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00:00 "Mesdames et messieurs, nous commençons notre descente vers Amsterdam Schiphol."
00:06 "Merci d'éteindre votre appareil."
00:08 Le vol Turkish Airlines 1951 s'apprête à se poser aux Pays-Bas.
00:13 "Amsterdam Turkish 1951, descendons à 7000. Vitesse 250."
00:22 L'équipage pilote un Boeing 737 à la pointe de la technologie.
00:28 "Volet à 15."
00:30 "Localizer actif, localizer intercepté."
00:36 Mais au dernier moment, l'atterrissage vire à la catastrophe et le Boeing tombe comme une pierre.
00:44 L'avion accidenté compte parmi les plus utilisés au monde.
00:47 Près d'un million et demi de passagers voyagent à bord de 737 quotidiennement.
00:52 Les enquêteurs doivent donc impérativement découvrir qui, de l'équipage ou de l'avion, a connu une défaillance.
00:58 "Made in, made in, Germany."
01:25 Au matin du 25 février 2009, le vol TK 1951 est le premier avion à s'écraser à l'aéroport de Schiphol à Amsterdam depuis plus de dix ans.
01:35 "Il s'est abattu sur le sol très violemment et très bruyamment."
01:42 Le 737 est tombé dans un champ boueux au nord de la piste 18 droite.
01:54 L'accident ayant eu lieu juste à côté de l'aéroport, les secours arrivent rapidement.
02:00 La plupart des passagers ont survécu, mais beaucoup, grièvement blessés, sont aussitôt conduits vers les hôpitaux les plus proches.
02:09 Les images du drame font rapidement le tour de la planète.
02:16 Il faut dire que c'est le troisième accident en seulement six semaines et sa soudaineté ne fait qu'épaissir le mystère qui l'entoure.
02:23 L'équivalent néerlandais du bureau d'enquête et d'analyse, qui ne tarde pas à arriver, ne va pas mener seul cette enquête.
02:40 Comme l'avion est de fabrication américaine, le NTSB, le BEA américain, envoie à Amsterdam un de ses enquêteurs les plus expérimentés, Joseph Sedor.
02:50 "Quand un avion qui n'est pas immatriculé aux Etats-Unis s'écrase à l'étranger, comme celui de Turkish Airlines,
02:57 les Etats-Unis restent quand même le pays où ont été conçus et construits la cellule, et dans ce cas les moteurs.
03:03 Fuselage en trois gros tronçons, réacteurs en avant de l'épave.
03:10 Le Boeing 737-800, un des avions les plus sophistiqués, a été conçu pour des distances plus longues et des altitudes plus élevées que les 737 des versions antérieures.
03:21 "Les 737, de nouvelle génération, restent les meilleurs avions jamais construits.
03:28 Ils sont équipés d'une aile améliorée, d'une avionique plus performante et de systèmes simplifiés réduisant la maintenance."
03:38 L'appareil qui vient de s'écraser n'est rien moins que l'avion de ligne le plus vendu dans le monde.
03:43 Découvrir la raison de cet accident est impératif.
03:47 Plus de 5000 Boeing 737 transportant environ 1,5 million de passagers quotidiennement,
03:53 il faut rapidement déterminer s'ils souffrent d'un défaut susceptible de provoquer un autre drame.
04:02 Le vol TK-1951 assurait la liaison entre Istanbul en Turquie et Amsterdam aux Pays-Bas.
04:08 Et il y avait ce matin-là 128 passagers à bord, dont 4 ingénieurs de Boeing.
04:13 "Mesdames et messieurs, nous commençons notre descente vers Amsterdam Schiphol.
04:22 Veuillez redresser votre siège et la tablette devant vous."
04:25 Dans le poste de pilotage, rien n'a indiqué le moindre problème.
04:32 Le crash a fait 9 morts, dont 3 employés de l'avionneur et les hommes présents dans le poste de pilotage.
04:38 "On a des photos aériennes du site."
04:43 Cet accident présente des similitudes inquiétantes avec celui du vol 38 de British Airways.
04:49 "Un an plus tôt, un 777 qui se posait à Israël avait subi une extinction de tous ses moteurs."
04:58 L'appareil s'était écrasé juste avant la piste.
05:01 Les pilotes avaient indiqué que les deux réacteurs avaient cessé de fournir de la puissance juste avant l'atterrissage.
05:10 Et au moment du drame de Schiphol, la raison de ce premier accident n'avait toujours pas été établie.
05:16 Comme pour cette première affaire, les enquêteurs disposent de nombreux indices.
05:23 L'avion et ses moteurs sont peu abîmés.
05:27 Les enregistreurs de bord sont en bon état.
05:30 Et il y a de nombreux survivants en mesure de décrire ce qui est arrivé.
05:34 D'après eux, l'atterrissage se déroulait normalement quand l'avion a brutalement chuté avant de percuter le sol.
05:43 Mais l'indice le plus intéressant est peut-être l'allure de l'épave.
05:55 Elle est relativement compacte, ce qui signifie que l'avion ne volait pas rapidement lors de l'impact.
06:01 "Vu la façon dont l'avion s'était écrasé, ça ressemblait à un problème d'atterrissage partiellement contrôlé."
06:11 L'éparpillement des débris et les dépositions des passagers orientent les enquêteurs vers un premier suspect.
06:22 "Au départ, les réacteurs ont constitué un élément très important."
06:26 Il n'y a aucune trace d'incendie sur le fuselage.
06:30 Or, dans bien des accidents, le carburant s'enflamme lors de l'impact sur le sol.
06:35 L'absence de sinistre soulève donc une question évidente.
06:39 S'agit-il d'une panne sèche ?
06:41 "Je me suis tout de suite demandé si cet avion avait du carburant.
06:47 Autrement, comment un 737 pourrait-il tomber du ciel lors de l'approche ?"
06:52 Mais l'emplacement et l'état des moteurs indiquent qu'il fonctionnait peut-être.
06:57 "On dirait qu'il tournait. On a regardé jusqu'où les moteurs avaient glissé.
07:02 Notre première impression a été qu'ils fournissaient bien de la poussée au moment de l'impact,
07:07 parce qu'ils étaient très avant du reste de l'épave.
07:11 Mais ce n'était qu'une conclusion d'ordre très générale."
07:16 Seul l'enregistreur de paramètres indiquera quelle puissance il développait dans les secondes précédant le crash.
07:22 "Beaucoup de carburant. Une piste de moins."
07:28 Rapidement, il s'avère que les réservoirs ne manquaient pas de kérosène.
07:32 Le vol 1951 n'est donc pas tombé en panne sèche.
07:36 D'après les passagers, l'avion aurait subi des turbulences dans les dernières secondes du vol.
07:44 Les enquêteurs soupçonnent alors une micro-rafale,
07:47 une colonne d'air qui descend d'un nuage d'orage assez violemment pour projeter au sol un avion volant à basse altitude.
07:54 "Si un avion traverse une micro-rafale à la vitesse d'approche, il tombe.
08:01 Donc forcément, au départ, on s'est intéressé à ce phénomène."
08:11 En 1985, un vol de Delta Airlines en avait été victime en atterrissant à Dallas, au Texas.
08:18 L'avion avait heurté le sol juste avant la piste, et 137 personnes avaient trouvé la mort.
08:24 Les enquêteurs apprennent justement qu'il y avait de gros nuages au-dessus d'Amsterdam.
08:32 Une violente bourrasque a donc très bien pu souffler.
08:38 L'enregistreur de paramètres aura consigné la vitesse du vent à l'extérieur de l'avion,
08:43 et les enquêteurs devront analyser les données pour vérifier la thèse de la micro-rafale.
08:48 En attendant, l'opération de sauvetage conduit à une découverte surprenante.
08:54 "Il y avait trois pilotes dans le cockpit, ce qui est inhabituel puisqu'il n'y en a que deux normalement.
09:00 Pourquoi il y en avait-il un troisième ?"
09:03 Aucun de ces trois hommes n'ayant survécu, il est d'autant plus urgent de récupérer les données de l'enregistreur phonique,
09:10 l'appareil qui enregistre en boucle l'environnement acoustique du poste de pilotage.
09:15 "Les enregistreurs étaient facilement accessibles et en excellent état."
09:21 Et la présence du troisième pilote s'explique aussitôt.
09:26 "Route d'arrivée standard, visibilité 3500 mètres, épouvance réduite à 2500 mètres."
09:33 L'officier pilote de ligne Murat Cezer, qui venait d'être embauché, découvrait les subtilités de l'atterrissage à Amsterdam.
09:42 "Dans les cartes Jebsen, qu'on utilise pour arriver à Schiphol ou en partir,
09:49 il y a 102 pages rien que sur cet aéroport où il y a des dizaines d'approches."
09:55 "La piste 18 droite a trois voies de sortie rapide sur la gauche."
09:59 Hassan Arisan avait en fait une double casquette.
10:04 Il formait son OPL,
10:06 "Fais des petites corrections à mesure qu'on approche de la piste."
10:10 et il était commandant de bord.
10:12 C'est parce qu'il faisait de la formation qu'il y avait un troisième homme.
10:16 En tant que pilote de sécurité, Holgai Osgour devait garder un œil sur le déroulement du vol.
10:23 "Cet observateur s'assure que le commandant de bord et l'OPL, l'officier pilote de ligne,
10:29 n'oublient rien lorsqu'ils sont dans une phase du vol consacrée à la formation."
10:34 "C'est audible ?"
10:37 L'enregistreur phonique révèle que l'équipage a commencé à préparer l'atterrissage
10:43 lorsqu'il était encore au-dessus de 8 500 pieds.
10:47 "Amsterdam, Turkish 1951, descendons à 7 000, vitesse 250."
10:53 Mais l'enregistreur a aussi capté une alarme qui ne s'explique pas à ce moment du vol.
10:59 "Un des enquêteurs de Boeing, qui était à la fois pilote et ingénieur,
11:06 nous a aidé à exploiter l'enregistreur phonique.
11:09 Il a écouté la radio et il a entendu la musique.
11:14 C'est un enregistreur phonique.
11:16 Il a écouté la bande pour repérer des sons inhabituels ou anormaux."
11:21 "Vitesse OK pour ILS 18 droite."
11:25 "Descendons à 4 000, ILS 18 droite."
11:29 L'alarme du système d'avertissement de configuration du train d'atterrissage continue de sonner.
11:36 Mais le commandant persiste à l'ignorer.
11:40 "Turkish 1951, descendons à 4 000, ILS 18 droite."
11:46 "C'est l'alarme de train."
11:51 "L'alarme de train ? À 8 300 pieds ?"
11:56 C'est un indice important.
11:59 Mais les enquêteurs se demandent quelle signification lui donner.
12:06 L'alarme a signalé au pilote qu'il fallait sortir le train d'atterrissage,
12:10 alors que l'avion était encore à plusieurs milliers de pieds d'altitude.
12:13 "À la première écoute, on a entendu l'alarme de train.
12:17 L'avion était encore en phase d'approche.
12:20 Il était à 10 000 pieds et il descendait."
12:23 Ensuite, les enquêteurs s'intéressent à l'enregistreur de paramètres.
12:29 L'analyse de la vitesse du vent a été faite
12:32 et il ressort qu'aucune rafale n'a été suffisante pour faire tomber l'avion.
12:36 "Pas de micro-rafales."
12:41 En revanche, l'enregistreur donne un aperçu intéressant
12:46 sur l'origine du déclenchement de l'alarme de train.
12:49 Selon un des instruments de mesure de l'altitude,
12:53 l'avion était déjà au sol.
12:55 "En examinant les données du radioaltimètre,
13:01 on a vu qu'il était passé instantanément de 8 000 pieds à -8.
13:05 -8, ça signifie que l'avion est au sol,
13:08 sauf qu'il était encore en altitude."
13:11 Le 737-800 est équipé de deux altimètres.
13:16 Le premier mesure la pression atmosphérique
13:19 pour établir l'altitude de l'avion par rapport au niveau de la mer,
13:22 indication qui apparaît sur les écrans PFD des deux pilotes.
13:28 Le second, le radioaltimètre, se compose de quatre antennes.
13:32 Deux d'entre elles envoient des signaux vers le bas
13:35 et les deux autres lisent les ondes qui reviennent
13:37 pour déterminer la hauteur de l'avion par rapport au sol.
13:40 "C'est très très précis.
13:44 Les altimètres barométriques deviennent parfois un peu moins justes,
13:49 mais les radioaltimètres sont précis à 100% s'ils fonctionnent correctement."
13:55 Une des antennes transmet ses données au PFD de l'OPL,
13:59 l'autre aux instruments du commandant.
14:02 Et à bord de l'avion de Turkish Airlines,
14:05 ceux-ci ont affiché des données fausses pendant l'essentiel du vol.
14:09 L'enregistreur phonique livre un autre élément déconcertant.
14:15 "Amsterdam, Turkish 1951, descendons à 70 km/h.
14:22 Turkish 1951, descendons à 7000. Vitesse 250."
14:27 "Radioaltimètre."
14:32 Le commandant savait que l'alarme de train
14:35 était déclenchée par un radioaltimètre défectueux.
14:38 "L'avion pensait être près du sol, train rentré.
14:43 Le commandant s'est rendu compte que le problème venait du radioaltimètre
14:47 qui indiquait qu'il était à terre.
14:49 Et c'est pour ça qu'il a dit radioaltimètre."
14:52 Pendant la majeure partie de l'approche,
14:55 son radioaltimètre a affiché -8 pieds,
14:58 ce qui déclenchait l'alarme de train.
15:00 "Et ça l'est gêné."
15:03 "Turkish 1951, descendez à 2000."
15:08 "2000, 1951."
15:17 En cherchant d'autres anomalies,
15:19 les enquêteurs constatent que lorsque l'avion
15:21 était encore à 17 km de l'aéroport,
15:24 les contrôleurs lui ont fait faire un dernier virage
15:26 pour l'aligner sur la piste.
15:28 "Turkish 1951, à gauche cap 210.
15:34 Autorisé approche, 18 droite."
15:37 "Gauche 210, autorisé ILS, Turkish 1951."
15:45 "210, entrée."
15:47 Ce virage permet au Boeing de s'aligner
15:50 sur la piste 18 droite.
15:52 Elle est équipée d'un ILS,
15:57 un système d'atterrissage de précision aux instruments,
16:00 qui envoie un signal définissant le plan de descente idéal
16:03 pour atteindre le seuil de piste.
16:05 Le pilote automatique suit ce plan
16:08 jusqu'à ce que l'avion ne soit plus qu'à une dizaine de mètres du sol,
16:11 moment où le pilote prend le relais.
16:14 "L'ILS est très facile à suivre, c'est un vrai jeu vidéo.
16:17 En simulateur, ma fille a réussi à poser un 737 grâce à l'ILS."
16:23 L'équipage se prépare pour l'atterrissage
16:30 sans s'inquiéter de l'alarme déclenchée sans arrêt
16:32 par le radioaltimètre défectueux.
16:34 "Volée à 15."
16:38 À 10 km de l'aéroport,
16:41 l'avion intercepte l'ILS qui va le guider jusqu'à la piste.
16:45 "Localizer actif."
16:49 "Localizer intercepté."
16:53 Le pilote de sécurité rappelle au commandant le problème d'altimètre.
16:57 "Le radioaltimètre est en panne."
17:01 "Exact."
17:03 "Turkish 1951,
17:08 piste 18 droite,
17:10 autorisé à atterrir."
17:12 "Autorisé à atterrir, merci."
17:15 L'équipage était au courant du problème,
17:18 mais a continué son approche.
17:20 Dans ce cas, comment le radioaltimètre a-t-il pu provoquer l'accident ?
17:25 A l'évidence, l'appareil n'était pas seul en cause.
17:29 "Le principe de la sécurité aérienne,
17:32 de la conception des avions jusqu'au pilotage,
17:35 repose sur le fait que,
17:37 quelles que soient les défaillances,
17:39 on peut arriver sains et saufs."
17:41 "Le radioaltimètre,
17:43 n'étant qu'un instrument parmi d'autres,
17:45 il est absolument impossible
17:47 que sa seule panne provoque un accident."
17:49 Les enquêteurs se demandent alors
17:55 si l'équipage a été correctement guidé lors de l'approche.
17:58 Ils s'intéressent donc aux échanges entre les pilotes
18:01 et le contrôleur aérien.
18:06 Ils analysent soigneusement chaque instruction.
18:09 En suivant ces instructions,
18:35 l'équipage a effectué son dernier virage
18:37 bien trop près de la piste.
18:39 "Pour une bonne interception, il fallait être ici."
18:44 Les directives internationales exigent
18:47 que les avions interceptent le plan de guidage par en dessous,
18:50 pour que les pilotes n'aient pas à corriger la trajectoire
18:53 en dernière minute.
18:55 "Pour une interception ici, ils ont dû descendre."
19:00 Le vol a reçu des instructions
19:04 pour arriver au-dessus de l'entrée du plan de descente.
19:07 Mais c'est une pratique courante à Schiphol
19:09 pour faire venir les avions plus rapidement jusqu'à la piste.
19:12 "Comme ils étaient très près,
19:15 les pilotes ont intercepté le plan par le dessus.
19:18 Même si c'est une manœuvre inhabituelle,
19:20 elle est tout à fait faisable si elle est gérée correctement."
19:23 Approcher le plan par le dessus est plus difficile,
19:27 car il faut ralentir subitement
19:29 et descendre rapidement pour intercepter le signal.
19:33 "Certains pilotes aiment bien ce type d'approche,
19:36 d'autres non, parce qu'elle est un peu plus difficile.
19:39 Les choses se passent plus rapidement
19:41 quand on est au-dessus du plan de descente
19:43 et qu'on essaie de l'intercepter.
19:45 Pour beaucoup de pilotes, c'est un défi."
19:47 Ce type d'approche donne plus de travail aux équipages,
19:51 mais elle est monnée courante à Schiphol.
19:53 "Je me suis posé là-bas des dizaines de fois et je m'y attends."
19:57 Si les instructions du contrôleur avaient mis sous pression cet équipage,
20:01 qui n'était alors qu'à 5 km de la piste,
20:04 leur conversation l'aurait indiqué.
20:06 "Mille pieds." "Confirmé."
20:10 "Volet à 40."
20:13 "Aérofrein."
20:16 "Aérofrein armé, lumière verte."
20:18 "Une chose à la fois."
20:20 "Train."
20:22 "Train sorti, les trois vertes."
20:26 "Volet."
20:28 "40, lumière verte."
20:31 "500, feu allumé."
20:33 "Avertissez le PNC."
20:36 "PNC, asseyez-vous."
20:39 Puis, l'avertisseur de décrochage se déclenche.
20:43 "Vitesse, je prends les commandes."
20:47 "Vitesse 100 nœuds."
20:50 Le commandant tente de récupérer la situation,
20:56 mais à seulement 400 pieds au-dessus du sol,
20:58 et à 1500 mètres de la piste,
21:00 le 737 chute soudainement.
21:03 Quelques secondes plus tard, il s'abat sur le sol.
21:07 "Turquiege 19-51."
21:15 L'enregistrement jette une lumière nouvelle
21:17 sur les dernières minutes du vol.
21:19 L'équipage s'est préparé à atterrir bien trop tardivement.
21:23 "Volet."
21:25 "40, lumière verte."
21:27 La plupart des compagnies aériennes exigent
21:29 que tous les check-lists aient été passés en revue
21:32 avant que l'avion passe sous la barre des 1000 pieds.
21:35 "En condition de vol aux instruments,
21:38 tout doit être fait avant le passage des 1000 pieds.
21:41 L'avion doit être configuré et ralenti,
21:43 la check-list avant atterrissage doit être finie,
21:46 et l'équipage doit avoir l'autorisation d'atterrir.
21:49 En dessous de 1000 pieds, on surveille les instruments
21:52 et on cherche la piste."
21:54 "Avertissez le PNC."
21:56 "Avertissez le PNC."
21:58 Mais cet équipage était encore en train
22:00 de passer la check-list en revue
22:02 quand le problème s'est manifesté à 460 pieds du sol.
22:06 "L'approche n'était pas stabilisée.
22:13 Et du coup, l'équipage a eu énormément de travail
22:16 au moment de passer sous les 1000 pieds."
22:20 Le radioaltimètre fonctionnait mal.
22:23 Une alarme sonnait.
22:25 L'approche était difficile
22:27 et l'équipage était en retard sur une check-list.
22:29 Mais tout ça n'explique toujours pas
22:31 pourquoi le 737 s'est écrasé.
22:34 "On ne peut pas entrer dans la tête des pilotes.
22:38 Et c'est pour ça que c'est un type d'accident
22:40 très dur à résoudre."
22:42 L'enregistreur de paramètres
22:44 fournit cependant un indice intéressant.
22:46 Quelques instants avant le drame,
22:48 les réacteurs de l'avion étaient au ralenti
22:50 et ne fournissaient donc presque aucune poussée.
22:53 S'agit-il d'une réédition de l'accident d'Israël ?
22:57 "Il est intéressant de noter que les moteurs
23:01 sont restés sur ralenti pendant presque deux minutes,
23:04 à la toute fin du vol,
23:06 avant que la poussée soit à nouveau augmentée.
23:09 Pour nous, c'était un avertissement de taille.
23:11 La question était de savoir pourquoi ça avait été le cas."
23:15 Mais quelque chose distingue cet accident
23:18 de celui d'Israël.
23:20 "Mode arrondi ?"
23:22 Pour une raison inconnue,
23:24 alors que l'avion était encore à plus de 1000 pieds,
23:26 le calculateur de vol s'est préparé pour l'atterrissage.
23:30 En mode arrondi, la puissance des moteurs
23:34 est réduite au ralenti par le calculateur
23:37 et le nez de l'avion se redresse automatiquement.
23:41 Or, un avion ne doit se retrouver dans cette configuration
23:47 que juste avant le toucher de roue.
23:49 Le pilote automatique relève le nez de l'avion
23:52 pour interrompre la descente.
23:54 L'automanette passe sur ralenti
23:56 et on se pose soit au ralenti, soit avec un peu de poussée.
24:00 Mais l'avion s'est retrouvé dans cette configuration
24:03 bien avant l'atterrissage,
24:05 ce qui l'a conduit à voler de plus en plus lentement
24:07 pendant la descente.
24:09 Pourquoi était-il en mode atterrissage ?
24:17 Pourquoi aucun des trois pilotes n'a-t-il remarqué
24:20 la vitesse réduite à laquelle il volait ?
24:23 - Qu'est-ce qui est arrivé quand les moteurs sont passés sur ralenti ?
24:36 - Les ennuis semblent commencer avec la défaillance de l'altimètre.
24:40 - Il a fallu considérer le système dans son ensemble
24:43 pour évaluer l'impact de ce -8 sur le reste de l'équipement de bord.
24:46 Ça a été une des parties principales de l'enquête.
24:49 Comprendre comment le pilote automatique avait utilisé cette donnée
24:53 et surtout comment l'automanette l'avait exploité.
24:56 Le calculateur qui pilote l'avion se compose de deux systèmes principaux,
25:01 le pilote automatique et l'automanette.
25:04 La seconde détermine la puissance des moteurs,
25:07 tandis que le premier contrôle l'altitude et la direction.
25:14 Ces deux systèmes sont indépendants
25:17 et un seul des deux altimètres fournit ces renseignements à l'automanette.
25:21 - J'ai tout appris des radioaltimètres et de l'automanette
25:26 alors que je n'y connaissais rien.
25:28 C'est alors que les enquêteurs établissent un lien
25:31 entre le radioaltimètre défectueux et la puissance moteur.
25:35 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements
25:40 à l'automanette côté commandant.
25:43 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
25:46 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
25:49 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
25:52 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
25:55 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
25:58 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
26:01 - C'est le radioaltimètre qui fournit les renseignements à l'automanette.
26:04 Comme il semble que cet appareil défectueux ait bien provoqué l'enchaînement d'événements qui ont conduit au drame,
26:10 il faut comprendre ce qui lui est arrivé.
26:12 Sur le 737, les antennes émettrices et réceptrices des deux radioaltimètres sont alignées sous le fuselage.
26:21 Trois des quatre antennes ont été entièrement détruites lors de l'accident et il est impossible de les tester.
26:28 Mais la dernière, celle justement qui alimentait le côté commandant, est intacte.
26:33 Les enquêteurs envisagent deux possibilités, la défaillance d'un composant ou une interférence ayant provoqué une lecture erronée.
26:41 Or, la seule antenne à avoir résisté fonctionne correctement.
26:45 Les ordinateurs qui géraient le système marchent également, mais les techniciens constatent quelque chose de curieux.
26:58 Ce n'est pas le matériel qui était à bord de l'avion au moment de sa livraison à Turkey Shirlines en 2002.
27:04 Cette découverte change l'orientation de l'enquête.
27:08 La maintenance est un des aspects auxquels on s'est intéressés avec le plus d'attention.
27:25 Le livret d'entretien du 737 révèle que le radioaltimètre avait provoqué des problèmes à répétition.
27:32 On a reçu des données supplémentaires de la part de Turkey Shirlines,
27:39 qui montraient qu'avec cet appareil, sur plus d'un millier de vols, 150 avaient pâti d'un problème de radioaltimètre.
27:47 Ces documents indiquent qu'un peu plus d'un an avant le drame, les deux ordinateurs avaient été remplacés,
27:54 des pilotes ayant signalé qu'ils affichaient des données erronées.
27:57 Le radioaltimètre avait notamment une fois indiqué moins 8 pieds.
28:02 Cela indiquait qu'il y avait un problème à ce niveau, et qu'il ne concernait pas que ce vol.
28:11 Les lectures erronées avaient persisté,
28:15 alors que les mécaniciens avaient à plusieurs reprises interverti les ordinateurs et changé les antennes.
28:23 La compagnie aérienne avait donc essayé plusieurs méthodes pour remédier aux problèmes d'altimètre, mais sans succès.
28:29 Au moment du drame, la flotte de Turkey Shirlines comptait 52 Boeing 737-800.
28:47 Page 93.
28:48 Les problèmes de radioaltimètre revenaient dans le livret d'entretien de l'avion accidenté,
28:54 mais aussi dans celui des autres appareils de la flotte.
28:57 Au cours des 12 mois précédant le drame,
29:01 la compagnie avait enregistré pas moins de 235 anomalies sur des radioaltimètres de C-737.
29:07 Les mécaniciens avaient procédé à la réparation et au remplacement des antennes,
29:16 au nettoyage des systèmes, à l'interversion et au changement des ordinateurs
29:21 et à l'installation de joints de protection en cas de fuites éventuelles.
29:25 On ne peut pas dire qu'ils n'ont pas essayé.
29:28 Le personnel de maintenance de Turkey Shirlines savait que le radioaltimètre
29:34 représentait un des principaux problèmes en termes de réparation.
29:37 16 de ces réparations avaient été effectuées sur l'avion accidenté en février 2009.
29:46 Si le problème était aussi généralisé,
29:49 comment se fait-il qu'il n'ait pas provoqué d'incidents avant le drame d'Amsterdam ?
29:53 Il n'y a pas à chercher bien loin pour constater qu'il en avait bel et bien provoqué,
30:00 y compris sur cet avion.
30:02 Lors de deux vols récents, il a eu le même problème.
30:05 Deux fois au cours des 48 heures qui avaient précédé le crash,
30:10 les radioaltimètres avaient affiché un chiffre négatif
30:13 qui avait fait basculer l'avion en mode arrondi.
30:16 Les deux fois, l'équipage constatant le problème
30:19 avait désengagé l'automanette pour atterrir en urgence en manuel.
30:24 On débranche et on pilote.
30:33 Dans les mois qui suivent l'accident,
30:36 d'autres transporteurs signalent avoir eu les mêmes problèmes.
30:40 En Australie, aux Pays-Bas, au Canada, en Autriche,
30:45 des pilotes expliquent que leur 737 passait en mode arrondi
30:49 lorsque le radioaltimètre de gauche affichait une lecture erronée.
30:53 Chaque équipage a réagi de la même façon,
30:56 en désengageant l'automanette et en remettant les gaz manuellement.
31:00 Et tous se sont posés sans problème.
31:07 Des choses tombent en panne à bord et généralement,
31:10 on est en mesure de savoir quoi et de s'arranger
31:12 pour que ça ne menace pas l'atterrissage.
31:14 En 2008, Boeing avait reçu pas moins de 2 569 réclamations
31:21 concernant des radioaltimètres défectueux équipant ces tout derniers 737.
31:26 Mais l'anomalie n'avait qu'exceptionnellement conduit
31:29 à un passage en mode arrondi.
31:31 Presque jamais.
31:35 L'avionneur avait été incapable d'identifier l'origine de la défaillance
31:39 et avait conclu qu'elle ne représentait pas une menace pour la sécurité,
31:43 car le 737 émettait suffisamment d'alertes
31:46 permettant à l'équipage d'intervenir et de se poser.
31:49 Effectivement, à chaque fois qu'un radioaltimètre avait mal fonctionné,
31:55 l'équipage avait repris le contrôle de la situation.
32:01 Le vol 1951 semble être la triste exception à cette règle.
32:05 Et les enquêteurs ignorent toujours pourquoi.
32:12 On s'est demandé ce qui s'était passé.
32:16 Et c'est là qu'on a étudié plus en détail les actions de l'équipage
32:19 au moment de l'approche finale, c'est-à-dire en dessous de 1 000 pieds.
32:23 En analysant une nouvelle fois les dernières minutes du vol,
32:30 les enquêteurs comprennent enfin les tenants et les aboutissants du drame.
32:34 Ils décèlent un enchaînement d'événements qui se sont ligués contre cet avion.
32:41 Que se passait-il quand l'avion est passé en mode arrondi ?
32:46 L'avion est passé en mode atterrissage et a réduit les gaz au pire moment,
32:51 celui auquel l'équipage descendait pour intercepter le plan.
32:55 Ça a masqué ce qui se passait.
32:59 Au moment où les pilotes configurent l'avion pour intercepter le plan,
33:03 ils s'attendent à ce que le 737 ralentisse, puisque ça fait partie de la manœuvre.
33:08 Sauf que s'il décélère, c'est parce que le calculateur est passé en mode atterrissage.
33:13 C'est pourquoi personne ne mentionne que l'automanette passe sur ralenti.
33:17 C'était insidieux.
33:19 Quand l'avion est passé en mode arrondi, ça n'a pas du tout dérangé les pilotes,
33:23 parce que le 737 était trop haut, il volait un peu vite,
33:26 et eux voulaient réduire la puissance.
33:29 En fait, l'automanette était peut-être déjà sur ralenti quand ils ont essayé de descendre et de freiner.
33:34 Le problème commence à 8300 pieds, à 13 nautiques de l'aéroport, quelques minutes avant l'accident.
33:41 Amsterdam, Turkish 1951, descendons à 7000, vitesse 250.
33:55 Turkish 1951, descendez à 4000, vitesse OK pour ILS, 18 droites.
34:02 Radio altimètre.
34:05 L'équipage savait-il qu'à cause du radio altimètre, l'avion allait se mettre en mode arrondi ? Non.
34:17 Même si le problème était récurrent, l'équipage ignorait le risque qu'il représentait.
34:23 L'avion souffrait d'un tout petit défaut qui, si on n'y remédiait pas,
34:26 pouvait s'étendre comme un cancer et devenir bien plus virulent, et c'est ce qui s'est passé.
34:31 Turkish 1951, descendez à 2000.
34:36 2000 pieds, 1951.
34:39 Turkish 1951, à gauche, cap 210, autorisé approche, 18 droites.
34:49 Gauche, 210, autorisé ILS, Turkish 1951.
34:54 À gauche, au 210, maintenu à 2000 pieds, et l'avion approche jusqu'ici, à 5 nautiques 5.
35:03 Il doit maintenant intercepter le plan de descente par en-dessus.
35:06 À 2000 pieds, le plan étant en dessous d'eux, les pilotes doivent ralentir et descendre avec une forte pente.
35:17 Vitesse 140.
35:19 Ils supposent que l'automanette recule pour que l'avion intercepte le plan de descente.
35:24 En fait, elle va faire ralentir le 737 jusqu'au décrochage parce qu'elle est passée en mode atterrissage.
35:31 Pendant que les pilotes passaient en revue la checklist avant atterrissage,
35:37 chacun d'eux s'occupait de quelque chose, alors qu'ils auraient dû surveiller la vitesse air.
35:43 Pendant les 100 secondes qui suivent, personne ne remarque ce qui se passe, jusqu'à ce qu'il soit trop tard.
35:50 Altitude ?
35:53 1000 pieds.
35:54 Confirmé.
35:55 Volet à 40.
35:57 Vitesse sélectée.
35:59 Le pilote Chevronnet se rend compte que son EPL est un peu en retard sur l'approche.
36:04 Donc il annonce volet à 40.
36:06 Il déplace la manette et il en informe le copilote.
36:10 Il l'aide à rattraper son retard.
36:13 Aérofrein.
36:15 Aérofrein armé, lumière verte.
36:17 Une chose à la fois, train d'atterrissage.
36:20 L'avion est alors à 215 mètres du sol.
36:23 Train sorti, les 3 vertes.
36:25 Volet.
36:26 40, lumière verte.
36:28 Dans leur hâte à vouloir terminer la checklist, les 3 hommes ne remarquent pas que la vitesse se réduit dangereusement.
36:38 Pour commencer, une barre rouge s'affiche.
36:41 Puis, la vitesse continuant de diminuer, le contour de la fenêtre se met à clignoter pour attirer l'attention.
36:48 Mais à ce stade, personne ne remarque rien.
36:51 Train, c'est prêt.
36:54 L'avion est à 180 mètres.
36:56 Le changement de couleur de l'affichage signale au pilote qu'ils approchent des limites de l'avion.
37:02 Altitude d'approche interrompue entrée.
37:05 500.
37:07 Toutes les indications sont sous le nez des pilotes et elles montrent que l'avion ralentit.
37:12 Mais eux, continuent de passer en revue la checklist.
37:15 L'avion, lui, s'approche du sol.
37:18 Il en est à 150 mètres.
37:21 Juste avant que le manche ne se mette à vibrer, le commandant dit au pilote de sécurité...
37:28 Avertissez le PNC.
37:30 PNC, asseyez-vous.
37:32 La vitesse, commandant.
37:35 Je prends les commandes.
37:36 Quand les gaz sont remis à pleine puissance, c'est trop tard.
37:39 L'avion est trop bas pour avoir le temps de remonter.
37:42 Et voilà. C'est trop tard pour sauver l'avion.
37:46 Ils étaient au courant du problème d'altimètre, mais ça n'a pas suffi.
38:03 Boeing non plus n'avait pas anticipé les effets dévastateurs que ce défaut pouvait occasionner.
38:08 Et le 25 février 2009, il a déclenché une cascade d'événements qui ont coûté la vie à 9 personnes.
38:15 Le rapport néerlandais impute l'accident à une convergence de circonstances.
38:24 Il n'y a jamais qu'une cause expliquant un accident.
38:28 Peut-être qu'un jour, Dieu frappera un avion en platiel, mais d'ici là, il n'y aura jamais qu'une cause.
38:34 Le rapport stipule également que l'avionneur aurait dû comprendre que le défaut du radioaltimètre pouvait avoir un impact sur la sécurité.
38:42 Personne n'ayant pressenti qu'une telle anomalie pouvait provoquer un accident, le drame de Turkish Airlines soulève une question grave.
38:50 Les avions ne seraient-ils pas en passe de devenir trop complexes ?
38:55 [Musique]
38:59 Les enquêteurs concluent que le vol 1951 s'est écrasé parce que l'équipage a mal évalué les conséquences des alertes reçues.
39:11 "Turkish 1951, descendez à 4000."
39:19 Mais ce n'est pas le premier à être victime de ce genre de problèmes.
39:24 "Le problème, ce n'est pas l'automatisation, mais la formation et la capacité de l'homme à corriger les erreurs commises en utilisant l'automatisation."
39:33 Mika Hensley étudie la relation pilote-matériel.
39:39 "On n'a pas encore conçu de système automatisé permettant d'exploiter au mieux ce que fait l'homme et de supprimer ce qu'il fait mal."
39:50 En 1996, un 757 s'était écrasé parce que les pilotes n'avaient pas pu interpréter des alertes contradictoires concernant l'altitude et la vitesse.
39:59 L'avion s'était abîmé dans le Pacifique, tuant 61 passagers et 9 membres d'équipage.
40:05 En 1995, le système de gestion de vol d'un autre Boeing 757 pouvait et aurait dû permettre un atterrissage en toute sécurité en Colombie.
40:17 Mais lors d'un changement de dernière minute du plan de vol, une erreur de saisie avait conduit l'appareil contre le flanc d'une montagne.
40:24 159 personnes avaient trouvé la mort.
40:28 "Aujourd'hui on peut fournir un matériel si sophistiqué qu'on ne peut parfois plus dialoguer avec lui de manière efficace.
40:37 Et s'il a un problème ou s'il est mal programmé, les pilotes mettent leur vie et celle de leurs passagers en danger en essayant de le régler."
40:47 La NASA travaille sur un poste de pilotage intelligent dont le but est d'aider l'homme à mieux utiliser la technologie qui l'entoure.
40:55 "La NASA étudie des manuels de vol automatisés, des systèmes de reconnaissance vocale, des microphones sous forme de puces informatiques osseuses,
41:06 des écrans d'affichage pour comprendre l'environnement terrestre, des appareils de détection d'aéronefs,
41:15 des appareils de surveillance de la Terre.
41:17 Selon certains chercheurs, la meilleure technologie ne doit pas supplanter mais aider les pilotes.
41:24 "Intégrer l'homme et la technologie plus efficacement passe par une conception d'écran permettant de comprendre réellement ce qui se passe et plus simple à utiliser.
41:34 On ne devrait pas avoir besoin d'appuyer sur 16 boutons dans 8 menus pour comprendre ce qui se passe.
41:41 La communication soit aussi facile qu'avec l'individu assis à côté."
41:45 Boeing et Airbus, les deux plus grands fabricants d'avions de ligne du monde, ont adopté des démarches radicalement différentes.
41:52 Le consortium européen a choisi de confier au calculateur l'essentiel du pouvoir décisionnaire.
41:58 "Pour Airbus, empêcher les erreurs humaines consiste à s'assurer que l'avion ne fera pas quelque chose qui puisse provoquer un accident, même si l'homme le lui demande."
42:09 La philosophie de l'avionneur américain consiste à confier renseignement et décision aux pilotes.
42:14 "Avoir plus de renseignements, c'est mieux pour les pilotes. Les inclure dans l'équation, si on peut dire, c'est quelque chose qui me plaît."
42:24 "Airbus répète à l'envie que c'est une conception archaïque et erronée. Mais je crois que le débat reste ouvert."
42:35 Le rapport impute en partie la tragédie de Turkish Airlines à une défaillance technologique.
42:40 "Les données erronées du radioaltimètre ont fait passer l'automanette dans un mode indésirable, ce qui n'est évidemment pas souhaitable."
42:49 La cause de la défaillance du radioaltimètre n'a jamais été déterminée, et Boeing a été sommé d'améliorer sa fiabilité.
42:57 "On a appris beaucoup de choses sur le radioaltimètre et sur les effets qu'il exerce sur l'automanette."
43:05 "Boeing travaille en ce moment même sur des améliorations de ce système qui devraient empêcher que ce genre de problème ne se reproduise."
43:14 Mais le rapport incrimine aussi les pilotes qui n'ont pas remarqué que la vitesse baissait dangereusement. Ils étaient pourtant trois à bord.
43:30 "Oubliez que vous avez une automanette. Vérifiez votre vitesse et votre altitude, regardez par la fenêtre s'il le faut."
43:36 "Mais la vitesse est un des éléments clés de la préservation de l'intégrité d'un avion, et il faut la connaître en permanence."
43:44 Mais pour Mika Hensley, l'incapacité à surveiller les instruments tient peut-être plus à la machine qu'à l'homme.
43:55 "Les gens ont beaucoup de mal à surveiller un système automatisé. L'être humain n'est vraiment pas doué pour la surveillance."
44:01 "Il est très talentueux pour prendre des décisions à un clin d'œil et pour trouver des solutions créatives à des problèmes."
44:07 "Mais la surveillance répétitive, ça n'est pas son fort. Donc il faut concevoir des systèmes automatisés qui incluent les gens de manière à ce qu'ils soient plus actifs, plus sollicités sur le plan intellectuel."
44:18 "Il ne faut pas qu'ils aient juste à se demander si tel système fait ce qu'on attend de lui."
44:24 "Qui est l'ordinateur par excellence ? Le pilote qui peut se dire 'Je ne sais pas ce que ce truc fait, mais je dois l'empêcher de piloter'."
44:31 "Piloter votre avion, c'est sûrement la chose la plus intelligente à enseigner."
44:35 "Commencez par ça, sinon tout le reste ne servira à rien."
44:39 "Et ces hommes l'ont oublié."
44:43 "Sous-titres par Jérémy Camus"
44:45 "Musique de générique"
44:59 [Générique de fin]