28:49 "Au bout de ce parking."
28:55 "C'était là."
28:57 "Non, c'est ici."
28:58 "Tu es sûr ?"
28:59 "Oui, c'est ici."
29:01 "Oui, c'est ici."
29:02 "Oui, c'est ici."
29:03 "Oui, je crois."
29:05 Les pilotes se perdent en cherchant la piste 3 centre.
29:11 "Sol, Northwest 255, on a dû passer devant Charlie."
29:15 "On va bien à la 3 centre."
29:17 "Northwest 255, affirmatif."
29:20 "Tournez à gauche à Foxtrot."
29:29 Finalement, ils se présentent à l'entrée de la piste avec 3/4 d'heure de retard.
29:33 "Mesdames et messieurs, nous sommes en numéro 1 pour le départ."
29:37 "Nous devrions décoller d'ici quelques minutes."
29:39 "BNC, restez assis."
29:41 "Merci."
29:42 Jack Drake se rend alors compte qu'il manque quelque chose sur l'enregistreur phonique.
29:52 Apparemment, l'équipage a oublié une étape importante.
29:55 "On a bien le feu vert pour la piste du centre ?"
29:59 "On sent."
30:00 Avant de se perdre, les pilotes ont passé en revue un certain nombre de checklists.
30:04 Mais peut-être à cause du changement de piste, ils semblent en avoir omis une.
30:09 La checklist roulage.
30:12 "Apparemment, ils l'ont oublié."
30:16 "Et un des points clés de cette checklist, c'est la configuration de l'appareil pour le départ."
30:21 "L'enregistreur phonique indique qu'ils ne l'ont pas passé en revue."
30:25 Il y a des centaines de petites étapes à passer en revue avant de pouvoir faire décoller un groupe porteur,
30:31 dont la plupart sont répertoriées dans des checklists.
30:34 "Les checklists sont un moyen de s'assurer que les points importants ont été remplis correctement."
30:42 "Au lieu de tout faire de mémoire, auquel cas ils risquent d'oublier quelque chose,
30:49 les équipages doivent respecter une procédure très rigoureuse, qui leur impose de suivre des listes de vérification."
30:57 "Ils s'assurent que chaque bouton, chaque commutateur, chaque levier est à la bonne position avant de s'élancer sur la piste pour décoller."
31:04 Et le premier point de la checklist roulage, ce sont les volets.
31:09 "Un des éléments de la checklist, c'est la configuration des volets et des becs pour le vol à basse vitesse."
31:19 Mais comme ils ont oublié cette liste, les deux hommes n'ont jamais mis leur volet en position.
31:24 "C'était là."
31:26 "Non, c'est ici."
31:27 "Tu es sûr ?"
31:29 "Oui, je crois."
31:32 "Ils n'avaient pas passé en revue cette checklist au moment où ils auraient dû le faire,
31:38 et avec l'accumulation des tâches qui les ont distraits,
31:41 ils se sont de plus en plus éloignés du moment où ils auraient dû remplir cette procédure."
31:47 "Donc, ils pensaient certainement l'avoir déjà suivi."
31:50 Pourtant, les pilotes sont avertis que l'avion n'est pas prêt.
31:57 Lors du décollage, ils ne parviennent pas à actionner l'automanette, car l'ordinateur de bord n'est pas en mode décollage.
32:05 C'est une des autres étapes de la checklist roulage.
32:09 "Elle ne reste pas."
32:13 "Le calculateur est activé."
32:17 Ce détail aurait dû attirer leur attention.
32:20 "S'il s'était dit à ce moment-là qu'ils avaient peut-être oublié quelque chose,
32:25 ils auraient dû procéder à un arrêt décollage."
32:29 "C'est bon, maintenant."
32:33 "100 nœuds."
32:37 "D'accord."
32:38 "Mais ça n'a pas été le cas, et ils ont décollé."
32:43 Avec les conséquences que l'on sait.
32:46 Une alarme aurait dû retentir au moment du décollage.
32:58 Mais les enquêteurs ne l'entendent pas sur la bombe de l'enregistreur phonique.
33:02 "Elle avertit l'équipage que l'avion n'est pas en mesure de décoller en toute sécurité."
33:12 "Peut-être qu'elle s'est déclenchée et qu'on ne l'entend pas."
33:15 Les enquêteurs veulent savoir pourquoi l'alarme ne s'est pas mise en marche.
33:22 Et les techniciens analysent la bande pour y trouver d'autres indices.
33:27 C'est alors qu'ils découvrent quelque chose d'inattendu.
33:32 "Sur l'enregistreur phonique, ils ont entendu une formulation qui n'était pas correcte."
33:40 "Décrochage."
33:41 "Décrochage."
33:43 "Cet avertissement signale l'imminence d'un décrochage."
33:47 "Mais il devrait provenir des deux haut-parleurs situés dans le poste de pilotage."
33:52 "Or, il ne provient que d'un seul."
33:57 "Décrochage."
33:59 "Décrochage."
34:01 "Au moment où l'avion a décollé, l'alarme de décrochage s'est déclenchée."
34:07 "Sa caractéristique typique, c'est d'être dédoublée, parce qu'il y a une deuxième annonce pour assurer la redondance."
34:12 "Sauf que là, elle n'y était pas. On n'entendait qu'un seul décrochage."
34:16 "Je suis monté à bord d'un MD-80 qui se trouvait sur un parking à Detroit."
34:25 "Et le commandant de bord a fait la démonstration de ces différents bruits."
34:29 "Commençons par l'alarme de configuration."
34:36 "Elle aurait dû signaler le problème de Beck et de Volet."
34:39 "Volet."
34:41 "Beck."
34:43 "Volet."
34:44 "Alarme de décrochage."
34:47 "Décrochage."
34:50 "Décrochage."
34:51 "Il l'a mise en marche grâce à un sélecteur de contrôle et l'annonce a retenti."
34:56 "La voix du haut-parleur gauche est légèrement différente de celle du haut-parleur droit, ce qui est normal."
35:04 "Mais ça n'est pas ce que John Clark a entendu sur l'enregistrement du vol 255."
35:09 "Vous pouvez faire ça ?"
35:11 "Décrochage."
35:15 "Décrochage."
35:17 "Pour n'avoir qu'un décrochage, il fallait couper l'alimentation d'un des deux haut-parleurs."
35:21 "Et il m'en a fait la démonstration en retirant le disjoncteur P40."
35:24 "Un disjoncteur est un appareil qui protège un circuit électrique en cas de surtention."
35:33 "Le P40 est important pour l'enquête, car c'est lui qui gère l'alarme de configuration décollage et l'avertisseur de décrochage défectueux."
35:41 "Ce qui m'a frappé, c'est qu'il m'a dit 'j'ai entendu dire que des gens le retirent, même si je ne le fais pas moi-même, et je vais vous montrer comment'."
35:49 "Il a tendu la main derrière son siège, vers le bas, et il a désactivé le P40 sans même le regarder."
35:54 "Et quand il a réessayé l'avertisseur de décrochage, on n'a entendu qu'un seul décrochage."
36:00 "Décrochage."
36:01 "Décrochage."
36:03 "C'est une preuve capitale."
36:06 "John Clark peut reproduire cette alarme partielle en enlevant le disjoncteur relié à l'alarme de configuration décollage."
36:13 "Ca signifie que le P40 était débranché lorsque le Vol 255 a essayé de décoller."
36:20 "Puis, l'enquêteur découvre autre chose à propos de cette fameuse pièce."
36:26 "On voyait qu'il y avait des traces de part et d'autre du disjoncteur."
36:31 "Ca ressemblait à des marques de doigts dans le gras et la saleté qui s'étaient accumulées au fil des années."
36:37 "J'en ai conclu que le P40 était utilisé régulièrement par un grand nombre de pilotes."
36:43 "Pourquoi celui-ci ?"
36:48 "Il s'avère que l'alarme de configuration décollage est parfois une nuisance."
36:55 "Pour rouler au sol avec un seul moteur, il fallait pousser un peu plus la manette des gaz, ce qui déclenchait l'alarme de configuration décollage."
37:03 "Les pilotes débranchaient le disjoncteur pour la neutraliser."
37:08 "C'est irritant. C'est une alarme et c'est fait pour vous prévenir."
37:16 "Mais si elle se déclenche de manière répétée, ça finit par être agaçant."
37:23 "Donc les pilotes avaient pris l'habitude de la faire taire."
37:27 Les enquêteurs soupçonnent les pilotes du vol 255 d'avoir retiré le disjoncteur pour ne pas entendre l'alarme de configuration décollage.
37:40 Mais avec le retard imputable au changement de piste et l'approche de l'orage, ils ont décollé en oubliant de passer en revue la checklist roulage.
37:51 Ça expliquerait pourquoi l'alarme ne s'est pas déclenchée quand ils ont décollé avec les volets repliés.
37:56 "On ignore si les pilotes ont retiré ou non le disjoncteur ce jour-là."
38:01 "Mais ils ont commis une erreur, et peut-être deux."
38:05 "Et compte tenu de l'utilisation répétée du P40, mise en évidence par les traces et par les déclarations des pilotes, c'est très probablement ce qui s'est passé."
38:17 Le drame du vol 255 est donc le résultat d'une erreur humaine.
38:22 Dès lors, les enquêteurs peuvent reconstituer précisément ce qui s'est passé ce soir-là.
38:30 Pourtant, il faudra un deuxième accident aussi tragique pour que le secteur du transport aérien en tire les leçons.
38:44 Ce nouveau drame survient peu de temps après que Jack Drake et son équipe ont élucidé le mystère de l'accident du MD-80.
38:51 Un an plus tard à Dallas, le vol 41 de Delta Airlines tente de décoller avec les volets repliés.
38:59 Les enquêteurs qui ont travaillé sur l'accident de l'avion de Northwest Airlines n'en croient pas leurs oreilles.
39:05 "Ça m'a vraiment énervé d'apprendre qu'une autre compagnie avait fait la même chose avec un autre appareil un an après."
39:14 Mais l'accident du vol 41 va en plus mettre en lumière des défauts mortels contenus dans la checklist.
39:20 Ces deux drames ont coûté la vie à 170 personnes et ont des causes étrangement similaires.
39:32 Dans les deux cas, la charge de travail dans le poste de pilotage s'est accrue.
39:37 "D'où Jésus ? Regarde."
39:42 "Northwest 255 départ Charlie, piste 300."
39:45 "Si on file vite, on n'aura pas de retard."
39:47 Et dans les deux cas, les pilotes ont négligé des éléments clés de leur checklist.
39:52 "Il est très inhabituel que des pilotes oublient une checklist parce qu'ils l'ont suivi des centaines et des centaines de fois."
40:01 "Frein, réchauffage pare-brise, branché, contrôleur de pression cabine, vérifié."
40:08 Les conditions sortaient un peu de la normale et en conséquence, des procédures ont été oubliées.
40:14 Pour éviter que ça se reproduise, l'Aviation Civile Américaine s'adresse à un organisme gouvernemental
40:20 qui sait à quel point il est important que les procédures soient claires.
40:24 "4, 3, 2, 1..."
40:27 La NASA.
40:32 "Ils sont prêts à partir."
40:36 Jack Drake et son équipe veulent que l'Agence Spatiale Américaine les aide à mettre au point des checklists réduisant le risque d'oubli.
40:45 Asaf Deghani est scientifique à la NASA.
40:49 Après l'accident, c'est lui qui s'attèle à l'amélioration des procédures de décollage.
40:55 "On voulait étudier toutes les recherches faites sur les checklists et les procédures en général, mais on n'en a trouvé aucune."
41:05 Il doit donc partir de zéro et il a des dizaines de checklists à examiner.
41:11 La plupart de celles du vol 255 étaient imprimées sur une seule fiche.
41:19 Elles dressaient la liste des opérations à remplir, mais sans donner à l'équipage le moyen de vérifier ce qui avait été fait et ce qui ne l'avait pas été.
41:29 A l'époque, plusieurs checklists mécaniques étaient déjà utilisés.
41:34 L'US Air Force en avait une déroulante.
41:39 Une fois un point traité, le pilote passait au suivant.
41:43 American Airlines employait un système qui permettait de recouvrir le point traité à l'aide d'un coulisseau en plastique qui ne laissait visible que les points à passer en revue.
41:58 Safdegani s'installe aux premières loges pour observer la façon dont les pilotes utilisent les checklists.
42:04 Il étudie 42 équipages en situation réelle et en conclut qu'un bon nombre de listes ont été mal conçues.
42:17 "On suit un certain rythme pour vérifier les choses et il faut trouver un moyen d'éviter de faire un truc à gauche puis un autre à droite."
42:27 "Les checklists doivent donc suivre un rythme logique et non aléatoire."
42:33 Le scientifique découvre un autre problème plus gênant.
42:41 Si les pilotes sont interrompus, ils oublient parfois où ils se sont arrêtés.
42:49 "Dans bien des cas, il fallait faire A, B, C, D, E, mais le pilote était interrompu par un appel auquel il devait répondre."
42:57 "Northwest 255, départ Charlie, piste 3 centre."
43:02 "Or, en reprenant sa checklist, il sautait un point et finissait son travail en supposant les avoir tous passés en revue, ce qui était très inquiétant."
43:16 Pour être sûr que les pilotes n'oublient rien, les compagnies aériennes les forment pour qu'ils reprennent la checklist depuis le début en cas d'interruption.
43:24 Mais là encore, Asaf Deghani constate que ça pose un problème.
43:29 "On a remarqué que si la checklist était longue et meticuleuse, c'était une tâche trop lourde pour l'équipage qui parfois refusait de recommencer depuis le début."
43:38 Pour régler ce problème, le scientifique propose des changements à l'ensemble du secteur.
43:46 "Une des recommandations suggérées par notre étude consistait à découper les checklists longues en petites énumérations pour qu'en cas d'interruption, il n'y ait que 4 ou 5 points à revoir, ce qui ne représente pas un gros effort, contrairement au fait d'en reprendre une vingtaine."
44:02 Il propose également des recommandations concernant la police de caractère pour que les checklists soient plus faciles à lire.
44:11 Mais le principal progrès, c'est le passage du papier à l'ordinateur.
44:16 "À l'époque, l'informatique était en train d'apparaître dans le poste de pilotage. Rédiger une checklist électronique tombait sous le sens."
44:24 Aujourd'hui, le scientifique et son équipe étudient des checklists intelligentes qui mémorisent les points passés en revue.
44:32 Elles donnent aux pilotes une indication visuelle, leur montrant où ils en sont, et parfois, elles vérifient que la tâche a été effectuée correctement.
44:41 "La checklist électronique indique les points déjà traités et ceux à traiter."
44:46 Ces checklists informatisés s'installent petit à petit à bord des avions de ligne.
44:55 Grâce à elles, il y a moins de chances de voir se reproduire un accident comme celui du vol 255.
45:02 La FAA, l'Aviation Civile Américaine, a également demandé une modification du système d'alarme pour éviter les nuisances sonores.
45:10 L'alarme de configuration décollage a été repensée pour ne se déclencher que lorsque l'avion est bien en train de décoller.
45:17 En 26 ans de carrière au NTSB, Jack Drake aura enquêté sur de nombreux accidents.
45:28 Mais le drame du vol 255 lui aura appris une leçon importante.
45:33 "C'est un exemple pour le monde entier qui montre l'importance de suivre les checklists pour que la configuration soit conforme en fonction de chaque décollage."
45:43 "Ça fait partie de la formation de tous les équipages, de toutes les compagnies du monde."
45:50 "L'histoire du vol 255 de Northwest Airlines est comme toutes les autres."
45:53 "C'est une série d'événements, changement de pistes, saturation du travail, oubli d'une checklist, alarme de configuration décollage défectueuse qui, mis bout à bout, conduit à un accident."
46:04 "Enlevez un de ces maillots et l'accident ne serait pas arrivé."
46:12 Le vol 255 restera aussi dans les mémoires grâce à son unique survivante, Cecilia Sheehan, qui ne s'est jamais exprimée en public à propos de la disparition de sa famille.
46:22 Mais elle est restée en contact avec ceux qui l'ont secouru.
46:28 "Elle aime la vie."
46:32 "On parle de sport, de son mari, de ses vacances."
46:36 "Elle a dit qu'un jour peut-être, elle raconterait à tout le monde ce qu'elle fait."
46:41 "C'est ce que Cecilia fait."
46:44 [Musique]
46:56 [SILENCE]