Comment le fromage suisse peut-il aider à mieux expliquer et donc prévenir des accidents aussi graves que celui de la centrale de Tchernobyl ou l’explosion de la navette Challenger?
Le fromage suisse, avec ses trous, est en effet le modèle qu’a conçu le professeur James Reason, de l’université de Manchester, à la fin des années 80 pour mieux expliquer le rôle des décisions prises par les dirigeants d’entreprise en matière de sécurité.
Ce modèle a été depuis, largement appliqué à d’autres types d’accidents comme les erreurs médicales, des fraudes financière d’envergure, ou, plus récemment la lutte contre la pandémie du Covid 19.
Il permet en effet de comprendre l’enchainement des évènements qui amènent à une catastrophe. [...]
Le fromage suisse, avec ses trous, est en effet le modèle qu’a conçu le professeur James Reason, de l’université de Manchester, à la fin des années 80 pour mieux expliquer le rôle des décisions prises par les dirigeants d’entreprise en matière de sécurité.
Ce modèle a été depuis, largement appliqué à d’autres types d’accidents comme les erreurs médicales, des fraudes financière d’envergure, ou, plus récemment la lutte contre la pandémie du Covid 19.
Il permet en effet de comprendre l’enchainement des évènements qui amènent à une catastrophe. [...]
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00:08 Comment le fromage suisse peut-il aider à mieux expliquer et donc prévenir des accidents
00:14 aussi graves que celui de la centrale de Tchernobyl ou l'explosion de la navette Challenger ?
00:19 Le fromage suisse, avec ses trous, est en effet le modèle qu'a conçu le professeur
00:24 Jeff Grison de l'Université de Manchester à la fin des années 80 pour mieux expliquer
00:30 le rôle des décisions prises par les dirigeants d'entreprise en matière de sécurité.
00:35 Ce modèle a été depuis largement appliqué à d'autres types d'accidents comme les
00:41 erreurs médicales, des fraudes financières d'envergure ou plus récemment la lutte
00:45 contre la pandémie du Covid-19.
00:48 Il permet en effet de comprendre l'enchaînement des événements qui amènent à une catastrophe.
00:54 On regarde souvent un accident comme étant un événement isolé et provoqué par une
00:58 seule personne.
00:59 Le modèle du fromage suisse part du principe que l'accident est la résultante de plusieurs
01:05 facteurs qui se sont combinés pour créer une trajectoire d'accident.
01:10 Trajectoire qui peut remonter à des années voire des décennies et qui implique des individus
01:16 bien au-delà des premières personnes.
01:18 Pour bien comprendre, chaque tranche de fromage représente une composante d'une organisation,
01:25 de la plus haute sphère à la plus basique.
01:27 Les trous correspondent aux erreurs humaines qui ont été commises et aux problèmes techniques
01:32 qui sont survenus.
01:33 Le principe est que toutes les erreurs, qu'elles aient été commises sciemment ou non, qu'elles
01:39 soient celles des personnes en première ligne ou les plus éloignées, doivent être prises
01:44 en compte pour comprendre la trajectoire d'accident.
01:47 Les erreurs anciennes ou moins visibles, prises dans de hautes sphères, pouvant peser autant
01:53 voire plus que le geste qui a occasionné l'accident.
01:56 Réduire des effectifs, couper dans des budgets, vouloir accélérer les échéances sont partie
02:01 de ces erreurs dites latentes qui peuvent conduire à la catastrophe.
02:05 Ainsi, le crash d'un avion peut être facilement imputé aux pilotes.
02:09 Mais si on mène l'enquête, on se rend compte que la politique de la compagnie aérienne
02:13 d'exiger que les vols soient effectués au détriment des temps de repos, ou malgré
02:18 de mauvaises conditions climatiques, est à l'origine de la mauvaise décision de prendre
02:23 les airs.
02:24 C'est ce qu'on a mis en lumière lors de l'explosion de Challenger ou des fraudes
02:28 financières comme les subprimes.
02:30 L'objectif est bien sûr d'éviter que les trous soient alignés.
02:35 Ainsi, des médecins ont appliqué le modèle du fromage suisse à la lutte contre le Covid.
02:40 Plus on applique des mesures protectrices, plus on a une chance d'être protégé, car
02:44 on lutte ainsi contre la trajectoire de l'accident.
02:46 Le virologiste néo-zélandais Jan Mackay explique
02:50 « Aucune mesure de prévention que nous essayons de mettre en œuvre pour lutter contre la pandémie
02:56 ne fonctionne à 100%.
02:57 Mais quand nous commençons à mettre ensemble différentes couches, mesures, nous créons
03:02 une barrière pour prévenir ce risque.
03:04 Aucune protection n'est parfaite, comme le montrent les trous dans le fromage.
03:09 Le masque, l'éloignement physique, le renouvellement de l'air et la vaccination ont toutes leurs
03:14 failles.
03:15 Mais en les additionnant, la protection peut être bien meilleure.
03:19 Pour les spécialistes, le modèle du fromage suisse comme celui de l'Emental, car il
03:24 est bien connu que le vrai Gruyère suisse n'a pas de trous, ce qui est une autre histoire.
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