Katia Ayrault, Dr Georges Romero et Dr Mélanie Autran étaient les invités de la table ronde Doc en Stock « Plus jamais de never event au bloc : comment gérer les risques en chirurgie orthopédique ? » l’occasion du Congrès 2024 de la Sofcot pour commenter les chiffres du panorama des risques liés aux soins 2024 de l'assureur Relyens.
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00:00Un Never Event, c'est un événement qui ne devrait pas se produire, qui est totalement
00:09évitable. Il ne devrait pas se produire si on mettait en œuvre toutes les recommandations
00:12qui sont actuellement en vigueur. Un exemple, c'est une erreur de côté, un oubli de matériel,
00:17une erreur de patient, une erreur médicamenteuse grave et une erreur de prothèse de matériel
00:22implantable.
00:24En orthopédie, c'est le premier pourvoyeur de Never Event sur l'année 2023, en tout
00:30cas sur les dossiers Reliance. C'était 21% des Never Event qui ont été déclarés
00:35en 2023 et ayant eu lieu en 2023.
00:41Un des moyens d'éviter un Never Event, c'est vraiment d'appliquer la checklist
00:45selon les bonnes pratiques, c'est-à-dire ne pas se contenter d'effectuer la traçabilité
00:49de la checklist, mais vraiment de pouvoir communiquer, vérifier à une vérification
00:53croisée des éléments qui sont importants et indispensables.
00:59En fait, le Risk Management, le principe, il est assez simple, c'est de faire en
01:02sorte qu'un événement n'arrive pas et que si jamais il arrive, de savoir réagir.
01:06Éviter que la conséquence soit encore plus grave et surtout, c'est de faire du retour
01:10d'expérience pour éviter que ça se reproduise. Comme l'exemple des Never Events, c'est-à-dire
01:15les événements totalement évitables, comme une erreur de côté, un oubli de compresse
01:20au bloc opératoire, qui pourraient être évitées par des recommandations simples
01:24et applicables partout, comme la checklist.
01:30Travailler sur le savoir-être, c'est-à-dire travailler sur la communication, sur la culture
01:34de l'erreur, c'est-à-dire entendre et comprendre qu'on est capable de se tromper,
01:39que ça fait partie du fondement de l'homme, on fait tous des erreurs et qu'en fait,
01:43ce qu'il faut éviter, c'est les conséquences et donc les rattraper.
01:47Donc en résumé, le principe serait tout simplement de se parler entre professionnels
01:52au bloc opératoire.
01:56Quand il y a un accident et notamment quand il y a une mise en cause d'un patient,
01:59on accompagne le chirurgien comme tous les assureurs et puis la plupart du temps,
02:03en tout cas assez régulièrement, on assure aussi l'établissement, ce qui nous permet
02:07d'avoir une lecture très globale de la prise en charge du patient.
02:10Et donc on est capable de défendre chacun pour ce qu'il a fait, l'établissement,
02:14les différents libéraux de la prise en charge.
02:16Ayant cette lecture globale, on est beaucoup plus cohérents et beaucoup plus structurés.
02:19Ça nous permet d'avoir des résultats de reconnaissance de responsabilité qui sont
02:23extrêmement bons, qui sont en fait les meilleurs de l'ensemble des assureurs.
02:2685% des chirurgiens orthopédistes ne sont pas responsables des sinistres quand on les défend.
02:31Et si on défend en plus l'établissement, on arrive à 88% de dossiers dans lesquels
02:36il n'y a pas de responsabilité.
02:40Le meilleur moyen de l'éviter, c'est d'anticiper qu'il va arriver à un moment
02:43ou à un autre et trouver quels sont les moyens pour le repérer quand il arrive
02:47ou trouver de l'aide assez facilement ou demander de l'aide assez facilement
02:50quand il survient.
02:51Ça s'appelle la culture de l'erreur.
02:53Dans les études de médecine, on est formé, formaté à ne jamais faire d'erreur.
02:57Et en fait, c'est le contrepied qu'il faudrait prendre pour pouvoir éviter ces accidents.